Злоупотребление алкоголем и наркотическими веществами представляет собой большую проблему для системы здравоохранения любой страны мира. Наркотические препараты, воздействуя на различные рецепторные системы головного мозга, могут оказывать как про-, так и антиконвульсивное действие. Кроме того, не следует забывать и о проблеме полинаркомании, в рамках которой нередко наблюдаются случаи, когда один и тот же пациент имеет передозировку одного препарата и одновременно испытывает абстиненцию в отношении другого.

У лиц, злоупотребляющих наркотическими веществами, большое значение имеют и другие факторы, ведущие к развитию эпилепсии, например черепно-мозговые травмы. Лица, употребляющие наркотики внутривенно, имеют высокий риск развития инфекций. Приступы у пациентов со СПИДом могут быть следствием оппортунистической инфекции или опухоли, а также прямого поражения головного мозга вирусом иммунодефицита человека. У лиц, злоупотребляющих алкоголем и/или наркотиками, снижение иммунитета часто наблюдается и без связи с ВИЧ-инфекцией. Кроме того, у таких пациентов имеется повышенный риск развития как ишемического, так и геморрагического инсульта. Причинами инсульта могут быть закупорка сосудов мозга инородными телами, васкулит и коагулопатия, а при использовании психостимуляторов — гипертонический криз и прямая вазоконстрикция сосудов мозга. Несмотря на то что низкие и умеренные дозы этанола снижают риск ишемического инсульта, его высокие дозы повышают этот риск, кроме того, этанол в любых дозах — фактор риска геморрагического инсульта [1]. У лиц, злоупотребляющих наркотиками, нередко обнаруживаются гипонатриемия, гипокальциемия и почечная недостаточность. Гипогликемические приступы, которые у больных алкоголизмом, как правило, развиваются во время запоя, зачастую ошибочно объясняются алкогольной абстиненцией.

Цель настоящего исследования — выявление особенностей течения эпилепсии у лиц, злоупотребляющих алкоголем и наркотическими веществами.

Среди 1251 пациента, обратившегося за специализированной помощью к эпилептологу, были выявлены 77 (6,2%) пациентов, у которых развитие эпилептических приступов предположительно было связано с употреблением алкоголя и/или наркотического препарата. В число обследованных вошли 61 мужчина и 16 женщин в возрасте от 20 до 77 лет.

Обследование включало клинический и неврологический осмотр, электроэнцефалографию и/или видео-ЭЭГ-мониторинг, магнитно-резонансную томографию (МРТ) головного мозга, лабораторные анализы крови и мочи.

Катамнестическое обследование длительностью от 1 года до 9 лет было проведено у 48 больных.

Всем пациентам была назначена впервые или подвергнута коррекции текущая терапия противоэпилептическими препаратами (ПЭП). Эффективность лечения оценивалась на основании самостоятельно заполняемых больными дневников приступов. Ремиссия констатировалась при полном отсутствии приступов за все время катамнестического наблюдения, улучшение — при снижении частоты приступов на 50% и более, в остальных случаях терапия расценивалась как неэффективная.

Относительно небольшое число выявленных пациентов — 6,2% может быть объяснено двумя причинами. Во-первых, ряд пациентов могли скрывать факты употребления алкоголя и/или наркотиков, чтобы не вызывать к себе изменения отношения со стороны врачей, во-вторых, некоторые регулярно употребляющие алкоголь пациенты считают свой образ жизни совершенно нормальным, а факты употребления алкоголя — не заслуживающими внимания.

Тем не менее подавляющее большинство (76 человек) из включенных в исследование отмечали связь приступов с алкоголем.

В этой группе пациентов можно выделить два основных типа связи алкоголя и эпилепсии: развитие эпилепсии у лиц, длительное время злоупотреблявших этанолом, и провокация эпилептических приступов однократным приемом спиртного.

Длительное злоупотребление алкоголем было констатировано у 41 пациента. Обращает на себя внимание высокая коморбидность злоупотребления этанолом и приобретенных структурных поражений ЦНС: посттравматические изменения при нейровизуализации были выявлены у 13 больных, энцефалопатия — у 4, в анамнезе имели ишемический инсульт 1 больной, геморрагический — 1. После завершения обследования единственный эпилептический приступ, спровоцированный алкоголем, был диагностирован у 3 пациентов, повторные (при полном отсутствии приступов, не спровоцированных употреблением этанола) — у 6, идиопатическая генерализованная эпилепсия (ИГЭ) — у 1, криптогенная эпилепсия — у 10, симптоматическая — у 19, неэпилептические приступы — у 2. Фактором, затрудняющим лечение пациентов описываемой группы, была некомплаентность больных: из 41 больного 12 не выполнили рекомендованное обследование методами нейровизуализации, а катамнестическое обследование удалось провести лишь у 21 из 41 пациента. Среди комплаентных пациентов были получены в целом удовлетворительные результаты терапии: ремиссия была достигнута у 7 из 21 (33,3%), улучшение — у 8 (38,1%), отсутствие эффекта было констатировано у 6 (28,6%).

В группу пациентов, у которых наблюдались приступы, связанные с однократным (или несистематическим) употреблением алкоголя, вошли 33 больных.

Для больных данной группы наличие приобретенных структурных поражений ЦНС было менее характерно: посттравматические изменения были выявлены лишь у 4 пациентов, туберозный склероз, шизэнцефалия и адренолейкодистрофия (по 1 пациенту). Структура эпилепсии во второй группе также имела следующие особенности: единственный эпилептический приступ, спровоцированный алкоголем, был диагностирован у 3 пациентов, повторные (при полном отсутствии приступов, не спровоцированных употреблением этанола) — у 3, ИГЭ — у 11, криптогенная эпилепсия — у 9, симптоматическая — у 7, неэпилептические приступы не были выявлены ни в одном случае. Катамнестическое обследование было проведено в 24 случаях из 33, ремиссия была достигнута у 6 (25%) из 24 пациентов, улучшение — у 9 (37,5%), отсутствие эффекта было констатировано у 9 (37,5%).

Очевидно, что большое число пациентов с ИГЭ во второй группе объясняется высоким потенциалом провокации приступов (в том числе алкоголем) у пациентов с генетически детерминированными формами заболевания. Интересно отметить, что во второй группе в 9 случаях был зафиксирован отягощенный семейный анамнез по эпилепсии, у 5 из них был установлен диагноз ИГЭ.

У 2 пациентов, не вошедших ни в первую, ни во вторую группы, взаимосвязь приступов с употреблением алкоголя была признана маловероятной, у обоих была диагностирована криптогенная эпилепсия и достигнуто 50% снижение частоты приступов (улучшение).

В исследование также была включена пациентка с дебютом приступов на фоне систематического употребления героина, после прекращения злоупотребления частота приступов имела тенденцию к увеличению, однако после назначения ПЭП удалось добиться ремиссии (катамнез 4 года).

У многих злоупотребляющих алкоголем лиц приступы эпилепсии непосредственно связаны с употреблением этанола и наиболее часто возникают во время абстиненции. В одном из исследований [13] обследовались больные алкоголизмом, поступавшие в приемное отделение с дебютом или рецидивом приступов, в 78% случаев приступы возникали в интервале от 7 до 30 ч после употребления последней дозы алкоголя. За исключением 2 человек, у которых приступы произошли через 2 нед и более после последнего употребления спиртного, у остальных 99% обследованных приступы происходили в течение 72 ч после прекращения приема алкоголя. Несколько приступов произошли во время активного употребления алкоголя. Единичный приступ перенесли 41% пациентов, более трех — 21%, при этом повторные приступы, как правило, следовали за первым в течение нескольких часов. Эпилептический статус развился у 3% обследованных. Приступы были генерализованными в 95% случаев, в 5% констатировалось их фокальное начало. Приступы могли наблюдаться изолированно или сопровождаться другими симптомами абстиненции. У 1/3 больных впоследствии развился алкогольный психоз (delirium tremens), который в свою очередь редко сопровождался приступами. Авторы рассматриваемой работы пришли к заключению, что приступы у алкоголиков в подавляющем большинстве случаев связаны с прекращением приема спиртного, и когда они возникают вне пределов периода падения концентрации алкоголя в крови или сопровождаются фокальными знаками, также приступы могут быть следствием структурного повреждения головного мозга, например ранее перенесенной черепно-мозговой травмы.

В связи с тем, что прекращение приема алкоголя — не единственный механизм развития индуцированных алкоголем приступов, было проведено исследование по модели случай—контроль [8]. Речь шла о впервые возникших приступах при ежедневном употреблении 50 г чистого этанола (это соответствует относительному риску примерно на 1 единицу, а употребление 200 г — на 20). Минимальная длительность употребления, необходимая для развития таких приступов, не была установлена. Большое число приступов было зафиксировано как во время активного употребления алкоголя, так и спустя 1 нед и более после прекращения его приема (в последнем случае статистически достоверной связи между прекращением употребления этанола и развитием ранних приступов установлено не было). Кроме того, пациенты, недавно увеличившие количество потребляемого алкоголя, имели больший риск развития ранних абстинентных приступов, чем лица, снизившие его прием.

В литературе имеется исследование [6], в котором были получены сходные результаты: риск развития приступов, повышался при ежедневном употреблении 50 г чистого этанола у мужчин и 25 г — у женщин.

Общий нейрофармакологический механизм, объясняющий приступы как связанные, так и не связанные с отменой алкоголя, — это глутаматная токсичность. Прием этанола ведет к блокаде глутаматной нейротрансмиссии и, как следствие, повышению чувствительности глутаматных рецепторов [2, 12]. Резкая отмена алкоголя ведет к гиперглутаматергическому состоянию, что проявляется симптомами отмены и приступами. Повторные резкие отмены алкоголя ведут к пролонгированной эксайтотоксичности, что снижает порог приступов уже вне зависимости от отмены алкоголя.

При лечении пациентов с обусловленной злоупотреблением алкоголя эпилепсией перед лечащим врачом встает ряд вопросов.

Один из них касается целесообразности и частоты проведения компьютерной томографии (КТ) у пациентов с алкогольными приступами. Дело в том, что КТ при алкогольной эпилепсии выявляет патологические изменения, по данным некоторых авторов [3], только в 6,2% случаев. При этом обнаруживаются различные по характеру проявления — субдуральные гематомы, субдуральные гигромы, сосудистые мальформации, цистицеркоз, а также аневризмы, опухоли, переломы костей в сочетании с субарахноидальными кровоизлияниями. Принято считать, что после связанного с алкоголем первого приступа пациенту показано применение методов нейровизуализации. Более сложным является вопрос — что делать с больными с повторными алкогольными приступами. Нейровизуализация не показана после каждого приступа, однако врач должен иметь в виду возможность появления у таких пациентов новых повреждений головного мозга.

Одновременно рассматривается вопрос — нужно ли немедленно начинать лечить пациентов с алкогольными приступами. Прекращение приема алкоголя обычно вызывает единичные приступы или их непродолжительные серии, и риск рецидива приступов минимален. В данном случае принимается во внимание, что больным алкоголизмом не показаны антиконвульсанты, тем более что лица, отказавшиеся от алкоголя, в них не нуждаются, а употребляющие алкоголь обычно все равно их не принимают. Кроме того, существуют данные, что фенитоин, карбамазепин и вальпроаты неэффективны для предотвращения связанных с прекращением приема алкоголя приступов [1, 4, 7]. Однако тем пациентам, у которых приступы не имеют четкой связи с употреблением алкоголя, а также имеющим структурные аномалии мозга и эпилептиформную активность на ЭЭГ, назначение антиконвульсантов, безусловно, показано (хотя такие пациенты часто оказываются некомплаентными).

Существует и вопрос — могут ли больные эпилепсией употреблять алкоголь. В одном исследовании [7] было установлено, что 1—2 порции алкоголя в день провоцировали приступы у 5% больных эпилепсией, а 5—6 порций — уже у 85%. Несмотря на эти данные, оптимальным является запрет на употребления алкоголя пациентами с эпилепсией.

Как было указано выше, у одной включенной в наше исследование пациентки приступы возникли на фоне злоупотребления героином. Передозировка героина наряду с комой, сужением зрачков и угнетением дыхания может сопровождаться эпилептическими приступами. Однако их возникновение в таких случаях настолько нетипично, что следует исключать другие причины развития судорожных припадков, например одновременное употребление алкоголя, алкогольную абстиненцию или нейроинфекцию. Тем не менее есть данные [9], что употребление героина может быть самостоятельным фактором риска развития приступов независимо от ЧМТ, инфекции, инсульта, употребления алкоголя и других наркотиков. Было установлено, что риск развития приступов, связанный с употреблением героина, сохраняется и через 1 год после прекращения его приема. Фармакологические причины, лежащие в основе этого явления, остаются неясными. В моделях на животных в зависимости от вида животного, модели приступов, скорости введения и характеристик конкретного препарата (например, агонист μ-, δ- или κ-рецепторов) опиаты оказывали как про-, так и антиконвульсивное действие. Для состояний, связанных с депривацией опиатов, эпилептические приступы не характерны (за исключением новорожденных, у которых описаны приступы и миоклонус).

Патологические состояния, которые могут быть причиной или следствием эпилептических приступов у пациентов, злоупотребляющих алкоголем и/или наркотиками, должны своевременно выявляться и лечиться, хотя, как правило, такие случаи плохо поддаются лечению. Однако эпилептический статус у таких пациентов может лечиться в соответствии с общепринятыми стандартами.

Лечение в случаях резкой отмены одного психоактивного вещества должно включать вещество того же класса (например, метадон при отмене героина) или средство «перекрестной толерантности» (например, бензодиазепины при отмене этанола). Неонатальные приступы, связанные с прекращением поступления в организм плода наркотического препарата, лучше отвечают на терапию заместительную (например, метадон при отмене героина), чем антиконвульсантами [10].

Фенитоин неприемлем для профилактики или лечения приступов, связанных с прекращением приема алкоголя, а нейролептики, назначаемые пациентам с тревогой или возбуждением, зачастую не дают ничего, кроме снижения «порога судорожной готовности». При этом следует принимать во внимание, что этанол сам по себе является прямым нейротоксином, поэтому не подходит для профилактики и лечения приступов, связанных с алкогольной абстиненцией.

Как и этанол, антиконвульсанты редко применяются в случаях, когда единственной причиной единичных или множественных приступов является передозировка, или, напротив, прекращение приема наркотических препаратов.