Расстройства обоняния - проблема, с которой сталкиваются врачи разных специальностей [1, 2]. В последнее время в литературе [3, 4] появляется все больше данных об обонятельных расстройствах, сопровождающих психические заболевания. Тем не менее в широкой клинической практике без предъявления соответствующих жалоб больным тесты на восприятие и идентификацию запахов обычно не включаются в обследование и описание статуса.

Диагностика обонятельных расстройств преимущественно проводится при помощи наборов пахучих веществ. В отечественной клинической практике чаще всего применяется набор Бернштейна из восьми компонентов, прогрессивно усиливающихся по интенсивности: 1 - хозяйственное (стиральное) мыло, 2 - розовое масло, 3 - горький миндаль, 4 - деготь, 5 - скипидар, 6 - нашатырный спирт, 7 - раствор уксусной кислоты, 8 - хлороформ [5]. Также широко распространенным является Сниффин стикс тест (ССТ), благодаря которому можно определить порог обоняния при помощи 16 пробирок с n-бутанолом в различных концентрациях.

В настоящем обзоре приведены данные последних двух десятилетий об особенностях обонятельных нарушений у пациентов, страдающих шизофренией, депрессией, эпилепсией и алкогольной зависимостью.

Из всех органов чувств обоняние наиболее тесно связано с лобной и височной областями головного мозга. Эти же области, как известно, вовлечены в патогенез шизофрении, отражаясь на аффективных и мнемонических функциях [7]. В связи с этим обонятельные пробы являются адекватным инструментом для оценки структурной и функциональной интеграции нервных субстратов, нарушение которых обусловливает когнитивные и эмоциональные расстройства при шизофрении. Важно также, что при шизофрении может нарушаться ранняя чувствительная афферентация и, как следствие, страдать функция обонятельной системы. Полученные B. Turetsky и соавт. [8] данные показывают, что при шизофрении структурные и функциональные нарушения затрагивают как кору, так и периферические зоны обонятельной системы. При этом анатомические и функциональные нарушения отражаются посредством клеточных и молекулярных аномалий, подтверждающих снижение или исчезновение иннервации или возникновение нарушения регуляции внутриклеточной передачи сигнала.

Нарушение обоняния у больных шизофренией изучалось в ряде работ [3, 9-19]. Наиболее часто исследовалась способность распознавать запахи.

В работе M. Urban и соавт. [3] нарушения распознавания запахов встречались среди как больных шизофренией, так и их здоровых братьев и сестер. У этих пациентов отмечались также структурные изменения в ткани головного мозга, в том числе в обонятельных луковицах. Однако корреляции между патологией слизистой оболочки обонятельного тракта и нарушением обоняния у страдающих шизофренией пациентов установлено не было.

В работе K. Good и соавт. [12] был обследован 131 больной шизофренией. Во всех этих случаях по данным теста UPSIT (University of Pennsylvania Smell Identification Test) было выявлено снижение способности распознавать запахи; у 34,6% больных, кроме того, выявлялись обонятельные галлюцинации. У женщин последние обнаруживались чаще, и были более высокие цифры по шкале UPSIT по сравнению с мужчинами.

Существует мнение, что наличие обонятельных галлюцинаций является прогностически неблагоприятным симптомом. В этом отношении представляет интерес исследование R. Stevenson и соавт. [13], которые обследовали 51 пациента с шизофренией и шизоаффективным расстройством, имевших обонятельные галлюцинации. Полученные ими результаты показали, что зависимости между тяжестью заболевания и типом или частотой возникновения обонятельных галлюцинаций не существует, но была выявлена достоверная зависимость между частотой возникновения таких галлюцинаций и тяжестью тактильных. В изученных наблюдениях превалировали негативные обонятельные обманы на фоне продуктивной психотической симптоматики.

В исследовании Т. Stedman и соавт. [14] наблюдали 46 страдающих шизофренией пациентов. В 85% случаев было зарегистрировано нарушение распознавания запахов, а в 26% имелись обонятельные галлюцинации, но эти явления не были связаны с нарушением функции обонятельной системы.

В работе B. Turetsky и соавт. [8] оценивалась возможность пациентов распознавать запахи по UPSIT и цвета по CIT (Colour Identification Test). В предыдущих исследованиях авторов было установлено, что мужчины больше страдают от нарушения распознавания запахов, чем женщины. В данном же исследовании требовалось установить, приближается ли степень распознавания запахов согласно UPSIT к степени распознавания по CIT и коррелируют ли соответствующие показатели. Авторы обследовали 65 находившихся на лечении нейролептиками пациентов с диагнозом шизофрении (по классификации DSM-III-R), а также 30 здоровых. В целом у больных шизофренией показатели UPSIT были значительно ниже, чем в контрольной группе, в то время как при CIT различий в этих двух группах выявлено не было. У мужчин, страдающих шизофренией, выявлялись обонятельные изменения, связанные с нарушением распознавания запахов, однако с тестом на распознавание цветов они справлялись так же, как здоровые. Более того, больные шизофренией имели значения по CIT, аналогичные таковым у здоровых. Был сделан вывод, что дефицит обоняния, регистрирующийся у страдающих шизофренией пациентов, является отражением аномалии структур головного мозга, возникающих при данном заболевании, в частности обонятельных проводящих путей (ранее авторами было установлено [2], что полученные показатели не отражают сложность поставленной перед больным задачи).

Несмотря на достаточное количество ранее проведенных исследований, на сегодняшний день остаются неясными причины обонятельных нарушений при шизофрении и их связь с полом, возрастом, наличием вредных привычек и приемом лекарственных средств.

В исследовании P. Moberg и соавт. [15] у больных шизофренией были выявлены ухудшение идентификации и различения запахов, изменение порога обонятельной чувствительности, нарушение обонятельной памяти, однако пол и возраст, прием лекарств и наличие вредных привычек (курение) не сказывались на полученных результатах. Обонятельные нарушения в данном случае возникали из-за изменений на уровне структур головного мозга, которые были отмечены при их нейровизуализации.

В исследовании C. Rupp и соавт. [16] при использовании магнитно-резонансной томографии (МРТ) изучались взаимоотношения между различными обонятельными функциями и изменением структур головного мозга, отвечающих за обоняние (комплекс миндалина мозга и гиппокамп, а также орбито-фронтальная кора головного мозга) у пациентов, страдающих шизофренией. По сравнению с группой контроля при шизофрении был повышен порог обонятельной чувствительности с обеих сторон и имелись изменения в различении и идентификации запахов и определении съедобности предоставленного пищевого компонента; а также отмечалось уменьшение объема гиппокампа и миндалины. Полученные авторами данные подтвердили ведущую роль гиппокампа и миндалины в возникновении обонятельного дефицита, позволив им считать, что дефицит обонятельных функций у больных шизофренией связан с нарушением структуры медиальной части височной доли в большей степени, чем в орбито-фронтальной коре.

Большое значение для понимания генеза рассматриваемых при шизофрении нарушений обоняния имеют наблюдения, свидетельствующие о том, что эта патология встречается не только у самих пациентов, но и членов их семей в первом поколении, т.е. тех, кто больше всего подвержен риску в генетическом плане. Эти данные позволяют предположить наследственную природу хемосенсорных аномалий.

Исследование K. Good и соавт. [12] показало, что родственники больных шизофренией достоверно чаще страдают гипосмией, чем лица из общей популяции. При этом наблюдающийся дефицит не связан с полом, использованием лекарственных препаратов, курением, когнитивными нарушениями, что доказывает первичную дисфункцию обонятельной системы.

D. Roalf и соавт. [20] провели исследование идентификации запахов отдельно для каждой половины полости носа, обнаружив, что и пациенты, и их здоровые родственники правильно идентифицировали запахи. У пациентов возникали трудности при определении одорантов различных концентраций по сравнению с группой контроля. И напротив, достоверных различий между показателями, характеризующими порог обонятельной чувствительности, в группах здоровых и родственников, а также между группами пациентов и родственников, выявлено не было. Полученные незначительные различия в группе пациентов и здоровых родственников позволяют предположить наследственный характер и предрасположенность к данному заболеванию, в том числе обонятельным нарушениям, при шизофрении. Наличие у пациентов как дефицита обонятельной идентификации, так и изменения показателя порога обонятельной чувствительности, а у здоровых родственников - лишь ухудшения идентификации запахов демонстрирует диссоциацию между видами недостаточности обонятельной функции, что указывает на генетическую природу нарушений, возникающих при шизофрении и затрагивающих обонятельную систему.

В исследовании P. Moberg и соавт. [17] были выявлены структурные аномалии периферической и центральной областей обонятельной зоны. Изучение процесса обработки обонятельного сигнала при шизофрении также дало основание авторам полагать, что данное заболевание имеет нейрогенную природу.

В работе F. Deakin и соавт. [9] не было выявлено достоверных различий между обонятельной функцией курящих и некурящих больных шизофренией, а также между теми, кто лечился нейролептиками и не лечился ими, как и между пациентами разного пола. В этом же исследовании приведены данные о том, что возникающие при шизофрении обонятельные нарушения специфичны для этого заболевания и могут служить одним из ранних диагностических критериев. Однако в позиции авторов остается неясным, является ли нарушение обоняния при шизо­френии первичным, либо они возникают вследствие свойственного этому заболеванию диффузного болезненного процесса в головном мозге.

Исследования B. Turetsky и соавт. [4, 8] были посвящены изучению периринальной коры (поля Бродмана 35 и 36), получающей афферентацию от области обонятельного мозга. В данных областях мозга было отмечено снижение объема нервной ткани (этого не наблюдалось у родственников пациентов), характерное для первичной обонятельной коры и не распространяющееся на предлежащие области височного полюса головного мозга (поле 38), которые не получают какой-либо обонятельной афферентации. В 23% случаев наблюдалось уменьшение объема обеих обонятельных луковиц у пациентов. У здоровых была отмечена тесная связь между объемом обонятельных луковиц и порогом обонятельной чувствительности, однако такой связи не было у больных шизофренией.

В работе L. Seidman и соавт. [18] было установлено, что показатели UPSIT не зависят от показателей поведенческих реакций и дефицита внимания - симптомов, часто отмечающихся при шизофрении. Данные этих же авторов показали, что у мужчин наблюдались более грубые нарушения поведения по сравнению с женщинами.

В исследовании P. Moberg и соавт. [19] была выявлена интересная заслуживающая внимания закономерность: вне зависимости от когнитивных нарушений у страдающих шизофренией пациентов молодого и пожилого возраста выявлялась четкая зависимость между дефицитом распознавания запахов и продолжительностью заболевания. Обонятельные функции, в частности способность распознавать запахи, значительно уменьшаются при прогрессировании шизофрении, но не зависят от возраста и клинических особенностей заболевания у конкретных больных.

Имеются также исследования [1], в которых изучалась зависимость между дефицитом распознавания запахов, вызванным курением пациентов и приемом ими нейролептиков: достоверной связи обнаружено не было. Однако остается под вопросом зависимость между дефицитом обоняния и длительностью терапии нейролептиками. Существует связь между негативными симптомами при шизофрении, интеллектом и обонятельными функциями. Авторы отметили, что нарушение распознавания запахов не является строго специфичным для шизофрении; данные нарушения чаще встречаются при нейродегенеративных заболеваниях, в частности болезни Альцгеймера. Возможно, дефицит обонятельных функций при шизофрении возникает вследствие нарушений в соответствующих корковой и подкорковой областях головного мозга, однако это не выявляется при нейропсихологическом тестировании. Поэтому, по их мнению, нельзя утверждать, что указанный дефицит является обязательным признаком шизофрении, хотя при этом заболевании он встречается чаще, чем при других формах психической патологии.

Заканчивая раздел шизофрении можно также отметить, что установленные в разных работах обонятельные нарушения более характерны для острой фазы психического расстройства. Напротив, при вялотекущем болезненном процессе изменения обонятельной функции не столь выражены. Показатели, характеризующие обонятельные функции в продромальном периоде психических заболеваний, могут служить предвестником последующих серьезных изменений в поведении, а также предварять тяжелые симптомы шизофрении [9].

Поскольку в структурах головного мозга есть поля, отвечающие не только за настроение, но и обоняние, и эти поля перекрывают друг друга, то, исследуя обонятельные функции, можно найти маркеры депрессивной фазы биполярного расстройства (БР).

В проспективном пилотном исследовании М. Naudin и соавт. [21] были обследованы 18 пациентов с депрессией во время острой фазы заболевания до и после 6 нед лечения антидепрессантами (эсциталопрам); группу контроля составили 54 человека, отобранные с учетом возраста, пола и наличия вредных привычек (курение). Исследовалась способность пациентов различать запахи (отдельные и смешанные в количестве двух) и идентифицировать их. Результаты показали, что обонятельная ангедония проявлялась уменьшением реакции пациента при воздействии на него запахами, вызывающими сильные эмоции, что могло служить маркером депрессии. Более того, у данных пациентов наблюдалась обонятельная негативная аллестезия (неадекватная локализация обонятельных стимулов в пространстве) при определении интенсивности запаха; пациенты не справлялись с определением двух противоположных запахов, смешанных между собой. Однако данные симптомы можно было объяснить и воздействием лечения антидепрессантами. В ходе исследования выяснилось, что пациенты с депрессией, как и те, у кого отмечалось клиническое улучшение при терапии антидепрессантами, при предоставлении им запахов хорошо воспринимали лишь неприятные и плохо различали приятные.

В данном исследовании также было показано, что пациенты с депрессией, как и пациенты, которым было проведено лечение антидепрессантами на протяжении 6 нед, воспринимали неприятные запахи больше, чем здоровые. Авторы сделали вывод, что нарушение восприятия запахов, их интенсивности и характера может служить маркером депрессивного расстройства.

Еще одно исследование, выполненное B. Atanasova и соавт. [22], проводилось при обследовании группы из 30 пациентов, страдавших депрессией и 30 здоровых (контроль). Всем обследуемым было предложено два одоранта, каждый в нескольких концентрациях: с приятным запахом (ванилин) и неприятным (масляная кислота). Определялась способность человека воспринимать запах, определять его характер и интенсивность. Результаты исследования показали, что пациенты из основной группы чувствовали неприятный запах лучше, чем участники из группы контроля (обонятельная негативная аллестезия). Здоровые различали все предоставляемые концентрации в отличие от пациентов основной группы, которые различали лишь неприятные запахи (обонятельная ангедония). При вдыхании смесей из двух одорантов среди здоровых наблюдалось одинаково хорошее восприятие обоих запахов. Пациенты с депрессией улавливали лишь неприятный запах и не чувствовали приятный.

При проведении нескольких исследований, посвященных обонятельному гедонизму при депрессии, были получены неоднозначные данные. В частности, в работу M. Clepce и соавт. [23] были включены пациенты с депрессией, у которых наблюдалась обонятельная ангедония или выраженный обонятельный гедонизм. Для исследования обонятельной чувствительности при различных стадиях БР обследовали 37 человек в период депрессии и 17 - в период ремиссии заболевания. Как и следовало ожидать, у пациентов с БР в период ремиссии при менее выраженной депрессии (p<0,001) наблюдался менее выраженный обонятельный ангедонизм (p=0,001). В качестве аналоговой шкалы при оценке интенсивности и степени обонятельного гедонизма использовали ССТ. Степень депрессии оценивалась по специальной шкале Бека (BDI), где имелся 21 вопрос, позволяющий оценить настроение пациента, меняется ли оно в течение какого-то времени, либо оно стойкое и характерное для данного пациента. Также оценивалась степень ангедонии при помощи специальной шкалы - SHAPS (Snaith Hamilton Pleasure Scale). Исследователи пришли к выводу, что общая ангедония оказывает влияние на возникновение и обонятельного ангедонизма при БР. Полученные результаты указывают на необходимость, во-первых, проведения дальнейших исследований при тяжелой степени депрессии, и, во-вторых, - исследование влияния ангедонии на возникновение обонятельного ангедонизма при других психических заболеваниях.

В работе S. Pouliot и соавт. [24] было установлено, что здоровые люди помнят вызывающие сильные эмоциональные ощущения запахи лучше, чем вызывающие слабые. Исследовалась обонятельная память 19 пациентов, которым по поводу резистентной эпилепсии была проведена односторонняя резекция медиальной части височной доли, включая область миндалины (10 пациентов с левосторонней резекцией, 9 - с правой). В исследование были включены также 19 здоровых (контроль). Поскольку миндалевидный комплекс отвечает за память и эмоциональные реакции и является частью первичной обонятельной зоны, было выдвинуто предположение, что пациенты, перенесшие данный вид хирургического вмешательства, не испытывали более выраженных эмоциональных реакций от предоставленных запахов по сравнению с запахами, не вызывающими эмоциональные переживания. У здоровых лиц и пациентов, которым была проведена лево- или правосторонняя резекция медиальной части височной доли мозга, регистрировались сходные эмоциональные реакции на предоставляемые запахи. Как пациенты, так и здоровые вспоминали неприятные запахи лучше, чем приятные. Кроме того, в отличие от здоровых у пациентов после резекции не наблюдалось более выраженной реакции со стороны памяти при предоставлении запахов, вызывающих сильные эмоциональные реакции по сравнению с запахами, не вызывающими подобных эмоциональных ощущений. Таким образом, пациенты, которым проведена право- или левосторонняя резекция, теряют определенные преимущества памяти на предоставляемые запахи, вызывающие сильные эмоциональные реакции, по сравнению со здоровыми.

Функциональную дезинтеграцию лимбической системы в медиальной части височной доли у пациентов с эпилепсией иллюстрирует определенная обонятельная чувствительность. Так, в работе C. Ciumas и соавт. [25] были изучены метаболические и нейрорецепторные аномалии, возникающие на уровне внефокусных участков лимбической системы у пациентов с эпилептическими участками в медиальной части височной доли. Исследователи попытались выяснить, может ли активация обонятельной системы помочь выявить функциональную дезинтеграцию лимбической системы при эпилепсии, происходящей из медиальной части височной доли, и измерили поток крови через головной мозг, используя позитронно-эмиссионную томографию. Использовалась двусторонняя обонятельная импульсация: в качестве обонятельных стимулов испытуемым предоставлялись знакомые и незнакомые запахи; в качестве контроля - не имеющий запаха воздух окружающей среды. Обследовались пациенты, у которых регистрировались эпилептические очаги в медиальной части височной извилины: изучались соответствующие участки мозга. Для количественного исследования активации мозга в определенных участках использовались специальные активированные пиксельные таблицы, имеющие отношение как к одному полушарию, так и к обоим. По-видимому, даже частичная потеря нейронов гипоталамуса может способствовать поражению обонятельной системы.

В работе D. Restrepo и соавт. [26] было отмечено, что возникновение эпилептических припадков напрямую не связано с нарушением работы обонятельной системы. Однако обонятельная стимуляция резкими запахами при эпилепсии способствует активации огромного количества обонятельных нейронов и может приводить к возникновению судорог. Скорее всего, это связано с повышенной иктальной активностью передних отделов пириформной коры - участка обонятельной системы. Подобная повышенная возбудимость нервных клеток данной зоны, а также их доступность в плане изучения позволяют рассмат­ривать исследование работы обонятельной системы в качестве ключа к разгадке патогенеза эпилепсии.

Наконец, исследование, проведенное T. Hummel и соавт. [27], было посвящено изучению объема обонятельных луковиц у пациентов с височной формой эпилепсии. Обследовали 20 пациентов с эпилепсией и 20 здоровых: им проводилось исследование обонятельной функции при помощи теста ССТ, а также МРТ основания черепа и соответствующих мозговых структур с толщиной среза в 2 мм в Т2-взвешенном режиме в коронарной проекции.

У пациентов с эпилепсией наблюдалось снижение обонятельной функции: повышение порога обонятельной чувствительности и снижение идентификации запахов (p<0,001). Размеры обонятельных луковиц у пациентов были меньше по сравнению со здоровыми (p=0,013). Снижение их объема не коррелировало с расположением эпилептических очагов. Таким образом, если предположить, что нарушение обонятельной функции у пациентов с височной формой эпилепсии возникает из-за центрального расположения эпилептического очага, вероятно, объем обонятельных луковиц уменьшается не только первично, как периферическая часть обонятельного анализатора, но и находится под нисходящим корковым влиянием.

В исследованиях разных лет было показано, что хронический алкоголизм сопровождается снижением обонятельной функции. У пациентов, страдающих алкогольной зависимостью, наблюдаются соответствующие изменения в головном мозге, в частности в ответственных за обоняние областях.

C. Rupp и соавт. [28] проводили исследование когнитивной функции с помощью специальных тестов (на поведенческие реакции и память), чувствительных к функциональной интеграции различных областей головного мозга, ответственных за обонятельную функцию. В этом исследовании были обследованы 32 пациента с алкогольной зависимостью и 30 здоровых, поделенных на группы в соответствии с полом, возрастом, наличием вредных привычек (курение). Проводилось измерение порога обонятельной чувствительности, качественное определение запаха и его идентификация, также изучались поведенческие реакции и память с применением соответствующих тестов. По сравнению с группой контроля у пациентов с алкогольной зависимостью наблюдались нарушения обоняния, поведенческих функций и памяти. У этих пациентов также имелась прямая взаимосвязь способности различать запахи и поведенческих реакций. Данные регрессионного анализа показали, что определение поведенческих реакций, памяти и обонятельных функций помогало определять порог обонятельной чувствительности и идентификацию запахов у пациентов с алкогольной зависимостью, а изучение поведенческих реакций служило предиктором в различении запахов в обеих группах. Обонятельный дефицит при алкогольной зависимости, скорее всего, связан с когнитивной дисфункцией префронтальной коры. Полученные результаты показывают, что нарушение качественного различения запахов напрямую связано с нарушением поведенческих реакций. Таким образом, нарушение интегративной деятельности префронтальной коры при алкогольной зависимости ведет к обонятельным нарушениям, в том числе распознавания запахов. Были установлены различные нарушения обонятельной функции при синдроме Корсакова.

В другом исследовании тех же авторов [29] наблюдали 30 пациентов с алкогольной зависимостью и 30 здоровых. Обонятельные функции у них изучались при помощи ССТ. При этом учитывались пол, возраст и наличие вредных привычек (курение). В группе пациентов с алкогольной зависимостью регистрировался достоверно более высокий порог обонятельной чувствительности и сниженная способность различать и идентифицировать запахи по сравнению со здоровыми. Обонятельные нарушения не зависели от возраста, пола и длительности алкогольной зависимости, приверженности к курению, а также когнитивных особенностей. 56,7% пациентов страдали гипосмией. Низкий общий индекс обоняния коррелировал с длительным приемом алкоголя (более 3 мес) и высокой концентрацией γ-глутамилтрансферазы. Это исследование подтвердило вредное влияние алкоголя на центральные механизмы передачи обонятельных стимулов.

Таким образом, обонятельные нарушения являются достаточно частым симптомом при некоторых психических заболеваниях - шизофрении, аффективных расстройствах, эпилепсии и алкогольной зависимости. Свое­временное выявление таких расстройств может быть важным с точки зрения ранней диагностики и определения прогноза этих форм психической патологии. Все это позволяет рекомендовать ольфактометрию для включения в план обследования пациентов с психическими расстройствами.