Термин плечелопаточный периартроз (ПЛП) является наиболее популярным (но не однозначным) и отражает наличие дегенеративно-дистрофических процессов в различных тканях плечелопаточной области. Согласно МКБ-10, понятию ПЛП соответствуют адгезивный капсулит, синдром «замороженного плеча», повреждение вращательной манжеты плеча (ВМП) и шейно-плечевой синдром.

Случаи ПЛП составляют 40-60% среди поражений плечевого сустава и 7% среди всех болезней суставов, занимая 2-е место после повреждений коленного сустава [7]. Боль в плече встречается у 50% мужчин и 26% женщин, у лиц физического труда риск ее возникновения выше на 40-90% [11]. К наиболее распространенным формам ПЛП относятся повреждения ВМП и артроз ключично-акромиального сустава. Большинство исследователей отстаивают положение об импиджмент-синдроме, лежащем в основе патологии при ПЛП. При этом происходит ударный конфликт между акромионом и бугорком плечевой кости, что приводит к ущемлению сухожилий ВМП, как правило, сухожилия надостной мышцы [2, 9]. Диагностика ПЛП основывается на данных клинического осмотра, рентгенографии, ультразвуковом исследовании и магнитно-резонансной томографии (МРТ) плечевого сустава.

К консервативным методам лечения ПЛП относят общее и местное медикаментозное лечение (нестероидные противовоспалительные средства, периартикулярные блокады, внутрисуставные инъекции «терапевтических коктейлей», компрессы с обезболивающими, рассасывающими и противовоспалительными препаратами), физиотерапию, а также методы двигательной реабилитации [1, 4-6, 8]. В результате консервативного лечения периартикулярными блокадами (и/или гидравлическим растягиванием капсулы плечевого сустава новокаином) у больных с неосложненным ПЛП полное восстановление функции плечевого сустава отмечается в 50% случаев, неполное - в 45%. Риск рецидива имеют 25% пациентов; при адгезивном капсулите полное восстановление функции сустава отмечается лишь у 20% больных [3, 10]. В доступных современных зарубежных и отечественных источниках не обнаружено каких-либо обоснованных данных о преимуществах того или иного вида консервативной терапии ПЛП.

Цель работы - анализ эффективности местного лечения ПЛП блокадами гормональным препаратом и местным анестетиком и выявление клинико-томографических прогностических факторов положительной и отрицательной реакции пациентов на данное лечение.

Обследованы 72 больных (21 мужчина и 51 женщина, средний возраст 57±11,9 года) с ПЛП. Всем пациентам проводили сбор анамнеза, включавший оценку длительности первичного обострения; оценку боли по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) от 0 до 10 баллов; оценку интенсивности и локализации спонтанной боли; физикальное обследование, включавшее пальпацию с оценкой количества болезненных точек и резистивные тесты сухожилий мышц ВМП (надостной, подостной, подлопаточной, малой круглой, трапециевидной, бицепса); оценку биомеханических показателей состояния плечевого сустава (сгибание, отведение, наружная ротация в суставе, отведение руки за спину в градусах, а также заведение рук за спину и за голову в баллах от 0 до 5), рентгенографию пораженного плечевого сустава. МРТ пораженного плечевого сустава и шейного отдела позвоночника провели 40 пациентам.

Диагноз синдромов ПЛП ставили на основании анамнеза, наличия болевого синдрома в области плеча, положительных результатов пальпации и резистивных тестов мышц ВМП, наличия нарушений биомеханики, рентгенологических и томографических признаков патологии плечевого сустава и периартикулярных тканей.

Всем больным был рекомендован лечебно-охранительный режим с ограничением избыточных и привычных физических нагрузок. Проводилось лечение путем инъекций смеси анестетика (10 мл 0,5% раствора новокаина) и гормонального препарата (1 мл дипроспана) с интервалом в 5 дней в течение всего периода обострения по методикам, приводимым в литературе [2, 8].

Катамнестически в течение 1,5 лет с динамическим обследованием по указанному протоколу наблюдались 58 (80%) больных: из них 21 мужчина и 37 женщин.

Статистическую обработку проводили с помощью программы BIOSTAT (Венгрия, 1998). Показатели, соответствующие нормальному распределению, сравнивали при помощи t-критерия Стьюдента и выражали в виде средних величин и стандартных отклонений (M±SD). Частоту встречаемости признаков оценивали с помощью критерия χ². Проводили корреляционный анализ Спирмена. Эффективность лечения оценивали с помощью критерия Фридмана, анализ множественных сравнений проводили с помощью критерия Ньюмана-Кейлса. Уровень достоверности был менее 0,05.

На основании сопоставления клинических показателей и результатов катамнестического наблюдения было выделено четыре группы пациентов по типам течения ПЛП:

1) в группу ремиттирующего течения ПЛП (в дальнейшем - ремиттирующая), где заболевание протекало с обострениями и ремиссиями (выздоровление после лечения и последующий рецидив в течение 1,5 лет динамического наблюдения), вошли 11 (18,9%) человек (5 мужчин и 6 женщин, средний возраст - 56±12 лет);

2) в группу частично-регредиентного течения заболевания (частично-регредиентная), где заболевание протекало с улучшением, но неполным регрессом жалоб и клинических проявлений, вошли 15 (25,8%) больных (8 мужчин и 7 женщин, средний возраст - 56,4±12 лет);

3) в группу регредиентного течения ПЛП (регредиентная), где заболевание закончилось выздоровлением и отсутствием рецидива в течение 1,5 лет динамического наблюдения, вошли 18 (31%) больных (5 мужчин и 13 женщин, средний возраст - 55,8±9,2 года);

4) в группу стагнации, где заболевание протекало без значимого улучшения, вошли 14 (29,3%) больных (9 мужчин и 5 женщин, средний возраст - 57,9±12,5 лет).

Количество и локализации лечебных инъекций во всех ретроспективно выделенных группах больных представлены в табл. 1.

Средняя длительность первичного обострения (до момента начала лечения) в ремиттирующей группе составила 3,5±2,2 мес, в частично-регредиентной - 2,6±1,6 мес, в регредиентной - 4,3±2,2 мес, в группе стагнации - 12,7±7,8 мес. В группе стагнации этот показатель был достоверно выше, чем в каждой из прочих групп (р<0,05).

В ремиттирующей группе выраженность боли по ВАШ была достоверно ниже, а градус наружной ротации и отведения - достоверно выше, чем в группе частично-регредиентного течения; в то же время количество локализаций спонтанной боли было достоверно выше, чем в группах частично-регредиентного и регредиентного течения. В регредиентной группе количество положительных резистивных тестов было достоверно выше, чем в частично-регредиентной. Такие показатели, как количество точек, болезненных при пальпации, а также величины биомеханических показателей (сгибание и внутренняя ротация в плечевом суставе, заведение и отведение руки за спину, заведение руки за голову) достоверно между группами не различались.

Выявлена достоверная положительная корреляция между количеством локализаций спонтанной боли и показателем ВАШ в регредиентной группе (r=0,63; р=0,013). Данной корреляции не выявлено ни в группах с ремиттирующим и частично-регредиентным течением, ни в группе стагнации.

МРТ плечевого сустава и шейного отдела была проведена 7 пациентам в ремиттирующей группе, 10 - частично-регредиентной, 16 - в регредиентной и 7 - в группе стагнации. В табл. 2 представлено количество находок на МРТ плечевого сустава у больных с различными типами течения ПЛП.

Вычисления проводили с учетом числа возможных локализаций в каждой группе пациентов по каждому виду находок (жидкость, артроз, бурсит, импинджемент, синовит/тендинит, протрузии в шейном отделе позвоночника). Общее количество находок на МРТ в различных группах достоверно не отличалось. В то же время количество находок на МРТ на одного больного было достоверно выше у больных с регредиентным (в среднем 6,9±0,8; р=0,008) и частично-регредиентным (6,5±1,2; р<0,05) типами течения ПЛП, чем у больных с ремиттирующим (5,3±1,1) течением. В группе стагнации оно составило 6,7±2,4. При сравнении частоты встречаемости различных форм патологии, а также различных локализаций данных форм патологии у больных с различными типами течения ПЛП различий не выявлено.

Результаты лечения в группе ремиттирующего течения ПЛП представлены в табл. 3.

Результаты лечения больных с ПЛП в группе частично-регредиентного течения представлены в табл. 4.

Результаты лечения больных с ПЛП в группе регредиентного течения представлены в табл. 5.

Результаты лечения больных с ПЛП в группе стагнации представлены в табл. 6.

Исходя из проведенных расчетов, наименьшая реакция на местное лечение была выявлена в группе ремиттирующего течения заболевания, при анализе клинических и томографических характеристик которой выявлен ряд достоверных отличий от других групп течения. На основании этого предлагаются дифференциальные критерии различных типов течения ПЛП при первичном осмотре пациента (табл. 7).

Была предпринята попытка анализа клинических и томографических характеристик ПЛП, разделенных на группы в зависимости от реакции на местное лечение (блокады с анестетиком и гормональным препаратом в проекции плечевого сустава, акромиально-ключичного сочленения и сухожилий мышц вращательной манжеты плеча).

Полная или частичная ремиссия наступила у 25 (48,2%) обследованных больных с ПЛП. Количество пациентов с полным восстановлением функции плечевого сустава после блокад в нашей группе составило всего 31%, тогда как по данным литературы оно может доходить до 50%. Неполное восстановление наблюдалось в сходном проценте случаев по сравнению с данными литературы (46,7% больных в регредиентной и ремиттирующей группе и 45% по данным литературы). Ремиттирующее течение наблюдалось у 18,9% больных (в литературе - 25%) [3, 10].

При анализе клинических характеристик было установлено, что группа с ремиттирующим типом течения характеризовалась такими признаками, как меньшая выраженность боли по ВАШ, больший объем наружной ротации и отведения и большее количество локализаций спонтанной боли, чем в группе частично-регредиентного течения. Различие между регредиентной и частично-регредиентной группами заключалось в большем количестве положительных резистивных тестов в первой из них. Группа стагнации достоверно отличалась от всех групп длительностью первичного обострения, что может быть основным фактором негативной реакции на лечение. Также отмечено, что больные этой группы чаще не соблюдали лечебно-охранительный режим.

Достоверную положительную корреляцию интенсивности боли по ВАШ и количества локализаций точек спонтанной боли у больных с регредиентным течением ПЛП (r=0,63; р=0,013) можно объяснить достоверным преобладанием в данной группе на МРТ количества находок в периартикулярных тканях плеча на 1 больного по сравнению с ремиттирующей группой (в среднем 6,9±0,8 и 5,3±1,1 соответственно; р=0,008). Подобная закономерность была характерна и для частично-регредиентной группы, но не была выявлена у больных в группе стагнации. Возможно, дополнительным объяснением может быть более низкий порог болевой реакции в частично-регредиентной группе и мигрирующий характер болей у больных из группы стагнации в результате продолжающейся хронической микротравматизации ВМП вследствие несоблюдения лечебно-охранительного режима.

Анализ томографических признаков патологии ВМП и плечевого сустава, а также шейного отдела позвоночника не выявил различий в частоте их встречаемости между группами больных с различным течением ПЛП. При высокой диагностической ценности МРТ для планирования топографии местного лечения отсутствие каких-либо закономерностей и различий между группами может говорить о невысокой ценности МРТ для прогнозирования исхода местного лечения.

При сравнительном анализе результатов лечения ПЛП по группам внимание было обращено на следующие детали: 1) наихудшей реакцией на лечение характеризовалась группа больных с ремиттирующим типом течения ПЛП, где большинство показателей не различалось при сравнении первого и последнего теста, а также множественных сравнениях; 2) группа стагнации по слабой реакции на лечение оказалась лишь на 2-м месте, где отсутствовали различия величин оцениваемых показателей при первом и последнем тестах, но отмечалась положительная динамика при множественных сравнениях; 3) в частично-регредиентной группе не отмечалось улучшения лишь двух биомеханических показателей, тогда как в регредиентной группе все они высокодостоверно улучшились. Поскольку клинический анализ показал несколько достоверных отличий ремиттирующей группы от других, но в то же время не выявил отличий для группы стагнации, следует думать, что больные последней группы имели бы перспективу также отреагировать на лечение, если бы не факторы наибольшей длительности первичного обострения и нарушения комплаентности. Поэтому выделять группу стагнации как неперспективную для проведения местного лечения нецелесообразно.

В связи с этим предложены клинико-томографические критерии, позволяющие прогнозировать ремиттирующее течение ПЛП со слабой реакцией на местное лечение. Эти признаки характеризуются умеренной чувствительностью, но достаточно высокой специфичностью (см. табл. 7). В порядке убывания специфичности это: 1) количество находок на МРТ плечевого сустава менее 6; 2) оценка боли по ВАШ менее 5 баллов; 3) наружная ротация плеча более 80°; 4) заведение руки за спину более 4 баллов; 5) количество локализаций спонтанной боли более 3; 6) отведение плеча более 130°.

Иными словами, это пациенты с недостаточно выраженным субъективным ощущением боли при наличии большого количества «болевых точек» и незначительными нарушениями биомеханики. Вероятно, при наличии этих признаков у больных с ПЛП следует воздерживаться от проведения блокад в силу их малой эффективности и использовать другие виды лечения (физиотерапию, лечебную физкультуру).