Депрессия — одно из самых частых психических заболеваний [1—6]. Эпидемиологические исследования, проведенные в Европе в последнее десятилетие, показали распространенность депрессии 3—6% в течение последних 12 мес [4]. Есть данные [7], свидетельствующие о том, что различными видами депрессий в течение жизни могут заболеть 10% мужчин и 20% женщин. Ежегодно депрессивные расстройства диагностируются не менее чем у 200 млн человек.

По данным ВОЗ, распространенность униполярных депрессий составляет 1,9% для мужчин и 3,2% для женщин; 5,8% мужчин и 9,5% женщин испытывают на протяжении 12 мес депрессивное расстройство.

Депрессивные расстройства являются тяжелым бременем для общества и стоят на 4-м месте среди заболеваний, составляя 4,4% общего показателя DALY. В возрастной группе 15—44 года эти расстройства являются 2-м по тяжести бременем, составляя 8,6% лет жизни, потерянных в результате инвалидизации.

В клинических эпидемиологических исследованиях, где задачей является не регистрация симптомов, а диагностика болезни, результаты в связи с разными диагностическими подходами зачастую трудно сопоставимы. J. Boyd и М. Weissman [1] выполнили обзор 22 научных исследований по небиполярной депрессии и 5 по биполярной депрессии. Обобщая эти данные, авторы делают следующие заключения: распространенность (6-месячная болезненность) расстройств депрессивного круга (так называемая большая депрессия и дистимия) — 6%; соответственно на долю большой депрессии приходится 3%, дистимии — 3%; распространенность большой депрессии в течение жизни (life prevalence), как и следовало ожидать, выше — 5,4% (вместо 3% в течение последних 6 мес. Были обнаружены также некоторые корреляции с полом и возрастом. Отношение частоты расстройств (большая депрессия и дистимия) у мужчин и женщин составила 1:2 во всех возрастных группах (4% у мужчин и 8% у женщин по 6-месячным данным). По мере увеличения возраста частота депрессии увеличивается, а затем падает: 18—24 года — 5,5%, 25—44 года — 7,8%, 45—64 года — 5,7%, старше 65 лет — 2,3%. Изложенные данные позволяют сделать вывод, что 5—6% населения имеют те или иные проявления депрессии. Разумеется, лишь немногие из этих лиц попадают к психиатру, большая часть лечатся у врачей общего профиля.

Показатели распространенности депрессий претерпели значительную динамику за последнее столетие. В.Г. Ротштейн и соавт. [8] выделяют 3 периода: до 1916 г. этот показатель составлял менее 1%; с 1916 по 1950 г. — 2—5%; после 1950 г. частота депрессий постоянно возрастала и соответствовала 12%. Авторы выдвигают предположение о связи частоты заболевания с изменением содержания понятия «депрессия». Вначале этот термин означал только психозы; с развитием внебольничной помощи в это понятие были включены циклотимические депрессии; в последнее время в связи с интересом к этим состояниям у врачей общей практики понятие «депрессия» было существенно расширено.

Не во всех случаях выявленной депрессии больные получали необходимую медицинскую помощь. Так, в исследовании [3], проведенном в 6 европейских странах, было обнаружено, что только 37% больных с выявленной депрессией получали медицинскую помощь в течение последнего года, из которых 35% получали помощь только в первичной медицинской сети, 31% — в первичной медицинской сети и у специалистов в области психического здоровья, 36% — только у специалистов в области психического здоровья.

В отличие от других видов психических расстройств, депрессивные состояния в 20—40% случаев вообще не диагностируются. Прежде всего это касается депрессий непсихотического уровня в общемедицинской практике, поскольку в таких случаях аффективная патология часто маскируется соматовегетативной симптоматикой неврозоподобного характера [2, 6, 9—13].

Депрессивные расстройства часто являются реакцией на сильную психическую травму, при этом они могут развиваться как самостоятельно, так и коморбидно с посттравматическим стрессовым расстройством (ПТСР). Обследования лиц, переживших серьезные ранения, показали, что депрессия развивается в 6% случаев в первые 3 мес и в 4% случаев через 12 мес после ранения, а в сочетании с ПТСР — в 5 и 6% случаев соответственно [14].

Распространенность аффективной патологии возрастает в случаях возникновения чрезвычайных ситуаций (ЧС), в том числе военного характера. Так, В.П. Коханов и З.И. Кекелидзе [15] установили, что в ситуации локального военного конфликта в период активных боевых действий депрессивные расстройства среди населения составляли 6,1%, однако их доля значительно возросла спустя 4—5 мес после окончания боевых действий и составила 28,6%.

Несмотря на большое число публикаций, посвященных депрессиям, вопросы эпидемиологии, клинических особенностей и терапевтических подходов к лечению депрессивных расстройств, развившихся в условиях длительной чрезвычайной ситуации, остаются недостаточно разработанными. Изучение этих вопросов явилось целью настоящего исследования применительно к военным действиям, имевшим место в Чеченской Республике.

Характер настоящего исследования предполагал наличие двух выборок.

Первая — общая выборка, численностью в 1000 человек, формировалась случайным образом среди населения Чеченской Республики для проведения популяционного исследования распространенности непсихотических психических расстройств (НПР) в районах боевых действий непосредственно после их завершения. В качестве контрольной группы обследовались 200 человек в районе Чеченской Республики, где не было военных действий. Обследование проводилось 4 раза с интервалом в два года: в 2002, 2004, 2006 и 2008 гг.

Вторая — терапевтическая выборка, численностью в 90 человек, формировалась из пациентов трех поликлиник для выявления уровня распространенности НПР среди пациентов первичного медицинского звена и организации психолого-психиатрической помощи. Обследование пациентов поликлиник проводилось дважды, в 2002 и 2008 гг., каждый год по 90 человек.

При обследовании включенных в исследование больных помимо клинического метода были использованы следующие психодиагностические инструменты: 1) опросник общего здоровья (General Health Questionnaire-28) [16, 17]; 2) опросник психического состояния из оценочного перечня симптомов и глоссария для психических расстройств (ВОЗ) [18]; 3) опросник выраженности психопатологической симптоматики SCL-90-R [19, 20]; 4) шкала депрессии Гамильтона (HAMD-17) [21].

Для выявления частоты психических расстройств среди населения была использована упоминавшаяся выше скрининговая анкета ВОЗ. В настоящей статье приводится только второй модуль анкеты — для распознавания «психиатрического случая». Он позволяет регистрировать наличие пониженного или депрессивного настроения. Данные этой анкеты приведены в табл. 1.

Как следует из раздела «Пониженное или депрессивное настроение», на всех этапах обследования отмечался высокий уровень депрессивных расстройств с пиком в 28,2% в 2004 г., т. е. когда активные военные действия уже закончились, и в Чеченской Республике начались восстановительные процессы (возвращение беженцев, строительство жилья, выплата компенсаций, возобновление деятельности административных, образовательных, медицинских учреждений). В дальнейшем, по мере улучшения ситуации, доля аффективных расстройств снизилась, однако даже в 2008 г. частота депрессивных симптомов оставалась довольно высокой (21,3%), достоверно (p<0,01) превышая аналогичный показатель в контрольной группе (13,6%). Эти данные сопоставимы с данными уровня депрессии по опроснику общего здоровья (GHQ-28) (табл. 2).

Как следует из табл. 2, доля депрессивных расстройств имеет очевидную тенденцию к уменьшению по мере отдаления от острой фазы чрезвычайной ситуации. Однако даже через 6 лет (2008) уровень депрессивных расстройств почти в два раза превышает показатели в контрольной группе (12,6%). Вместе с тем выраженность депрессивных симптомов значительно варьировала в зависимости от этапа чрезвычайной ситуации (табл. 3).

В острой фазе чрезвычайной ситуации с большим числом психотравмирующих событий доля аффективных расстройств доходит до 36,3%, однако на последующих этапах обследования она начинает снижаться и становится сопоставимой с показателем контрольной группы. Субшкала «Депрессия» имеет положительную корреляционную связь со всеми другими субшкалами, при этом наиболее высокая связь отмечена с субшкалой «Тревога/инсомния» (rs=0,528 при р<0,01).

Для оценки динамики психопатологических симптомов на разных этапах чрезвычайной ситуации среди пациентов территориальных поликлиник было проведено обследование 90 пациентов, обратившихся за помощью. Обследование проведено в два этапа в 2002 и 2008 гг. Результаты приведены на рисунке.

Сравнение профилей двух этапов обследования показало, что по субшкале «Депрессия» (DEP) на этапе обследования 2008 г. произошло достоверное (p<0,05) снижение значений по сравнению с 2002 г., что, вероятно, связано с нормализацией ситуации и снижением значительных рисков для жизни и здоровья людей.

Оказание психиатрической и психотерапевтической помощи больным депрессивными расстройствами было организовано на уровне первичной медицинской сети, на базе территориальной поликлиники. Для этих целей в поликлинике был организован кабинет психотерапии, где совместными усилиями врача-психиатра, психотерапевта и врачей поликлиники осуществлялось выявление, диагностика и терапия депрессивных расстройств. Как следует из табл. 4, депрессивные расстройства составили большую долю среди всех психических расстройств, выявленных в кабинете психотерапии.

Клинические критерии депрессивного расстройства подтверждались данными шкалы HAM-D: средние показатели депрессии в этой группе составили 23,3±3,25 балла.

Терапевтическая тактика у больных этой группы зависела от тяжести и длительности депрессивной симптоматики, опыта предыдущего лечения и комплаенса больного к определенному методу терапии. Выбор шел между психофармакотерапией и психотерапией. В 11 (13,4%) случаях в качестве основного метода лечения использовалась только психотерапия, в 7 (8,5%) — только психофармакотерапия, однако для основной группы больных, в 64 (78%) — применялось комбинированное лечение психофармакотерапией и психотерапией.

Комплекс проведенных терапевтических мероприятий позволил добиться значительного улучшения состояния у 54 (65,9%) больных депрессивными расстройствами, улучшение состояния было достигнуто у 23 (28%) человек и состояние не изменилось у 5 (6,1%) (табл. 5). Средние показатели НАМ-D составили 8,98±4,26 балла. Результаты терапии по показателям этой шкалы оценивали как «хорошие» (6—10 баллов), «удовлетворительные» (более 10 баллов, но по сравнению с исходным значением сумма баллов сократилась на 50% и более), «неудовлетворительные» (более 10 баллов, сокращение суммы баллов по сравнению с исходным значением не превышало 50%). Наблюдение за лечеными пациентами в течение года после терапии показало, что у 15 (18,2%) из них возникали повторные приступы депрессии, а у 8 больных состояние было столь выраженным, что потребовало повторного курса лечения.

Проведенное исследование позволило сформулировать следующие выводы: 1. Длительные чрезвычайные ситуации, в частности связанные с последствиями военных действий, приводят к развитию аффективных расстройств у значительного числа людей, проживающих на пострадавших от этих действий территориях. Доминирующими в этих случаях являются расстройства субклинического уровня, которые, однако, редко отражаются в жалобах пострадавших и соответственно не попадают в поле зрения специалистов. 2. По мере нормализации ситуации доля аффективных расстройств снижается, оставаясь, однако, повышенной и спустя 6 лет. 3. Организация помощи больным депрессивными расстройствами предпочтительней в месте, максимально приближенном к территории проживания больных, что практически чаще всего достигается благодаря психиатрической и психотерапевтической помощи на базе территориальной поликлиники.