Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) в бассейне задней мозговой артерии (ЗМА) включают значительно больше клинических признаков, чем хорошо известный и часто развивающийся при дисгемии в данном сосудистом бассейне дефицит поля зрения [1—4]. По данным разных публикаций, наиболее частыми признаками инфарктов в зоне кровоснабжения ЗМА являются зрительные нарушения (разные варианты выпадения полей зрения, зрительная агнозия и др.), центральный парез лицевой мускулатуры, головная боль (преимущественно в затылочной области), двигательные, чувствительные нарушения, а также афатические и нейропсихологические синдромы [3, 4]. И, если объективная диагностика классических неврологических синдромов (гемипарез, гомонимная гемианопсия и др.) обычно не вызывает сложностей, то при определении типа афатических нарушений и нейропсихологических синдромов возможны определенные трудности.

Врачи-неврологи нередко, сосредоточившись на выявленных у пациентов дефектах полей зрения, не уделяют должного внимания жалобам, которые могут свидетельствовать о наличии речевых нарушений. Афазии сосудистого генеза редко укладываются в изолированные формы, их механизм развития, клиническая и психологическая картина могут отличаться от афатических нарушений, которые наблюдаются при опухолях и ушибах головного мозга, что, несомненно, сказывается на сложностях диагностики [5]. Необходимо определение центрального механизма расстройства речи у таких больных для дифференцированного, индивидуального подхода к речевой и нейропсихологической реабилитации. Это в свою очередь требует более глубокого изучения вопроса диагностики нарушения когнитивных функций.

Цель работы — описание клинического наблюдения пациента с ишемическим инсультом (ИИ) в бассейне левой ЗМА с развитием амнестической афазии легкой степени выраженности в сочетании с алексией без аграфии.

Клиническое наблюдение

Пациент Г., мужчина 1944 года рождения, обратился в приемное отделение ГАУЗ «Межрегиональный клинико-диагностический центр» (Казань) с жалобами на нарушение речи (затруднения при подборе слов), ощущение, что «рябит» в глазах, невозможность выполнения привычных действий на телефоне (написание сообщений, трудности при выборе определенного номера в списке контактов), а также на асимметрию лица.

Анамнез: описанная выше симптоматика развилась остро 06.10.23. Находясь дома, на фоне полного благополучия у пациента развилось нарушение устной речи — стал медленно отвечать на вопросы, так как подбор слов в диалоговой речи с родственниками вызывал затруднения. Пациент пытался воспользоваться телефоном, однако прежние навыки были нарушены, чтение удавалось с трудом и опознавание привычных фоновых изображений было недоступно.

Длительно страдает артериальной гипертензией, нарушением ритма по типу постоянной формы фибрилляции предсердий, язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (последнее обострение в 2020 г.). До госпитализации в стационар принимал метопролол.

Соматический статус при госпитализации: кожные покровы физиологической окраски. Тоны сердца приглушены, неритмичны. Артериальное давление (АД) 170/73 мм рт.ст. Отеков нет. Дыхание проводится по всем полям. Живот мягкий, безболезненный.

В неврологическом статусе: сознание ясное. Речевые команды выполняет. Обращенную речь понимает. Собственная речь нарушена — затрудняется с подбором слов в устной речи. Артикуляция не нарушена. Повторение, называние слов нарушены. Игнорирования нет. Ориентирован в месте, времени, собственной личности. Менингеальные знаки отрицательные. Запахи различает, идентифицирует. Зрачки D=S. Фотореакции живые, равные. При исследовании ориентировочными методами поля зрения не нарушены. Глазные щели D=S. Движения глазных яблок не ограничены. Нистагма нет. Чувствительность на лице сохранена. Корнеальные и конъюнктивальные рефлексы живые. Пальпебральные, назопальпебральные и мандибулярный рефлексы живые. Лицо асимметричное: сглаженность правой носогубной складки. Жевание не нарушено. Шепотную речь различает с 5 м с двух сторон. Глотание, фонация не нарушены. Глоточные и небные рефлексы живые. Uvula по средней линии. Мягкое небо подвижное. Повороты головы в стороны и пожимание плечами не ограничены. Поднимает руки вверх через стороны на 180°. Сила m. sternoclaidomastoideus и m. trapezius достаточная с двух сторон. Язык по средней линии. Чувствительных нарушений не выявлено (сохранены болевая, тактильная, температурная, вибрационная чувствительность, а также мышечно-суставное чувство как на верхних, так и на нижних конечностях). Активные движения в конечностях совершает в полном объеме. Сила во всех группах мышц (туловища и конечностей) 5 баллов. В пробе Мингацини-Барре конечности удерживает в течение 1 мин. Брюшные рефлексы снижены. Подошвенные рефлексы живые. Проприоцептивные рефлексы живые, D=S. Мышечный тонус без особенностей. Мышечная масса нормальная. Мышечных фасцикуляций нет. Гиперкинезов, гипокинезии нет. Тремора нет. Координаторные пробы (пальценосовая, пяточно-коленная) выполняет удовлетворительно. Оценка степени тяжести инсульта проводилась по шкале инсульта Национальных институтов здоровья (NIHSS) — 3 балла.

Проведенные лабораторные и инструментальные методы диагностики

Общий анализ крови и мочи без значимых изменений.

Биохимическое исследование крови: общий холестерин 6,2 ммоль/л, липопротеины низкой плотности (ЛПНП) 2,3 ммоль/л; остальные показатели — без отклонений от нормы.

Эхокардиография: гипертрофия миокарда левого желудочка. Увеличение обоих предсердий, больше левого. Митральная, трикуспидальная, аортальная регургитация 1-й степени. Умеренная легочная гипертензия. Уплотнение стенок аорты.

ЭКГ: фибрилляция предсердий, тахисистолическая форма с частотой сокращения желудочков 170 в 1 мин, нормальное положение электрической оси сердца, значение угла альфа 57°.

Рентгенография легких: в легких без очаговой, инфильтративной патологии.

Транскраниальное дуплексное сканирование: темпоральные ультразвуковые окна с обеих сторон недостаточно выражены. Признаки снижения кровотока по исследованным сосудам. Не исключены признаки стеноза правой ЗМА (сегмент M1). Экстракардиальное дуплексное сканирование: атеросклероз брахиоцефальных артерий со стенозированием правых общей сонной артерии (ОСА) — 20%, внутренней сонной артерии (ВСА) — 20%, левой ВСА — 25—30%. Извитость обеих ВСА и правой позвоночной артерии.

МРТ головного мозга: признаки острой ишемии (<6 ч) в бассейне ЗМА слева (гиперинтенсивный сигнал в левой затылочной области размерами 62×30×17 мм, ADC 0,5, не визуализируется на FLAIR). В белом веществе больших полушарий определяются множественные очаги умеренно гиперинтенсивного сигнала на T2, FLAIR изображениях сосудистого генеза (Fazekas 1—2). Перивентрикулярный ободок свечения на T2 (рис. 1, 2, рис. 3 на цв. вклейке).

Рис 1. МРТ головного мозга в режиме DWI, аксиальная проекция.

Очаг инфаркта в бассейне в бассейне левой ЗМА.

Рис. 2. МРТ головного мозга в режиме DWI, сагиттальная проекция.

Рис. 3. МРТ головного мозга, ADC карта, аксиальная проекция.

Диффузионно-тензорная МРТ трактография проводящих путей головного мозга: проводящие пути головного мозга не разрушены (рис. 4 на цв. вклейке).

Рис. 4. Диффузионно-тензорная магнитно-резонансная трактография головного мозга. Проводящие пути головного мозга не разрушены.

Консультация нейропсихолога, логопеда-афазиолога: На момент осмотра больной в сознании, в контакт вступает активно. В окружающей обстановке и собственной личности ориентирован. Правша. Обращенную речь понимает, инструкции выполняет. Номинативная речь с отдельными затруднениями в малочастотных словах, несколько увеличен латентный период поиска слова. Фраза по простой сюжетной картинке доступна. Вербальные парафазии в устной речи. Старается читать короткие слова, чтение длинных слов нарушено, с паузами и «угадыванием» слов. Письмо сохранено (рис. 5). Пересказ простого текста выполняет замедленно, с поиском существительных с объяснением их функциональных значений. Есть некоторые затруднения в восприятии наложенных картинок, наложенных букв — нуждается в большем отрезке времени для восприятия. Звукопроизношение четкое. Артикуляционный аппарат: легкая сглаженность правой носогубной складки. Язык по средней линии. Глотание и фонация не нарушены. Мягкое небо подвижное, симметричное. Глоточные и небные рефлексы вызываются. По шкале Вассермана 12 баллов, речевой дефицит легкой степени выраженности. Общий когнитивный дефицит отсутствует. По Монреальской шкале оценки когнитивных функций (MoCA) — 26 баллов.

Рис. 5. Исследование функции письма пациента Г.

Учитывая данные клиническо-инструментального обследования (изменение номинативной речи, грубое нарушение чтения при сохранности письма), выявленных на МРТ головного мозга изменений (очаг поражения в левой затылочной доле с вовлечением мозолистого тела, см. рис. 1—3), у пациента была диагностирована амнестическая афазия легкой степени выраженности в сочетании с алексией без аграфии.

На основании клинико-инструментального обследования был выставлен диагноз: ИИ (кардиоэмболический подтип) — инфаркт в вертебрально-базилярной системе с развитием правостороннего прозопареза, речевых нарушений. Нарушение ритма: постоянная форма фибрилляции предсердий, тахисистолический вариант. Гипертоническая болезнь III стадии. Гипертрофия миокарда левого желудочка. Атеросклероз брахиоцефальных артерий со стенозированием правых ОСА — 20%, ВСА — 20%, левой ВСА — 25—30%. Риск 4. Хроническая сердечная недостаточность 2A. Функциональный класс 3.

Пациент находился на стационарном лечении в неврологическом отделении для больных с ОНМК в период с 06.10.23 по 17.10.23.

В соответствии со Стандартом оказания медицинской помощи больным с ОНМК пациенту проводились базисная терапия, вторичная профилактика острых церебральных сосудистых событий, нейрометаболическая терапия. Реабилитационные мероприятия проводились мультидисциплинарной командой в составе врача-невролога, врача физической и реабилитационной медицины, психолога, медицинского логопеда, инструктора лечебной физкультуры.

С учетом выявленного центрального дефекта речевой функции и типа зрительной агнозии была подобрана индивидуальная программа коррекционного воздействия. Цель — восстановление гностической сферы речи, т.е. восстановление зрительных предметных образов и их связи со словом; преодоление алексии. Занятия с логопедом включали: а) восстановление распознавания зрительно-предметных образов и предметной отнесенности слова (например, прием предметной классификации, прием рисования и др.); б) восстановление процесса опознания предмета, умения вычленять для этого существенные признаки (например, метод конструирования предметов из заданных разнообразных элементов; метод нахождения ошибок в изображениях предметов и др.); в) последним этапом была работа нам семантическими полями слова: больного обучали отработанный на предыдущих занятиях ряд слов распределять по соответствующим семантическим полям. Для преодоления алексии выполнялись следующие задания: метод перевода процесса чтения на осознанный, развернутый, пооперационный способ; применение способов, ограничивающих «забегание» глаз вперед по строчке, с целью коррекции угадывающего чтения и др. Работа последовательно началась с уровня освоения букв, слогов и т.д., постепенно увеличиваясь по интенсивности и сложности по мере преодоления алексии [5, 6].

К моменту выписки (12-й день госпитализации) была проведена повторная консультация логопеда-афазиолога: номинативная речь в динамике улучшилась, увеличен объем воспроизводимых существительных. Фраза по простой сюжетной картинке доступна в более развернутом состоянии. Вербальные парафазии в устной речи сохраняются, но больной заинтересован в самокоррекции. Чтение коротких слов доступно, неуверенно, темп снижен, чтение более длинных слов нарушено. Письмо сохранено. Пересказ простого текста выполняет, замедленно. Есть некоторые затруднения в восприятии наложенных картинок, наложенных букв — нуждается в некотором времени для восприятия. По шкале Вассермана 9 баллов.

По шкале NIHSS при выписке 1 балл.

Пациент выписан с рекомендациями соблюдения стратегий вторичной профилактики: антигипертензивной (эналаприл, бисопролол), антикоагулянтной (дабигатрана этексилат), гиполипидемической (аторвастатин) терапии. Также пациенту была расписана программа реабилитации, в том числе направленная на восстановление функции речи.

Обсуждение

ИИ в бассейне ЗМА составляют, по разным данным, от 5—10 до 25% случаев всех ОНМК по ишемическому типу [4]. Клинические симптомы, возникающие при острых церебральных сосудистых катастрофах этой области, могут быть различными и включать нарушения высших корковых функций [2, 3].

Амнестическая афазия — неоднородная, многофакторная, в зависимости от доминирования патологии со стороны слухового, ассоциативного или зрительного компонента может встречаться в трех основных формах: акустико-мнестическая, собственно амнестическая и оптико-мнестическая афазия. Амнестическая (номинативная) афазия, по данным разных авторов, составляет 4,2—7,5% от всех афазий и развивается при нарушении мозгового кровообращения в бассейне левой ЗМА (зона васкуляризации доминантного полушария) или в зоне смежного кровоснабжения (нижние отделы 21-го и 37-го полей на конвекситальной поверхности и задненижние отделы 20-го поля на конвекситальной и базальной поверхностях мозга (по Бродману)) [7—9]. Это довольно хорошо описанная форма речевых расстройств, при которой больные неспособны правильно называть предметы. В основе лежит слабость зрительных представлений — зрительных образов слов. При этом речь прерывается паузами, характерны затруднения в подборе слов, замена одних слов и фраз на другие (вербальные парафазии). Трудности в назывании предметов больной компенсирует описанием их назначения. Например, при попытке вспомнить слово ложка, больные могут сказать так: «ну это….это то… в общем то, чем кушаем».

Амнестическая афазия нередко сочетается со зрительной агнозией, которая в свою очередь может быть предметной, лицевой, буквенной и др. [7, 9]. Отдельно выделяют алексию без аграфии. Подобное нарушение чтения встречается изолированно от других нарушений высших зрительных функций, что дает основание выделить этот дефект в самостоятельную форму агнозии [9—12].

Алексия без аграфии — это клинический синдром разобщения. Впервые его описал Дежерин, а затем — Гешвинд в 1965 г. [12]. Эти и другие авторы упоминали о случаях, когда пациенты не могут прочитать текст и даже собственные рукописные слова. Обычно это сопровождается дефектами полей зрения, такими как правосторонняя гомонимная гемианопсия. Данная симптоматика возникает при инфаркте в левой затылочной доле с вовлечением валика мозолистого тела и задней части таламуса [10—12].

Алексия без аграфии — нейроофтальмологическое нарушение, при котором пациент теряет способность читать, однако способность писать почти не нарушена. Появление этого синдрома типично при стеноокклюзирующем поражении левой ЗМА с развитием инфаркта как в левой зрительной коре, так и в задних отделах мозолистого тела. Именно повреждение задних отделов мозолистого тела (что отмечалось у нашего пациента) приводит к нарушению связи интактной зрительной коры правого полушария с левой угловой извилиной, которая кровоснабжается из средней мозговой артерии и является корковым центром чтения [12]. Функция письма при таком варианте повреждения остается сохранной.

Описанный клинический пример интересен с нескольких позиций: во-первых, у пациента амнестическая афазия сочетается с алексией без аграфии, хотя чаще всего у таких больных либо нарушены и письмо, и чтение, либо сохранны и письмо, и чтение; во-вторых, у пациента не выявляются выпадения полей зрения, часто развивающиеся у больных с инсультом в бассейне ЗМА. Этот факт, возможно, объясняется тем, что очаг инфаркта у пациента находится ближе к корково-подкорковой зоне (см. рис. 1), что описано и другими авторами [1, 3], и сохранностью зрительного тракта по данным МР-трактографии (см. рис. 4).

Примечательно, что улучшение номинативной стороны речи удалось достигнуть быстрее, чем восстановление чтения, что является предметом для дальнейшего изучения этого варианта расстройства когнитивных функций.

Заключение

Афазии — системное нарушение речевого мышления, приводящее к дезинтеграции всей психической сферы человека. Клиническая картина афазий после ОНМК часто бывает неоднородна, что требует глубокого изучения этого вопроса. Правильная диагностика позволит выстроить стратегии дифференцированной речевой реабилитации.

Оценка речевого статуса больных с ОНМК в системе задней циркуляции необходима с учетом всего возможного полиморфизма клинических признаков. У пациентов с ОНМК в системе задней циркуляции могут диагностироваться различные варианты нарушения когнитивных функций, например амнестическая афазия, зрительная агнозия, алексия без аграфии.

Своевременная и правильная диагностика нарушения когнитивных функций с персонифицированным подходом к программе реабилитации способствует лучшему функциональному восстановлению пациентов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.