Юношеские депрессии при непсихотических психических расстройствах представляют собой сложные, полиморфные, атипичные состояния, что обусловлено как биологическими, так и психологическими факторами, а также влиянием социокультурных аспектов. Классические аффективные симптомы депрессии у данной когорты пациентов в силу возрастных особенностей являются зачастую клинически неразвернутыми, стертыми, рудиментарными. Кроме того, структура таких депрессий характеризуется не только аффективными симптомами, но и различными неаффективными проявлениями, такими как когнитивные расстройства, психопатоподобное поведение, а также аттенуированные симптомы шизофрении [1, 2]. С учетом высокого риска импульсивных, аутоагрессивных, суицидальных поступков, а также особого значения для социального и трудового функционирования, проблема терапии этих расстройств является одной из наиболее актуальных в современной психиатрии [3, 4]. Фармакотерапия является одним из основных методов лечения депрессий, однако из-за сложной структуры юношеских депрессий и их многофакторной природы этот подход не всегда обеспечивает достаточную эффективность. Также терапия депрессий в данном возрастном периоде часто ассоциирована с такими трудностями, как юношеские характерологические особенности (протестность, оппозиционность, непринятие авторитетов), риск хронификации (до 20%) [5—7], резистентность (около 30%) [8], плохая переносимость психофармакотерапии. Поэтому актуальным является изучение альтернативных нелекарственных методов терапии, таких как биологическая обратная связь (БОС), транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС) и психотерапия, в частности, их эффективности в терапии неаффективных мишеней юношеских депрессий с аттенуированными симптомами шизофрении [9, 10]. Идентификация отдельных слабовыраженных позитивных, негативных симптомов и симптомов дезорганизации, которые играют ключевую роль в выборе терапии, открывает новые перспективы для разработки эффективных методов фармакоглогической и нефармакологической интервенции.

Цель данного исследования — выявление терапевтических мишеней у больных с юношескими депрессиями с аттенуированными симптомами шизофрении и установление эффективности разных методов лечебной интервенции.

Материал и методы

Обследованы 123 больных юношеского возраста (19,6±2,3 лет), госпитализированные в клинику ФГБНУ «НЦПЗ» по поводу юношеской депрессии в рамках непсихотических психических расстройств (по МКБ-10: F31, F32, F33, F34; F60; F21).

Критерии включения: юношеский возраст (16—25 лет); первое обращение по поводу депрессивного состояния; наличие в структуре депрессии аттенуированных симптомов шизофрении.

Критерии невключения: наличие анамнестических данных о нарушениях психического развития; отчетливые психотические симптомы, позволяющие диагностировать психотическую депрессию с конгруэнтным (F32.33) и неконгруэнтным (F32.34) аффекту бредом; клинически значимые хронические соматические и неврологические заболевания.

Исследование соответствовало Хельсинкской декларации 1975 г. и ее пересмотренному варианту 2000 г. и было одобрено Локальным этическим комитетом НЦПЗ. Все пациенты подписали информированное согласие на участие в исследовании.

Больные 1 группы (44,7%, n=55) получали только психофармакотерапию, больные 2 группы (24,4%, n=30) дополнительно получали 15 процедур БОС-терапии, 3 группы (13,0%, n=16) — 15 сеансов ТМС, 4 группы (17,9%, n=22) — 10 сеансов психотерапии.

Применялись психометрические шкалы оценки депрессии (Hamilton Depression Rating Scale, HDRS), оценки продромальных симптомов (Scale of Prodromal Symptoms, SOPS), оценки негативных симптомов (Scale for the assessment of negative symptoms, SANS), шкала общего клинического впечатления (Clinical Global Impressions, CGI).

Процедуры БОС проводились ежедневно, в первую половину дня. После установки ЭЭГ-электродов участники, сидя в удобной позе с закрытыми глазами слушали мелодию, которая включалась в качестве обратной связи при достижении пациентом необходимого эмоционального состояния и соответствующими изменениями на ЭЭГ.

Для проведения ТМС был использован стимулятор «Нейро-МС/Д» (ООО «Нейрософт», Россия). Пациенты сидели в специальном «нейрофизиологическом» кресле. Катушка-«бабочка» фиксировалась в области проекции левой дорсолатеральной префронтальной коры (определение зоны стимуляции осуществлялось ненавигационным способом — фиксации точки в 5 см впереди от локуса измерения порога моторного ответа). Сеансы ТМС проводились ежедневно, за исключением субботы и воскресенья, в течение 3 недель. Частота стимуляции составляла 10 Гц, интенсивность — 100% от порога моторного ответа.

Для психотерапии применялись протоколы когнитивно-поведенческой терапии, опирающиеся на регламентированные подходы к психообразованию, формированию терапевтического альянса с вовлечением пациента и созданием мотивации к терапии, совместному формулированию терапевтических целей и оценке глубинных убеждений пациентов. Поведенческие цели терапии включали увеличение профессиональной занятости и посещаемости учебных заведений и усиление социальных взаимодействий.

Статистический анализ проводился с помощью программы Statistica 12 для количественной оценки с применением непараметрического критерия сравнения двух независимых групп Манна—Уитни. Для количественного сравнения двух зависимых выборок применялся непараметрический статистический критерий Вилкоксона. Различия считались достоверными при p≤0,05.

Результаты

Ведущим фармакологическим классом в терапии юношеских депрессий с аттенуированными симптомами шизофрении явились антидепрессанты (87,8%, n=108), с преимущественным применением селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (39,8%, n=43) (сертралин, пароксетин, флувоксамин) и серотонина и норадреналина (60,2%, n=65) (венлафаксин и дулоксетин). У 36 больных (33,3%) в связи с недостаточной эффективностью антидепрессивной терапии в качестве второго антидепрессанта присоединялся амитриптилин в парентеральной форме. Средние суточные дозы антидепрессантов при пересчете на флуоксетиновый эквивалент составили 38,9±24,6 мг, что рассматривается как наиболее оптимальный диапазон средних дозировок, показавших наилучшее соотношение эффективности и переносимости [11].

Практически всем больным (98,4%, n=121) назначались антипсихотики либо одновременно с началом антидепрессивного лечения, либо через 10—14 дней в связи с недостаточной эффективностью терапии. Показаниями для назначения антипсихотиков также служили суицидальные мысли, психопатоподобное поведение больных, отчетливые негативные симптомы, а также стойкие нарушения сна. Применялись преимущественно препараты второго поколения: оланзапин (31,4%, n=38), кветиапин (26,4%, n=32), арипипразол (22,3%, n=27), а также перициазин (8,3%, n=10), трифлуоперазин (5,8%, n=7) и галоперидол (5,8%, n=7). Средние суточные дозы антипсихотиков в пересчете на хлорпромазиновый эквивалент составили 291,3±213,1 мг, что находится в диапазоне минимальных эффективных доз [12].

Дополнительно 78 больным (63,4%) по причине неустойчивого фона настроения, наличия эпизодов острой дисфории, а также данных о гипоманиакальных эпизодов в анамнезе назначались стабилизаторы настроения: ламотриджин (50,0%, n=39), окскарбазепин (26,9%, n=21), карбамазепин (23,1%, n=18).

Средняя продолжительность стационарного лечения пациентов составила 45,7 дней. В ходе терапии отмечалась следующая динамика состояния (по шкале CGI): в течение первых 10—14 дней выявлялось плавное уменьшение степени тяжести депрессии с последующим кратковременным увеличением балла CGI, что требовало пересмотра терапии (назначение второго антидепрессанта или присоединение антипсихотика) и дальнейшим восстановлением положительной динамики.

При анализе эффективности терапии путем оценки степени редукции психопатологической симптоматики по психометрическим шкалам установлено значительное уменьшение суммарного балла депрессии по шкале HDRS (см. рисунок). У 47 больных (38,2 %) к моменту выписки установлено отсутствие депрессии (суммарный балл менее 8), еще у 39 (31,7%) — слабая степень ее выраженности (8—12 баллов) [13], что свидетельствует об эффективности проводимого лечения. Однако в отношении других психопатологических симптомов такого результата не было. Недостаточная эффективность терапии (степень редукции менее 50%) установлена в отношении негативных симптомов по соответствующей подшкале SOPS и шкале SANS, а также подшкале симптомов дезорганизации SOPS. Наиболее резистентными к терапии оказались такие негативные симптомы, как аффективное уплощение и ангедония-асоциальность по шкале SANS.

Редукция баллов по психометрическим шкалам за время терапии.

Левый столбец — до лечения, правый столбец — после лечения; * — редукция баллов менее 50%, поз — подшкала позитивных симптомов, нег — подшкала негативных симптомов, дез — подшкала симптомов дезорганизации, общ — подшкала общих симптомов, сум — суммарный балл, афф — подшкала «Аффективное уплощение», алог — подшкала «Алогия», апат — подшкала «Абулия—апатия», ангед — подшкала «Ангедония—асоциальность», вним — подшкала «Нарушение внимания».

Для установления эффективности дополнительных методов терапии (БОС, ТМС, психотерапия) была проанализирована динамика психопатологических симптомов по выделенным клиническим группам (см. таблицу). Достоверных различий по терапии собственно депрессивной симптоматики установлено не было, во всех группах отмечалась ее существенная редукция, что свидетельствует об эффективности сочетания средних доз антидепрессантов и малых доз антипсихотиков в лечении юношеских депрессий без учета дополнительных нелекарственных мер интервенции.

Таблица. Эффективность терапии в выделенных группах

Примечание. p≤0,05,* — по сравнению с 1-й группой; ** — по сравнению со 2-й группой; # — по сравнению с 3-й группой.

В отношении позитивных симптомов подшкалы SOPS установлена достоверная эффективность присоединения психотерапии к медикаментозному лечению по сравнению с БОС и ТМС (p<0,05). При этом необходимо отметить, что проведение только фармакотерапии также оказалось эффективным, что, возможно, свидетельствует о стимулирующем влиянии БОС и ТМС на позитивную симптоматику. Негативные симптомы по подшкале SOPS одинаково трудно поддавались лечению вне зависимости от терапевтических средств. Присоединение психотерапии оказалось достоверно эффективным в редукции симптомов дезорганизации (p<0,05). Общие симптомы шкалы SOPS, отражающие степень тяжести состояния, в несколько большей степени редуцировались в группе пациентов, получающих только психофармакотерапию. В целом, во всех терапевтических группах удалось достичь отчетливой положительной динамики по суммарному баллу шкалы SOPS.

Для уточнения терапевтического эффекта в выделенных группах в отношении негативных симптомов проанализирована их динамика по шкале SANS и по ее подшкалам. Аффективное уплощение оказалось одинаково резистентным ко всем видам лечения. Интересно, что в группе ТМС степень редукции этой симптоматики оказалась наименьшей, хотя и без достоверной значимости. Балл по подшкале «Алогия» показал наибольшую положительную динамику в 4 группе. Кластер негативных симптомов «абулия—апатия» достоверно (p<0,05) поддавался лечению при присоединении к фармакологическим средствам психотерапии. Результаты лечения по подшкале «Ангедония—асоциальность» были несколько лучше в группе БОС и психотерапии. Нарушение внимания формально не относится к негативным симптомам, однако в настоящем исследовании его динамика представляла интерес в связи со значительной представленностью этого симптомокомплекса в структуре юношеских депрессий. Наилучшие результаты терапии были установлены в 4 группе. Только в этой группе редукции суммарного балла шкалы SANS терапия приближалась к статистически достоверному (см. таблицу).

Обсуждение

Проведенное исследование показало, что мишенями терапии юношеской депрессии с аттенуированными симптомами шизофрении служит не только собственно аффективная симптоматика, которая успешно редуцируется на фоне традиционного лечения антидепрессантами с присоединением минимальных доз антипсихотиков. В структуре депрессии имеются гораздо более резистентные симптомы, вносящие свой вклад в особенности психопатологического состояния больных и определяющие недостаточную эффективность проводимых лекарственных интервенций. В первую очередь к ним относятся негативные симптомы, которые оцениваются по соответствующей подшкале SOPS. Их отличие от депрессивной симптоматики и необходимость отдельной оценки подтверждается кластеризацией по соответствующим подшкалам SANS, которые учитывают все пять доменов негативных симптомов, исходя из общепризнанной к настоящему времени концепции: притупленный аффект, ангедония, асоциальность, алогия и абулия [14]. По нашим данным, наиболее стойкими оказались такие симптомы, как аффективное уплощение и ангедония—асоциальность, которые в наименьшей степени подвергаются обратному развитию не только на фоне медикаментозного лечения, но и при присоединении к лекарственной терапии дополнительных интервенций. Еще одной мишенью терапии являются симптомы дезорганизации, оцененные по подшкале SOPS, клинически представляющие собой аномалии мышления и поведения, имеющие сродство с таковыми при расстройствах шизофренического спектра.

Установлено, что только медикаментозная терапия успешно справляется с аффективным «фасадом» юношеских депрессий с аттенуированными симптомами шизофрении, в наименьшей степени затрагивая другие психопатологические образования. Присоединение к медикаментозному лечению БОС-терапии, в отличие от данных ранее проведенных исследований, в которых была показана эффективность метода при депрессиях [15], по нашим данным не имело достоверных отличий от только фармакотерапии. В отношении редукции позитивных симптомов был установлен даже отрицательный эффект в группе, получавших БОС-терапию. Однако в лечении когнитивных симптомов, свойственных юношеской депрессии, с трудностями концентрации внимания и сосредоточения, метод БОС определил более выраженную положительную динамику, хотя и без статистической достоверности. Возможно присоединение БОС-терапии на этапе купирующего лечения не обладает той эффективностью, каковая отмечалась бы на этапе поддерживающего и противорецидивного лечения для редукции остаточной психопатологической симптоматики и обеспечения полной критики к перенесенному состоянию.

Присоединение ТМС также достоверно не отличалось от проведения только лекарственной терапии, хотя в других исследованиях были получены положительные результаты [16]. Худшие результаты в этой терапевтической группе были получены в отношении редукции позитивных и негативных симптомов по шкале SOPS. Возможно, сложная психопатологическая структура юношеских депрессий неоднозначно реагирует на терапевтическую интервенцию ТМС, что требует уточнения показаний для применения этого метода. В отношении редукции когнитивных нарушений присоединение ТМС показало лучшие результаты, чем только медикаментозная терапия, что можно учитывать при доминировании когнитивного компонента.

Достоверно самым лучшим методом лечения юношеских депрессий с аттенуированными симптомами шизофрении явилось присоединение к медикаментозному лечению психотерапии. В этой клинической группе отмечалась достоверно более полная редукция позитивных симптомов, симптомов дезорганизации по соответствующим подшкалам SOPS, а также негативных симптомов по шкале SANS, особенно кластера «абулия—апатия». Такая эффектность психотерапии обусловлена применением протоколов, адаптированных для работы с пациентами с высоким клиническим риском развития психотических расстройств [17,18], ключевые техники которых включают нормализацию опыта, когнитивную реструктуризацию, а также когнитивные и поведенческие эксперименты [19]. Принципиальными для высокой эффективности психотерапии юношеских депрессий с аттенуированными симптомами шизофрении являются два дополнительных компонента: психообразование о сверхчувствительности дофаминовой системы и техники, нацеленные на выявление и работу с когнитивными искажениями, вовлеченными в формирование бредовой симптоматики (мысленные/поведенческие эксперименты, структурированное обучение с целью нормализации субклинического психотического опыта и предупреждения его катастрофизации и др.) [20].

Заключение

Таким образом, проведенное исследование позволило определить дополнительные мишени терапии юношеских депрессий с аттенуированными симптомами шизофрении, включающие отдельные слабовыраженные позитивные, негативные симптомы и симптомы дезорганизации, которые, не выходя на правый план, имеют принципиальное значение в эффективности лечения. Присоединение дополнительных нелекарственных методов лечения (БОС и ТМС) не привело к однозначному улучшению результатов интервенции, напротив, в отношении некоторых психопатологических мишеней были получены отрицательные результаты. Психотерапия, проводимая по определенным протоколам, учитывающим клинические особенности больных, продемонстрировала достоверно большую эффективность лечения.

Работа проведена при финансовой поддержке гранта РНФ 22-15-00437.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Authors declare no conflicts of interest.