По данным Росстата, общая численность населения России на 1 января 2016 г. составила 146,5 млн человек. Увеличение численности населения в последние годы произошло за счет не только миграционного и естественного прироста, но и образования двух новых субъектов Федерации — Республики Крым и Севастополь с численностью населения 2,3 млн человек. Большинство граждан России проживают в Центральном федеральном округе — 39,1 млн человек, причем 74% населения являются городскими жителями. Несмотря на наметившиеся положительные тенденции (рост населения в России за 2015 г. составил 0,14%), медико-демографическую ситуацию нельзя назвать благополучной. Россия по-прежнему отстает от развитых стран мира по уровню средней продолжительности жизни, но опережает по заболеваемости и смертности, в том числе от предотвратимых причин (рис. 1).

Большинство ведущих российских демографов однозначно признают факт наличия серьезных проблем и кризисных явлений в демографической сфере России. При этом выделяется несколько основных подходов к их объяснению [1]:

1. Демографическая ситуация в России объясняется неадекватно высокой смертностью населения, в том числе преждевременной, причинами которой являются сердечно-сосудистые заболевания, дорожно-транспортные происшествия, суициды и алкоголизм.

2. Демографическая ситуация является следствием отсутствия продуманной миграционной политики по привлечению мигрантов, при этом возможностям роста рождаемости и снижения смертности отводится второстепенная роль.

3. Демографическая ситуация в России объясняется кризисом семьи, который проявляется в устойчивых установках в массовом создании на малодетность, а порой даже бездетность.

4. Демографическая ситуация в России является следствием комплекса проблем: снижения рождаемости, роста смертности и уменьшения миграционного прироста.

5. Основной причиной демографической ситуации в России является психологическое неблагополучие населения.

Оценка демографических процессов в отдельных регионах страны требует комплексного подхода к анализу основных индикаторов, определяющих качество человеческого потенциала. Особую тревогу в связи с этим вызывает состояние психического здоровья населения России, которое в свою очередь определяется многочисленными социально-экономическими, психологическими и биологическими факторами. В качестве детерминант психического здоровья ВОЗ выделяет устойчивое социально-экономическое давление, которое признается фактором риска, а также быстрые социальные изменения, стрессовые условия на работе, гендерная дискриминация, социальное отчуждение, нездоровый образ жизни, риски насилия и физического нездоровья, нарушение прав человека.

Перечисленные факторы, среди которых нужно выделить интегрирующий их стресс, могут вызывать психосоматические заболевания и депрессию. Последняя в настоящее время является одним из наиболее распространенных психических расстройств и, по прогнозам ВОЗ, к 2020 г. выйдет на первое место в мире среди всех заболеваний, опередив инфекции и патологию сердечно-сосудистой системы. Речь идет как об эндогенной депрессии, так и о депрессии психогенной.

С депрессией непосредственно связана проблема суицидов, которая чрезвычайно сложна. Количество самоубийств в каждой стране зависит от множества характерных именно для этого народа факторов. Анализ факторов суицидального поведения в России имеет важное социально-экономическое и геополитическое значение, оказывая неоценимую помощь в разработке действенных мероприятий по снижению смертности. Интересен в этом отношении опыт Финляндии, которая была первой в мире страной, разработавшей и внедрившей программу по предотвращению самоубийств в период с 1986 по 1996 г. [2]. При составлении программы тщательно изучался каждый случай самоубийства, были составлены отчеты о причинах смерти в отношении 1397 человек. В рамках этой программы были изучены и предотвращены самоубийства по всей Финляндии (уровень суицидов сократился на 40%). Программа являлась уникальной в масштабах всего мира, поскольку давала рекомендации и оказывала помощь людям в сложной жизненной ситуации. В России подобная программа находится в стадии разработки, специалисты не раз обращали внимание на необходимость ее создания, особенно в проблемных регионах.

Важность оценки факторов социального стресса подтверждается показателями DALY (потерянные годы здоровой жизни). Индекс DALY для некоторого заболевания или расстройства здоровья представляет сумму двух величин: DALY=YLL+YLD. Показатель YLL (years life lost — годы потерянной жизни) характеризует потери вследствие преждевременной смертности, индекс YLD (years lost due to disability) — годы жизни, потерянной вследствие нарушений здоровья (без учета смертельных исходов) [3—5]. Обратим особое внимание на формирование показателя DALY в возрастной группе от 15 до 49 лет. В России первую позицию занимают внешние причины — травмы, отравления, самоубийства и др. (25%), вторую — психические расстройства и расстройства поведения, в том числе алкоголизм и наркомания (16%), третью — сердечно-сосудистые заболевания (14%) [6]. Таким образом, основные причины потерь по показателям DALY в России должны стать объектом самого пристального внимания ученых и ответственных за принятие решений в области демографической и социально-экономической политики.

Цель данной работы — исследование влияния индикаторов социального стресса на демографические процессы в регионах Российской Федерации (РФ).

Исследование проводилось с помощью математических методов, основу которых составил регрессионный анализ панельных данных. В качестве информационной базы использовались данные Росстата «Регионы России: социально-экономические показатели», отраженные в справочниках с 2006 по 2015 г. и «Здравоохранение в России» — справочники 2007, 2009, 2011, 2013, 2015 г. [7, 8]. Показатели по 80 субъектам РФ (без учета автономных округов) за 10-летний период (2005—2014) были сформированы в виде базы данных, состоящей из следующих блоков: медико-демографическая ситуация, уровень экономического развития территории и благополучие населения, развитие социальной инфраструктуры, экологические и климатические условия, научные исследования и инновации (всего около 70 показателей).

Большинство процессов имеет многофакторную природу, поэтому математическая оценка действия нескольких факторов одновременно представляется наиболее интересной. В статистических моделях регрессионного типа используется первичная информация двух видов: временны́е ряды и пространственные совокупности.

Временны́е ряды — это набор данных о заданной территории и факторах, определяющих демографическую ситуацию в разные моменты времени (time-series data). В пространственных совокупностях «точками» наблюдения является информация в конкретный момент времени, но на различных территориях (cross-section data). Часто первичную информацию обоих типов обрабатывают одинаково, не обращая внимания на принципиальные различия. Практически более значимый подход — это использование панельных данных (panel data), которые состоят из наблюдений одних и тех же экономических единиц или объектов (индивидуумы, регионы, страны и т. п.) в последовательные периоды времени. Таким образом, панельные данные сочетают в себе как показатели пространственного типа (cross-section data), так и информацию о временны́х рядах (time-series data). Выделяют три модели регрессии по панельным данным: 1) объединенная (pooled model), 2) с фиксированными эффектами (fixed effect model), 3) со случайными эффектами (random effect model).

На содержательном уровне разницу между моделями можно интерпретировать следующим образом. Объединенная модель предполагает, что у экономических единиц нет индивидуальных различий, и в некоторых простых ситуациях такое предположение оправдано. В модели с фиксированным эффектом считается, что каждая экономическая единица уникальна и не может рассматриваться как результат случайного выбора из некоторой генеральной совокупности. Такой подход справедлив, когда речь идет о странах, крупных регионах, отраслях промышленности, больших предприятиях. Если же объекты попали в панель «случайно» в результате выборки из большой совокупности, то приемлемой является модель со случайным эффектом. Примером могут служить небольшие фирмы, домашние хозяйства, индивидуумы [9, 10].

В табл. 1—3 представлены регрессионные модели с фиксированными эффектами по панельным данным для 80 регионов России за 10 лет (2005—2014) для ожидаемой продолжительности предстоящей жизни, рождаемости и смертности от внешних причин (несчастные случаи, травмы, отравления, суициды). Расчеты проводились с использованием статистического пакета Stata SE, который позволяет осуществлять регрессионный анализ по панельным данным [11].

Регрессионная модель для ожидаемой продолжительности жизни (см. табл. 1) имеет коэффициент детерминации R-sq: within=0,73, что свидетельствует о достаточно сильной зависимости и соответствии данным (при этом практически все коэффициенты регрессии значимы на уровне p<0,05). В свою очередь положительное значение коэффициента можно интерпретировать как позитивное влияние фактора, а отрицательное — как негативное. Аналогичные рассуждения верны для модели, характеризующей воздействие системы факторов на рождаемость (R-sq: within=0,6, табл. 2) и смертность от внешних причин (R-sq: within=0,62, табл. 3). В данном случае коэффициенты детерминации получились меньше, чем в первой модели, что еще раз подтверждает сложность и неоднозначность медико-демографических процессов.

Ожидаемая продолжительность предстоящей жизни (показатель, рассчитываемый на основе таблиц дожития) — это число лет, которое в среднем предстояло бы прожить человеку из поколения родившихся при условии, что на протяжении всей жизни этого поколения повозрастная смертность останется на уровне того года, для которого вычислен показатель. Данный показатель отражает экономическую ситуацию в стране, здоровье населения, бытовые и прочие условия. При построении регрессионных моделей обоснованно использовать именно этот индикатор для оценки влияния различных факторов на состояние здоровья населения. Динамика изменения ожидаемой продолжительности жизни для всего населения, мужчин и женщин в РФ представлена на рис. 2. Заметим, что на рисунке прослеживается четкий положительный тренд (R²=0,943).

Применение методов математического моделирования позволило установить, что основные демографические индикаторы (продолжительность жизни, рождаемость, смертность от внешних причин) в значительной мере связаны с социально-экономическими факторами (уровень благосостояния, денежные доходы населения), а также уровнем заболеваемости алкоголизмом и алкогольными психозами, преступности, объема продаж алкогольных напитков на душу населения и семейно-брачными отношениями.

Результаты регрессионного анализа по панельным данным выявили связь ожидаемой продолжительности жизни с различными факторами из разработанной информационной системы за 10-летний период для 80 регионов. Отметим, что аналогичные тенденции верны и в целом для Р.Ф. Пример такой зависимости представлен на рис. 3 (данные Росстата за 2003—2014 гг.). На рисунке отражена связь среднедушевых денежных доходов и контингента пациентов с алкоголизмом и алкогольными психозами, состоящих на учете в ЛПУ. На рисунке соответствующие показатели прологарифмированы для сопоставимости. Рост среднедушевых доходов населения дает толчок к увеличению продолжительности жизни (R²=0,976), и, напротив, проблемы, связанные с чрезмерным потреблением спиртных напитков, ее сокращают (R²=0,888).

Незначительный уровень дохода, тяжелое экономическое положение провоцируют рост потребления алкогольных напитков, высокий уровень преступности, семейные конфликты, с которыми индивидуум и общество уже не могут справиться самостоятельно. Именно поэтому эффективная организация психотерапевтической и психиатрической помощи, ее доступность для большинства граждан страны становится все более востребованной.

В настоящее время существует большой объем теоретических и экспериментальных данных, посвященных стрессу. Биологический смысл реакции стресса заключается в мобилизации резервов организма для преодоления последствий таких воздействий. Стресс мобилизует адаптационные процессы, автор концепции стресса Г. Селье назвал его общим адаптационным синдромом. Чрезмерный стресс снижает сопротивляемость организма и может вызвать развитие характерных патологических изменений, чаще всего возникают психосоматические заболевания.

И. Гундаров [12] сформулировал гипотезу духовно-демографической детерминации, которая заключается в том, что жизнеспособность человека в значительной мере зависит от его психологического состояния. Начало либеральных реформ в России характеризовалось активными духовными процессами: попыткой смены традиционного мировоззрения, изменением критериев добра и зла, внедрением новых социальных ориентиров и нравственных ценностей. Наличие выраженной депрессии ухудшает физическое и психическое здоровье, увеличивает смертность в 1,5—2 раза. Безысходность, подавленность, бессмысленность жизни, тревожность приводят к угнетению иммунной системы, что способствует развитию сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний. Напротив, ощущение социальной значимости и полезности, наличие планов на будущее и цели в жизни, желание развиваться, удовлетворенность условиями бытия увеличивают продолжительность жизни. Аналогичным образом объясняется и механизм снижения рождаемости. Обнаружено, что депрессия и тревога оказывают выраженное негативное влияние на сексуальные и репродуктивные способности мужчин и женщин.

Б.Т. Величковский [13] считает, что специфическая причина возникновения социального стресса заключается в утрате населением эффективной трудовой мотивации, что влечет за собой снижение уровня среднедушевых доходов и качества жизни людей.

Социальный стресс, нестабильность и напряжение провоцируют рост потребления алкогольных напитков. В соответствии со стратегией национальной безопасности РФ до 2012 г. алкоголизм назван одной из главных угроз национальной безопасности в сфере здравоохранения. По уровню потребления алкоголя за 2014 г. Россия находилась на 4-м месте из 188 стран мира — 15,76 л чистого этилового спирта на душу населения от 15 лет и старше (впереди только Молдова — 18,22 л, Чехия — 16,45 л и Венгрия — 16,27 л). С алкоголизацией связано около 50% дорожно-транспортных происшествий, 50% убийств, 25% самоубийств, до 50% семей распадаются на почве злоупотребления алкоголем одним из супругов [14, 15]. В значительной степени этим объясняется столь низкая продолжительность жизни мужчин в стране. Причем для населения России характерно потребление преимущественно крепких напитков (водка) и преобладание больших, ударных доз («северный тип» потребления).

На наш взгляд, для изменения негативных тенденций необходима реализация приоритетных направлений в области развития психиатрической и психотерапевтической помощи в регионах России: 1) обеспечение лечения психических и поведенческих расстройств в рамках первичной медицинской помощи, повышение эффективности психиатрической помощи на местах, организация коек для психически больных в многопрофильных больницах (соматопсихиатрические и психосоматические отделения) и оптимизация помощи пациентам на дому, внедрение стационарзамещающих технологий («жилье под защитой», общежития для больных); 2) организация подготовки врачей и медицинского персонала основным навыкам оказания помощи в области психического здоровья, включение данного направления в учебные программы и курсы повышения квалификации, в том числе в службах здравоохранения общего профиля; 3) расширение подготовки медицинских работников в области профилактики психических заболеваний, обеспечение работы полипрофессиональных бригад, включающих психиатров, клинических психологов, медицинских сестер, социальных работников, специалистов по трудотерапии, которые могут работать вместе при оказании помощи и интеграции пациентов в общество; 4) обеспечение постоянного наличия ведущих психотропных средств на всех уровнях медицинской помощи, внесение необходимых препаратов в список основных лекарственных средств. Организация системы образования в области психического здоровья для населения, повышение информированности граждан о распространенности психических расстройств, возможностях оказания помощи, достижениях науки, процессе реабилитации и правах людей с психическими расстройствами. Проведение подобной работы поможет уменьшить стигматизацию психически больных и сблизить психиатрическую помощь и общую врачебную практику. Обеспечение оценки и мониторинга психического здоровья на местах, который следует осуществлять путем включения показателей психического здоровья в системы информации и отчетности о здравоохранении (сведения о заболеваемости и методах лечения). Мониторинг поможет выявить тенденции и изменения в психическом здоровье в результате различных внешних событий (в случае экономических кризисов, социальных воздействий, чрезвычайных ситуаций и т. п.), будет способствовать оценке эффективности программ профилактики и лечения психических расстройств.

В мире можно найти тысячи примеров того, как люди с психическими расстройствами не просто интегрируются в общество, а ведут продуктивную жизнь, играют экономически важную роль, занимаются бизнесом, работают на разных предприятиях [16—18]. В настоящее время имеются неоспоримые факты, свидетельствующие, что адекватная профилактика и лечение некоторых психических и поведенческих расстройств может уменьшить распространенность самоубийств.

Таким образом, необходим переход от учрежденческой помощи, которая оказывается в закрытом стационаре, к организации помощи на местах с открытием дополнительных учреждений полустационарного и амбулаторного типов, организацией коек в больницах общего профиля. В настоящее время медицинская помощь нередко оказывается в психиатрических больницах с закрытым режимом, что только усиливает стигматизацию психически больных. Необходимо по возможности освободить стационар от несвойственных ему функций, содержания пациентов по социальным, а не медицинским показаниям. Больницы должны стать центром активного лечения и реабилитации, обеспечивать сбалансированное сочетание лекарственной терапии, психотерапии и психосоциальной помощи. В то же время наиболее эффективным методом, с точки зрения профилактики, могут стать региональные центры психотерапии и психологической поддержки.

Разработка медико-демографической политики должна строиться на современной научной информации, касающейся социально-экономического развития региона, индикаторов общественного и психического здоровья, эффективных способов лечения основных заболеваний, перспективных стратегиях профилактики. Для решения этой задачи необходимо проведение комплексных эпидемиологических исследований, которые позволят получить полную информацию о масштабах и видах проблем в регионах [19]. Тогда построение, развитие и дальнейшее распространение модельных программ профилактики с использованием всего имеющегося отечественного и зарубежного опыта станет ведущей стратегией развития медицинской помощи.

Работа выполнена при поддержке Российского фонда фундаментальных исследований (№ 15−06−03978а).

Конфликт интересов отсутствует.