Актуальность изучения тревожно-фобических расстройств (ТФР) определяется их высокой (от 7,3 до 18% на момент оценки) распространенностью в общей популяции [1, 2] и низкой (19,3%) обращаемостью пациентов за медицинской помощью [3]. Особый практический интерес представляет изучение психопатологии у наиболее тяжелых пациентов с ТФР, госпитализированных в общепсихиатрические отделения. Важными факторами, во многом влияющими на госпитализацию пациентов, являются психопатологическая структура и выраженность коморбидной патологии. ТФР способствуют появлению зависимости от алкоголя и транквилизаторов [4], коморбидная аффективная патология у больных с ТФР отличается большей тяжестью [5], у пациентов чаще выявляются психотические симптомы [6]. Наличие панических приступов в возрасте 14—24 лет увеличивает риск развития других ТФР [7]; более чем у ½ пациентов с биполярным аффективным расстройством, большой депрессией и шизоаффективным расстройством выявляется не менее одного коморбидного ТФР [8].

По данным различных исследований [9—12], поводом для госпитализации в психиатрический стационар у пациентов с ТФР служили в числе прочих нарушения социального функционирования. ТФР вызывают выраженную социальную дезадаптацию, при этом отмечаются утрата пациентами трудоспособности и существенное изменение их образа жизни. Факторы риска, приводящие к госпитализации, крайне разнообразны. Помимо связанных с социальным функционированием проблем, существенную роль играют биологические [13] и психологические факторы [14].

Таким образом, проблема ТФР, ставших поводом для госпитализации в психиатрический стационар, изучение их психопатологии, коморбидности, различных факторов риска, способствующих госпитализации (биологические, психологические, социальные), является актуальной задачей и нуждается в дальнейшем изучении.

Цель исследования — изучение психопатологических особенностей ТФР и мотивов госпитализации пациентов в психиатрический стационар.

Исследование было выполнено на клинической базе кафедры психиатрии и медицинской психологии Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова — ГБУЗ «Психиатрическая клиническая больница № 1 им. Н.А. Алексеева».

Выборочно обследовали 132 больных, 56 (42,4%) мужчин и 76 (57,6%) женщин. В основную группу вошли 72 пациента с ТФР, 31 (43%) мужчина и 41 (57%) женщина, средний возраст — 37,7±12,1 года, госпитализированных в общепсихиатрические отделения. Группу сравнения составили 60 больных с ТФР, 25 (41,6%) мужчин и 35 (58,4%) женщин, средний возраст — 35,6±11,2 года, находившихся на лечении в отделениях санаторного типа, у которых в анамнезе отсутствовали госпитализации в общепсихиатрические отделения. Возраст пациентов на момент первичного обследования составлял от 18 до 60 лет. Средняя продолжительность ТФР составила 8,8±8,5 года в основной группе и 9,4±9,0 лет в группе сравнения. Группы были сопоставимыми по полу, возрасту, продолжительности ТФР, социальному и семейному статусу, уровню образования, что обеспечило корректное проведение статистического анализа.

Критерием включения в исследование было наличие ТФР, занимавших ведущее или существенное место в психическом статусе пациента при поступлении и соответствовавших критериям следующих рубрик МКБ-10: 1) F40.0 «Агорафобия», подрубрики: а) F40.00 «Агорафобия без панического расстройства»; б) F40.01 «Агорафобия с паническим расстройством»; 2) F40.1 «Социальные фобии»; 3) F40.2 «Специфические» (изолированные) фобии»; 4) F45.2 «Ипохондрическое расстройство (нозофобии)». Критериями исключения были: 1) тяжелая соматическая патология; 2) алкоголизм, наркомания и/или токсикомания; 3) выраженные психоорганические расстройства; 4) возраст пациента моложе 18 или старше 60 лет.

В исследовании использовали клинико-психопатологический, клинико-катамнестический, психометрический и статистический методы. Все больные были обследованы стационарно и находились под наблюдением в течение всего срока госпитализации. Катамнестически обследовали 76 (57,5%) больных: 42 (58,3%) — в основной группе и 34 (56,6%) — в группе сравнения. Продолжительность катамнестического наблюдения составила от 1 года до 4 лет. Катамнестическое обследование проводили при повторных поступлениях пациентов в психиатрический стационар и амбулаторных посещениях.

В качестве психометрических методик применяли шкалу фобий в модификации Маркса—Шихана, шкалу для оценки панических атак и приступов тревоги Шихана, шкалу Либовица для оценки симптомов социальной фобии, тест-опросник для определения личностно-характерологических акцентуаций Леонгарда в модификации Шмишека, шкалу глобального функционирования (англ.: global assessment of functioning scale, GAF).

Статистическую обработку данных выполняли путем сравнения средних и относительных величин с использованием критерия χ² и точного критерия Фишера при помощи пакета статистических программ SPSS 13.0 и WinPepi 11.44. Различия считали статистически достоверными при уровне статистической значимости р≤0,05.

Психопатология ТФР, ставших поводом для госпитализации в психиатрический стационар, отличалась разнообразием и полиморфизмом. Были выделены три группы мотивов госпитализации — клинические, психологические и социальные. Отдельно проводили клинический анализ ТФР, приведших к недобровольной госпитализации в стационар. Клинические мотивы госпитализации были связаны с 1) выраженными клиническими проявлениями ТФР; 2) тяжелым уровнем фобического избегания; 3) коморбидной патологией.

Выраженными клиническими проявлениями ТФР считались клинические ситуации, когда 1) имели место высокие показатели уровня страха и тревоги по психометрическим шкалам: а) суммарный балл по шкале фобий Шихана 30 и выше; б) 8 баллов или более по шкале панических приступов Шихана; в) уровень тревоги ожидания панических приступов 7 баллов и выше по шкале Шихана; г) процент тревоги ожидания 30 или выше по шкале Шихана; 2) имела место множественность ТФР (наличие трех вариантов и более навязчивых страхов); 3) интенсивность страха была столь высока, что это становилось поводом для вызова врача скорой психиатрической помощи; 4) содержание ТФР было контрастным. Результаты обследования пациентов обеих групп представлены в табл. 1.

В основной группе пациенты оценивали свои переживания как более тяжелые по сравнению с группой сравнения. Для определения уровня страха и тревоги они часто использовали такие описания, как «исключительный», «предельный», «ни на что не похожий», «парализующий» и т. д. Значения, которыми пациенты оценивали уровень страха по шкале фобий Шихана в большинстве случаев были либо максимальными, либо близкими к максимальным.

ТФР расценивали как множественные, когда у пациентов выявляли три фобии и более, соответствующие как минимум трем диагностическим категориям по МКБ-10. Данные о множественных фобиях приведены в табл. 2.

У пациентов основной группы отмечали высокую степень клинического полиморфизма тревоги и страхов, их синдромальную недифференцированность, размытость клинической картины, алекситимию, необычность и подчас вычурность фабулы фобий в ряде наблюдений, большой удельный вес не только пароксизмальной тревоги в виде панических приступов у больных с множественными фобиями (92,3%), но и генерализованной (50,0%), наличие панагора- и панфобической симптоматики (30,8%).

В основной группе путем вызова бригады скорой психиатрической помощи были госпитализированы 29,1% больных. Выбор экстренной госпитализации был обусловлен высокой тяжестью панико-агорафобической симптоматики с невозможностью самостоятельно пользоваться транспортом. Среди пациентов группы сравнения подобных случаев не отмечалось.

ТФР, контрастные по содержанию, также являлись поводом для госпитализации. Пациенты «прятались» в психиатрических больницах, чтобы не совершить криминальный поступок или суицидальные действия. У них отмечались различные варианты страха потери контроля над своей психикой и поведением. Гомицидо- и суицидофобические симптомы часто расценивались врачами как признак остроты и тяжести состояния, иногда — как непосредственная опасность пациентов для себя и/или окружающих, что в отдельных случаях приводило к недобровольной госпитализации. Данные о степени и характере фобической симптоматики избегания приведены в табл. 3.

Панагорафобия отмечалась у 10 (13,9%) больных основной группы и 1 (1,6%) — группы сравнения. Панфобию наблюдали у 2 (2,8%) пациентов основной группы.

В основной группе отмечался более высокий уровень фобического избегания. Из-за выраженных клинических проявлений ТФР и связанных с этим трудностей передвижения по городу пациенты не могли дождаться плановой госпитализации в санаторное отделение и госпитализировались бригадой скорой помощи в общепсихиатрические. Одним из мотивов госпитализации было наличие у больных разнообразных психических расстройств, коморбидных ТФР (табл. 4).

Коморбидные депрессивные состояния рассматривали как вторичные вследствие того, что они выявлялись после манифестации или обострения ТФР. В стационаре депрессию диагностировали раньше, чем ТФР, значимость которых нередко недооценивали; у отдельных больных с коморбидной депрессией их вовсе не распознавали. В случае выявления суицидальных тенденций депрессивные переживания становились в диагностических суждениях особенно значимыми.

У больных с коморбидным ГТР клиническая картина была более размытой и полиморфной, чем при другой коморбидной патологии. Трудности пациентов с вербализацией собственных переживаний, высокий уровень тревоги, напряженная поза в сочетании с невозможностью расслабиться приводили к тому, что данные переживания расценивались как психотические. Коморбидная конверсионная симптоматика также делала клиническую картину ТФР атипичной. В структуре панических приступов отмечались чувство «кома в горле», астазия—абазия, афония, в отдельных случаях с явлениями мутизма. За счет крайнего драматизма при изложении жалоб врачи оценивали состояние больных как тяжелое. Данные утверждения вместе с яркой мимикой и жестикуляцией расценивали как тревожную ажитацию либо начинающийся острый аффективно-бредовой приступ.

Коморбидные сенесто-ипохондрические расстройства нередко расценивали как бред ипохондрического содержания. Сопутствующие бредовые расстройства проявлялись независимо от ТФР и не были содержательно с ними связаны, были краткими по продолжительности (в среднем 3—5 дней), рудиментарными, синдромально незавершенными. Вместе с тем именно сосуществовавшая с ТФР бредовая симптоматика являлась основанием госпитализации в общепсихиатрические отделения, несмотря на то что для самих больных именно ТФР являлись наиболее значимыми. Это связано с тем, что врачи приемного отделения при постановке диагноза существенно больше обращали внимание на психотические, чем непсихотические симптомы.

Отдельного рассмотрения заслуживает вопрос о недобровольной госпитализации пациентов с ТФР. Следует отметить, что все пациенты данной группы были обследованы, уже находясь на режиме добровольной госпитализации, и дали информированное согласие на лечение и проведение исследования. Тем не менее изначально 12 больных основной группы были госпитализированы в стационар на недобровольной основе.

У каждого пациента отмечалось сочетание нескольких причин недобровольной госпитализации. Выраженные клинические проявления ТФР сопровождались элементами тревожной ажитации, сомнениями пациентов в необходимости госпитализации, что расценивалось как нежелание лечиться. Крайне высокий уровень фобического избегания (на фоне панагора-, социо-, панфобии) в сочетании с изменением образа жизни и невозможностью выйти на улицу расценивался как проявление бредовых расстройств. Контрастные ТФР, симптомы гомицидо- и суицидофобии расценивались как непосредственная опасность пациентов для себя и/или окружающих. При коморбидной вторичной депрессии основанием для недобровольной госпитализации были выраженные суицидальные тенденции. Больные с коморбидными бредовыми переживаниями, конгруэнтными аффекту при вторичной депрессии, также представляли опасность для себя. В случаях ТФР с сопутствующим бредом параноидного содержания некоторые пациенты становились опасными для окружающих. Больные с коморбидным ОКР госпитализировались недобровольно на фоне сложнейших и всеобъемлющих ритуалов, связанных с поддержанием чистоты (неоказание им помощи могло нанести существенный вред их здоровью).

Психопатологические нарушения у недобровольно госпитализированных больных были следующими: выраженные клинические проявления страха и тревоги — 10 (83,3%) случаев; тяжелый уровень фобического избегания — 4 (33,3%); контрастные тревожно-фобические расстройства — 3 (25,0%); коморбидная вторичная депрессия — 7 (58,3%); сопутствующие бредовые расстройства — 7 (58,3%); коморбидные обсессивно-компульсивные расстройства — 2 (16,6%).

В качестве психологических мотивов госпитализации выступали личностные акцентуации и феномен избегания отделений санаторного типа. В табл. 5 приведены

Среди больных основной группы акцентуации личности встречались достоверно чаще. Госпитализации в общепсихиатрические отделения способствовало то, что акцентуированные черты болезненно заострялись на ее фоне. У больных с психастенической акцентуацией усиливались тревожная мнительность и навязчивые сомнения, с сенситивной — болезненная застенчивость, замкнутость перед незнакомыми людьми, с истерической — стремление быть в центре внимания и склонность преувеличивать тяжесть своего состояния.

Феномен избегания отделений санаторного типа встречался у 17 (23,6%) больных основной группы и заключался в том, что пациенты отказывались госпитализироваться или переводиться в отделения санаторного типа, несмотря на наличие такой возможности. Данный феномен отмечался как у 7 пациентов, имевших опыт лечения в отделениях санаторного типа, так и 10 больных, такого опыта не имевших. В качестве причин избегания больные говорили о том, что чувствуют себя спокойнее в обстановке закрытого отделения, где меньше возможности выйти на улицу, более константная обстановка и т. д. Пациенты, имевшие опыт пребывания в санаторных отделениях считали, что лечение в общепсихиатрических подходит им больше за счет более частого использования инъекционных форм препаратов. Больные, не имевшие подобного опыта, объясняли отказ нежеланием покидать привычное отделение. С позиций клинической психиатрии феномен избегания санаторного отделения можно оценить как проявление фобического избегания. С психодинамической точки зрения пациенты стремились к более защищенным, закрытым, «материнским» условиям общепсихиатрического отделения, так как они являлись дополнительным психотерапевтическим фактором, ограждали от тревожной неопределенности, существенно ограничивали возможность встречи с фобическими ситуациями.

Социальными мотивами госпитализации в общепсихиатрические отделения являлись 1) первичное оформление инвалидности по психическому заболеванию — 3 случая, мотивом служило тяжелое течение ТФР с частыми обострениями; 2) рентные установки — наблюдались у пациентов основной группы достоверно чаще, чем группы контроля (21 наблюдение из 72 против 1 — из 60; p<0,001). 14 пациентов имели временную инвалидность по психическому заболеванию, 7 — не имели инвалидности, но были фактически инвалидизированы, не работали, финансово зависели от родственников; 3) направление на обследование от военкомата для определения годности к военной службе — 1 пациент.

Таким образом, в результате исследования были выявлены некоторые особенности ТФР и их связь с госпитализацией в психиатрический стационар. Установлены основные мотивы госпитализации (клинические, психологические, социальные). Внимание преимущественно уделялось мотивам госпитализации в общепсихиатрические отделения. Основными мотивами являлись клинические. Психометрические данные четко показали, что больные основной группы расценивали свои переживания как более тяжелые. У них чаще отмечались множественные фобии, соответствующие критериям нескольких рубрик МКБ-10. Тяжесть, интенсивность ТФР обусловливали изменения в поведении пациентов, приводили к частым вызовам бригад скорой психиатрической помощи. Контрастные по содержанию фобии влияли на поведение больных и диагностическую оценку со стороны врачей, расценивались как непосредственная опасность для себя или окружающих.

Достоверно более высокий уровень фобического избегания в основной группе и, как результат, изменение образа жизни пациентов дополнительно способствовали госпитализации в общепсихиатрические отделения, как и достоверно более высокий уровень коморбидной патологии при сопоставлении с группой сравнения. В случаях недобровольной госпитализации, помимо перечисленных клинических мотивов, выраженных максимально, дополнительными факторами госпитализации становились несовершенство психиатрической службы на догоспитальном и госпитальном этапе, диагностические ошибки, игнорирование ряда аспектов психического статуса больных.

Среди психологических факторов ключевую роль играли достоверно большее преобладание акцентуированных личностей в основной группе и встречавшийся в той же группе феномен избегания отделений санаторного типа, являвшийся разновидностью присущего пациентам выраженного фобического избегания. Социальными факторами госпитализации служили в подавляющем большинстве рентные установки, проявлявшиеся в различных аспектах поведения больных.

Данные настоящего исследования показывают основные пути госпитализации пациентов с ТФР в психиатрический стационар. При этом в ряде случаев госпитализация в общепсихиатрические отделения не представляется обоснованной. В качестве путей решения данной проблемы можно предложить мероприятия, связанные с образовательной работой среди врачей, направленные на улучшение диагностики ТФР. Дополнительным способом решения проблемы видится улучшение психологической и психотерапевтической работы с пациентами с ТФР в общепсихиатрических отделениях с целью снизить количество койко-дней. Также представляется целесообразным дальнейшее развитие амбулаторной психиатрической и психотерапевтической служб, перенесение акцента в лечении таких больных со стационарного на амбулаторное звено.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.