Чрезмерное употребление алкоголя и алкогольная зависимость представляют собой одну из наиболее серьезных проблем современного общества и клинической медицины.

Злоупотребление алкоголем входит в число основных причин утраты трудоспособности и формирует не менее 5% глобального бремени болезней. В настоящее время доказана прямая связь между употреблением алкоголя и развитием примерно 60 болезней, а также косвенная роль алкоголя в генезе более чем 200 других заболеваний и патологических состояний [1].

Отмечена корреляция не только между употреблением алкоголя и повышением частоты поражения печени, заболеваний сердечно-сосудистой системы и других состояний, традиционно относимых к алкоголь-ассоциированным расстройствам, но и употреблением алкоголя, с одной стороны, и частотой и ухудшением исходов ряда инфекционных заболеваний, включая туберкулез, ВИЧ/СПИД и пневмонию, с другой [1].

Неумеренное употребление алкоголя относится также к ведущим факторам, лежащим в основе повышения смертности населения. Алкоголь служит причиной примерно 3,3 млн ежегодных смертей во всем мире, что составляет приблизительно 6% от общей летальности [2], но наиболее драматичный вид показатели связанной с алкоголем летальности приобрели в Российской Федерации, где, по данным А.В. Немцова [3], связанные с употреблением алкоголя случаи смерти составляют 29 и 17% от общей смертности мужского и женского населения соответственно.

Выраженное неблагоприятное влияние чрезмерного употребления спиртных напитков на здоровье и смертность населения определяет чрезвычайную значимость рациональных подходов к лечению расстройств, связанных с употреблением алкоголя.

Патологические состояния, ассоциированные с употреблением алкоголя, в соответствии с современной международной научной терминологией принято разделять на две категории, представляющие собой обобщающие, или «зонтичные», понятия: 1) расстройства употребления алкоголя (alcohol use disorders^​1​᠎); 2) расстройства, вызванные алкоголем (alcohol-induced disorders, или alcohol-related disorders).

Расстройства употребления алкоголя включают два несовпадающих клинических феномена: чрезмерное употребление алкоголя и алкогольную зависимость.

Чрезмерное употребление алкоголя обозначается рядом близких, частично перекрывающих друг друга или синонимичных понятий: употребление с вредными последствиями (harmful drinking), злоупотребление (alcohol abuseили alcohol misuse), рискованное (at-risk alcohol use) и опасное употребление алкоголя (hazardous alcohol use).

В диагностике расстройств, ассоциированных с употреблением алкоголя, в МКБ-10 и DSM-IV, применявшейся до 2013 г., используются сходные (но не идентичные) формализованные критерии.

В МКБ-10 разграничиваются употребление алкоголя с вредными последствиями (harmful drinking) и алкогольная зависимость (alcohol dependence), и первое определяется как тип употребления, причиняющий ущерб физическому или психическому здоровью, констатирование второй рекомендуется при наличии трех или более признаков из приведенного ниже перечня, встречающихся одновременно в течение последнего года: 1) сильное или непреодолимое желание употребить алкоголь; 2) затрудненный контроль приема алкоголя, а именно начала и продолжительности употребления или принимаемых доз; 3) физиологическое состояние отмены при прекращении приема или снижении дозы алкоголя; 4) очевидные признаки толерантности, при которой требуется увеличение дозы алкоголя для достижения прежних эффектов; 5) прогрессирующее пренебрежение альтернативными удовольствиями или интересами; увеличение времени, необходимого для получения или приема алкоголя или для того, чтобы прийти в себя после его употребления; 6) продолжение употребления, несмотря на очевидные вредные последствия.

DSM-IV по аналогии с понятием употребления алкоголя с вредными последствиями оперирует понятием злоупотребления алкоголем (alcohol abuse) и, подобно МКБ-10, отграничивает его от алкогольной зависимости (alcohol dependence), однако при этом, в отличие от МКБ-10, предлагает специальные критерии диагностики для обоих типов расстройств.

Злоупотребление алкоголем по DSM-IV определяется как неадекватный^​2​᠎ прием спиртных напитков, приводящий к значимым социальным последствиям и проявляющийся по крайней мере одним из следующих явлений, происходящих в течение 12 мес: систематическое употребление алкоголя, приводящее к невозможности выполнения основных обязательств на работе, в школе или дома; повторное употребление алкоголя в ситуациях, когда это может быть физически опасным; периодически возникающие правовые проблемы, связанные с алкоголем; продолжение употребления алкоголя, несмотря на постоянные или периодические социальные или межличностные проблемы, вызванные или усугубленные действием алкоголя.

Алкогольная зависимость по DSM-IV [4] определяется как неадекватный прием спиртных напитков, приводящий к значимым клиническим последствиям и проявляющийся тремя или более из следующих явлений, происходящих в любое время в течение 12 мес: 1) необходимость в значительном повышении дозы алкоголя для достижения опьянения или желаемых эффектов либо значительное уменьшение эффекта при продолжении употребления прежней дозы алкоголя; 2) характерный синдром отмены алкоголя либо употребление алкоголя (или прием похожего вещества) для облегчения или предотвращения симптомов отмены; 3) употребление алкоголя в более высоких дозах или в течение более продолжительного времени, чем предполагалось; 4) постоянное желание либо не менее одной неуспешной попытки прекратить или контролировать употребление алкоголя; 5) отказ от важных социальных, профессиональных или развлекательных мероприятий или их сокращение из-за употребления алкоголя; 6) затрата большого количества времени на поиск и употребление алкоголя либо на то, чтобы прийти в себя после его употребления; 7) продолжение употребления, несмотря на постоянные или периодические физические или психологические проблемы, которые, скорее всего, вызваны или усугублены алкоголем.

В DSM-V [5], пришедшем на смену DSM-IV, понятия злоупотребления алкоголем и алкогольной зависимости не разграничиваются. Более того, эти категории в новой версии диагностического классификатора вообще не рассматриваются, а их клинические признаки, прежде использовавшиеся в DSM-IV в двух самостоятельных рубриках, объединены (при некотором их изменении) в общий перечень, представленный ниже.

Взамен обобщающего термина «расстройства употребления алкоголя» (alcohol use disorders) применяется тот же термин, но более универсальный и используемый уже в единственном числе, а именно «расстройство употребления алкоголя» (alcohol use disorder).

Из DSM-V удален критерий, отражающий правовые проблемы, связанные с употреблением алкоголя, и добавлен критерий влечения к алкоголю, отсутствующий в DSM-IV, но используемый в МКБ-10.

Расстройство употребления алкоголя по DSM-V определяется как проблемное употребление, приводящее к клинически значимым последствиям, что проявляется по меньшей мере двумя из следующих признаков, наблюдающихся в течение 12 мес: 1) частое употребление алкоголя в бóльших количествах или дольше, чем предполагалось; 2) постоянное желание или неудачные попытки прекратить или контролировать прием алкоголя; 3) затрата значительного количества времени на поиск и употребление алкоголя или на то, чтобы прийти в себя после его действия; 4) тяга (крейвинг)^​3​᠎, т. е. сильное желание или влечение к употреблению алкоголя; 5) повторяющееся употребление алкоголя, приводящее к невыполнению основных обязательств на работе, в школе или дома; 6) продолжение употребления, несмотря на постоянные или периодические социальные либо межличностные проблемы, вызываемые или усугубляемые алкоголем; 7) отказ от важных социальных и профессиональных видов деятельности или развлечений либо их сокращение в связи с употреблением алкоголя; 8) повторное употребление алкоголя в ситуациях, когда это может быть физически опасным; 9) продолжение употребления, несмотря на четкое представление о постоянных или периодических физических либо психологических проблемах, вызываемых или усугубляемых алкоголем; 10) толерантность, определяемая любым из следующих признаков: а) необходимость значительного увеличения дозы для достижения опьянения или желаемых эффектов; б) значительное уменьшение эффекта алкоголя при продолжении употребления в прежней дозе; 11) состояние отмены алкоголя, проявляющееся любым из следующих явлений: а) характерный синдром отмены алкоголя; б) употребление алкоголя либо близких по действию веществ (например, бензодиазепины) для того чтобы облегчить или избежать симптомов отмены.

Кроме указанных диагностических критериев, в DSM-V предусмотрена необходимость специального уточнения в случаях, когда пациент находится в контролируемой среде с ограниченным доступом к алкоголю.

Принципиальным отличием DSM-V [5] от DSM-IV является дименсиональный (dimensional) подход, в соответствии с которым тяжесть расстройства употребления алкоголя оценивается в зависимости от количества обнаруженных признаков из приведенного выше перечня в соответствии со следующей градацией: отсутствие расстройства: 0 или 1 признак; легкое расстройство: 2—3 признака; расстройство средней тяжести: 4—5 признаков; тяжелое расстройство: 6 и более признаков.

В DSM-V выделяется два типа ремиссии — ранняя и устойчивая.

Под ранней ремиссией (early remission) подразумевается состояние, при котором после отмеченного наличия признаков расстройства употребления алкоголя отсутствуют все критерии этого расстройства (за исключением четвертого признака — влечения к алкоголю, который может присутствовать) по крайней мере в течение 3 мес, но меньше чем в течение 12 мес.

Устойчивая ремиссия (sustained remission) определяется как состояние, идентичное ранней ремиссии, но продолжающееся 12 мес и дольше; влечение к алкоголю и здесь является единственным критерием расстройства употребления алкоголя, который может сохраняться.

Под расстройствами, вызванными алкоголем, понимают последствия его употребления. К данной клинической категории относятся острая алкогольная интоксикация, состояние отмены алкоголя, алкогольное поражение внутренних органов и нервной системы, алкогольный делирий и другие алкогольные психозы.

Рациональная фармакотерапия алкогольной зависимости подразумевает применение лекарственных средств, имеющих доказанную клиническую эффективность и одобренных для применения в клинической практике наиболее авторитетными исследовательскими институтами и международными организациями, такими как Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ), Европейское агентство по лекарственным препаратам (European Medicines Agency, EMA), британский Национальный институт здравоохранения и клинического мастерства (National Institute for Health and Care Excellence, NICE), Национальный институт по изучению проблем злоупотребления алкоголем и алкоголизма (National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism, NIAAA) в США, а также американское Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств (Food and Drug Administration, FDA).

До недавних пор средства лечения алкогольной зависимости ограничивались триадой, включающей дисульфирам, акампросат и налтрексон.

Наряду с указанными лекарственными средствами, рекомендованными для применения в клинической практике, изучается эффективность других препаратов с противоалкогольной активностью, нуждающейся в дополнительных доказательствах: мемантин, γ-гидроксибутират, баклофен, топирамат, прегабалин, габапентин и ондансетрон.

Несмотря на серьезность последствий злоупотребления алкоголем, не более 5—8% пациентов проходят специальное лечение алкогольных расстройств [1, 6]. Данные современных метаанализов позволяют предполагать, что увеличение этого показателя до 40% могло бы привести к снижению числа мужских и женских алкоголь-ассоциированных смертей на 13 и 9% соответственно [7].

Недостаточное вовлечение испытывающих трудности с алкоголем лиц в лечебные программы может объясняться следующими причинами: ограничение целей терапии полным прекращением употребления алкоголя, недостижимым для многих пациентов либо не соответствующим их намерениям и предпочтениям; отсутствие мотивации к лечению у пациентов и/или отсутствие у пациентов и их родственников достаточной информации о возможности получения квалифицированной помощи, не влекущей за собой социальных последствий; стигматизация лиц, злоупотребляющих алкоголем и страдающих алкогольной зависимостью, при их обращении в специализированные психиатрические и наркологические клиники.

Проблема недостаточного включения пациентов, страдающих расстройством употребления алкоголя, в лечебные программы усугубляется весьма ограниченной способностью терапевтических подходов, ориентированных на полную трезвость, предупреждать рецидив алкоголизма, что позволяет констатировать их низкую эффективность: устойчивая ремиссия достигается не более чем у 25% пациентов в течение первого года терапии [8—10].

Максималистское стремление к полному прекращению потребления алкоголя не только бесполезно во многих клинических ситуациях, но и противопоказано определенной части пациентов; по данным ряда исследований, у некоторых индивидов напряженное сдерживание влечения к алкоголю и вызванное им истощение когнитивно-волевых ресурсов способно лишь увеличить риск очередного алкогольного эксцесса, а предъявляемые к ним избыточные требования снижают возможность контроля потребления алкоголя [8].

Несмотря на небольшую частоту устойчивой ремиссии при алкоголизме, максималистская модель лечения, нацеленная на полное прекращение употребления алкоголя, до сих пор остается доминирующей в наркологической практике. По справедливому мнению М.Л. Зобина [8], «если полная абстиненция является единственной целью лечения и основным критерием его эффективности, придется признать, что значительная часть врачебного времени тратится впустую».

Недостаточное включение пациентов в лечебные программы и неудовлетворительная эффективность терапии, ориентированной исключительно на полную трезвость, способствовали появлению новой лечебной стратегии ВОЗ, соответствующей концепции снижения вреда (harm reduction) и направленной на сокращение потребления алкоголя и уменьшение тяжести его последствий.

Эффективность концепции снижения вреда доказана в многочисленных исследованиях, и соответствующая ее принципам новая лечебная стратегия предоставляет дополнительные возможности для лечения, которые в противном случае оказались бы невостребованными, и обосновывает необходимость применения сдерживающих терапевтических вмешательств в практике лечения алкоголизма [11].

В 2010 г. стратегия снижения вреда при алкоголизме нашла отражение в Декларации совещания на уровне Генеральной Ассамблеи ООН по профилактике и контролю неинфекционных заболеваний, включившей 10% снижение потребления алкоголя к 2025 г. в качестве одной из добровольных целей общественного здравоохранения [1].

Наряду с устойчивой ремиссией (идеальная, но, к сожалению, далеко не всегда достижимая цель лечения) в качестве конечных точек оценки эффективности терапии выступает ряд показателей смягчения болезни, в том числе такие ключевые критерии, как сокращение общего потребления алкоголя (total alcohol consumption) и уменьшение количества дней тяжелого пьянства (heavy drinking days).

Новым средством лечения расстройства употребления алкоголя с доказанной клинической эффективностью является налмефен — системный модулятор опиоидных рецепторов, парциальный агонист каппа-рецепторов и антагонист мю- и дельта-рецепторов, первое и в настоящее время единственное лекарственное средство, зарегистрированное с целью сокращения потребления алкоголя и его вредных последствий и одобренное для применения в клинической практике в странах Европейского союза [2, 12, 13].

Налмефен назначается по мере необходимости (as-needed) в дни, ассоциированные с высоким риском употребления алкоголя. Кроме того, при постоянных формах употребления алкоголя может быть рекомендован ежедневный прием препарата.

Блокада мю-опиоидных рецепторов под действием налмефена способствует предотвращению ожидаемого психотропного действия алкоголя и подавлению прайминг-эффекта, с которым принято связывать нарушение контроля потребления алкоголя.

Ключевым клиническим эффектом препарата является уменьшение дозы употребляемых спиртных напитков.

Эффективность, безопасность и переносимость налмефена в дозе 18 мг в день, назначаемого в режиме as-needed, в лечении расстройства употребления алкоголя и его последствий оценены на основании результатов двух 6-месячных двойных слепых рандомизированных плацебо-контролируемых исследований с идентичным дизайном: ESENSE 1 (Германия, Финляндия, Швеция и Австрия), ESENSE 2 (Бельгия, Чехия, Франция, Италия, Польша, Португалия и Испания). В эти исследования были включены пациенты в возрасте от 18 лет с диагнозом «алкогольная зависимость», сообщавшие не менее чем о 6 днях тяжелого пьянства и общем потреблении алкоголя, равном или превышавшем уровень потребления со средним риском для здоровья по критериям ВОЗ, в течение последних 4 нед [15].

Исследование ESENSE 1, включавшее 604 пациентов, принимавших налмефен (306 человек), в сравнении с плацебо (298), продемонстрировало превосходство исследуемого препарата над плацебо в способности снижать количество дней тяжелого пьянства (в среднем на 2,3 дня) и общего потребления спиртных напитков в пересчете на чистый алкоголь (ЧА): в среднем на 11 г ЧА в день. Помимо отмеченных различий в группе пациентов, принимавших налмефен, наблюдались более существенное улучшение состояния по Шкале общего клинического впечатления (Global Clinical Impression Scale) и более выраженное снижение сывороточной активности ферментов печени, чем у пациентов контрольной группы. Проведенный авторами анализ не выявил существенных различий в частоте появления нежелательных эффектов (как мягких, так и умеренных) и вызванного нежелательными эффектами прекращения участия в исследовании между пациентами обеих групп [9].

Исследование ESENSE 2 с участием 718 пациентов (358 составили основную группу и 360 — контрольную) позволило констатировать значительное превосходство налмефена над плацебо в уменьшении количества дней тяжелого пьянства к 6-му месяцу лечения по сравнению с начальным уровнем и менее выраженное превосходство в сокращении общего потребления алкоголя. Как и в исследовании ESENSE 1, улучшение показателей по Шкале общего клинического впечатления было более выраженным у пациентов, принимавших налмефен [14].

По данным ряда исследований, результаты которых проанализированы в систематическом обзоре M. Roerecke и соавт. [15], у пациентов, сокративших потребление алкоголя, риск смерти значительно снижается по сравнению с продолжающими употреблять алкоголь в прежних (больших) количествах; еще более впечатляющим уменьшением риска смерти сопровождается полное прекращение употребления алкоголя.

Основанное на методах микромоделирования исследование J. Rehm и M. Roerecke, проведенное в 2013 г. (цит. по [7]), продемонстрировало возможность значительного уменьшения смертности при снижении потребления алкоголя под влиянием налмефена типичным больным алкоголизмом, употребляющим в течение дня 8 порций спиртного, или 92 г ЧА. В соответствии с произведенными расчетами, уменьшение ежедневной дозы алкоголя на 1 порцию (12 г/ЧА) способно привести к снижению риска смерти в течение года со 180/100 000 населения до 120/100 000, а на 2 порции (24 г ЧА) — до 95/100 000.

Полученные авторами результаты послужили основанием для пересмотра и внесения изменений в клинические рекомендации EMA, NICE и NIAAA по лечению расстройств, связанных с употреблением алкоголя [7].

Методы микромоделирования показывают также, что сокращение потребления алкоголя под влиянием налмефена способно привести к значительному снижению заболеваемости и травматизма.

По данным C. François и соавт. [16], уменьшение числа дней тяжелого пьянства под влиянием налмефена на 20 в год позволяет предовратить появление новых случаев болезней и травм на 941 единицу в год (включая 109 случаев острого коронарного синдрома, 34 — ишемического и 15 — геморрагического инсульта, 77 — цирроза печени, 56 — панкреатита, 74 — респираторных инфекций, 66 и 510 травм, связанных и не связанных с дорожными авариями) в расчете на 100 000 населения, а сокращение общего потребления алкоголя на 3000 г ЧА способно уменьшить заболеваемость и травматизм в той же популяции на 1325 случаев в год.

Диверсификация целей терапии, определяемая концепцией снижения вреда, создает возможности для мотивации к участию в лечебных программах не только пациентов, страдающих алкоголизмом, но и лиц, не обнаруживающих признаков алкогольной зависимости, но испытывающих проблемы со здоровьем в связи с чрезмерным употреблением алкоголя.

Описанный подход к целям и характеру медицинского вмешательства позволяет врачам любых специальностей, в том числе врачам общей практики, оказывать помощь пациентам, испытывающим трудности с алкоголем, безотносительно к тому, соответствуют или нет алкогольные расстройства у данных пациентов критериям алкогольной зависимости.

По мнению автора данной статьи, применение стратегии снижения вреда при оказании помощи пациентам, злоупотребляющим алкоголем, может быть особенно успешным, если в диагностике расстройства употребления алкоголя наряду с МКБ-10 использовать DSM-5 с простотой его клинического применения, возможностью формализованной количественной оценки тяжести расстройства и, что наиболее важно, отсутствием разделения понятий злоупотребления алкоголем и алкогольной зависимости, поскольку именно квалификация последней представляет наибольшие затруднения (в том числе формальные препятствия) для врачей общей практики.

Успешное применение стратегии сокращения потребления алкоголя и уменьшения его опасных последствий может способствовать существенному повышению уровня общественного здоровья и снижению смертности населения в странах с традиционно высоким потреблением алкоголя, к которым, наряду с рядом европейских стран, относится Российская Федерация.

Низкая результативность моделей, нацеленных на недостижимую для многих пациентов полную трезвость и доказанная большим числом корректных научных исследований эффективность стратегии снижения вреда, вызванного чрезмерным потреблением алкоголя, определяет настоятельную необходимость применения сдерживающих терапевтических вмешательств в мировой и российской клинической практике.