Введение

Ревматоидный артрит — это хроническое аутоиммунное заболевание, которое характеризуется прогрессирующей деструкцией мелких суставов с сопутствующим сосудистым, метаболическим и костным повреждением [1, 2].

В литературе имеются сведения о том, что раны у таких пациентов склонны к инфицированию, тяжелому рецидивирующему течению и имеют тенденцию к хронизации раневого процесса по сравнению с больными, не имеющими системных аутоиммунных заболеваний [3].

Применение базисных противоревматических препаратов (глюкокортикостероиды, ГКС) для лечения пациентов с воспалительными заболеваниями значительно усложняет процесс заживления ран. ГКС используются для ослабления воспалительной реакции организма и предотвращения постоянного повреждения органов мишеней, связанного с хроническим воспалением [4, 5].

Ревматоидный артрит приводит к аутоиммунно-опосредованному повреждению тканей с частым вовлечением синовиальных оболочек, происходит процесс отложения иммунных комплексов и высвобождение цитокинов интерлейкинов (IL-1, IL-6) и фактора некроза опухоли альфа (TNF-a) [6—8]. Важно отметить, что циркуляция аутоантител против коллагена II типа напрямую влияет на регенерацию тканей [9—11].

Клиницисты часто проявляют обеспокоенность сопутствующей иммунной терапией у пациентов с ранами, имеющими в своем анамнезе ревматоидный артрит, из-за рисков последующего инфицирования и замедленного заживления [12].

Еще одной проблемой может стать необходимость длительной системной антибактериальной терапии на фоне иммуносупрессии и ее безопасность в плане развития антибиотик-ассоциированных осложнений. В этом аспекте интересен опыт системного и местного применения бактериофагов для профилактики и лечения осложненных инфекций кожи и мягких тканей [13].

Комплексное хирургическое лечение пациентов с длительно незаживающими ранами любой этиологии и локализации предполагает выполнение хирургической обработки и, при необходимости, повторных хирургических обработок, местного лечения, подобранного в соответствии с фазами течения раневого процесса и выполнения ранних реконструктивных кожно- и костнопластических операций после перехода раны в фазу регенерации [14]. Вместе с тем оценить момент наступления фазы регенерации и эпителизации на фоне системных аутоиммунных процессов бывает проблематично. При этом в принятии решения о сроках пластики учитывать только данные клинической картины чревато повышенным риском развития осложнений (рецидив, нагноение, ишемия). В значительной степени объективизировать течение раневого процесса и с максимальной точностью определить момент наступления 2-й фазы течения раневого процесса позволяет динамическая оценка качественного и количественного микробиологического исследования и цитограммы раневых отпечатков. Кроме того, данные методы по сравнению с гистологическими не инвазивны, малозатратны и абсолютно безболезненны, а вопрос их рутинного клинического использования зависит только от энтузиазма лечащих врачей.

Учитывая вышеизложенное, описанное ниже клиническое наблюдение представляет интерес как в плане разработки стратегии комплексного хирургического лечения, так и с точки зрения важности мультидисциплинарного подхода в ведении данной группы больных.

Клиническое наблюдение

Пациентка С., 52 года, обратилась в ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России с жалобами на наличие свищевого хода в правой ягодичной области. Госпитализирована для хирургического лечения в плановом порядке.

История заболевания. Со слов больной за год до обращения после инъекции нестероидного противовоспалительного препарата (НПВП) диклофенак образовался инфильтрат в ягодичной области справа. Обратилась к хирургу по месту жительства, где была назначена консервативная терапия. Через 1 мес в связи с формированием абсцесса оперирована в одной из городских больниц по месту жительства. После операции рана велась открыто с исходом в свищевой ход с умеренным гнойным отделяемым. По месту жительства дважды выполняли иссечение свищевого хода с одномоментной пластикой раны местными тканями. Оба раза возник рецидив в течение 30 суток после операции.

Анамнез отягощен наличием серопозитивного ревматоидного артрита, базисная терапия в объеме: преднизолон — 10 мг сутки (утро) per os, Арава — 20 мг сутки (утро) per os.

Status praesens. Общее состояние при поступлении относительно удовлетворительное. Сознание ясное, пациентка контактна, адекватна, ориентирована в месте, времени и собственной личности. Кожные покровы бледные, истонченные по типу папиросной бумаги (длительный прием ГКС). В легких дыхание с жестким оттенком, хрипов нет. Частота дыхательных движений — 17 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Частота сердечных сокращений (ЧСС) — 72 уд. в мин, артериальное давление — 120/80 мм рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот не вздут, при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Перитонеальные симптомы отсутствуют. Стул регулярный, оформленный, обычной окраски. Мочеиспускание самостоятельное, безболезненное.

Локальный статус. В правой ягодичной области по наружной поверхности и в области верхненаружного квадранта множественные послеоперационные рубцы линейной формы длиной от 2 до 12 см. Правая ягодица с выраженной рубцовой деформацией. В средней трети одного из послеоперационных рубцов визуализируется наружное отверстие свищевого хода. Из свища отмечается поступление серозно-гнойного отделяемого без запаха, кожа вокруг мацерирована. При ревизии свищевого хода пуговчатым зондом в пределах мягких тканей определяется полость неправильной формы размерами 7×6 см. В верхней трети бедра по наружной поверхности имеется гранулирующая рана линейной формы размерами 1×2 см без перифокального воспаления, с хорошей краевой эпителизацией, из раны отмечается поступление скудного серозного отделяемого (рис. 1).

Рис. 1. Внешний вид правой ягодичной области и верхней трети правого бедра при поступлении пациентки в стационар.

Результаты обследований при поступлении. При обследовании в лабораторных анализах обращала на себя внимание умеренная активность ревматологического процесса, выраженная в повышении скорости оседания эритроцитов до 61 мм/ч, ревматоидного фактора до 124,1 ед/мл при нормальном уровне C-реактивного белка (1,6 мг/мл). Синдрома системного ответа на наличие очага инфекции также не отмечали — нормотермия, ЧСС — 68—74 уд. в мин, лейкоциты в пределах 6,8×10⁹/л.

По данным цитологического исследования наблюдали дегенеративно-воспалительный тип цитогорамм, характерными признаками которого являлись: тканевой детрит, высокий процент деструкции нейтрофилов (68,0%), активный фагоцитоз, обилие кокковой флоры (табл. 1, рис. 2).

По данным качественного и количественного микробиологического исследования отмечали рост S. aureus 10⁵ КОЕ/г, что соответствует 1 фазе течения раневого процесса; метициллин-чувствительный, с хорошей чувствительностью к пиобактериофагу (табл. 2).

Таблица 1. Дегенеративно-воспалительный тип цитограмм

Рис. 2. Фотография цитологического исследования раневого отпечатка при дегенеративно-воспалительном типе цитограмм: тканевой детрит, большой процент деструкции нейтрофилов, обильная кокковая флора. Ув. микроскопа 1000.

Таблица 2. Результат качественного и количественного микробиологического исследования

Примечание. Здесь и в табл. 3, 4: S — чувствительный; I — умеренно-устойчивый; R — резистентный.

Выполнено ультразвуковое исследование, изучены мягкие ткани правой ягодичной области. Лоцируется выраженная неоднородность тканей с нарушением ее структурности. На этом фоне массивные участки поствоспалительных фиброзно-инфильтративных изменений без достоверно значимого жидкостного компонента на момент исследования, наибольший — 49,8×17,6 мм (рис. 3).

Рис. 3. Участок массивных поствоспалительных фиброзно-инфильтративных изменений мягких тканей правой ягодичной области без значимого жидкостного компонента на момент исследования.

Учитывая наличие хронической гнойной полости, дренирующейся через свищевой ход, среднюю активность ревматоидного артрита и относительно удовлетворительное состояние пациентки, принято решение о проведении хирургического лечения.

В плановом порядке под комбинированным эндотрахеальным наркозом иссечен один из старых послеоперационных рубцов в проекции функционирующего свищевого хода. Обнажена полость в пределах подкожно-жировой клетчатки размерами 6×7 см, заполненная гнойными грануляциями. Дно и стенки раны иссечены. При ревизии полости обнаружен corpus alienum (фрагмент латексной резины, скорее всего служивший дренажным выпускником на одном из предшествующих хирургических этапов). Дном раны является большая ягодичная мышца. При дальнейшей ревизии выявлен свищевой ход в подкожной клетчатке, сообщающийся с раной в нижней части ягодичной области. Стенки канала были обработаны ложкой Фолькмана. Измененные ткани направлены на гистологическое исследование, взят материал для микробиологического исследования. Рана обработана раствором антисептика (полигексанид). Гемостаз электрокоагуляцией. Асептическая повязка с раствором повидон-йода.

Через сутки после операции отрицательной динамики в общем состоянии больной не отмечалось. Местно послеоперационная рана чистая, перифокальное воспаление выражено умеренно (рис. 4).

Рис. 4. Внешний вид послеоперационной раны через 1 сут после хирургической обработки гнойного очага (стрелкой отмечено направление подкожно расположенного канала, соединяющегося с раной на боковой поверхности бедра).

Отсутствие ярко выраженного гнойного процесса (результаты морфологического исследования удаленного в ходе хирургической обработки материала подтвердили наличие хронического гнойного воспаления) и наличие чувствительности выделенных микроорганизмов к бактериофагам позволили отказаться от проведения системной антибактериальной терапии в пользу комбинированной фаготерапии.

Пациентка подписала информированное добровольное согласие на участие в клиническом исследовании «Исследование эффективности и безопасности препарата «Пиобактериофаг комплексный» жидкий в лечении гнойных ран различной этиологии и локализации у взрослых с 18-и до 60-и лет» и была рандомизирована в основную группу, где после хирургической обработки гнойного очага назначается системная фаготерапия перорально по 20 мл 3 раза в сутки, местное лечение раны проводится с использованием локального отрицательного давления с возможностью инстилляции «Пиобактериофага комплексного» (АО «НПО «Микроген», Россия) в полость раны 3 раза в сутки с экспозицией по 15 мин.

Пациентке были разъяснены этапы проведения данного исследования и возможные побочные эффекты. Противопоказаний соответственно инструкции к препарату на момент включения пациентки в исследование не было. Противопоказания для наложения вакуумной системы с инстилляцией со стороны течения раневого процесса, общего состояния и клинической картины отсутствовали.

Через 1 сутки после операции, убедившись в стабильности гемостаза и отсутствии ишемии тканей раны, перевязка завершена наложением вакуумной повязки с разряжением —100—110 мм рт.ст., с использованием аппарата для вакуумной терапии ран отрицательным давлением (VITMedical, Россия) с инстилляцией раствора «Пиобактериофаг комплексный» жидкий по 20 мл 3 раза в сутки, время экспозиции по 15 мин (АО «НПО «Микроген», Россия). Особенностью вакуумных повязок с возможностью инстилляции лекарственных препаратов является наличие 2 портов. Один необходим для создания локального отрицательного давления, другой — для подачи лекарственных растворов в полость раны (рис. 5). Современные аппараты позволяют запрограммировать как режимы вакуумирования (постоянный, переменный вакуум, уровень отрицательного давления), так и параметры инстилляции (через какой интервал времени, продолжительность экспозиции, объем лекарственного раствора).

Рис. 5. Внешний вид послеоперационной раны правой ягодичной области, укрытой вакуумной повязкой, с инстилляцией раствора «Пиобактериофаг комплексный» (1-е сутки послеоперационного периода).

Смену вакуумных повязок проводили 1 раз в трое суток. Нежелательных явлений при приеме «Пиобактериофага комплексного» и его инстилляции в рану зарегистрировано не было. Базисная терапия ревматоидного артрита не менялась.

На фоне проводимого комплексного лечения отмечали положительную динамику течения раневого процесса, его максимальное приближение по срокам к физиологическому, несмотря на продолжающуюся иммуносупрессивную терапию и терапию ГКС. Послеоперационная рана в правой ягодичной области постепенно покрывалась зрелой мелкозернистой грануляционной тканью, сокращалась в размерах, облитерировался подкожный канал, который распространялся практически до уровня нижней ягодичной складки (рис. 6).

Рис. 6. Внешний вид раны на 9-е сутки после хирургической обработки гнойного очага: тенденция к переходу раны в стадию регенерации, 2 смены вакуумных повязок.

На 9-е сутки после хирургической обработки клинически наблюдали тенденцию к переходу течения раневого процесса в фазу регенерации.

По данным качественных и количественных микробиологических исследований из ран сохранялся рост S. aureus, но уже в количестве 10³ КОЕ/г, чувствительность к бактериофагам сохранялась (табл. 3). Важным моментом являлось также отсутствие смены флоры в полости раны на высокорезистентную госпитальную, что, по нашему мнению, было связано с редкими перевязками (1 раз в 3-е суток) и герметизацией раневого канала вакуумной повязкой.

Таблица 3. Результат качественного и количественного микробиологического исследования через неделю после операции

Лечение продолжено в прежнем объеме, всего выполнено 3 смены вакуумных повязок и через 2 нед после операции в правой ягодичной области наблюдали наличие послеоперационной раны овальной формы, размерами 5×4 см и глубиной до 6 см. Все мягкие ткани в пределах раны жизнеспособны, вторичные некрозы отсутствуют, дно и стенки раны покрыты грануляционой тканью, отмечается наличие краевой эпителизации (рис. 7).

Рис. 7. Внешний вид раны на 14-е сутки после хирургической обработки гнойного очага: рана выполнена грануляционной тканью, вторичные некрозы отсутствуют, выраженная краевая эпителизация.

Микробиологически сохранялся рост S. aureus в количестве 10² КОЕ/г, что соответствует фазе регенерации, а такие раны не требуют системной антибактериальной терапии или продолжения применения бактериофагов (табл. 4).

Таблица 4. Результат качественного и количественного микробиологического исследования через 14 суток после операции

Однако цитология раневых отпечатков выявила воспалительно-регенераторный тип цитограмм с выраженным нейтрофилезом, уменьшением фагоцитоза и деструкции клеток (табл. 5, рис. 8).

Таблица 5. Результат цитограммы: воспалительно-регенераторный тип цитограмм

Рис.8. Фотография цитологического исследования раневого отпечатка при воспалительно-регенераторном типе цитограмм: единичная флора, отсутствие фагоцитоза, нейтрофилез без деструкции. Ув. микроскопа 1000.

Реконструктивный этап лечения предпочтительнее (с минимальным риском развития осложнений со стороны раны) выполнять при наличии регенераторного типа цитограмм, а на фоне системного аутоиммунного заболевания сроки его достижения могут увеличиваться и достигать даже нескольких месяцев. В связи с выявленными обстоятельствами пациентка была выписана на амбулаторный этап с рекомендациями повторной госпитализации для пластики раны местными тканями.

Повторно госпитализирована через 1 мес с гранулирующей раной в правой ягодичной области (рис. 9).

Рис. 9. Внешний вид раны правой ягодичной области через 1,5 месяца после операции — гранулирующая рана с выраженной краевой эпителизацией.

По данным ультразвукового исследования мягких тканей правой ягодичной области все подкожные каналы склеились, участки фиброзно-инфильтративных изменений, остаточные полости и осумкованные жидкостные скопления не лоцировались.

Результаты микробиологического исследования выявили снижение микробной обсемененности тканей раны до 10¹ КОЕ/г (S. epidermidis). В раневом отпечатке диагностирован регенераторный тип цитограмм (рис. 10, 11).

Рис. 10. Фотография цитологического исследования раневого отпечатка при регенераторном типе цитограмм.

Рис. 11. Фотография цитологического исследования раневого отпечатка при регенераторном типе цитограмм.

Преобладают молодые клетки грануляционной ткани фибробласты. Ув. микроскопа 400.

Преобладают молодые клетки грануляционной ткани профибробласты, молодые коллагеновые волокна. Увеличение микроскопа ×1000.

Активность ревматического процесса сохранялась на прежнем уровне, базисная терапия не корректировалась. Принято решение заместить раневой дефект в области тазобедренного сустава полноценными кожными покровами. Окаймляющими разрезами иссечены стенки и дно раны. Произведены расходящиеся разрезы мягких тканей кверху и книзу от раневого дефекта в сторону передней поверхности бедра (рис. 12, а). Края образовавшейся раны мобилизованы в виде кожно-фасциальных образований по всему периметру раны на ширину от 4 до 10 см (рис. 12, б). При этом в нижней части раны на месте бывшей гнойной полости обнажилась капсула тазобедренного сустава. Произведена мобилизация наружной порции большой ягодичной мышцы (рис. 12, в), последняя смещена в сторону капсулы тазобедренного сустава (рис. 12, г) и подшита к плотной фасциальной структуре (рис. 12, д). Таким образом, полость в области тазобедренного сустава ликвидирована. Полость раны обработана раствором антисептика на основе полигексанида (экспозиция 10 мин), дренирована перфорированной силиконовой трубкой, выведенной на кожу через отдельные проколы. Заключительным этапом выполнена пластика раны местными тканями. Налажено аспирационное дренирование, повязка с мазью на полиэтиленгликолевой основе (рис. 12, е).

Рис. 12. Закрытие раны правой ягодичной области местными тканями.

а — иссечение дна и стенок раны; б — мобилизация краев и стенок раны на ширину от 4 до 10 см; в — мобилизация наружной порции большой ягодичной мышцы; г — смещение наружной порции большой ягодичной мышцы в полость с открывшейся капсулой тазобедренного сустава; д — фиксация мобилизованной наружной порции большой ягодичной мышцы к плотным фасциальным структурам у нижнего края раны; е — внешний вид правой ягодичной области после повторной хирургической обработки и пластики местными тканями.

В послеоперационном периоде назначена системная антибактериальная терапия согласно данным антибиотикограммы — Амоксиклав 1,2 г × 3 раза в/в капельно (7 сут), противогрибковая терапия — флуконазол 150 мг через день (7 сут), антикоагулятная терапия — Клексан 0,4 1 раз п/к. Местно проводилось дренирование раны с активной аспирацией в первые 9 сут. После уменьшения количества раневого отделяемого дренаж был переведен на пассивную аспирацию с постепенным удалением его из ушитой раны. Трубка была полностью удалена на 14-е сутки (длительная экссудация связана с пролонгацией 1 фазы течения раневого процесса на фоне базисной противоревматической терапии, а также с локализацией процесса в функционально активной зоне). Рана зажила первичным натяжением с образованием линейного нормотрофического рубца. Швы снимали постепенно, полностью были удалены на 17-е сутки (рис. 13).

Рис. 13. Внешний вид правой ягодичной области после снятия швов на 17-е сутки после пластики местными тканями.

Пациентка была выписана в удовлетворительном состоянии с рекомендациями ограничения физической нагрузки на 1,5 мес. Через 6 мес повторно обследована: нормотрофический рубец в правой ягодичной области, достигнут хороший функциональный и косметический результат (рис. 14).

Рис. 14. Хороший отдаленный функциональный и косметический результат.

Обсуждение

При лечении пациентов с длительно незаживающими ранами на фоне системных аутоиммунных процессов важно понимать, что раневой процесс приобретает извращенное течение: фаза воспаления пролонгируется, сроки перехода в стадию регенерации задерживаются, грануляционная ткань длительное время сохраняет свою незрелость. С другой стороны, попытки активизировать течение раневого процесса или максимально его нормализовать, уменьшив дозы базисной терапии ГКС, чреваты повышением активности основного заболевания, увеличением количества циркулирующих иммунных комплексов и еще большей пролонгацией фазы воспаления в ране на фоне ухудшения общего состояния пациентов.

В приведенном выше клиническом наблюдении мы описали пациентку с ревматоидным артритом и длительно незаживающей раной в ягодичной области после хирургического лечения постинъекционного абсцесса. Многократные хирургические вмешательства и стандартное местное лечение заканчивались рецидивом гнойного процесса, множественными рубцами от заживших вторичным натяжением ран и рубцовой деформацией в функционально активной зоне тазобедренного сустава. Используя метод активного хирургического лечения ран и гнойно-некротических очагов, разработанный школой Института хирургии им. А.В. Вишневского 50 лет тому назад, удалось добиться полного выздоровления и хороших косметических результатов [14].

Важно подчеркнуть, что правильно разработанная стратегия активного хирургического лечения с дополнительным применением всего арсенала средств, доступных в современной гнойной хирургии — бактериофагов вместо длительной системной антибактериальной терапии, лечение отрицательным давлением с целью предотвращения смены микробного пейзажа раны на резистентные госпитальные штаммы, использованием новейших антисептиков (на основе полигексанида), бережным отношением ко всем тканям, сохранившим жизнеспособность, и выполнение пластических операций на основании объективных критериев (низкая микробная обсемененность, регенераторный тип цитограмм) наличия 2 фазы течения раневого процесса — позволила завершить лечение пациентки выздоровлением без коррекции базисной терапии основного заболевания.

Надеемся, что полученные результаты и примененные методики помогут хирургам в лечении данной категории пациентов и понимании особенностей течения раневого процесса у них.

Заключение

Ежегодный рост в структуре хирургической патологии удельного веса длительно незаживающих ран, протекающих на фоне хронических системных заболеваний, требующих постоянного приема стероидных гормонов и/или иммуносупрессивной терапии приводит к необходимости мультидисциплинарного подхода при разработке индивидуальной стратегии лечения данной категории пациентов. Все чаще клиницистам приходится сталкиваться с вялотекущим раневым процессом, плохо реагирующим на стандартную терапию (хирургическая обработка, местное лечение, антибактериальная терапия). Еще одним фактором является проблема резистентности или множественной лекарственной устойчивости, ставящая под сомнение эффективность традиционного лечения. Длительное пребывание пациентов в стационаре приводит к частой контаминации ран госпитальными штаммами возбудителей, что закономерно пролонгирует системную антибактериальную терапию, часто требует назначения препаратов резерва или комбинации антибактериальных средств, что еще больше увеличивает риск появления в лечебно-профилактических учреждениях резистентных форм микроорганизмов и антибиотик-ассоциированных осложнений у пациентов. Все это заставляет разрабатывать альтернативные протоколы ведения и персонифицированные стратегии лечения пациентов с длительно незаживающими ранами мягких тканей. Перспективным в плане эффективности, безопасности, удобства использования для пациента и медицинской организации представляется системная и местная направленная фаготерапия (подтвержденная фагограммой), с учетом, что путем локальной доставки фагов в очаг будет вакуум-терапия с возможностью инстилляции. При оценке динамики течения раневого процесса, определении сроков проведения реконструктивных и пластических операций с целью минимизации рисков развития послеоперационных осложнений (нагноения, ишемии тканей, некрозов) важно опираться на такие объективные методы, как качественное и количественное микробиологическое исследование и цитология раневых отпечатков, выполненных несколько раз в ходе лечения пациентов.

Финансирование

Работа выполнена в рамках постмаркетингового исследования «Исследование эффективности и безопасности препарата «Пиобактериофаг комплексный» жидкий в лечении гнойных ран различной этиологии и локализации у взрослых с 18-и до 60-и лет», финансированного АО «НПО Микроген» по договору №220920000301-220920000301-1-9200-196 от 2 августа 2022 г.

Участие авторов:

Концепция и дизайн — Митиш В.А.

Сбор и обработка материала — Митиш В.А., Хамидулин Г.В., Пасхалова Ю.С., Демидова В.С., Алхимова Л.Г.

Написание текста — Хамидулин Г.В., Пасхалова Ю.С.

Редактирование — Пасхалова Ю.С., Митиш В.А.

Благодарность. Авторы выражают благодарность Л.Л. Самадуровой (ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов им. П. Лумумбы» Минздрава России, Москва, Россия) и Р.П. Тереховой (ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России, Москва, Россия).

Gratitude. The authors are grateful to L.L. Samadurova (Russian Peoples’ Friendship University, Moscow, Russia) and R.P.Terekhova (Vishnevsky National Medical Research Center for Surgery, Moscow, Russia).

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.