Одно из наиболее значимых двигательных нарушений у пациентов с болезнью Паркинсона (БП) - нарушение ходьбы. Именно его выраженность в значительной степени определяет тяжесть состояния и качество жизни больного. В результате многочисленных отечественных и зарубежных исследований [1-5] установлено, что нарушение ходьбы является самостоятельным проявлением БП, имеющим особый патогенез, требующим специфического подхода к коррекции, и которое, вероятно, может считаться пятым кардинальным признаком паркинсонизма наряду с гипокинезией, ригидностью, тремором покоя и постуральными расстройствами.

Нарушения походки у пациентов с БП в начале заболевания зависят от гипокинезии и ригидности. В результате наблюдается замедленная инициация ходьбы, снижение ее скорости и уменьшение величины шага (микробазия). Походка становится шаркающей, при этом больной почти не отрывает ног от пола, возникает «семенящий» шаг. Нарушение позы при БП возникает в результате постоянной флексии шейного отдела позвоночника и формирования «согбенной» установки туловища с кифозом. При ходьбе туловище может еще больше наклоняться вперед. Чтобы сохранить равновесие и избежать падения, больные, пытаясь «догнать» центр тяжести тела, вынуждены постепенно ускоряться (пропульсия). У части больных наблюдаются ретро- и латеропульсии. Довольно часто при БП встречается феномен застывания при ходьбе (англ.: freezing). По мере прогрессирования БП застывания могут встречаться чаще и становиться более продолжительными, что значительно нарушает ходьбу.

Роль постуральной неустойчивости особенно значительна на поздней стадии заболевания, когда смещение центра тяжести больного не вызывает компенсаторных движений туловища и конечностей, что ведет к падениям [3, 6, 7].

Выделяют три типа гипокинезии при паркинсонизме [8]. Первый тип - вторичная замедленность (вторичная акинезия), обусловленная мышечной ригидностью и проявляющаяся нарушением реципрокных и быстрых повторяющихся движений (ахейрокинез, трудности попеременной пронации-супинации). При втором типе отмечается обеднение тонких и автоматизированных движений, которое не зависит от выраженности мышечной ригидности (первичная акинезия). Эти два типа гипокинезии поддаются лечению препаратами леводопы. Третий тип характеризуется отсутствием побуждений к действиям и проявляется трудностями начала движения (инициация ходьбы). Лечение пр епаратами леводопы не только не уменьшает, но даже может привести к нарастанию выраженности этого феномена, в большей степени зависящего от дисфункции недофаминергических механизмов [5, 9, 10].

Снижение общей активности в сочетании с кифотической установкой позвоночника и общей гипокинезией, как правило, приводит к дыхательным расстройствам.

Проблемы диагностики нарушений ходьбы при БП. Механизмы развития нарушений ходьбы при различных заболеваниях и возможности их компенсации, а также динамика изменений нарушений походки и оценка результатов терапии предполагают развитие инструментальных методов анализа ходьбы [11]. Для регистрации пространственных характеристик шага используются различные ихнометрические методики. В настоящее время наиболее распространен достаточно трудоемкий импрегнационный метод ихнометрии, заключающийся в ручном измерении расстояния между отпечатками стоп на бумажной полосе [12, 13]. Неудобны и механические методы ихнометрии с использованием чернильных самописцев, прикрепляемых к обуви. Оптоэлектронные методы сложны в использовании и дорогостоящи. Более доступны электрические методы ихнографии, однако большинство из них требует использования специальной обуви либо соединения при помощи кабеля закрепленных на обуви пациента электродов и считывающего устройства, что изменяет стереотип ходьбы и отражается на конечных результатах исследования [14-17]. В связи с этим чрезвычайно актуальны задачи создания простого, но достаточно информативного метода регистрации ходьбы, выбора критериев оценки походки с целью более полного понимания ее механизмов в норме и патологии.

Для объективизации параметров ходьбы авторами совместно с опытно-конструкторским бюро Горно-химического комбината Железногорска Красноярского края было создано устройство для определения шагоскоростных характеристик человека (УОШХЧ)^​1​᠎. Это контактная дорожка длиной 10 м с электрическими датчиками, реагирующими на замыкание специальным самоклеющимся контактным диском из алюминиевой фольги диаметром 5 мм. В симметричные точки обуви испытуемого прикрепляют по одному контактному датчику. При ходьбе происходит замыкание контактов, соответствующая информация поступает в блок компьютерного преобразования данных, что позволяет анализировать длину каждого шага, время, затраченное на шаг, частотное распределение различных длин шагов, скорость движения человека, а также сохранять и статистически обрабатывать полученные данные. К достоинствам УОШХЧ следует отнести использование обследуемым привычной обуви и отсутствие влияния на походку контактного датчика, а также быстроту и удобство сохранения данных в электронной форме.

Типичные графики результатов обследования здоровых молодых, здоровых пожилых пациентов с ПБ представлены на рис. 1. Из представленных графиков видно, что для здоровых молодых характерна значительная стандартность походки (соответственно малая вариабельность длины шага) с небольшими колебаниями относительно среднего показателя. В результате график имеет форму пирамиды с узким основанием. У здоровых пожилых основание данной пирамиды расширяется ввиду большего разброса длины шагов (большая вариабельность длины шага). У пациента с БП объективизируется термин «семенящая походка», с топтанием на месте и явлениями моторных флюктуаций в виде застываний, что проявляется большим количеством шагов минимальной длины.

Другим подходом диагностических оценок является формализация и стандартизация обследования без использования специальных устройств. Например, исследуется время прохождения определенного расстояния или, наоборот, определяется расстояние, пройденное за единицу времени.

Уже с XIX века известен феномен парадоксальных кинезий, который заключается в уменьшении олигобрадикинезии под влиянием периодизации времени (звучание марша, ритмические команды и т. д.) либо пространства (ступеньки, пол с контрастными половицами и т. д.) [9, 18, 19]. Проводились попытки улучшить ходьбу больного при помощи данных методов. Так, описывался положительный эффект ходьбы больных под музыку, заключающийся в увеличении длины шага [20, 21]. Методика динамической зрительной афферентации [7] также показала существенную эффективность, однако ее внелабораторное применение в настоящее время затруднено. Проведенные метаанализы показали, что звуковая стимуляция более эффективна в сравнении со зрительной в отношении восстановления ходьбы, поскольку влияет не только на длину шага (как зрительная), но и ее скорость и ритм [22-25]. Кроме того, аудиостимуляция более доступна для последующего применения с целью поддержания положительного эффекта [25, 26].

M. Thaut и соавт. [21] предлагали использовать единую частоту подаваемых звуковых сигналов (звук метронома, записанный поверх музыки в базовом режиме и ускоренный на 10%) для коррекции нарушений ходьбы у пациентов с БП, что не учитывало индивидуальные особенности пациентов и степень нарушения походки. В исследовании участвовал всего 21 пациент с II-IV стадиями заболевания по Хену-Яру. Это, очевидно, несколько размывает результаты исследования, не позволяя полноценно изучить эффективность терапии на разных стадиях заболевания. Авторы оценивали результаты коррекции в периоды как включения, так и выключения. Существенным отличием от большинства других работ является объективизация ходьбы с размещением меток на четырех точках каждой стопы при помощи компьютеризированной установки, что значительно повышает достоверность данных. В целом была продемонстрирована относительно небольшая эффективность использованного метода лечения. Также авторы констатировали, что простое изменение длины шага недостаточно для существенного улучшения ходьбы.

По нашему мнению, особое внимание при восстановительном лечении нарушений ходьбы при паркинсонизме должно быть обращено на индивидуальные возможности больного поддерживать различные темпы ходьбы, их динамическую корректировку в зависимости от стадии заболевания и схем приема лекарственных препаратов, опирающихся на количественную регистрацию параметров шага в процессе лечения [25-27].

Нами был разработан и внедрен в практику способ лечения нарушений ходьбы при паркинсонизме, заключающийся в использовании ТРК, основанный на принципе РБ^​2​᠎. После детального исследования параметров ходьбы больных тестировали для подбора индивидуальной частоты внешней стимуляции, которая осуществлялась следующим образом: пациенту предлагалось пройти под заданную звуком частоту в диапазоне от 40 до 120 сигналов в 1 мин (каждое последующее прохождение проводилось с увеличением частоты на 5 сигналов в 1 мин), синхронизируя шаги со звуковым сигналом. Если больной не был способен при повышении частоты синхронизировать шаг со звуковым сигналом, тестирование прекращалось. Исследование проводилось на УОШХЧ с определением линейных параметров ходьбы. Визуально оценивалось изменение двигательного стереотипа ходьбы, проводился контроль адекватности физической нагрузки с определением частоты сердечных сокращений и артериального давления больного. Оптимальным считался ритм, при котором длина шага была наибольшей при меньшем количестве шагов и комфортном самочувствии больного. В течение курса лечения индивидуально подобранный оптимальный ритм звуковых сигналов записывался на аудиокассету, которую больной мог использовать при ходьбе с помощью портативного аудиоплеера и наушников. Для записи оптимальной частоты (ОЧ) с последующим использованием на занятиях с больными применялись флеш-плейер и разработанное нами электронное устройство для тренировки движений^​3​᠎.

Занятия по корректировке ходьбы с синхронизацией шага под ОЧ проводили ежедневно по 5-20 мин от 3 до 6 раз в день в зависимости от состояния больного. Таким образом, во время синхронизированной с темпом звуковой стимуляции ходьбы изменялся двигательный стереотип патологической походки, который, однако, быстро угасал при самостоятельной ходьбе в произвольном темпе без подкрепления экзогенной стимуляцией. С целью закрепления достигнутого эффекта пациентам выдавалась аудиокассета с записанной на ней ОЧ, которую они применяли при ходьбе с использованием аудиоплеера и наушников. ОЧ записывали также на флеш-плейере больных или выдавали разработанное нами устройство для тренировок ходьбы, которое пациенты использовали в повседневной жизни (при ходьбе по квартире, прогулках на улице и т. д.).

По нашим наблюдениям, у некоторых пациентов с БП эффект от использования звуковой стимуляции с ОЧ в отношении резкого увеличения длины шага оказался сопоставим с эффектом действия препаратов леводопы. Приводим графики результатов оценки ходьбы больного БП III стадии в свободном темпе и синхронизированной с ОЧ подаваемых звуковых сигналов (рис. 2). Результаты также представлены в табл. 1 и 2.

Было установлено, что метод ТРКХ, использованный в схемах лечения пациентов с БП II стадии по Хену-Яру, показал более высокую эффективность в восстановлении походки, чем в группе сравнения. Положительная динамика показателей ходьбы (СДШ, КВШ) превзошла таковые у больных с БП со II стадией по Хену-Яру, в лечении которых применялись только антипаркинсонические препараты. Нарушения ходьбы у пациентов с БП с III стадией по Хену-Яру оказались более выраженными по сравнению с больными со II стадией. В связи с этим потребность в восстановлении ходьбы у этих пациентов была значительно выше. Положительный эффект от применения ТРКХ у больных с БП III стадии также оказался значительно выше по сравнению с получавшими антипаркинсонические препараты.

Подбор стимулов проводился и в других исследованиях, в частности была предпринята попытка улучшить качество ходьбы у пациентов с ранними стадиями БП, используя ТРКХ с аудиосигналом, который подбирался индивидуально [28]. Для этого пациент проходил с комфортной для него скоростью расстояние в 9 м 15 раз, среднее значение ритма вычислялось (авторы не указывают, какие методы объективного контроля использовались), и в дальнейшем пациенту предлагалось ходить с использованием заданных ритмов. Ценность работы снижает малое количество (11 человек) обследованных и невозможность экстраполяции полученных данных на пациентов с поздними стадиями Б.П. Это связано с тем, что в моменты выраженной гипокинезии ритм пациента может быть очень низким, и его увеличение навряд ли существенно изменит ходьбу. На наш взгляд, недостатком работы является недооценка других параметров ходьбы.

Альтернативным вариантом ТРКХ является использование специального устройства, задающего ритм движения пациенту посредством слабых электрических импульсов, попеременно (чередуя левую и правую ногу) раздражающих кожу и вызывающих слабое мышечное сокращение^​4​᠎. Устройство крепится на пояс пациента, электроды устанавливаются на переднюю поверхность обоих бедер (по одному на каждую ногу). Индивидуально задается сила раздражения, которая определяется субъективными ощущениями: должно возникать отчетливое ощущение прохождения сигнала и легкое напряжение мышц передней поверхности бедра. Раздражение не должно сопровождаться субъективными неприятными ощущениями. Затем задается ритм стимуляции в диапазоне от 60 до 110 импульсов в 1 мин с шагом в 5 импульсов в 1 мин (диапазон, отличный от такового при звуковой стимуляции, связан с техническими возможностями устройства). Электрические импульсы попеременно стимулируют правую и левую конечности. Пациенту предлагается синхронизировать шаги с подающимися стимулами. Тестирование прекращается, если больной не способен на синхронизацию при повышении частоты. Исследование проводилось на УОШХЧ, визуально оценивалось изменение двигательного стереотипа ходьбы, проводился контроль адекватности физической нагрузки с определением частоты сердечных сокращений и артериального давления больного. Оптимальным считался ритм с наибольшей длиной шага при меньшем количестве шагов и комфортном самочувствии.

Данная методика стимуляции использовалась у относительно небольшого числа пациентов с БП, однако в одном из моноцентровых исследований у пациентов с сосудистым паркинсонизмом (СП) с наличием активного (звуковая стимуляция) и пассивного (отсутствие воздействия) контроля было установлено значительное увеличение СДШ и уменьшение КВШ. Более подробно результаты представлены в табл. 3.

Эффективность обеих методик, на наш взгляд, следует связать с мобилизацией дополнительных компенсаторных механизмов в виде коркового контроля над ходьбой, реализуемого через премоторную кору, а также, возможно, дополнительного влияния мозжечковых путей, компенсирующего дисфункцию базальных ганглиев и связанной с ним дополнительной моторной коры. Одним из аргументов в пользу этой концепции является работа M. Mak и соавт. [29], показавших существенное ухудшение ходьбы по сравнению со здоровыми у пациентов с БП при отвлечении их внимания на вычисления, и, напротив, больший уровень положительных изменений (длина, скорость и ритм ходьбы) у пациентов с БП по сравнению со здоровыми при предъявлении аудиовизуальных стимулов. Ходьба существенно улучшалась при использовании как слуховых, так и зрительных стимулов, однако их сочетание не давало значительного увеличения эффекта ТРКХ [30]. Это может объясняться индивидуальным доминированием восприятия у пациента сигналов одного из типов либо элементами отвлечения внимания при использовании двух сигналов разного типа, что не позволяло суммировать положительный эффект.

В ходе простого слепого исследования на большой группе из 153 пациентов были получены данные о небольшом (порядка 4,2%), но достоверном урежении эпизодов «замораживания» ходьбы при применении методов, использованных A. Nieuwboer соавт. [31]. Сходные данные получены в результате исследования эффективности аудио- и визуальной стимуляции [32]. Значительный эффект на «замораживание» ходьбы (редукция на 10%) и более высокий уровень доказательности были продемонстрированы в одном из новейших исследований в данной области [10]. Оно носило дизайн рандомизированного перекрестного: в течение 2 нед опытная группа занималась ходьбой со стимуляцией индивидуально подобранной модальности (аудио, визуальная, тактильная - трость, ментальная - музыка), а группа сравнения не получала подобной терапии. Несмотря на относительно небольшую выборку (рандомизировано 23 пациента), результаты сомнений не вызывают, учитывая тщательно проработанный дизайн, жесткие требования по включению пациентов (скринирован 51) и грамотную статистическую обработку.

Тезис о пользе дыхательной гимнастики для пациентов с БП подтверждается данными работы R. Inzelberg и соавт. [33]. Пациенты были распределены в группу сравнения (ложная дыхательная гимнастика) и основную (дыхательная гимнастика). Достоверно лучшие результаты были в основной группе.

Рассматривая программы, направленные на упражнения для скелетной мускулатуры с позиций доказательной медицины, можно констатировать, что любые систематические занятия, включая самостоятельные домашние, оказывают положительное влияние на моторные функции [34]. Проведенный Cochrane Movement Disorders Group метаанализ (33 исследования, 1518 пациентов) полностью подтверждает значение занятий ЛФК по сравнению с их имитацией (или отсутствие вмешательства) в отношении скорости и длины шага, равновесия и моторных функций [35]. Систематические занятия под контролем специалистов ЛФК достоверно эффективнее, чем самостоятельные домашние, и оказывают положительное влияние на моторные функции (включая показатели шкалы UPDRS, оценка при помощи PDQ-39) и дневную активность (оценка по шкале NEADL) [36]. Применение специализированной программы занятий (ParkFit) у 540 пациентов с БП со сниженной двигательной активностью в рандомизированном контролируемом исследовании не показало существенного воздействия на активность по шкале LAPAQ, однако остальные вторичные точки оценки эффективности (включая дневник активности и 6-минутный тест ходьбы) продемонстрировали достоверное улучшение [37]. Подчеркнем, что исследование касается не просто пациентов с БП, но больных с пониженной моторной активностью. В отношении частоты падений существенного эффекта ЛФК не оказывает [35, 38]. Эрготерапия оказывает положительное влияние на качество жизни (оценка по PDQ-39), дневную активность (оценка по NEADL) [15].

После первых оптимистических единичных сообщений об использовании ТКМС для пациентов с БП появились работы, указывающие на низкую эффективность данного метода [39]. Видимо, проблема связана с подбором оптимального режима стимуляции, в первую очередь частоты воздействия и ее области: так, в указанном исследовании использовалась частота 50 Гц. В другом рандомизированном исследовании [40] имелись группа сравнения (имитация ТКМС) и две группы воздействия с частотой 10 и 1 Гц. Полученные данные свидетельствуют о достоверном улучшении (около 6,8 балла по шкале UPDRS) в группе, получавшей стимуляцию с частотой воздействия 1 Гц, тогда как стимуляция с частотой 10 Гц обладала гораздо меньшим и нестойким эффектом. В открытом неконтролируемом исследовании [25] была отмечена эффективность ТКМС с частотой 9 Гц в сочетании с фармакотерапией (галантамин) у пациентов с БП и деменцией. Интересно, что наблюдалась положительная динамика (повышение метаболизма соответствующих структур нервной системы) по данным позитронно-эмиссионной томографии.

Сеансы воздействия белого искусственного света 3300 люкс были эффективными в отношении моторных проявлений БП и эмоционального состояния больных [41]. Использование источника света в 5000 люкс сопровождалось достоверным уменьшением дневной сонливости и слабости у пациентов с БП по сравнению с группой плацебо (источник света в 300 люкс) [42]. Авторы связывают данные эффекты с оптимизацией циркадных циклов выработки мелатонина.

Отечественные работы, касающиеся транскраниальной электрополяризации при БП, представляют интерес, ее применение сопровождается уменьшением гипокинезии [43]. Однако в этих работах нет четкого описания критериев включения пациентов, а также отсутствует элемент заслепления. ТКМП привлекает все большее внимание и зарубежных исследователей. Так, в рандомизированном исследовании с плацебо-контролем были показаны положительные эффекты в отношении улучшения ходьбы и уменьшения брадикинезии, хотя по шкале UPDRS четкого улучшения отмечено не было [39]. В другом пилотном исследовании отмечено существенное улучшение ходьбы при использовании ТКМП [44].

Изучение применения ментальных методик релаксации и аутотренинга не показало эффективности при БП [34]. Также не продемонстрирована эффективность применения общей вибрации (вибромассаж) [45]. В настоящее время обсуждают потенциальные возможности для дезагрегации патологического α-синуклеина для терапии БП с использованием лазеротерапии (фотоакустическая терапия), однако на настоящий момент не имеется данных, касающихся ее эффективности и безопасности.

В отдельных исследованиях показан положительный эффект акупунктуры (иглорефлексо-, апитерапия), однако метаанализы не подтверждают эти данные, в первую очередь вследствие малочисленности участников. Значительным недостатком данных исследований является сложность воспроизведения технологии, которая может значительно различаться у двух разных специалистов. В настоящее время имеется ряд моноцентровых простых рандомизированных и заслепленных исследований в известных центрах акупунктуры (преимущественно в Южной Корее и КНР), которые на малых группах пациентов продемонстрировали положительный эффект. Следует указать, что подавляющее большинство исследований проводилось при использовании акупунктуры в качестве дополнительного лечения к терапии препаратами леводопы. Имеются интересные результаты работ с оценкой не столько клинических конечных точек, сколько изменений в ходе инструментальных исследований. Так, по данным однофотонной эмиссионной компьютерной томографии, на фоне акупунктуры (в сочетании с терапией препаратами леводопы) по сравнению с пациентами на фоне только лекарственной терапии имелось достоверно большее регионарное изменение кровотока при одинаковой активности дофаминтранспортирующих систем [46]. Аналогичные результаты, касающиеся метаболизма мозга, получены при использовании позитронно-эмиссионной томографии [47]. По нашему мнению, окончательного ответа в отношении эффективности акупунктуры при БП не существует. Он может появиться только при должной стандартизации методик акупунктуры и проведении мультицентровых исследований по стандартным методикам.

Таким образом, поиски оптимальных методов нелекарственного воздействия при БП в настоящее время продолжаются с разной степенью успешности. Постепенно повышается уровень доказательной базы. Продолжение изысканий и выработка единых подходов к нелекарственной терапии БП имеет большое значение, принимая во внимание малую эффективность лекарственных средств для лечения немоторных симптомов и нарушений ходьбы. В плане восстановления ходьбы имеются обоснованные надежды в отношении методов ТРКХ.

Конфликт интересов отсутствует.