В статье «Система контроля качества оказания психиатрической помощи в Нидерландах», опубликованной в этом выпуске, излагается голландская система контроля качества психиатрической помощи, которая обеспечивается государством, страховыми компаниями, пациентами и их родственниками, а также непосредственными производителями медицинских услуг — психиатрами, психологами, другими работниками службы.

Государственное регулирование и контроль качества психиатрической помощи в Нидерландах осуществляются через систему законодательства посредством ряда законов. Страховые компании предъявляют собственные требования к качеству медобслуживания через систему сертификации учреждений, оказывающих медицинскую помощь, требуя регулярного анкетирования пациентов по вопросу их удовлетворенности качеством и результатами лечения, проведения специального мониторинга результатов работы медицинских учреждений, а также возлагая всю ответственность за лечение на врача. Кроме того, потребители медицинских услуг и их родственники объединились в Нидерландах в единую ассоциацию и разработали собственную систему контроля качества, предложив стандартизированный инструмент измерения удовлетворенности пациентов.

Голландские специалисты считают такой многоуровневый контроль достаточно сложным, поскольку не удается достичь консенсуса между всеми участниками этого процесса по причине разных требований, предъявляемых с их стороны к качеству психиатрической помощи.

Основные противоречия в многоступенчатой системе обеспечения и контроля качества психиатрической помощи в Нидерландах сложились между страховыми компаниями, являющимися основными держателями финансовых средств, и профессиональным сообществом.

Дело в том, что голландская психиатрия до 2008 г., так же как и психиатрия российская до настоящего времени, финансировалась за счет бюджетных средств. При этом объемы поступающих денежных ресурсов не зависели от эффективности оказываемой помощи и уровня удовлетворенности пациентов. С 2008 г. психиатрическая помощь в Голландии оплачивается за счет страховых средств, что выдвигает особые требования к ее качеству. При этом страховые компании являются частными и вполне естественно их требование к экономии финансов. Как отмечают авторы статьи, расходы на психиатрическую помощь возрастали значительно более быстрыми темпами, чем на другие медицинские дисциплины, поэтому страховые компании «навязали» психиатрам сдерживающую расходы систему финансирования на основе так называемых «кодов лечебно-диагностических мероприятий», а также перечень оценочных индикаторов качества психиатрической помощи, не устраивающих психиатров.

Голландские психиатры подвергают вполне обоснованной критике и систему финансирования на основе «лечебно-диагностических мероприятий», и систему индикаторов. В связи с этим вместо навязанных извне критериев оценки психиатры предлагают разработать собственные показатели оценки качества, которые отражали бы не только мнение пациентов и их родственников о процессе лечения, но и все особенности заболевания у отдельных пациентов (форма, длительность болезни), а также их возраст и т. п. Голландские психиатры признают, что время для согласования со страховыми компаниями собственной системы контроля качества психиатрической помощи было упущено и требуются значительные усилия, чтобы быть услышанными и понятыми хорошо организованной страховой системой. Имея положительный опыт других врачебных специальностей (в частности, хирургии) при отстаивании своей точки зрения относительно системы показателей качества, психиатры пока не смогли объединиться и убедить страховые компании о принятии такой версии оценки качества психиатрической помощи, которая удовлетворяла бы обе стороны.

В связи со сказанным выше весьма своевременным можно считать призыв авторов статьи к необходимости объединения усилий и российских психиатров с целью разработки собственной системы контроля качества и критериев оценки деятельности психиатрических служб. Переход ряда регионов страны, например Татарстана, Ханты-Мансийского автономного округа и др., на одноканальное финансирование психиатрических учреждений через систему обязательного медицинского страхования^​2​᠎ усиливает эту необходимость, поскольку для контроля и оценки качества психиатрической помощи используются общеотраслевые показатели, предложенные территориальными фондами обязательного медицинского страхования и отстаивающие собственные позиции при оценке качества. Мы согласны с голландскими коллегами в том, что объединение специалистов для лоббирования и продвижения интересов психиатрической службы является важной задачей, особенно при определении приоритетов финансирования в здравоохранении. Об этом отечественные авторы, в том числе и авторы настоящей статьи, неоднократно писали применительно к российской действительности [1—4]. Присоединяясь к мнению голландских специалистов, можно подчеркнуть, что вопросы обеспечения качества психиатрической помощи по-прежнему являются наиболее актуальными и для российских врачей-психиатров: в нашей стране до сих пор не сформированы эффективные подходы для решения проблемы качества медицинской/психиатрической помощи, хотя определенные шаги в этом направлении на протяжении последних десятилетий делаются.

Сопоставляя российскую и голландскую системы обеспечения качества психиатрической помощи, подчеркнем, что в России вопросы обеспечения, контроля и оценки качества медицинской/психиатрической помощи, так же как и в Нидерландах, имеют многоступенчатый характер. Так, на уровне государства активно создается и совершенствуется нормативно-правовая база для обеспечения качества оказываемой медицинской помощи; на уровне ведомства эта база конкретизируется, формируются методические подходы к контролю качества, осуществляется работа по обоснованию информативных и достоверных критериев и индикаторов качества, включая субъективные оценки населения; на уровне учреждений проводится работа по непосредственной оценке и контролю качества оказываемой помощи. Рассмотрим более подробно некоторые фрагменты механизма контроля качества медицинской/психиатрической помощи в нашей стране.

Среди первых документов, заложивших правовую основу для контроля качества в нашей стране, следует назвать Закон Р.Ф. «О защите прав потребителей» (1992), в котором четко обозначены права потребителей на получение информации о безопасности услуг, возмещении ущерба, защиту в случае их ненадлежащего качества. В Законе Р.Ф. «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» ряд статей (статьи 17, 45 и 46) также посвящен проблеме контроля качества психиатрической помощи (1993).

В последующем вышло значительное количество постановлений Правительства Р.Ф., приказов Министерства здравоохранения РФ, Федерального Фонда обязательного медицинского страхования (ФФОМС), в которых нашли отражение вопросы контроля качества медицинской помощи. Среди наиболее значимых документов можно отметить Федеральный Закон от 21.11.11 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», в соответствии с требованиями которого подготовлен и утвержден ряд правительственных и ведомственных документов. К ним относятся постановление Правительства Российской Федерации от 12.11.12 № 1152 «Об утверждении Положения о государственном контроле качества и безопасности медицинской деятельности», в котором определен орган, осуществляющий государственный контроль в этой области (Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения), а также перечислены мероприятия по его осуществлению; приказ Министерства здравоохранения РФ от 21.12.12 № 1340н «Об утверждении порядка организации и проведения ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности», в котором обозначены цели, задачи и суть проводимых проверок качества; приказ Министерства здравоохранения РФ от 05.05.12 № 502н «Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации», в котором указаны цели создания, правила деятельности и функции врачебной комиссии по контролю за качеством оказываемой помощи; приказ Министерства здравоохранения РФ от 17 мая 2012 г. N 566н, утвердивший «Порядок оказания медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения», который вносит вклад в улучшение качества психиатрической помощи, совершенствуя ее структуру (формы помощи, штаты) и улучшая процесс оказания помощи.

Руководствуясь перечисленными законодательными и нормативными документами, региональные органы управления здравоохранением разрабатывают собственную нормативную базу, касающуюся вопросов контроля качества медицинской помощи. Так, например, в Москве действуют приказ Правительства Москвы № 820 от 16.08.13 «О совершенствовании организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинских организациях государственной системы здравоохранения города Москвы» и приказ Правительства Москвы № 1350 от 31.12.13 «Об организации ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности», в которых детально описывается внутренняя система контроля качества медицинской помощи, даются рекомендации по ее созданию и функционированию в конкретных учреждениях.

Во всех названных выше документах подчеркнуто, что ведомственный контроль качества включает в себя в первую очередь проверку соблюдения порядков оказания медицинской помощи. Порядок, как следует из приказа Министерства здравоохранения РФ от 17 мая 2012 г. № 566н, включает в себя этапы оказания медицинской помощи, правила организации деятельности медицинского структурного подразделения и врача, а также стандарт оснащения структурных подразделений и рекомендуемые штатные нормативы. Стандарт медицинской помощи разрабатывается в соответствии с номенклатурой медицинских услуг и включает в себя, в частности, усредненные показатели частоты предоставления и кратности применения медицинских услуг, а также лекарственных препаратов, зарегистрированных на территории России. В настоящее время в Минюсте Р.Ф. прошли регистрацию более 40 стандартов оказания медицинской помощи при психических расстройствах, утвержденных Минздравом Р.Ф..

Важным шагом в создании механизма контроля качества медицинской помощи стал приказ Министерства здравоохранения РФ от 31 октября 2013 г. № 810а «Об организации работы по формированию независимой системы оценки качества работы государственных (муниципальных) учреждений, оказывающих услуги в сфере здравоохранения». В нем были не только сформулированы рекомендации, но и названы участники оценки, в том числе граждане – потребители услуг в сфере здравоохранения, их родственники и члены семьи, профессиональное и пациентское сообщество. Кроме того, в них предложен набор показателей качества, по которым может проводиться такая независимая оценка: удовлетворенность качеством обслуживания в медицинской организации, время ожидания в очереди при получении медицинской услуги, открытость и доступность информации о медицинской организации и пр. Все это свидетельствует о том, что и в нашей стране наметились пути вовлечения потребителей медицинских услуг в процесс контроля и оценки качества полученной помощи.

В целях обеспечения качества медицинской помощи в России, так же как и в Нидерландах, медицинская деятельность лицензируется. Основополагающими законодательными и нормативными актами в этой области являются Федеральный закон от 9 мая 2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», где указывается, что медицинская деятельность подлежит лицензированию, а также Постановление Правительства Р.Ф. от 16.04.12 № 291 «О лицензировании медицинской деятельности», в котором представлен перечень работ (услуги), составляющих медицинскую деятельность, в том числе по психиатрии, наркологии и психотерапии.

Необходимо отметить, что в случае вхождения психиатрии в систему обязательного медицинского страхования первостепенным документом для руководства и исполнения в области контроля качества помощи становится приказ ФФОМС от 01.12.10 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», подготовленный в соответствии с требованиями Федерального Закона от 29.11.10 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». В этих документах обозначены объекты и субъекты контроля качества, его цели и виды, а также дается определение дефиниции «экспертиза качества медицинской помощи». Под этим понятием подразумевается выявление нарушений в оказании медицинской помощи (в том числе оценка правильности выбора медицинской технологии) и установление их причинно-следственных связей, степень достижения запланированного результата.

В заключение еще раз подчеркнем, что Россия находится на пути создания целостного механизма контроля качества медицинской помощи со стороны как государства и ведомства, так и непосредственных ее получателей. Работа в этом направлении должна завершиться в короткие сроки, и у психиатров мало времени, чтобы, объединив усилия научного и практического сообщества, предложить собственную систему обеспечения, контроля и оценки качества психиатрической помощи. С этой точки зрения, предложенная голландскими специалистами статья весьма поучительна и может послужить катализатором такой работы.