Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Крюков А.И.

ГБЗУ «Московский научно-практический центр оториноларингологии им. Л.И. Свержевского», Москва

Стулин И.Д.

Кафедра нервных болезней лечебного факультета Московского государственного медико-стоматологического университета

Тардов М.В.

ГБУЗ "Московский научно-практический центр оториноларингологии им. Л.И. Свержевского" Департамента здравоохранения Москвы

Заоева З.О.

ГБУЗ "Московский научно-практический центр оториноларингологии им. Л.И. Свержевского", Москва

Комбинированный прозопалгический синдром с острым дебютом

Авторы:

Крюков А.И., Стулин И.Д., Тардов М.В., Заоева З.О.

Подробнее об авторах

Просмотров: 1023

Загрузок: 9


Как цитировать:

Крюков А.И., Стулин И.Д., Тардов М.В., Заоева З.О. Комбинированный прозопалгический синдром с острым дебютом. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2015;115(10):99‑101.
Krukov AI, Stulin ID, Tardov MV, Zaoeva ZO. Combined prosopalgia with acute onset. S.S. Korsakov Journal of Neurology and Psychiatry. 2015;115(10):99‑101. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/jnevro201511510199-101

Рекомендуем статьи по данной теме:
До­ли­хо­эк­та­зия ба­зи­ляр­ной ар­те­рии, обус­лов­лен­ная кис­тоз­ной ме­ди­аль­ной де­ге­не­ра­ци­ей, как при­чи­на ней­ро­вас­ку­ляр­но­го кон­флик­та с по­ра­же­ни­ем трой­нич­но­го, ли­це­во­го и вес­ти­бу­ло­кох­ле­ар­но­го нер­вов. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. Спец­вы­пус­ки. 2023;(12-2):82-87

Болевые синдромы в области головы и шеи многообразны и, несмотря на подробные описания в руководствах, далеко не всегда легко диагностируются и успешно лечатся [1—4]. Разнообразие лицевых болей обусловлено обилием структур, богато снабжаемых чувствительными нервами, что может сделать источником страданий зубы, десны, слизистую оболочку ротоглотки, носа и придаточных пазух, жевательные мышцы, височно-нижнечелюстные суставы, мышцы и суставы шеи [5—8].

Формирование кранио- и фациалгий может быть связано с патологическим процессом в области следующих нервных стволов и ганглиев: ветвей тройничного нерва, включая носоресничный, язычный и ушно-височный; гассеров, крылонебного, ресничного, ушного, поднижнечелюстного и подъязычного узлов, узла коленца; языкоглоточного нерва и его ветви (барабанный нерв); промежуточного и Видиева нервов; шейных симпатических узлов; большого и малого затылочных нервов, большого ушного нерва, происходящих из спинномозговых нервов С1—С3.

В зонах смешанной иннервации возможно переключение чувствительного сигнала из системы одного нерва в смежную систему [9, 10]. Описано также взаимодействие процессов возбуждения в спинальном ядре тройничного нерва, распространяющихся до уровня верхнешейных сегментов, и в сером веществе соответствующих спинномозговых сегментов. Важным фактором, усложняющим болевую палитру и затрудняющим диагностику, служит иррадиация болей по ходу нервных стволов, дермо- и склеротомным трассам, путям отражения миофасциальных болей.

В качестве примера запуска цефалгического синдрома по одному механизму с последующим вовлечением двух других патогенетических путей приводим следующую историю болезни.

Больной К., 24 года, в конце декабря 2013 г. обратился к неврологу с жалобами на стреляющие, колющие и пульсирующие правосторонние боли в затылочной, височной и подчелюстной областях и ощущение онемения правой половины лица.

Боли пульсирующего характера в правой части затылка возникли за 2 суток до обращения к врачу и сопровождались субфебрилитетом. Непосредственно перед появлением боли имела место интенсивная жевательная нагрузка (в течение 1 ч прожевал 15 ирисок). Наутро отмечено резкое ограничение подвижности нижней челюсти, сразу после завтрака в дополнение к пульсирующим болям в затылке присоединились стреляющие боли в области правого виска и онемение правой половины лица.

Из анамнеза: в прошлом во время занятий тяжелой атлетикой на фоне повышения АД до 140/90 мм рт.ст. иногда развивались разлитые сжимающие головные боли. Других заболеваний не было.

Неврологический статус: сознание больного не изменено, менингеальных знаков нет. Зрачки равномерны, симметричны, фотореакции живые. Движения глазных яблок в полном объеме. Лицо асимметрично за счет нарушения прикуса, открывание рта 4 см, болезненна пальпация правого височно-нижнечелюстного сустава, боль и щелчки в суставе также возникают при жевательных движениях. Тактильная чувствительность на лице справа снижена в зонах всех трех ветвей тройничного нерва, болевая — снижена в зоне первой и второй и повышена в зоне третьей ветви, точки выхода первой и второй ветвей правого тройничного нерва болезненны с триггерами. Слух сохранен. Язык по средней линии. Фонация, глотание и артикуляция не нарушены.

Парезов нет. Сухожильные и глубокие рефлексы D=S. Болезненна пальпация мышечных узелков с триггерными точками в них в нижних косых мышцах головы (более выраженно в правой), а также в области прикрепления крыловидных мышц к правой половине нижней челюсти. Чувствительность: гиперестезия кожных покровов в затылочной области справа. Координаторные пробы выполняет правильно. В пробе Ромберга устойчив. Нистагм горизонтально-ротаторный при взгляде в стороны (преобладает вправо) с усилением после поворотов головы.

Состояние больного было расценено как острый комбинированный болевой синдром, включающий вторичную невралгию I—II вв.етвей правого тройничного нерва, болевую дисфункцию правого височно-нижнечелюстного сустава, миофасциальный синдром нижних косых мышц головы.

Данные рентгенографии шейного отдела позвоночника с функциональными пробами: начальные проявления остеохондроза, функциональный блок С0—С1. Данные компьютерной рентгеновской томографии височно-нижнечелюстных суставов и придаточных пазух носа: корни зубов 25 и 26 на 3 мм выдаются в правую гайморову полость.

Лечение включало 5-дневный курс нестероидных противовоспалительных препаратов (мовалис 15 мг утром) и миорелаксантов (мидокалм 150 мг 3 раза в день), а также карбамазепин (200 мг на ночь). Применялись также согревающие компрессы на область затылка и задней поверхности шеи, постизометрическая релаксация для нижних косых мышц головы. В результате указанного лечения невралгический синдром купирован в течение 3 суток, а шейный миофасциальный — к 6-му дню. Для продолжения лечения пациент направлен к челюстно-лицевому хирургу.

Обсуждение

Прежде всего обратим внимание на появление «без видимой причины» в течение1 суток разнообразных болей в области правой половины лица и головы у ранее не болевшего молодого человека. Невралгические боли в зоне большого затылочного нерва, чувство пульсации в той же области и болезненное напряжение нижней косой мышцы головы соответствуют клинической картине синдрома нижней косой мышцы головы. В то же время развиваются болезненное ограничение движений височно-нижнечелюстного сустава и невралгические боли в зонах иннервации I и II ветвей тройничного нерва. При этом выявляются характерные триггерные точки и соответствующие области выпадения чувствительности, т. е. наблюдается картина невропатической стадии невралгии тройничного нерва.

Практически одномоментный дебют трех болевых феноменов — синдрома нижней косой мышцы головы, невралгии тройничного нерва и болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава — требует объяснения. Опорными пунктами для диагностики явились два факта: информация о «конфетном» эксцессе и выявленное на КТ околоносовых пазух расположение корней зубов верхней челюсти. Эти данные позволили объяснить происхождение мышечных гипертонусов в шейной и жевательной мускулатуре и обосновать вторичный характер тригеминальной невралгии. В результате чрезмерной жевательной нагрузки прежде всего развилось перенапряжение коротких мышц верхней части шеи, осуществляющих фиксацию головы при интенсивных движениях нижней челюсти, что привело к формированию гипертонуса в правой нижней косой мышце головы. Компрессия данной мышцей большого затылочного нерва и позвоночной артерии способствовала появлению пульсирующей боли и онемения в затылочной области [11].

Параллельно сформировались зоны гипертонуса в жевательных мышцах правой стороны, что привело к ограничению подвижности нижней челюсти и развитию миофасциального синдрома [12, 13], анатомическим базисом для которого послужила особенность расположения корней 25 и 26 зубов в правой гайморовой пазухе. Такая аномалия строения привела к раздражению соответствующих альвеолярных нервов и последующей ирритации всех трех ветвей тройничного нерва с появлением характерных болей, а также нарушению чувствительности правой половины лица [14, 15].

Таким образом, банальная бытовая ситуация для молодого человека с определенными врожденными особенностями зубочелюстной системы обернулась тяжелым многокомпонентным болевым синдромом, потребовавшим комплексной терапии.

В заключение важно подчеркнуть, что при оценке краниофациалгического синдрома, включающего несколько типов болевых ощущений, принципиально важно получить как можно более точное их описание, включающее характер боли, пусковые, провоцирующие и купирующие факторы. Неврологический осмотр позволяет уточнить болевую карту, выявить объективные чувствительные нарушения, триггерные пункты, участки мышечных гипертонусов и ограничение движений нижней челюсти и шейных позвоночно-двигательных сегментов.

Симптоматическое лечение базируется на выделении нейропатической и ноцицептивной боли в составе цельного синдрома, а также первичного болевого очага. Важную информацию для диагностики и выбора патогенетической терапии дает определение органических причин.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail



Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.