Широкое применение в последние годы МРТ, позволившее прижизненно неинвазивно верифицировать диссекцию экстракраниальных артерий головы, показало, что данная патология встречается достаточно часто. Основным клиническим проявлением диссекции внутренней сонной артерии (ВСА) и позвоночной артерии (ПА) является нарушение мозгового кровообращения, значительно реже - изолированная шейная/головная боль. Большинство европейских и американских исследователей, а также наши данные [1-9] указывают, что диссекция ВСА встречается чаще, чем ПА. Два недавно проведенных крупных мультицентровых исследования, включавших 982 пациента с диссекцией ВСА и ПА из 18 медицинских центров стран Западной Европы (Франция, Германия, Швейцария, Италия, Финляндия, Бельгия), Турции и Аргентины, а также 970 больных из трех университетских клиник Швейцарии и Франции, выявили ряд отличий, относящихся к гендерному распределению и возрасту больных, факторам риска, клиническим и радиологическим проявлениям диссекций разной локализации [1, 2]. Обнаруженные отличия важны для понимания патофизиологии диссекции ВСА и ПА. Подчеркивая преимущества и достоинства мультицентрового исследования, проведенного в рамках CADISP (Cervical Artery Dissection and Ischemic Stroke Patients - больные с диссекцией артерий шеи и ишемическим инсультом), касающиеся в первую очередь анализа большого числа наблюдений и стандартизированного сбора клинической информации, авторы отмечали и ее «слабые точки» - часть больных анализировалась ретроспективно или обследовалась в неврологических отделениях специализированных диагностических центров. В связи с этим могли быть «упущены» больные с легкими клиническими проявлениями диссекции, а также тяжелым инсультом, госпитализировавшиеся в отделения интенсивной терапии.

Цель работы - сравнить демографические, клинические нейровизуализационные параметры и провоцирующие факторы у больных с диссекцией ВСА и ПА, обследованных в НЦН РАМН за последние 13 лет. Кроме того, учитывая предполагаемую роль генетической предрасположенности к развитию диссекций [10, 11], представлялось целесообразным сопоставление западноевропейской и российской популяций.

Обследованы 152 больных, 74 мужчины и 78 женщин (средний возраст - 37,0±10,3 года) с диссекцией ВСА и ПА. У всех больных изучали анамнез заболевания, факторы риска и провоцирующие факторы развития диссекции, проводили неврологический осмотр. Всем больным выполняли МРТ-исследование на томографе с величиной магнитной индукции 1,5 Tесла. Протокол исследования включал время проведения пролетной МР-ангиографии и МРТ шеи в режиме T1 с подавлением сигнала от жировой ткани (Т1 f-s) в аксиальной и коронарной проекциях и режиме T2 f-s в аксиальной проекции, что позволяло оценить состояние просвета и стенки ВСА и ПА. МРТ головного мозга проводили в стандартных последовательностях (Т2, Т1 ВИ, Т2 с подавлением сигнала от свободной жидкости - FLAIR, Т2* ВИ, режим диффузионно-взвешенной МРТ). Наличие диссекции подтверждалось обнаружением интрамуральной гематомы, а также таких характерных для диссекции ангиографических признаков, как пролонгированный равномерный или неравномерный стеноз, конусообразное предокклюзионное сужение артерии, расслаивающая аневризма, формирование двойного просвета артерии. Диссекция, согласно данным МРТ, у 85 (56%) больных локализовалась в ВСА, у 62 (41%) - в ПА, у 5 (3%) - в ВСА+ПА. Сравнение клинических и нейровизуализационных данных проводили между 85 больными с изолированной диссекцией ВСА и 62 - ПА. 5 больных с сочетанной диссекцией ВСА и ПА были исключены из обработки.

Статистическую обработку результатов проводили с помощью пакета компьютерных прикладных программ SPSS 16.0. и Statistica 10.0.

Диссекция ВСА чаще наблюдалась у мужчин (63%), а ПА - у женщин (69%) (отличия статистически значимы). Возраст больных с диссекцией ВСА и ПА существенно не различался (37,4±11,2 и 36,2±9,4 года соответственно).

В 57% случаев основным провоцирующим фактором диссекции ПА были движения в шее, длительное нахождение головы в повернутом/наклоненном положении, физическая нагрузка, сопровождающаяся напряжением мышц шеи и плечевого пояса, тогда как при диссекции ВСА эти факторы встречались только в 28% наблюдений (p=0,0009). Травма головы (как правило, легкая, не требующая обращения к врачу), предшествовавшая диссекции в срок от нескольких дней до 3 нед, чаще наблюдалась при диссекции ВСА, чем ПА (21% против 7%; p=0,0295). Инфекция, прием контрацептивов также чаще наблюдались при диссекции ВСА, чем ПА, однако разница была статистически незначимой (13 и 23% против 7 и 10% соответственно). Головная боль в анамнезе с одинаковой частой отмечалась у больных с диссекцией ВСА (48%) и ПА (50%). Частота мигрени также была сопоставима у больных с диссекцией ВСА (11%) и ПА (14%) (мигрень без ауры - 10 и 5%, с аурой - 1 и 9% соответственно). Головная боль, не удовлетворяющая критериям мигрени, была у 36% больных в обеих группах. Артериальная гипертензия несколько чаще, но статистически незначимо, встречалась при диссекции ВСА (24%), чем ПА (13%), тогда как артериальная гипотония (АД 100/60 мм рт.ст. и ниже) - наоборот (30 и 38%). Доля курильщиков была больше среди больных с диссекцией ВСА (37%), чем ПА (9%) (р=0,0014). Гиперхолестеринемия встречалась в 20% случаев при диссекции ВСА и 24% - диссекции ПА (разница недостоверна). Повторные диссекции отмечены у 5% больных с поражением ВСА и 4% - ПА.

Основные клинические проявления диссекции ВСА и ПА были следующими. Ишемический инсульт чаще развивался при диссекции ВСА (82%), чем ПА (55%) (p=0,0004), тогда как изолированная головная/шейная боль - наоборот (ПА 35%, ВСА 10%, р=0,0001). Среди больных с диссекцией ПА и изолированным болевым синдромом было 96% женщин (21 из 22 больных). Изолированные преходящие нарушения мозгового кровообращения (ПНМК) наблюдались в 7% при диссекции ВСА и 8% - ПА. Редким специфичным только для ВСА проявлением диссекции [12] было изолированное поражение каудальной группы черепных нервов (1 (1%) больной), а специ­фичным для диссекции ПА - ишемическое нарушение кровообращения в шейном отделе спинного мозга (2%). Отметим, что изолированное поражение каудальной группы черепных нервов, обусловленное диссекцией ВСА, отмечалось еще у 1 больного, исключенного из сравнительного анализа из-за наличия сопутствующей диссекции ПА, проявившейся изолированной шейной болью. Синдром Горнера как самостоятельное проявление диссекции ВСА не наблюдался, тогда как в сочетании с другими клиническими проявлениями встретился у 35% больных.

Нарушения мозгового кровообращения при диссекции как ВСА, так и ПА чаще всего были представлены ишемическим инсультом (92 и 87% соответственно), реже - ПНМК (8 и 13%). Предшествующие ишемическому инсульту ПНМК наблюдались при диссекции ВСА несколько чаще (31%), чем ПА (15%) (статистически незначимо). У большинства (85%) больных развитию ишемического инсульта или ПНМК предшествовала головная и/или шейная боль, локализация которой при диссекции ВСА и ПА отличалась. Для диссекции ВСА была характерна головная боль, располагавшаяся, как правило, на стороне пораженной артерии (71%), тогда как при диссекции ПА она встречалась значительно реже (16%; р=0,0001). В отличие от этого сочетание головной и шейной боли чаще наблюдалось при диссекции ПА (46 и 14%; р=0,0004), а изолированная шейная - только при дисссекции ПА (23%; р<0,0001). Отличительной чертой диссекции ПА было наличие у 21% больных сопутствующей боли в надплечье и/или руке, что не наблюдалось при поражении ВСА (р=0,0002).

Ишемический инсульт при диссекции ПА чаще развивался во время активного бодрствования больного (78% против 54%; р=0,0193), тогда как при диссекции ВСА - после сна (46% против 22%; р=0,0193). Нарушение сознания разной степени тяжести в остром периоде инсульта чаще, но статистически незначимо, встречалось при диссекции ВСА (29%), чем ПА (13%). Полное или хорошее восстановление нарушенных функций после перенесенного инсульта было отмечено при диссекции ПА у 85% больных, при диссекции ВСА - у 44% (р<0,0001). Удовлетворительный регресс симптомов наблюдался у 9% больных с диссекцией ПА и 23% - ВСА (разница недостоверна). Выраженный остаточный неврологический дефицит чаще отмечался при диссекции ВСА, чем ПА (29% против 6%; р=0,0094). Летальный исход был у 4% больных с диссекцией ВСА.

По данным нейровизуализации, одновременное поражение обеих артерий чаще встречалось при диссекции ПА (31%), чем ВСА (10%) (р=0,0029). Окклюзия просвета артерии, обусловленная интрамуральной гематомой, сформировавшейся в стенке артерии, чаще отмечалась при диссекции ВСА (61%) и реже - ПА (20%) (р=0,0001). В отличие от этого стенозы чаще обнаруживались при диссекции ПА (74%), чем ВСА (41%) (р<0,00001). Аневризма экстракраниального отдела артерии с одинаковой частотой выявлялась при диссекции ВСА (7%) и ПА (5%), тогда как двойной просвет в артерии (истинный и ложный) - только при диссекции ПА (6%, р=0,0121).

Среди обследованных нами больных диссекция ВСА выявлялась чаще (56%), чем ПА (41%), что соответствует данным большинства других авторов [1-7]. Вместе с тем доля диссекции ВСА среди наших больных (56%) была меньше, чем в больших европейских исследованиях (63-69%) [1, 2]. По-видимому, причиной была высокая (35%) доля наших больных с диссекцией ПА, имевших изолированный болевой синдром, которые могли не войти в европейские исследования из-за селекции в диагностических центрах [1, 2], куда в основном (84-90%) направлялись больные с ишемией головного мозга.

Анализ гендерного распределения больных выявил преобладание (63%) мужчин среди больных с диссекцией ВСА, как это наблюдалось и в европейских исследованиях [1, 2]. Кроме того, нами отмечено преобладание (69%) женщин среди больных с диссекцией ПА, тогда как в европейских исследованиях гендерные различия при диссекции ПА были несущественными. Отмеченное несоответствие также можно объяснить тем, что среди наших больных с диссекцией ПА было много (22 (35%) из 62), пациентов с изолированным болевым синдромом, 96% из которых были женщинами. Уместно отметить, что преобладание (71%) женщин среди больных с диссекцией ПА без церебральной ишемии наблюдали и М. Arnold и соавт. [13]. Выявленные гендерные различия позволяют предполагать, что изменения стенки ВСА в большей степени зависимы от мужских половых гормонов, а ПА - от женских. Гормональные факторы, по-видимому, усиливают диспластические изменения артериальной стенки, которые обнаруживаются при морфологическом исследовании [14]. В основе разной гормональной чувствительности стенок ВСА и ПА, очевидно, лежит разное эмбриональное происхождением их клеток. Так, все слои стенки ПА происходят из мезодермы, а гладкомышечные клетки, соединительнотканные элементы и перициты стенки ВСА - из плюрипотентных эмбриональных клеток нервного валика (neural crest cells), которые имеются только у позвоночных [15]. Такая же трактовка гендерных различий представлена в исследовании CADISP [1, 16], выявившем более частое (60%) развитие диссекции ВСА у мужчин. Особенность локализации интрамуральной гематомы при диссекции ПА, проявляющейся изолированным болевым синдромом, - ее распространение в сторону адвентиции, на что указывает меньшая степень стеноза и больший наружный диаметр артерии по сравнению с таковыми при диссекции ПА с ишемией головного мозга [17]. Значительное преобладание женщин среди таких больных позволяет предполагать, что гормональнозависимые изменения артериальной стенки, определяющие ее слабость, в основном касаются медии, за счет чего интрамуральная гематома распространяется в сторону адвентиции. На большую слабость медии указывает и большая протяженность интрамуральных гематом по длине артерии [17], а также то, что только у этих больных при МРТ выявлялся двойной просвет в стенке расслоенной ПА.

Возраст (менее 40 лет) наших больных с диссекцией ВСА и ПА в целом был меньше, чем в двух крупных европейских исследованиях (превышал 40 лет) [1, 2]. Это позволяет предполагать, что изменения сосудистой стенки, лежащие в основе ее слабости и предрасполагающие к диссекции, в российской популяции больных более выражены, что в свою очередь может быть связано с генетическими и внешними средовыми факторами. Существенных возрастных различий нами найдено не было, тогда как в европейских исследованиях больные с диссекцией ПА были моложе, чем с диссекцией ВСА [1, 2]. Это может быть обусловлено тем, что у многих наших больных с диссекцией ПА имелся изолированный болевой синдром, при котором возраст больных несколько больше, чем при диссекции ПА, сопровождающейся нарушением мозгового кровообращения [17].

Основными провоцирующими факторами диссекции ПА, по нашим данным, являются движения в шейном отделе позвоночника, длительный поворот, наклон или запрокидывание головы, физическая нагрузка, приводящая к напряжению мышц шеи и плечевого пояса (57%), тогда как при диссекции ВСА они встречаются реже (28%; р<0,0009). Выявленные различия обусловлены анатомическими особенностями ПА и ВСА: ПА фиксирована в позвоночном канале, что делает ее более уязвимой при натяжении, возникающем при движениях шеи, следствием чего является разрыв интимы и развитие диссекции.

В отличие от этого шейный отдел ВСА более мобилен и защищен на шее слоем мышц и жировой ткани. В европейских исследованиях данный провоцирующий фактор диссекции ВСА и ПА не анализировался, но указывалось, что легкая травма шеи в течение предшествовавшего диссекции месяца чаще отмечалась при диссекции ПА (37%), чем ВСА (29%) [1], либо встречалась с одинаковой (около 20%) частотой [2]. Различная роль травмы шеи для развития диссекции ВСА и ПА в исследовании CADISP также объяснялась их анатомическими особенностями. Среди наших больных с диссекцией ВСА и ПА травма шеи как провоцирующий фактор не встречалась, тогда как легкая травма головы чаще отмечалась при диссекции ВСА, чем ПА (21% против 7%; р=0,0295). Взаимосвязь травмы головы с диссекцией ВСА, видимо, определяется тем, что возникающее при травме смещение мозга относительно костей черепа приводит к натяжению интракраниального отдела ВСА и надрыву ее интимы. При этом наиболее уязвимым является место входа ВСА в канал пирамидки височной кости, к которому она фиксирована.

Провоцирующая роль предшествующей инфекции при диссекции ВСА (13%) и ПА (7%) отмечалась примерно с такой же частотой, как во франко-швейцарском исследовании (11 и 8% соответственно) [2], но реже чем в исследовании CADISP (22 и 15% соответственно) [1]. Провоцирующую роль инфекции, обычно респираторной, связывают с повышением уровня протеолитических ферментов, которые вызывают деградацию белков экстраклеточного матрикса сосудистой стенки, дополнительно снижая ее прочность [18]. Более частая ассоциация инфекции с диссекцией ВСА объясняется анатомической близостью ВСА к верхним дыхательным путям [1].

Частота мигрени как фактора риска развития диссекции была практически одинаковой у наших больных с диссекцией ВСА (11%) и ПА (14%), так же как в европейских исследованиях (между 30 и 40%) [1, 2], хотя в целом в российской популяции встречалась значительно реже. Вместе с тем еще у 36% наших больных с диссекцией в анамнезе имелись частые головные боли, по своим критериям не удовлетворявшие диагнозу мигрени. Они не сопровождались фото-, фонофобией, тошнотой, рвотой, либо не носили характер приступа. Это позволяло предполагать, что в генезе этой головной боли имели значение вазомоторные нарушения, связанные со слабостью сосудистой стенки, тогда как центральные механизмы, характерные для мигрени, не играли роли. В связи с этим интересно отметить, что примерно у ⅓ наших больных с диссекцией имелась артериальная гипотония, в основе которой, очевидно, также лежала слабость сосудистой стенки.

Прием контрацептивов, усиливающих диспластические изменения сосудистой стенки, - известный фактор риска развития диссекции [19], среди наших больных несколько чаще встречался при диссекции ВСА (23%), чем ПА (10%), тогда как во франко-швейцарском исследовании - наоборот (24 и 32% соответственно) [2]. Указанные различия были статистически незначимы, в связи с чем нуждаются в дальнейшем уточнении на большем числе наблюдений.

Основным клиническим отличием наших больных было более частое развитие ишемии головного мозга при поражении ВСА (82%), чем ПА (55%) (p=0,0004), что прямо противоположно результатам европейских исследований, согласно которым ишемия мозга чаще отмечается при диссекции ПА (84-90%), чем ВСА (70-73%) [1, 2]. Такая противоречивость обусловлена уже отмечавшейся большей долей больных с изолированным болевым синдромом при диссекции ПА (35%), чем ВСА (10%), следствием чего явилась меньшая частота ишемии головного мозга при диссекции ПА. Высокая частота изолированного болевого синдрома при диссекции ПА среди наших больных связана с тем, что в последнее время мы чаще стали проводить МРТ при остро развившейся шейной и головной боли, которая является нередким, но плохо диагностируемым изолированным проявлением диссекции ПА. Значение настороженности в выявлении диссекции ПА как причины изолированной шейно-головной боли подтверждается тем, что в 2001-2008 гг. мы выявляли ее у 14% пациентов с диссекцией ПА, тогда как в 2009-2013 гг. - у 44%. Уместно еще раз отметить, что авторы европейских исследований [1, 2] предполагали, что в них могли не войти больные с диссекцией, но без ишемии головного мозга. Кроме того, более частое развитие ишемии головного мозга при диссекции ПА по сравнению с ВСА в исследовании CADISP объясняли разным расположением интрамуральной гематомы: субинтимальным при диссекции ПА и субадвентициальным - ВСА. Наши данные свидетельствуют об обратном: указывающая на субинтимальное расположение интрамуральной гематомы окклюзия артерии чаще обнаруживалась при диссекции ВСА (61%), чем ПА (20%). Более того, стенозы при диссекции ПА, как правило, были гемодинамически незначимыми, следовательно, ишемия мозга при диссекции ВСА чаще развивается по механизму гемодинамическому, а ПА - артерио-артериальной эмболии [17, 20]. С этим согласуется то, что симптомы нарушения мозгового кровообращения при диссекции ВСА в 46% случаев развивались во сне и выявлялись при пробуждении, тогда как при диссекции ПА - во время активного бодрствования (78%). Причем в последнем случае они часто возникали в момент поворота или наклона головы, что сопровождалось натяжением ПА и могло приводить к артерио-артериальной эмболии из интрамуральной гематомы или места разрыва интимы.

Еще одной отличительной чертой диссекции ВСА и ПА, вызвавшей ишемию головного мозга, была разная локализация предшествовавшей боли, хотя ее частота была одинаковой - 85%. У 69% больных с диссекцией ПА имелась боль по задней поверхности шеи, изолированная (23%) или в сочетании с головной болью, как правило, в области затылка (46%). В отличие от этого у 71% больных с диссекцией ВСА имелась изолированная головная боль, чаще всего лобно-височно-теменной локализации, у 14% - она сочеталась с шейной болью. Аналогичная закономерность была отмечена в исследовании CADISP: 68% больных с диссекцией ВСА жаловались на головную боль, а 66% с диссекцией ПА - на шейную. Разная локализация боли, по-видимому, связана с тем, что в иннервации ВСА принимает участие тройничный нерв, а ПА - верхнешейные корешки спинного мозга.

Так же как и в исследовании CADISP, нами был отмечен лучший функциональный исход после инсульта при диссекции ПА, чем ВСА. У 85% больных с диссекцией ПА по сравнению с 44% - с диссекцией ВСА наблюдалось полное или хорошее восстановление нарушенных функций. Очевидно, это обусловлено тем, что при диссекции ПА инфаркты часто локализовались в мозжечке, для которых характерна хорошая компенсация дефекта.

Наличие в анамнезе диссекции магистральных артерий головы несколько чаще отмечалось у наших больных (ВСА - 5%, ПА - 4%), чем в исследовании CADISP (2,1 и 1,2% соответственно) [1]. Это могло быть связано с большей выраженностью дисплазии артериальной стенки у больных российской популяции, что могло объяснять и более молодой возраст наших пациентов.

Резюмируя результаты сопоставительного анализа диссекции ВСА и ПА, следует еще раз подчеркнуть, что выявлены различия в отношении гендерного распределения больных, провоцирующих факторов и клинических проявлений. В их основе лежит разное эмбриональное происхождение ВСА и ПА, их анатомические особенности и особенности локализации интрамуральной гематомы по отношению к интиме и адвентиции. Более молодой возраст больных российской популяции по сравнению с западноевропейской, видимо, обусловлен генетическими и внешнесредовыми факторами, которые способствуют диспластическим изменениям сосудистой стенки, предрасполагающим к диссекции. Более высокая частота изолированного болевого синдрома при диссекции ПА в российской популяции больных, вероятно, связана с более частым проведением МРТ больным с изолированной шейно-головной болью неясного генеза.