Мышечная дистония (МД) — синдром поражения ЦНС с преимущественным вовлечением экстрапирамидных образований, характеризующихся нерегулярно и неритмично повторяющимися изменениями мышечного тонуса в различных мышечных группах (чаще лицо, шея, конечности) с развитием непроизвольных движений или фиксированных поз [1]. Клинические проявления МД чрезвычайно вариабельны и многообразны, возможны различные сочетания вовлеченных в гиперкинез мышц.

На современном этапе развития медицины фокальные МД (блефароспазм, спастическая кривошея) стали курабельными. Регулярные инъекции ботулотоксина типа А (БТА) позволяют эффективно контролировать течение заболевания.

При этом остается актуальной разработка комплексного подхода к лечению редких сегментарных и генерализованных форм МД. Оромандибулярная дистония вызывает значительное нарушение речи, жевания, писчий спазм быстро приводит к необходимости смены профессии, камптокормия сопровождается выраженными нарушениями ходьбы [2]. Сегментарные и генерализованные формы дистонии относятся к наиболее тяжелым видам расстройств движений, насильственные движения распространяются на несколько частей тела, что быстро приводит к выраженному нарушению передвижения и самообслуживания. Данные формы дистонии плохо поддаются медикаментозному лечению, вопрос о целесообразности ботулинотерапии писчего спазма и оромандибулярной дистонии остается открытым, при вовлечении в дистонический процесс нескольких сегментов тела введение БТА во все заинтересованные мышцы невозможно [3].

Большой интерес представляет применение ритмической транскраниальной магнитной стимуляции (рТМС). Данный метод достаточно эффективно используется при болезни Паркинсона, в раннем восстановительном периоде инфаркта мозга, изучается возможность применения при демиелинизирующих заболеваниях [4]. Механизм действия рТМС основан на влиянии на нейропластичность мозга. Имеются сообщения об ее положительном влиянии на пациентов с МД, однако большинство исследователей акцентируют внимание на динамике нейрофизиологических параметров при отсутствии убедительных доказательств клинического эффекта, дискутируется выбор параметров и областей мозга для терапевтического воздействия [5].

Цель исследования — оценка эффективности и безопасности рТМС при лечении МД.

Материал и методы

Данное исследование спланировано как динамическое проспективное с параллельными группами.

В исследование были включены 72 пациента с МД, которые проходили стационарное лечение с 2010 по 2014 г. в неврологических отделениях и обращались в консультативно-поликлиническое отделение РНПЦ неврологии и нейрохирургии. По клинической картине заболевания пациенты распределились следующим образом: у 30 (41,6%) — имелись сегментарные формы МД, у 15 (20,8%) — генерализованная форма МД, у 15 (20,8%) — писчий спазм, у 12 (16,7%) — оромандибулярная дистония. Средний возраст пациентов составил 42,5±5,2 года, средняя продолжительность болезни — 9,3±0,47 года, соотношение женщин и мужчин —1,4:1.

Критериями включения были подтвержденный диагноз МД, продолжительность заболевания более 1 года, недостаточная эффективность перорального приема лекарственных препаратов и ботулинотерапии, письменное информированное согласие на участие в исследовании.

Критерии исключения: наличие имплантированных нейростимулирующих устройств, кардиостимулятора, инородных металлических тел в голове, шейном отделе позвоночника, беременность, кормление грудью, возраст младше 18 и старше 75 лет, эпилепсия и судорожный синдром в анамнезе, наличие хронических соматических заболеваний в стадии декомпенсации, лихорадочных состояний, психических заболеваний.

Исследование выполнялось в рамках государственной отраслевой научно-технической программы «Разработать и внедрить в практику систему медицинской реабилитации пациентов с мышечными дистониями». Проведение исследования и форма информированного согласия были одобрены этическим комитетом РНПЦ неврологии и нейрохирургии.

Для лечения пациентов с различными формами МД использовали аппарат Нейро-МС («Нейрософт», Иваново, Россия), позволяющий работать в терапевтическом режиме рТМС. Величина максимальной магнитной индукции — 2,2 Тл с возможной частотой стимуляции до 30 Гц.

Пациенты основной группы получали сеансы низкочастотной рТМС кольцевым койлом. Напряженность магнитного поля подбирали равной или несколько выше (на 20%) двигательного порога в соответствии с индивидуальной переносимостью — 0,5—1,0 Тл. При этом двигательный порог определяли при получении визуально выявляемых минимальных мышечных сокращений не менее чем в 50% случаев при фиксированной напряженности магнитного поля и использовании одиночных стимулов. Частота импульсов в серии составляла 0,8—1 Гц, длительность серии — 10 с, интервал между сериями импульсов — 5 с, длительность пробного первичного сеанса — 5 мин. При хорошей переносимости длительность терапевтического сеанса составляла 10 мин. Курс — 8—10 сеансов.

Точки воздействия выбирали индивидуально, при вовлечении в процесс верхних и/или нижних конечностей воздействие проводили на область первичной моторной коры, при выборе оптимальной точки находили область с наличием моторных ответов в пораженных сегментах тела. При генерализованной форме койл располагали над проекцией Vertex с последующим смещением вверх или вниз по сагиттальной линии для поиска наиболее эффективной зоны воздействия.

Пациенты основной группы курс лечения рТМС получали на фоне базисной медикаментозной терапии, изменение дозы или замену лекарственных средств на фоне курса лечения и в течение 1 мес после не осуществляли.

Контрольную группу составили 45 пациентов с МД, получавших стандартное медикаментозное лечение. Средний возраст пациентов составил 41,9±5,1 года, средняя продолжительность болезни — 9,6±0,55 года, соотношение женщин и мужчин — 1,3:1. По возрастным параметрам, половому признаку, продолжительности заболевания группы были идентичны (p>0,05). Формы МД в контроле соответствовали основной группе: у 18 (40,0%) пациентов имелись сегментарные формы МД, у 10 (22,3%) — генерализованная форма МД, у 9 (20,0%) — писчий спазм, у 8 (17,7%) — оромандибулярная дистония (p>0,05).

Для оценки степени клинических проявлений МД использовали оценочную шкалу дистонического движения Burke—Fahn—Mardsen и оценочную шкалу инвалидизации для генерализованной дистонии [6]. Шкала Burke—Fahn—Marsden состоит из девяти разделов для оценки дистонического гиперкинеза в различных частях тела и разработана в том числе для сравнения отдельных симптомов дистонии, что делает ее удобной при выполнении динамических исследований. Пять разделов шкалы отражают наличие гиперкинеза в аксиальной мускулатуре, четыре — в конечностях. Для объективизации симптомов писчего спазма дополнительно использовали шкалу тяжести симптомов писчего спазма (SSS — Symptom Severity Scale) [7]. Пациентов осматривали до и после курса рТМС и через 3 нед после окончания лечения.

Статистическую обработку полученных результатов проводили на основе программы Statistica 6.0. При нормальном распределении признака результаты описаны в виде среднего значения и стандартного отклонения (M±SD). При распределении признака, отличном от нормального, данные представлены как медиана значений и интерквартильный интервал Me (25%; 75%). Для анализа двух независимых выборок с ненормальным распределением или при различных дисперсиях исследуемых выборок с нормальным распределением использовали критерий Манна—Уитни. Для сравнения наблюдений до и после лечения применяли критерий Уилкоксона. Для определения связи между явлениями использовали коэффициент корреляции Спирмена. Различия считали статистически значимыми при p<0,05.

Результаты и обсуждение

При анализе динамики клинических проявлений у пациентов с редкими формами дистонии по шкале Burke—Fahn—Marsden отмечали уменьшение выраженности гиперкинеза с 12,7 (9; 13,5) до 10,5 (7,5; 11,0) балла (p<0,05), а также снижение признаков инвалидности по оценочной шкале инвалидности для генерализованной дистонии с 32 (26; 53) до 22 (21; 49) баллов (p<0,05). Субъективное улучшение отметили 59 (89,3%) пациентов с МД.

Динамика клинических проявлений по шкале Burke—Fahn—Marsden для различных форм дистонии до и после курса лечения в основной и контрольной группах в аксиальной и дистальной мускулатуре представлена в таблице.

Динамика клинических проявлений форм МД до и после лечения рТМС по шкале Burke—Fahn—Marsden в основной и контрольной группах в аксиальной и дистальной мускулатуре — Me (25%; 75%)

При проведении корреляционного анализа с использованием коэффициента Спирмена установлено более эффективное воздействие рТМС на симптомы дистонии в верхних и нижних конечностях при сегментарных и генерализованных формах заболевания (p<0,05). Лечение было эффективно при писчем спазме, наблюдалось снижение степени дистонического гиперкинеза по шкале Burke—Fahn—Marsden с 3,5 (2,2; 4,1) до 2,5 (1,9; 3,5) балла (p<0,05). После курса рТМС по шкале симптомов писчего спазма (SSS) также наблюдалась положительная динамика, выраженность симптомов уменьшилась с 19 (16; 27) до 16 (15; 24) баллов (p<0,05). При лечении пациентов с оромандибулярной дистонией наблюдалось уменьшение гиперкинеза по шкале Burke—Fahn—Marsden с 3,1 (2,0; 3,5) до 2,6 (2,0; 3,0) балла (p>0,05).

После каждого сеанса рТМС проводили опрос пациента с целью выявления возможных нежелательных реакций, выполняли измерение артериального давления. Головных болей, головокружения, других неприятных ощущений после процедур пациенты не отмечали. Таких серьезных осложнений, как развитие судорожного приступа, зарегистрировано не было. Данный метод обладал хорошей переносимостью, лишь 1 пациент прервал лечение в связи с подергиванием мышц лица при рТМС.

На сегодняшний день безопасность рТМС подверждена многочисленными сообщениями, лучшей переносимостью процедуры обладает низкочастотная рТМС [8]. Судорожный приступ является наиболее тяжелой нежелательной реакцией. В 2009 г. международный консенсус заключил, что риск возникновения судорожного приступа, индуцированного ТМС, очень низкий. Существует ряд общих рекомендаций, которые необходимо соблюдать при использований рТМС. К развитию судорожного синдрома может привести высокочастотная стимуляция с необоснованным превышением двигательного порога. Осторожно следует использовать рТМС у пациентов, принимающих трициклические антидепрессанты и нейролептики, так как они повышают судорожную готовность головного мозга [9].

Выбор интенсивности магнитных стимулов является одним из ключевых моментов при выборе параметров рТМС при той или иной неврологической патологии. Терапевтический эффект рТМС связывают с изменением синаптической пластичности. Низкочастотная (1 Гц и менее) стимуляция ингибирует активность зон головного мозга, на которые оказывается воздействие, а высокочастотная (более 1 Гц) — наоборот, их активирует [10].

При разработке протокола использования рТМС в лечебных целях особое внимание также необходимо уделить выбору индуктора (койл). В настоящее время койлы можно разделить на кольцевые и фигурные. Кольцевые койлы используют для стимуляции относительно обширных зон (моторная, премоторная, зрительная), восьмиобразные — небольших участков (речевые зоны, проекция отдельных мышц, определенные структуры мозжечка) коры головного мозга [11]. В нашем исследовании использовалась низкочастотная стимуляция, которая в эксперименте вызывала стойкое торможение целевых моторных зон в головном мозге, применялся кольцевидный койл, что патогенетически обосновано в лечении МД, при которых возникает гиперактивность моторной и премоторной коры с формированием дополнительных очагов возбуждения в коре полушарий и мозжечке [12].

Таким образом, низкочастотная рТМС с описанными выше длительностью и интервалами, частотой импульсов в серии была эффективна в лечении двигательных симптомов сегментарных, генерализованных форм МД и таких редких форм дистонии, как писчий спазм и оромандибулярная дистония. Сеансы рТМС хорошо переносились пациентами, побочных эффектов зафиксировано не было.

Сообщения о лечении МД методом рТМС немногочисленны. Первое сообщение о положительном влиянии подпороговой низкочастотной рТМС (1 Гц) при стимуляции моторной коры на функцию письма при писчем спазме было сделано в 1999 г. [13]. В качестве областей для воздействия разными группами авторов выбирались первичная, как моторная, так и соматосенсорная кора головного мозга. P. Havrankova и соавт. [14] после курса 30-минутной рТМС частотой 1 Гц в течение 5 дней наблюдали субъективное и объективное улучшение письма у пациентов с писчим спазмом по сравнению с ложной рТМС, где эффекта не было. Снижение кортикоспинальной возбудимости на фоне рТМС подтверждено нейрофизиологическими методами исследования. C. Stinear и соавт. [15] выявили уменьшение показателей электромиографии в покое, а также нарастание порога возбудимости моторной коры при дистонии руки после курса рТМС.

G. Kranz и соавт. [16] доложили о положительных результатах лечения блефароспазма низкочастотной рТМС (0,2 Гц) с интенсивностью 100% от двигательного порога, продолжительность сеанса составляла 15 мин [16].

Существует ряд исследований, не доказавших клиническую эффективность рТМС при дистонии. T. Kimberley и соавт. [17] не подтвердили эффективность низкочастотной рТМС после 5 сеансов с частотой 1 Гц на область премоторной коры головного мозга, но при этом показали увеличение продолжительности времени вызванного моторного ответа.

Таким образом, результаты исследований свидетельствуют об эффективности разработанных схем и алгоритма рТМС у пациентов с МД. При сегментарных и генерализованных формах МД курсовое применение низкочастотной рТМС уменьшало степень дистонического гиперкинеза. Корреляционный анализ выявил более эффективное воздействие рТМС на симптомы дистонии в конечностях по сравнению с дистоническим гиперкинезом в аксиальной мускулатуре. 8—10 сеансов низкочастотной рТМС оказывали положительное воздействие на симптомы писчего спазма и оромандибулярной дистонии. Низкочастотная рТМС обладает хорошей переносимостью процедуры, побочных эффектов на фоне лечения не зарегистрировано.

Полученные результаты лечения позволяют рекомендовать более широкое внедрение данного метода в комплексную систему лечения и реабилитации пациентов с редкими формами МД.