Опухоль головного мозга является сложным и тяжело поддающимся лечению заболеванием, при этом существуют значительные различия в клинической картине, симптомах и течении патологического процесса у детей разного возраста и взрослых [1, 2]. Существует ряд опухолей, которые встречаются исключительно в детском возрасте и проявляются специфическими клиническими симптомами, представлены неоднозначными изменениями при магнитно-резонансной томографии (МРТ) [2, 3]. Большое внимание уделяется как можно более ранней диагностике этой патологии, так как выявление опухолей у детей осложняется незрелостью нервной системы, возрастными особенностями мозга и, как правило, бессимптомным ростом объемных образований до поздних стадий процесса [1, 4, 5]. Критерии типичной МРТ картины при опухолях широко известны, как правило они специфические, включают наличие симптома «плюс ткань», перифокального отека различной степени выраженности и масс-эффекта, сигнальные характеристики на Т2-, Т1- и FLAIR-взвешенных изображениях (ВИ), а также особенности контрастного усиления позволяют предположить наличие новообразования в тканях головного мозга [3, 6, 7]. В детском возрасте наиболее проблемными с точки зрения визуализации и дифференциального диагноза считаются образования, не имеющие типичных для опухоли клинической картины и МРТ-критериев, способные мимикрировать как другие объемные образования, так и различные патологические состояния в тканях головного мозга [3, 6, 8, 9]. Также затрудняет визуализацию этих внутримозговых субстратов неоднозначное отношение к контрастному усилению [3]. Считается, что незрелый мозг отличается от мозга взрослого человека предрасположенностью к эпилептическим приступам, и иногда они являются первым, а в некоторых случаях и единственным клиническим симптомом объемного образования [2, 4].

Цель исследования — анализ МР-изображений, полученных при прехирургической визуализации у пациентов с симптоматической эпилепсией, ассоциированной с опухолью, с последующей разработкой наиболее специфических МР-критериев дифференциальной диагностики.

В исследование были включены 52 пациента с опухолями головного мозга супратенториальной локализации, ассоциированными с симптоматической эпилепсией, проходивших обследование и лечение на кафедре неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики педиатрического факультета Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова и в отделениях нейрохирургии и психоневрологии Российской детской клинической больницы (РДКБ) в 2005—2012 гг. с последующим катамнестическим наблюдением сроком от 1 года до 6 лет.

В числе 52 больных были 29 мальчиков и 23 девочки в возрасте от 5 мес до 17 лет; к началу наблюдения их средний возраст был 9,6±5,3 года (табл. 1).

МРТ выполнялась на аппарате GE Signa Infinity 1,5 Тл до операции, после нее и в последующем через каждые 6 мес. Стандартное исследование проводилось с толщиной среза 4 или 5 мм (в зависимости от размеров головы) и шагом 2 мм, матрицей изображения 512×512 пикселей и включало в себя режимы визуализации: Т1- и Т2-взвешенное SE-, FSE-, FLAIR-, DW- и GRE T2-изображения. МРТ с высоким разрешением (МРТ ВР) проводилась с толщиной среза 1,7 мм при шаге 0,1 мм, с применением специального гиппокампального позиционирования срезов. Использовалось анестезиологическое пособие для обеспечения обездвиженности пациента (методика седации севофлураном). Применялся аппарат для наркоза Aestiva-5, мониторное наблюдение проводилось на аппарате Datex-Ochmeda 5/S. Использовалось внутрисосудистое контрастное усиление полумолярным (гадопентенат димеглюмина) и одномолярным (гадобутрол) растворами.

Хирургические операции пациентам выполнялись в РДКБ, НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко и клинике Behandlungszentrum Vogtareuth (Бавария).

Гистологические образцы были фиксированы в забуференном формалине, залиты в парафиновые блоки, из которых были изготовлены срезы толщиной 3 мкм. Во всех случаях проводили рутинную окраску гематоксилином и эозином, а также иммуногистохимическое исследование с антителами к глиальному фибриллярному кислому белку, синаптофизину, белку нейрофиламентов, виментину, CD34, маркеру пролиферативной активности Ki-67, общему цитокератину. Диагнозы формулировали в соответствии с действующей классификацией опухолей ЦНС ВОЗ (IARC, Lyon, 2007).

В 50 из 52 (97,3%) случаев наличие опухоли было подтверждено при МРТ. В 1 случае имело место проведение дифференциальной диагностики между острым (псевдотуморозным) демиелинизирующим процессом и новообразованием, потребовавшее продолжительного дополнительного динамического наблюдения и биопсии. МРТ ВР применялась в 10 случаях, когда рутинная МРТ не выявляла структурных изменений регионов головного мозга, коррелирующих с фокальными изменениями на ЭЭГ. В 1 случае с помощью МРТ ВР удалось выявить, а потом и гистологически подтвердить сочетание фокальной корковой дисплазии (ФКД II) с дизэмбриопластической нейроэпителиальной опухолью (ДНЭО). МРТ-характеристики большинства опухолей заключались в наличии зон патологического сигнала, имеющего гипо- или гиперинтенсивные характеристики на Т1-, Т2- и FLAIR-ВИ с или без четкого отграничения от мозговой ткани, наличием перифокального отека и масс-эффекта во всех 52 случаях. Накопление контрастного препарата зарегистрировано в 28 случаях: у 5 пациентов было отмечено интенсивное накопление контрастного агента опухолевым субстратом (узловой тип), у 2 — по типу некротического кольцевидного (глиобластомы), у 9 — точечное (мелкоочаговое) накопление, в остальных 12 случаях имело место кистозно-узловое накопление (табл. 2). Во всех случаях на МРТ, выполненных после хирургического вмешательства, отмечались послеоперационные изменения, в зонах которых реактивно накапливался контрастный препарат. В 17 случаях из 26 субтотальных резекций опухолевого субстрата при послеоперационной МРТ выявлены признаки остаточной опухоли, в 7 случаях при отсроченных динамических МРТ определялся продолженный рост опухолей. Гистологические варианты опухолей, полученных при исследовании, были объединены в группы согласно классификации ВОЗ 2007 г. (см. табл. 1).

Диагноз эпилепсии после обследования был подтвержден не во всех случаях. Согласно полученным данным наиболее эпилептогенными опухолями в исследуемой группе (n=52) явились: 5 ДНЭО, которые все сопровождались симптоматической эпилепсией, 12 диффузных астроцитом (ДА), из которых 11 сочетались с эпилепсией, и 10 случаев ганглиоглиом (ГГ), при которых наличие эпилепсии было диагностировано в 8 (см. табл. 1).

Основные МР-особенности гистопатологически подтвержденных ДНЭО, ДА и ГГ, их локализация и отношение к контрастному усилению представлены в табл. 2.

В настоящей статье представлены случаи, потребовавшие длительного наблюдения и сочетания различных методов диагностики для проведения дифференциальной диагностики между опухолевым процессом и другими патологическими изменениями головного мозга.

Больная С., 8 лет, поступила с направительным диагнозом «последствия перенесенной нейроинфекции неясной этиологии. Симптоматическая височная эпилепсия» (рис. 1). Из анамнеза: в 2,5 года появились расходящееся косоглазие и стереотипные движения в виде раскачивания туловища и сосания большого пальца. В 3 года отмечен парциальный приступ с вторичной генерализацией (в виде поворота головы влево с последующей утратой сознания длительностью около 20 с). Повторный приступ через 2 нед. На выполненных снимках МРТ по месту жительства от 07.08.04 было заподозрено объемное образование в правом полушарии. После консилиума, учитывая отсутствие динамических изменений субстрата и контрастного усиления, диагностированы лейкоэнцефалит, симптоматическая эпилепсия. Была проведена люмбальная пункция — белок 0,048 г/л, цитоз 2/3, сахар 4,0. Не найдены ДНК герпеса и цитомегаловируса в цереброспинальной жидкости (ЦСЖ). Отмечено повышение титра антител к вирусу кори 1:160. На фоне гормональной терапии положительного эффекта не наблюдалось. В 3 года 9 мес появились нарушения походки, речи, снижение памяти и участились приступы. В 4 года появились атонически-астатические приступы и генерализованные вздрагивания во сне до 10 эпизодов в сутки. МРТ в динамике от 2004, 2007, 2009 гг. — без существенных изменений. Неоднократно находилась на стационарном обследовании и лечении. Дифференциальный диагноз проводился между хроническим течением лейкоэнцефалита (псевдотуморозная форма) и опухолевым процессом. Для уточнения диагноза было решено провести хирургическое вмешательство — частичную резекцию височной доли правого полушария головного мозга и биопсию патологического очага (см. рис. 1, в).

В послеоперационном периоде развился эпилептический статус фокальных моторных приступов. Купирован введением конвулекса 1000 мг внутривенно болюсно. На ЭЭГ отмечалась продолженная иктальная активность статусного характера. В последующем в терапию был включен топамакс 25 мг в сутки. В неврологическом статусе отмечалось расходящееся косоглазие с двух сторон. Недоведение глазных яблок кнутри. Слабость конвергенции, больше справа. Сглаженность левой носогубной складки. Девиация языка вправо. Иногда поперхивание при еде. Глоточные и небные рефлексы снижены. Дизартрия. Левосторонний гемипарез. Сухожильные рефлексы вызываются, выше слева. Мышечная сила снижена в левых конечностях. Симптом Бабинского с двух сторон. Координаторные пробы выполняла с интенцией с двух сторон. Позднее, на фоне терапии, отмечалось выраженное уменьшение частоты и длительности приступов. Послеоперационный катамнез составляет на момент написания статьи 5 лет. Приступы атонически-астатические и генерализованные вздрагивания во сне до 5 эпизодов в день — исход Engel class III.

В настоящем исследовании ДНЭО была диагностирована у 5 пациентов, 2 мальчиков и 3 девочек. За время катамнестического наблюдения было проведено не менее 3 МРТ-исследований с временны́м промежутком от 6 до 8 мес, при которых не было отмечено существенных изменений размеров опухолей. В 3 случаях было зафиксировано расхождение диагноза. В приведенном выше наблюдении дифференциальный диагноз проводился между хроническим течением лейкоэнцефалита (псевдотуморозная форма) и опухолевым процессом, во втором случае (рис. 2) речь шла о дифференциальной диагностике последствий острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) и постгеморрагической кистой, в третьем (рис. 3) — образование было минимальных размеров и входило в структуру зон перивентрикулярной лейкоэнцефалопатии, что трактовалось как последствия гипоксически-ишемического поражения. Во всех случаях дебютным и ведущим симптомом опухоли были фармакорезистентные прогредиентные эпилептические приступы, и отмечалась задержка психомоторного развития у детей.

ДА были диагностированы у 12 пациентов, 6 мальчиков и 6 девочек. Структуру опухоли было достаточно сложно отличить от перифокального отека и мозговой ткани в тех случаях, когда отсутствовало контрастное усиление. При динамическом наблюдении в 6 случаях было отмечено увеличение размеров образований; 3 опухоли, описанные на момент первого исследования как контраст-негативные, за время наблюдения начали в различной степени накапливать контрастный препарат. Приводим соответствующее клиническое наблюдение.

Больной М., 12 лет. Ребенок наблюдался с диагнозом «симптоматическая височная эпилепсия, фармакорезистентная форма». Приступы были в виде тонического напряжения конечностей, приведения правой верхней конечности к туловищу, адверсии головы и глаз вправо, клонических сокращений правой половины лица. Длительность приступа 1—3 мин. В неврологическом статусе отмечались общемозговые симптомы и слабость в левой руке. На МРТ головного мозга с контрастным усилением патологических изменений вещества не выявлено. Позже было отмечено изменение сигнала на Т2- и FLAIR-ВИ в медиобазальных отделах левой височной доли (рис. 4). При МРТ ВР проводился дифференциальный диагноз между опухолевым процессом (ДНЭО, ГГ) и мезиальным темпоральным склерозом. В возрасте 3 лет отмечено появление больших генерализованных приступов с потерей сознания. В динамике проведена МРТ головного мозга — выявлено увеличение размеров патологической зоны. Проведено хирургическое вмешательство — субтотальное удаление опухоли, частичная резекция височной доли с использованием интраоперационной кортикографии. Гистологический диагноз «пилоидная астроцитома Gr1». В послеоперационном неврологическом статусе отмечалось нарушение пронации в правой кисти. На настоящее время послеоперационный катамнез составляет 5 лет. Отмена противоэпилептических препаратов 2 года назад. Приступов не отмечается — исход Engel class I.

Кроме того, в ходе работы были диагностированы 10 ГГ у 7 мальчиков и 3 девочек. Как и в случаях с ДНЭО они отличались стертой клинической картиной, в которой превалировали фармакорезистентные эпилептические приступы и задержка психоречевого развития. Следует заметить, что при ГГ отмечалось 2 случая, потребовавших долгого динамического наблюдения для установления окончательного диагноза опухоли. Дифференциальный диагноз в обоих случаях проводился между опухолевым процессом и кистозно-глиозной трансформацией вещества мозга как последствия перенесенного ОНМК или нейроинфекции.

Больная К., 14 лет, диагноз «ганглиоастроцитома теменно-затылочной области справа. Симптоматическая эпилепсия». Поступила с жалобами на периодические приступы, сопровождающиеся кратковременной потерей сознания. В сентябре 2006 г. впервые отмечены 2 эпизода кратковременной потери сознания. 11.12.06 развились генерализованные тонические приступы. Отмечались изолированные приступы потери сознания с оседанием (синкопоподобные приступы); редкие вторично-генерализованные тонические приступы; эпилептическое вертиго — приступы головокружений — частотой от 1 раза в неделю до 2 раз в сутки. На МРТ выявлено объемное образование в теменно-затылочной области справа (рис. 5). Консультирована эпилептологом, назначена противосудорожная терапия без существенного эффекта. Было рекомендовано дообследование — МР-ангиография для исключения артерио-венозной мальформации. Мальформация не была выявлена. При дооперационном динамическом МР-контроле в 2006, 2007 гг. изменений не выявлено, контрастного усиления не отмечалось. Дифференциальная диагностика проводилась с зоной кистозно-глиозной трансформации после перенесенного ОНМК. В неврологическом статусе: в сознании, контактна. Общемозговой и менингеальной симптоматики нет. Лицо симметрично. Подвижность глазных яблок полная. Зрачки равные. Фотореакция живая. Корнеальные рефлексы не снижены. Фонация, глотание не нарушены. Глоточный рефлекс снижен. Мышечный тонус и сила достаточны и равномерны. Сухожильные рефлексы без разницы сторон, симметричны. Координаторные пробы выполняет уверенно. Было проведено хирургическое вмешательство: фокальная резекция измененной коры теменно-затылочной локализации справа, биопсия. Зона резекции опухолевого субстрата и эпилептогенной перитуморальной ткани корректировалась по ходу резекции с помощью электрокортикографии.

Гистологические препараты позволили диагностировать ганглиоастроцитому. В послеоперационном неврологическом статусе без особенностей. После операции на фоне приема противоэпилептических препаратов эпилептических приступов не отмечалось. Послеоперационный катамнез составляет 7 лет. Противоэпилептические препараты отменены 5 лет назад. Приступов не отмечается — исход Engel class I.

ДНЭО на МРТ обычно имеет изоинтенсивный сигнал на Т1-ВИ и варьирующий по интенсивности от умеренного до гиперинтенсивного сигнал на Т2- и FLAIR-ВИ. При ДНЭО, в отличие от целого ряда церебральных опухолей, практически отсутствуют масс-эффект и перифокальный отек. Также в 30% случаев описано наличие петрификатов [3, 6, 10, 11]. Зона поражения корковой пластинки зачастую напоминает утолщение коры или бывает представлена в форме узла (узловой компонент опухоли) [12, 13]. Структура опухоли может быть узловой, кистозно-солидной и мультикистозной (множественные микрокисты). Отношение ДНЭО к контрастному усилению опухолевого субстрата неоднозначное [2, 6, 11, 13]. В.Н. Корниенко и И.Н. Пронин [6] утверждают, что до 30% всех диагностированных ДНЭО могут иметь мелкоочаговое контрастное усиление. МР-ангиография может выявить обеднение или отсутствие сосудистого матрикса опухоли [3]. Надо отметить, что некоторые новообразования головного мозга могут копировать рентгенологические характеристики ДНЭО, в большинстве случаев это ГГ, олигодендроглиомы и астроцитомы Gr I, II [3, 9]. При отсутствии роста и наличии кистозно-солидной структуры опухоли может отмечаться МРТ-картина, схожая с последствиями нейроинфекции, посттравматической или постишемической трансформацией тканей головного мозга [3, 6, 11].

ДА в большинстве случаев растет инфильтративно или сочетает инфильтративный рост с экспансивным. При диффузном росте характерно вовлечение в процесс как белого, так и серого вещества головного мозга, что проявляется стертостью границ между этими структурами и увеличением извилин [5, 6]. Считается, что для этих опухолей не характерен массивный перифокальный отек, хотя однозначно отличить перифокальный отек от самой опухоли не представляется возможным из-за практически одинаковых сигнальных характеристик и отсутствия плотной капсулы [3, 6, 7]. Эти опухоли могут поражать несколько долей мозга одновременно, что обусловлено их медленным и зачастую бессимптомным ростом до поздних стадий развития процесса [1, 5—7]. Как правило, ДА контраст-негативны, но при долгом наблюдении и быстром прогредиентном росте отмечено присоединение контрастного усиления разных типов — от диффузного мелкоочагового до кистозно-солидного [3, 5, 6, 14]. Возможно развитие масс-эффекта в виде смещения окружающих структур и сужения близлежащих субарахноидальных пространств. По данным В.Н. Корниенко и И.Н. Пронина [6], до 10—12% всех ДА могут иметь атипичную картину на МРТ в виде наличия кистозного компонента или интенсивного контрастного усиления. При поздней диагностике опухоли в некоторых случаях процесс может тотально поражать одно полушарие с вовлечением контралатерального [5, 6]. Надо заметить, что инфильтративный рост может приводить к распространению процесса за пределы видимых изменений на МРТ, что затрудняет определение четких границ опухолевого процесса при резекции [4, 15]. Сигнальные характеристики ДА в типичных случаях представлены гиперинтенсивным достаточно однородным МР-сигналом на Т2- и FLAIR-ВИ и гипо- или изоинтенсивным сигналом на Т1-ВИ [3, 6, 7]. Высокий потенциал ДА в возникновении эпилепсии отмечен в ряде международных исследований [1, 4, 6, 15].

Визуализационные характеристики ГГ крайне нестабильны, как правило, это кистозно-солидная опухоль, которая может достигать размеров от нескольких сантиметров до гигантской мультилобарной [6, 8, 16]. Сигнал от солидного компонента опухоли обычно гиперинтенсивный в режиме Т2-ВИ и гипоинтенсивный в Т1-ВИ, кистозный компонент имеет ликворные МР-характеристики и, как правило, бо́льшие размеры по сравнению с узлом. В некоторых случаях описывается наличие в структуре опухоли микрокист [6]. Ряд авторов отмечают, что контрастное усиление может встречаться в 50% случаев, как и наличие петрификатов [6, 17]. Излюбленным местом локализации ГГ являются височные и теменные доли мозга [3, 6, 8, 17]. Довольно часто ГГ располагается в конвекситальных отделах и вовлекает в процесс корковую пластинку. При этом могут наблюдаться случаи мимикрии этим образованием резидуальных кист корковой пластинки (рис. 6). Преобладание кистозного компонента, из-за которого можно не увидеть мелкого узла и отсутствие роста, нивелирует динамическую оценку и затрудняет дифференциальную диагностику [3]. Учитывая, что ГГ наряду с ДНЭО является одной из наиболее частых причин симптоматической эпилепсии при наличии неуклонного прогрессирования приступов, рядом авторов рекомендуется исключать прежде всего присутствие ГГ коркового расположения [3, 16—18].

Таким образом, основными особенностями эпилептогенных опухолей, по данным МРТ, в нашем исследовании было отсутствие существенных изменений размеров и конфигурации выявленных ДНЭО и ГГ, масс-эффекта и перифокального отека. Так называемая пеноподобная структура с наличием множественных микрокист лучше всего визуализируется в режиме FLAIR-ВИ и может встречаться как при ДНЭО, так и при Г.Г. Зона поражения корковой пластинки может имитировать утолщение коры или бывает представлена в форме узла (узловой компонент опухоли). Возможно сочетание ДНЭО и ГГ с корковой дисплазией. Во всех отмеченных нами случаях ДНЭО эпилептические приступы являлись дебютным, а в 4 из 5 случаев — единственным клиническим проявлением наличия опухоли. В случаях с ДА прогрессирование размеров образования очень трудно оценить без динамического контроля, она, как правило, замедленна и рост образования обычно инфильтративный. Могут присутствовать масс-эффект и перифокальный отек различных степеней выраженности. В целом вышеописанные новообразования головного мозга могут копировать рентгенологические характеристики друг друга, а также мимикрировать под ГГ, олигодендроглиомы и астроцитомы Gr I, II и другие патологические состояния вещества головного мозга. В нашем исследовании, наряду с ДНЭО, одними из наиболее частых причин возникновения симптоматической фокальной эпилепсии явились ГГ и Д.А. Наличие этих образований необходимо исключать в первую очередь в случаях фармакорезистентной эпилепсии с увеличением частоты и тяжести приступов.