Синдром «сухого глаза» (ССГ; син.: сухой кератоконъюнктивит, роговично-конъюнктивальный ксероз) — многофакторное заболевание, характеризующееся изменениями гомеостаза, поражением структур глазной поверхности, которое связано с дестабилизацией слезной пленки, гиперосмолярностью, воспалением и нейросенсорными нарушениями [1, 2]. По данным The International Dry Eye Workshop, распространенность данной патологии среди офтальмологических больных достигает 5—75% [3]. В последнее время наблюдается рост заболеваемости ССГ пожилых людей [1]. Субъективные и объективные признаки ССГ у женщин возникают в 1,7 раза чаще, чем у мужчин, что обусловлено возрастным дефицитом андрогенов [4]. Симптомы ССГ выявляют и у лиц молодого возраста: среди студентов — в 25% случаев, а у офисных работников — в 30—65% [5]. Одной из этиологических причин ССГ являются системные аутоиммунные заболевания (АИЗ), манифестация которых может начаться с офтальмологических проявлений [6—8]. Среди АИЗ по частоте встречаемости одни из первых мест занимают первичный синдром Шегрена (ПСШ) и ревматоидный артрит (РА) [9, 10]. В 25—30% случаев ССГ является одним из офтальмологических проявлений РА [11—13] и может определять степень его активности [14]. Особенностью течения ССГ при РА является быстрый переход от легкой степени к тяжелой с формированием осложнений вплоть до развития перфорации роговицы [15].
Диагноз ПСШ устанавливают пациенту при наличии ССГ, паренхиматозного паротита и выявлении как минимум одного лабораторного признака: ревматоидного фактора (латекс-тест, титр >1:80); антинуклеарного фактора (титр >1:160); Ro/La антиядерных антител. При этом необходимо исключить системную красную волчанку, системную склеродермию, полимиозит, ревматоидный артрит и аутоиммунные гепатобилиарные заболевания [16, 17].
При отсутствии убедительных экспертных признаков диагноз ПСШ считают вероятным, и такие пациенты длительно находятся под наблюдением без назначения патогенетически ориентированной терапии. Следует подчеркнуть, что для этой категории больных назначение лечения на ранних этапах развития болезни, с одной стороны, предотвращает прогрессирование заболевания, а с другой — препятствует развитию лимфопролиферации, отражающейся на выживаемости пациентов. Это положение было подтверждено работами отечественных исследователей, в которых показано, что при естественном течении ПСШ частота развития лимфопролиферативных заболеваний за 10 лет составляет 7,1%, а за 20 лет она возрастает до 44,7%. При этом 5-летняя выживаемость больных с ПСШ при наличии лимфопролиферативных заболеваний достигает 81%, а больных без таковых — 96%. Авторы отмечали, что при прогрессировании ССГ с переходом на один уровень (от 0 до 4) и степени ксеростомии (от 0 до 3), риск смертности увеличивается в 1,4 раза [18].
В настоящее время этиология ПСШ и РА до конца не изучена. В процессе исследований рядом авторов была доказана взаимосвязь ПСШ и РА с генетическими факторами, что послужило критерием отбора генов THBS1, GTF2I, MUC1, TRIM21, STAT4, PTPN22 [19—22]. В результате проведенной работы нам удалось установить ассоциацию предрасполагающих генотипов полиморфных маркеров вышеуказанных генов с развитием не только ПСШ и РА, но и ССГ [23].
Цель исследования — определить прогностическую значимость панели полиморфных маркеров генов в развитии ССГ у пациентов с ПСШ и РА за период 5-летнего наблюдения.
Материал и методы
Исследование проводилось на базе ФГБНУ «НИИ глазных болезней им. М.М. Краснова» в период 2018—2022 гг., имело проспективный характер. Проведено с соблюдением принципов добровольности и конфиденциальности в соответствии с «Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан» (Указ Президента РФ от 24.12.1993 №2288). В исследование были включены пациенты (один мужчина и 76 женщин в возрасте от 35 до 72 лет, средний возраст — 53,5 года), направленные для верификации офтальмологического проявления основного заболевания из ФГБНУ «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой», где им в год обращения был установлен диагноз ПСШ (n=35) или РА (n=42).
Группа контроля состояла из 82 добровольцев без АИЗ и ССГ по данным клинико-функционального обследования. Все группы были статистически сопоставимы по полу и возрасту пациентов.
Пациенты и лица из группы контроля находились под наблюдением в течение 5 лет. Ежегодно пациентам всех групп проводили стандартное и специальное офтальмологическое обследование, которое включало тест Ширмера I, II, пробу Норна, тесты с витальными красителями. Диагноз ССГ устанавливали на основании полученных результатов клинико-функционального обследования: количество баллов по шкале Индекса поражения глазной поверхности (Ocular Surface Disease Index, OSDI; >14), тест Ширмера I (<15 мм), тест Ширмера II (<5 мм), проба Норна (<10 с), оценка по Оксфордской шкале окрашивания глазной поверхности витальными красителями (≥2 баллов).
В случаях выявления снижения OSDI, рефлекторного компонента слезопродукции назначали местную моно- или многокомпонентную слезозаместительную терапию.
В работе анализировали полученные результаты исследований предрасполагающих генотипов полиморфных маркеров генов THBS1, MUC1, TRIM21, STAT4, PTPN22, выявленных у пациентов при первом визите [24] (рис. 1).
Рис. 1. Диагностическая панель генетических маркеров для определения риска развития ССГ на фоне РА и ПСШ.
Выделено зеленым — гомозигота по референсному аллелю, желтым — гетерозигота, красным — гомозигота по альтернативному аллелю.
Статистическую обработку результатов проводили с использованием логистической регрессии, определения отношения шансов (ОШ) с 95% доверительным интервалом (ДИ) с уровнем значимости, равным 0,05. Анализ диагностической ценности выполняли с помощью ROC-анализа. Для статистического анализа использовали систему Statistica 6.1 RUS.
Результаты
Результаты ежегодного офтальмологического клинико-функционального обследования представлены в таблице.
Данные функционального обследования пациентов с АИЗ в динамике за 5 лет
| Сроки наблюдения | OSDI, коэффициент, баллы, Me [25-й; 75-й перцентили] | Тест Ширмера I, мм, M±SD | Тест Ширмера II, мм, M±SD | Проба Норна, с, M±SD | Оксфордская шкала оценки поражения глазной поверхности, баллы, Me [25-й; 75-й перцентили] | Местная терапия |
| Первый визит | 10 [6; 11] | 15±1,2 | 10±1,2 | 14±1,1 | 0 [0; 1] | Не была применена |
| 1 год | 11 [7; 13] | 15±1,1 | 10±1,2 | 14±1,0 | 1 [0; 1] | То же |
| 2 года | 14 [9; 17] | 14±1,3 | 9±1,2 | 14±1,2 | 1 [0; 1] | Монокомпонентная |
| 3 года | 14 [10; 17] | 15±1,1 | 10±1,0 | 13±1,0 | 1 [0; 1] | » |
| 4 года | 12 [7; 18] | 9±1,1 | 6±1,2 | 14±1,1 | 2 [0; 3] | Многокомпонентная |
| 5 лет | 13 [8; 19] | 6±1,1 | 4±1,2 | 13±1,0 | 3 [1; 4] | » |
Примечание. M±SD — среднее и стандартное отклонение; Me [25-й; 75-й перцентили] — медиана и межквартильный интервал.
Клинико-функциональные показатели здоровых добровольцев находились в пределах нормальных значений (коэффициент OSDI <10, тест Ширмера I, II >15 мм, проба Норна >17 с), окрашивание витальными красителями — отрицательное. У большинства лиц в группе контроля отсутствовал фактор риска (предрасполагающие генотипы). У 11 человек при обследовании предрасполагающие генотипы были выявлены. За время наблюдения в группе контроля у шести пациентов (7,3%), у которых имелись предрасполагающие генотипы, развился ССГ (у одного — на первом году наблюдения, у трех — на четвертом и у двух — на пятом году). Анализ причин показал обострение хронического блефарита с формированием дисфункции мейбомиевых желез в двух случаях, нарушение режима ношения контактных линз в одном случае и увеличение зрительной нагрузки и времени работы с персональными компьютерами в трех случаях.
В результате проведенного статистического анализа в группе пациентов с ПСШ риск развития ССГ был установлен у пациентов, имеющих предрасполагающие генотипы (n=23) по генам THBS1, MUC1, TRIM21, STAT4, PTPN22 (ОШ 33,333; 95% ДИ 4,773—232,794).
В группе пациентов с РА у 29 пациентов выявлены предрасполагающие генотипы и высокий риск развития ССГ (ОШ 14,063; 95% ДИ 2,892—68,379).
Были также проанализированы сроки развития ССГ у пациентов с наличием предрасполагающих генотипов, выявленных при нулевом визите (рис. 2).
Рис. 2. График связи числа пациентов с ССГ с наличием предрасполагающих генотипов в процентах от общего числа (по оси ординат) со сроками развития ССГ в годах (по оси абсцисс).
Установлено, что у пациентов с наличием предрасполагающих генотипов генов THBS1, MUC1, TRIM21, STAT4, PTPN22 пик развития офтальмологической симптоматики ССГ приходился на третий год наблюдения. При этом зависимости от степени иммунологической активности выявлено не было (p>0,05).
Проведена оценка прогностической эффективности полиморфных маркеров генов THBS1, MUC1, TRIM21, STAT4, PTPN22 с помощью ROC-анализа с расчетом чувствительности и специфичности (рис. 3).
Рис. 3. ROC-кривые чувствительности и специфичности предрасполагающих генотипов полиморфных маркеров генов THBS1, MUC1, TRIM21, STAT4, PTPN22.
Площадь под кривой модели составила 0,7892. Согласно статистической экспертной шкале для значений численного показателя площади под кривой модели имеет хорошее качество, что свидетельствует о высокой диагностической ценности определения предрасполагающих генотипов полиморфных маркеров данных генов. В результате ROC-анализа было установлено, что чувствительность и специфичность составили 68 и 87% соответственно (p<0,0001).
Обсуждение
Комплексная диагностика офтальмологических проявлений АИЗ основана на анализе жалоб пациента, анамнестических данных, совокупности результатов клинико-функционального, инструментального и морфологического обследований. Исследования дополняют друг друга и позволяют получить наиболее полную картину изменений глазной поверхности. C. Daguano и соавторы считают ССГ самым частым вариантом офтальмопатологии у этой категории больных, на долю которого приходится до 50% случаев, причем до 45% пациентов имеют клинические признаки ССГ, а 38% предъявляют характерные жалобы [7]. Однако офтальмологическая симптоматика не всегда сопровождает манифестацию системного заболевания и может не проявляться длительное время. Это может служить препятствием для постановки диагноза системного заболевания, особенно в тех случаях, когда офтальмологические проявления служат одним из экспертных признаков болезни. К числу таких признаков относится ССГ при ПСШ и РА.
Поэтому необходим поиск специфических биомаркеров, которые позволят прогнозировать риск развития поражения органа зрения. Целью данной работы стала оценка прогностической эффективности полиморфных маркеров генов THBS1, MUC1, TRIM21, STAT4, PTPN22 при установлении диагноза ССГ при вышеуказанных заболеваниях и прогнозировании его течения. Известно, что уровень экспрессии генов THBS1, MUC1, TRIM21, STAT4, PTPN22 напрямую или опосредованно влияет на Т-клеточное звено иммунитета, которое вовлекается в патологический процесс при ПСШ и РА [25]. Хотя полиморфизмы генов не являются непосредственной и обязательной причиной развития патологического процесса, они могут обусловливать больший или меньший риск его возникновения под воздействием различных внешних факторов. Проведенное в течение 5 лет динамическое наблюдение за пациентами, у которых изначально отсутствовали офтальмологические признаки, но были выявлены предрасполагающие генотипы, показало умеренную чувствительность (68%) и высокую специфичность (87%) диагностической панели. Одновременный анализ полиморфизмов генов THBS1, MUC1, TRIM21, STAT4, PTPN22 в случае отсутствия офтальмологических проявлений ПСШ и РА дает возможность на этапе обследования пациентов подтвердить диагноз ПСШ при наличии всего лишь двух экспертных признаков заболевания. Наличие предрасполагающих генотипов в совокупности с воздействием экзогенных факторов повышает риск развития ССГ, что было выявлено при анализе результатов у лиц в группе контроля.
Заключение
Признаки поражения глазной поверхности диагностируют у 71,4% пациентов с АИЗ [26]. Способ определения полиморфных маркеров генов THBS1, MUC1, TRIM21, STAT4, PTPN22, основанный на методе анализа кривых плавления продуктов полимеразной цепной реакции, позволяет прогнозировать развитие ССГ у больных с ПСШ и РА при отсутствии офтальмологических проявлений заболевания. Полученные результаты дают основание для включения данных локусов в качестве маркеров в диагностический алгоритм обследования пациентов с ПСШ и РА с целью прогнозирования развития ССГ и его профилактики. Генетические методы исследований имеют существенное значение как способ малоинвазивной ранней диагностики ССГ, который в последующем может стать основой для персонализированного подхода к терапии заболевания.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования: Т.С., Г.З.
Сбор и обработка материала: Г.З.
Написание текста: Г.З., Т.С.
Редактирование: А. Б., В. Л.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.