Диссекция позвоночных артерий (ПА), еще в конце XX века считавшаяся редкой патологией [11], в последние годы все чаще распознается как причина ишемического инсульта (ИИ), особенно в молодом возрасте. По данным большинства европейских и американских исследователей [14, 18, 20, 28, 32], диссекция ПА встречается реже, чем внутренней сонной артерии (ВСА), хотя отдельные исследователи [30] указывают на противоположное соотношение. Относительная частота диссекции ПА и ВСА зависит от возраста. Так, среди больных моложе 33 лет с диссекцией экстракраниальных артерий головы доля ПА составляет 56%, а старше 55 лет - только 25% [27]. В азиатской популяции диссекция ПА встречается чаще (58-80%), чем ВСА [22, 25, 27]. Ее основными клиническими проявлениями являются ишемические нарушения мозгового кровообращения (НМК) и изолированная шейная или головная боль [6, 17, 19, 25, 28]. К редким проявлениям относятся нарушения кровообращения в шейном отделе спинного мозга, изолированная радикулопатия, нарушение слуха [7, 24, 31, 34, 36]. Иногда диссекция ПА клинически протекает асимптомно и выявляется только при нейровизуализационном исследовании. Причины вариабельности клинических проявлений не изучены, хотя логично предположить, что они определяются локализацией и размером интрамуральной гематомы (ИМГ). Использование при диагностике диссекции ПА магнитно-резонансной томографии (МРТ) шеи в различных режимах наряду с магнитно-резонансной ангиографией (МРА) позволяет визуализировать ИМГ, определить ее размер, локализацию, степень стеноза или окклюзию артериального просвета, что в свою очередь важно для понимания клинических особенностей и механизма развития ишемии головного мозга [9].

Цель настоящей работы - анализ клинических проявлений диссекции ПА и их связи с особенностями ИМГ (локализация, протяженность, степень стеноза ПА, увеличение наружного диаметра артерии), а также изучение механизмов развития НМК при диссекции ПА.

В течение 2000-2012 гг. были обследованы 133 больных с диссекцией магистральных артерий головы: 79 - с диссекцией ВСА и 54 - ПА. Эта патология была верифицирована при МРА, в большинстве случаев повторной. Результаты обследования части этих больных были опубликованы нами ранее [2, 3].

В настоящее исследование вошли только 27 из 54 больных с диссекцией ПА, обследованных на протяжении последних 4 лет, которым наряду с МРА проводили МРТ шеи в режиме Т1 f-s (fat suppression), T2 f-s. Среди них было 19 (70%) женщин и 8 (30%) мужчин, средний возраст которых был 34,1±6,1 [30; 38] года. В течение этих 4 лет нами также были обследованы 19 больных с диссекцией ВСА, верифицированной с помощью этих же методов (МРА, МРТ шеи).

Всем больным проводили неврологический осмотр, общепринятое клиническое и лабораторно-инструментальное исследование.

МРТ выполняли на магнитно-резонансном томографе с величиной магнитной индукции 1,5 тесла. МРА 26 больным проводили в динамике для оценки реканализации артерии и ее сроков. Число сделанных исследований колебалось от 1 до 7 (в среднем 3). Первое исследование (МРА экстракраниальных артерий и МРТ шеи) выполняли в сроки от 1 дня до 1 мес, повторные - до 3 мес и более. МРТ шеи в режиме Т1 f-s делали в коронарной проекции (для оценки протяженности ИМГ), в режимах Т1 f-s и T2 f-s - в аксиальной проекции (для оценки наличия стеноза или окклюзии артерии, а также измерения наружного диаметра артерии). Степень стеноза определяли в режиме 3D TOF МРА методом NASCET (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial) [16]. Степень стеноза и расширения артерии измеряли на уровне их максимальной выраженности. Локализацию ИМГ оценивали в соответствии с сегментами ПА: V1 - от устья до вхождения в канал поперечных отростков шейных позвонков; V2 - в канале поперечных позвонков; V3 - от выхода из канала до входа в череп, V4 - интракраниальный сегмент ПА.

Локализацию инфарктов головного мозга оценивали с помощью МРТ, проведенной в стандартных режимах: T2 ВИ, Т1 ВИ, T2 FLAIR, ДВ-МРТ (с автоматическим построением ИКД-карт). Кроме того, у некоторых больных проводили МРТ в режиме Т2* (Т2 hemo).

Статистическую обработку проводили с использованием программ Statistica 6.0 («Statsoft Inc», USA). Достоверность полученных результатов оценивали по двустороннему критерию сопоставления процентных отношений.

Общая характеристика 27 больных с диссекцией ПА представлена в табл. 1.

В табл. 2 показана клиническая характеристика НМК.

У 94% больных НМК развивались во время активного бодрствования, у 6% - в ночное время. Очаговые неврологические симптомы инсульта чаще всего (9 больных, 64%) были представлены вестибуломозжечковыми нарушениями, реже - диплопией, дизартрией, дисфагией, чувствительными, двигательными нарушениями, гемианопсией. С течением времени у 93% больных с инсультом отмечалось полное или хорошее восстановление нарушенных функций. Летальных исходов не было.

У 80% больных в течение 1 дня - 4 нед (обычно 2-3 нед), предшествовавших НМК, отмечалась шейно-головная боль, у 13% - она развивалась практически одновременно с симптомами ишемии головного мозга. У 64% больных боль появлялась после длительного нахождения головы в неудобном положении, ее частых наклонов или поворотов, либо нетяжелой травмы головы и шеи. До развития диссекции ПА 40% больных на протяжении 5-13 лет (в среднем 9,0±6,1 года) страдали частыми головными болями.

У всех 14 больных с инсультами при МРТ головного мозга были найдены инфаркты. Они располагались в стволе головного мозга (43% наблюдений), мозжечке (36%), одновременно в стволе, мозжечке и задних отделах полушарий головного мозга (21%).

Характеристика 12 больных с изолированным болевым синдромом при диссекции ПА представлена в табл. 3.

Нейровизуализационная характеристика ИМГ у 27 больных с диссекцией 37 ПА представлена в табл. 4.

Диссекция чаще всего происходила в сегментах V1-2 (62%), реже - V3-4 (30%). У большинства (92%) больных она приводила к стенозу просвета артерии, значительно реже (5%) - окклюзии (5%). Во всех случаях наблюдалось увеличение наружного диаметра артерии. Расслаивающая аневризма (небольшая) была выявлена у 4 (11%) больных, двойной просвет - у 3 (8%). Причем у 1 из 3 больных двойной просвет был единственным проявлением диссекции ПА и не сочетался с ее стенозом, обусловленным ИМГ на другом уровне. У 4 из 6 больных, которым первое исследование проводилось в течение 1-й недели инсульта, были обнаружены косвенные или прямые признаки артерио-артериальной эмболии: преходящая окклюзия дистальных ветвей системы ПА - основная артерия, задненижняя артерия мозжечка, задняя мозговая артерия (ЗМА), а в 2 случаях и эмболы в ЗМА (режим Т2).

У всех 14 больных с инсультами при МРТ головного мозга были найдены инфаркты в стволе головного мозга (43%), мозжечке (36%) или одновременно в стволе, мозжечке и задних отделах полушарий головного мозга (21%) на стороне расслоенных артерий. У 1 больного с диссекцией одной ПА были обнаружены двусторонние инфаркты в мозжечке и стволе головного мозга.

Сопоставление клинических и нейровизуализационных данных показало, что диссекция ПА в 15 случаях послужила причиной НМК, в 18 - шейно-головной боли, а в 4 - диссекция клинически протекала асимптомно и явилась случайной находкой при МРТ. В табл. 5 представлена сравнительная нейровизуализационная характеристика ИМГ у больных с НМК и изолированной шейно-головной болью.

Повторное исследование через 2 мес и более, проведенное 26 больным, во всех случаях исходного стеноза ПА, обусловленного диссекцией (число артерий 33), обнаружило его полный или частичный регресс. При исходной окклюзии ПА вследствие диссекции реканализация была отмечена в 1 из 2 случаев. Двойной просвет оставался во всех 3 случаях по прошествии 3-6 мес.

На рисунке приведен пример МРТ и МРА у больной с диссекцией обеих ПА на уровне сегментов V1-2 в динамике.

У обследованных нами за последние 4 года больных диссекция ПА встречалась чаще (59%), чем ВСА (41%), тогда как в предшествующие 8 лет соотношение было противоположным (диссекция ПА - 36%, ВСА - 64%) и соответствовало данным большинства европейских и американских исследователей [8, 14, 18, 33, 38]. Вероятно, указанные различия связаны с тем, что в последнее время мы стали более широко проводить МРТ при сильной, нетипичной для больного шейно-головной боли, плохо купируемой анальгетиками, которая является одним из проявлений диссекции ПА, но часто не диагностируется, так как расценивается как проявление мышечно-тонического, вертеброгенного синдрома или мигрени.

Средний возраст наших больных с диссекцией ПА (34,1±6,1 года) оказался меньше такового в зарубежных исследованиях (42-44 года) [8, 14, 28]. Это позволяет предполагать, что слабость сосудистой стенки, предрасполагающая к диссекции, в российской популяции больных раньше достигает критических значений, что в свою очередь может быть обусловлено генетическими, средовыми, социальными факторами, особенностями питания. Более того, возраст наших больных с диссекцией ПА зависел от ее клинических проявлений: у больных с НМК он был меньше (32,5±5,6 года), чем при изолированном болевом синдроме (36,08±6,5 года). В отличие от этого М. Arnold и соавт. [8] указывают на обратное соотношение: средний возраст больных с НМК (43,6±9,9 года) был больше, чем у больных без ишемии головного мозга (38,6±10,3 года).

Диссекция ПА, по нашим данным, чаще (70%) развивалась у женщин. Данные зарубежных исследователей о гендерном распределении больных с диссекцией ПА неоднородны: одни указывают на небольшое преобладание мужчин [8, 14, 28], другие - женщин [12, 26, 29, 33]. Некоторая противоречивость данных, по-видимому, об­условлена различиями (возрастные и клинические) выборок обследованных больных, которые влияют на половое распределение. Так, как наше, так и исследование М. Arnold и соавт. [8] показали преобладание женщин среди больных с изолированным болевым синдромом и практически равномерное гендерное распределение среди больных с НМК. Зависимость полового распределения больных от возраста была продемонстрирована в исследовании T. Metso и соавт. [27].

Более чем у ⅓ (37%) наших больных и у 15-38% пациентов, описанных другими авторами [14, 15, 19, 29, 38] диссекция ПА развивалась с двух сторон, клинически свидетельствуя о том, что слабость сосудистой стенки, предрасполагающая к диссекции, является распространенной, а не локальной патологией, на что указывают и данные патоморфологического исследования [34]. Несмотря на распространенный характер диспластических изменений артериальной стенки, выявляемых при патоморфологическом исследовании, и расслоение обеих ПА более чем у ⅓ наших больных, рецидивы диссекции ПА происходят относительно редко. За 3-96 мес наблюдения рецидив диссекции произошел только у 1 из 21 (4,8%) наших больных, по данным W. Schievink и соавт. [33], диссекция экстракраниальных артерий головы за период более 10 лет рецидивировала в 5,8% случаев. Несоответствие между редкостью рецидивов и распространенностью диспластических изменений артериальной стенки может быть объяснено с позиции нашей концепции о митохондриальной цитопатии как причине дисплазии артериальной стенки [5]. Для митохондриальной патологии характерны так называемые кризы, обусловленные повышением уровня мутантной митохондриальной ДНК выше критического [1, 13]. Вероятность сочетания такого криза с воздействием провоцирующих диссекцию внешних факторов невелика, что и объясняет редкость рецидивов диссекции.

При диссекции двух ПА клинически значимыми (НМК или изолированная шейно-головная боль) могут быть обе или одна из них, тогда как другая является случайной находкой при МРТ и клинически протекает асимп­томно. Частота клинически асимптомной диссекции в наших наблюдениях составила 11% (4 из 37 расслоенных ПА), что соответствует данным других исследователей - 8% [6]. В отличие от нередкого возникновения диссекции обеих ПА сопутствующая диссекция ВСА наблюдалась только у 7,4% больных. Возможно, отчасти это связано с разными провоцирующими факторами диссекции ПА и ВСА и их анатомическими особенностями.

Основными клиническими проявлениями диссекции ПА служат НМК и изолированная шейно-головная боль, частота которых в настоящем исследовании составила 56 (ИИ - 52%, ПНМК - 4%) и 44% соответственно. В отличие от этого другие авторы [8, 12, 14, 15, 29] указывают на более частое развитие ИИ (77-88%) и ПНМК (13-28%), а также [8, 21] более редкое возникновение изолированной шейно-головной боли - 10-11%.

Клинические проявления НМК при диссекции ПА имеют ряд особенностей, которые еще до проведения инструментального исследования позволяют заподозрить ее. К ним относится развитие НМК у ранее практически здоровых лиц, обычно молодого возраста, как правило, не имеющих традиционных сосудистых факторов риска. Характерной чертой является ассоциация НМК с шейно-головной болью на стороне расслоенной артерии. У 80% наших больных боль на 2-3 нед предшествовала очаговым неврологическим симптомам, а в 13% случаях появлялась одновременно с очаговой симптоматикой. По данным других авторов [10, 15], шейно-головная боль при диссекции ПА встречается у 81-88% больных. В исследовании CADISP [14] шейная боль имелась у 66% больных, а головная - у 65%. Данные литературы [26], так же как и наши, указывают на вариабельность (от нескольких минут до 1 мес) временного интервала, на который боль предшествует симптомам ишемии головного мозга. Более чем у половины (64%) наших больных боль появлялась после повторных наклонов, поворотов головы, ее длительного нахождения в неудобном положении, реже после травмы головы/шеи, как правило, легкой. Натяжение ПА, возникающее в этих ситуациях, в условиях имеющейся слабости сосудистой стенки, по-видимому, вызывает разрыв интимы. В остальных (36%) случаях боль развивалась спонтанно. Причиной шейно-головной боли при диссекции ПА служит раздражение болевых рецепторов артериальной стенки формирующейся в ней гематомой, а также ишемия мышц шеи, в кровоснабжении которых участвуют ветви ПА. Еще одной особенностью НМК являлось то, что у 80% наших больных они развивались в момент поворота или наклона головы. К особенностям НМК при диссекции ПА, по данным литературы [6, 17] и нашим результатам, относится и хорошее или полное восстановление нарушенных функций. В остром периоде инсульта они чаще всего представлены вестибуломозжечковыми нарушениями, реже - расстройством чувствительности, дизартрией, дисфагией, парезами. Восстановление нарушенных функций лучше при диссекции экстра-, чем интракраниального отдела ПА [15].

Изолированная шейно-головная боль - малоизвестное и потому плохо диагностируемое проявление диссекции ПА. Ее отличительными чертами служат «стойкость», резистентность по отношению к анальгетикам, несхожесть с болью, которую больные испытывали ранее. Именно эти признаки, которые отмечают и другие исследователи [25, 29], должны служить показанием к проведению нейровизуализационного исследования. Проявляемая нами в последнее время клиническая настороженность в отношении диссекции ПА как возможной причины изолированной шейно-головной боли привела к тому, что ее частота при диссекции ПА возросла с 14 (2009-2012) до 44% (2009-2013). Частота изолированного болевого синдрома при диссекции ПА, по данным литературы, относящимся к концу прошлого и началу текущего столетия [7, 19, 29], составляет 3-21%, т.е. значительно меньше, чем в настоящем исследовании. Это позволяет предполагать, что диссекция ПА, как причина изолированной шейно-головной боли недоучитывается.

Нейровизуализационное исследование имеет решающее значение в подтверждении диагноза диссекции ПА. МРТ шеи в режиме Т1 f-s во всех наших случаях обнаружило ИМГ и увеличение наружного диаметра артерии - патогномоничные признаки диссекции. У 92% больных был найден неравномерный, обычно пролонгированный стеноз, у 5% - окклюзия, у 8% - двойной просвет. Аналогичные нейровизуализационные характеристики диссекции ПА отмечаются и в литературе [14, 19, 35]. Диагностически важной чертой стенозов при диссекции ПА является их полный или частичный регресс с течением времени, который через 2-3 мес или более наблюдался у всех 26 наших больных с 33 расслоенными артериями. Оценить частоту реканализации исходной окклюзии нам не представилось возможным из-за небольшого числа наблюдений: в 1 из 2 случаев она реканализировалась, в другом - персистировала. Другие исследователи [15, 23, 25, 29] также отмечают нормализацию или значительное улучшение проходимости по расслоенной ПА с течением времени у 76-100% больных.

Сравнение нейровизуализационных данных при диссекции ПА с разными клиническими проявлениями (НМК или изолированный болевой синдром) выявило некоторые отличительные особенности ИМГ. Так, диссекция ПА, приведшая к НМК, в 53% случаев происходила в сегментах V3-V4, которые при поворотах головы наиболее подвержены натяжению и травматизации расположенным рядом костно-связочным аппаратом. В отличие от этого при изолированной шейно-головной боли диссекция чаще всего возникала в сегментах V1-V2 (78%). Обращало на себя внимание, что наружный диаметр и просвет расслоенной ПА по-разному изменялись у больных с НМК и изолированным болевым синдром. Так, при НМК стеноз артерии был больше, а наружный диаметр - меньше таковых при изолированном болевом синдроме. Указанные различия, хотя и не достигали степени статистической достоверности, предполагали, что ИМГ при НМК располагается субинтимально, а при изолированном болевом синдроме распространяется в сторону адвентиции. Субинтимальная локализация ИМГ при НМК благоприятствовала вторичному прорыву интимы и попаданию тромбированных фрагментов ИМГ в кровоток с эмболией дистальных артериальных ветвей в системе ПА. Клинически развитие НМК по механизму эмболии предполагалось нами в 76% случаев на основе следующих особенностей: 1) острое развитие симптомов ишемии головного мозга обычно во время активного бодрствования больного (82%) и часто при повороте/наклоне головы (80%); 2) наличие у большинства (87%) больных гемодинамически незначимых стенозов, а не окклюзии ПА, что, с одной стороны, обеспечивало дистальное продвижение эмболов, а, с другой - существенно не нарушало церебральную гемодинамику и позволяло исключить гемодинамический механизм развития инсульта; 3) постепенное развитие стеноза, косвенным показателем чего было наличие предшествующей шейно-головной боли, обеспечивало включение коллатерального кровообращения, что в большей степени согласовывалось с механизмом эмболии, а не гемодинамических нарушений. Другие авторы [35] также придают большое значение эмболии как основному механизму НМК при диссекции ПА, полагая, однако, что ее источником служат внутрисосудистые пристеночные тромбы, сформировавшиеся в месте разрыва интимы. При такой точке зрения, однако, не представляется возможным объяснить, почему разрыв интимы на участке V1-V2 чаще сопровождается изолированным болевым синдром (14 больных из 21), а на участке V3-V4 - НМК (8 больных из 9).

Механизм эмболии при диссекции ПА был подтвержден нейровизуализационным исследованием у 4 из 6 больных, обследованных на 1-й неделе инсульта: обнаружена преходящая окклюзия и эмболы (в режиме Т2) в дистальных ветвях системы позвоночно-основной артерии, либо двусторонние острые инфаркты в бассейне кровоснабжения позвоночно-основной артерии при диссекции одной ПА.

Гемодинамический механизм развития инсульта предполагался в 3 (18%) случаях диссекции на участке V3-V4 ПА, а его сочетание с эмболией - у 1 больной с диссекцией обеих ПА в сегментах V1-V2 и вторичной окклюзией или стенозом ее просвета. Очаговая неврологическая симптоматика (вестибуломозжечковые нарушения, дисфагия, дизартрия, парезы) в этих случаях нарастала постепенно на протяжении нескольких часов или дней и в какой-то момент резко усиливалась либо развивалась остро на фоне падения АД после введения гипотензивных препаратов.

Преимущественно субадвентициальная локализация ИМГ при изолированном болевом синдроме, с одной стороны, снижает вероятность вторичного разрыва интимы и проникновения крови из просвета артерии в ее стенку, артерио-артериальной эмболии, а с другой - предполагает большую «слабость» медии, чем при диссекции ПА, проявившейся НМК. Диспластические изменения медии, лежащие в основе ее слабости, по-видимому, гендерно зависимы, поскольку 92% наших больных с диссекцией ПА и изолированным болевым синдромом были женщинами, тогда как доли женщин (53%) и мужчин (47%) при диссекции ПА, приведшей к НМК, были почти одинаковыми. Различную локализацию ИМГ по отношению к интиме и адвентиции, которая определяет клинически особенности диссекции ПА и ВСА, изучали J. Kwak и соавт. [22]. Они показали, что субадвентициальный тип диссекции с развитием расслаивающей аневризмы и субарахноидального кровоизлияния чаще всего наблюдается в интракраниальном отделе ПА. В отличие от этого субинтимальный тип диссекции со стенозом просвета артерии и развитием инфаркта мозга характерен для ВСА и экстракраниального отдела ПА. Особенности локализации диссекции авторы связывали с более тонким слоем медии и адвентиции в интракраниальном отделе ПА по сравнению с таковым в ее экстракраниальным отделе и ВСА. Преимущественно субинтимальная локализация ИМГ при диссекции ПА и НМК предполагается в исследовании CADISP.

Другими косвенными признаками большей слабости медии при диссекции ПА, проявившейся изолированным болевым синдромом, является то, что только в этих случаях мы наблюдали развитие двойного просвета (3 (8%) из 37 ПА), который формируется в пределах медии. На большую слабость сосудистой стенки при изолированном болевом синдроме косвенно указывает и бо'льшая протяженность ИМГ по сравнению с таковой при НМК.

Слабость медии, способствующая вазомоторным нарушениям, по-видимому, служит причиной головных болей, имеющихся в анамнезе больных с диссекцией ПА. Более частое и длительное наблюдение этих болей у больных с изолированным болевым синдромом (58% больных в среднем на протяжении 13 лет), чем с НМК (40% больных, в среднем - 9 лет) согласуется с клиническим предположением о большей слабости медии у больных с диссекцией ПА, проявившейся изолированным болевым синдромом.

Как показали клинико-нейровизуализационные сопоставления, клинически асимптомные диссекции были более ограничены по сравнению с таковыми при НМК и болевом синдроме, тогда как локализация не отличалась. Протяженность ИМГ (2,88±1,88 см), степень вызываемого ею стеноза (50,25±24,9%) и увеличение наружного диаметра ПА на 0,55±0,06 см были меньше, чем при клинически значимой диссекции (см. табл. 5), что объясняло отсутствие боли и признаков ишемии головного мозга.

В заключение еще раз следует отметить, что основными клиническими проявлениями диссекции ПА являются НМК и изолированная шейно-головная боль. Характерным признаком НМК служит его ассоциация с шейно-головной болью и развитие симптомов ишемии головного мозга при движении головой. Это обосновывает применение в остром периоде инсульта шейных ортезов с целью предотвращения вторичного разрыва интимы и артерио-артериальной эмболии с развитием повторного НМК. Изолированный болевой синдром чаще всего наблюдается при диссекции сегментов V1-2 ПА и происходит у женщин. В основе различных клинических проявлений лежат особенности локализации ИМГ, и, возможно, большая слабость медии у больных с изолированной болью. Необходимы дальнейшие исследования для уточнения последнего предположения.