Рассеянный склероз (РС) относится к хроническим неврологическим заболеваниям аутоиммунной природы, имеющим неблагоприятное течение и прогноз. Существующие биологические подходы к лечению и реабилитации при РС нацелены в основном на коррекцию соматоневрологического состояния больного и гораздо реже — смягчение выраженности эмоциональных нарушений (тревога и депрессия). Что касается психотерапии как современного научно обоснованного метода лечения больных РС, то она на данный момент изучена недостаточно, и имеющиеся сведения носят фрагментарный и несистематизированный характер.

Цель данного обзора — анализ литературы, касающейся роли психотерапии в системе лечения и реабилитации больных РС: обоснования основных показаний к назначению различных подходов, методов и форм, анализ возможных результатов, оценка эффективности, особенности применения в работе с больными РС.

Соответствующий анализ проведен на основе изучения находящихся в свободном доступе отечественных и зарубежных научных источников за последние 15 лет с особым акцентом на работы, опубликованные в течение последних 5 лет.

Обоснованием использования возможностей психотерапии в лечении и реабилитации больных РС может быть, прежде всего, значимая роль стрессового фактора в клинических проявлениях и течении Р.С. Так, американские исследователи J. Lovera и T. Reza [1] считают, что существует определенная связь, при которой более высокому риску рецидива РС соответствует более выраженный стресс. Более высокий уровень стресса, по их мнению, также соответствует отчетливым зонам поражения головного мозга, выявляемым при магнитно-резонансной томографии (МРТ) с контрастированием гадолинием. В то же время рандомизированные клинические исследования позволили выявить, что психотерапия больных РС сопровождается статистически значимым уменьшением величины зоны поражения головного мозга, определяемой при МРТ. Сходные данные были получены D. Mohr и соавт. [2], которые считают, что проведение программы стресс-менджмента при РС способствует снижению вероятности появления новых очагов поражения головного мозга во время лечения. C. Heesen и соавт. [3] проследили связь между эффективностью групповых образовательных программ и поведенческими интервенциями со снижением воспалительной активности по данным МРТ головного мозга.

Стрессовые воздействия у больных РС могут относиться и к более ранним периодам жизни. C. Spitzer и соавт. [4] уверены в существовании связи между детским негативным опытом — психотравмой в виде насилия, отсутствием заботы, игнорировании и развитием в последующей взрослой жизни РС, что может служить обоснованием для проведения психотерапевтических вмешательств у таких больных.

По мнению Т.Н. Резниковой и соавт. [5], в лечебный процесс при РС наряду с базовой терапией необходимо включение психотерапевтических и психокоррекционных мероприятий, спектр направленности которых может быть довольно широк — снижение эмоциональной напряженности, коррекция внутренней картины болезни и взаимоотношений больных с ближайшим окружением и социумом, восстановление психических функций.

При разработке социальных и медико-реабилитационных программ с применением психотерапевтических методик и специфических медикаментозных схем необходимо учитывать также возможность развития у больных PC психических нарушений [6]. Кроме того, необходимо учитывать, что у большинства больных имеется повышенный уровень тревоги, перекрывающий ее нормальные пределы, а сама тревога связана с переживанием по поводу осознания и принятия диагноза; оставление пациента без внимания усиливает риск развития депрессии. В таких случаях необходимо проведение психотерапии, чтобы позитивно влиять на процесс лечения, облегчать пациенту задачу осознания и принятия факта болезни, избавлять его от чувства беспомощности и вины [7].

К патологическим состояниям, при которых показана психотерапия, прежде всего относят аффективные нарушения, наиболее часто сопровождающие течение РС — депрессию [3, 8—10] и тревогу [10, 11]. Было показано [12], что положительное влияние психотерапии на депрессивные симптомы при РС связано с ростом ориентации больных на позитивные изменения за счет усиления положительных эмоций и оптимизма. Черты перфекционизма у больных РС также соответствуют риску развития депрессивных нарушений, что может быть не только показанием для психотерапии, но и психотерапевтической мишенью [13].

Другим распространенным психопатологическим состоянием, возникающим у больных РС и предполагающим назначение психотерапии, является астения [3, 11, 14, 15]. Примером положительных результатов в работе с астеническими проявлениями при РС являются результаты исследования S. Thomas и соавт. [16], полученные в ходе применения когнитивно-поведенческого психотерапевтического подхода.

Психотерапия также помогает пациентам с РС более успешно преодолевать негативные эмоциональные последствия стресса [9, 17, 18]. Она успешно применяется в коррекции нарушений сна [14, 19]. Специальные поведенческие интервенции помогают пациентам с РС лучше справляться с двигательными нарушениями [3], а поведенческие по своей основе нейрореабилитационные техники — решать проблемы когнитивного дефицита [20—22]. В позитивную сторону после применения психотерапии изменяются и показатели качества жизни больных РС [23].

Психотерапевтические методы, относящиеся к поведенческому подходу, ориентированы на обучение техникам, позволяющим больному улучшить самоконтроль [24]. Большинство описанных в современной научной литературе небиологических терапевтических подходов при РС опирается на использование потенциала поведенческого подхода.

Поведенческие вмешательства, включающие специальные упражнения, управление стрессом, образовательные программы, психотерапию и мультидисциплинарную нейрореабилитацию, получают все более широкое признание в клинической практике и исследованиях при Р.С. Множество научных оценок такого подхода сфокусировано на измерении психосоциальных показателей — качества жизни, астении, депрессии. Тем не менее становится более очевидным, что нейропсихологические симптомы РС, как минимум, оказываются частично опосредованы биологическими процессами (воспаление, нейроэндокринная дисфункция или локальное поражение головного мозга). С учетом этого успешное лечение данных симптомов при помощи поведенческих подходов может влиять на биологические процессы, происходящие при РС [25].

Л.А. Кузнецова и соавт. [26, 27] предлагают в лечении больных РС проводить нейробиоуправление или α-стимулирующий тренинг — собственную версию поведенческой техники биологической обратной связи. Суть предложенного метода состоит в том, что с помощью звукового сигнала через механизм адаптивной обратной связи пациент учится волевыми усилиями контролировать и опосредованно увеличивать мощность α-ритма головного мозга. Сосредоточенность больного на позитивных образах, мыслях, ощущении отдыха, уравновешенности и покоя помогает ему соотносить это состояние со звуковым сигналом подкрепляющего характера. Подобная биоповеденческая терапия у больных РС приводит к существенному снижению уровня тревоги и депрессии.

Прогрессивная мышечная релаксация является практически реализуемой техникой поведенческой терапии и положительно связана с улучшением качества жизни у больных РС [23].

В исследовании N. Dayapoğlu и M. Tan [14] было установлено, что использование прогрессивной мышечной релаксации позволяет достоверно снижать у больных РС уровень астении и улучшать качество сна.

Являющаяся важной частью психотерапевтической работы с больными РС специальная программа стресс-менеджмента, включающая различные психорелаксационные техники (аутогенная тренировка, прогрессивная мышечная релаксация, сеансы музыкотерапии), по мнению Л.А. Кузнецовой и соавт. [26], помогает больным справляться с повседневными жизненными трудностями. В другом исследовании [9] было отмечено снижение негативных влияний стрессовых воздействий и уменьшение выраженности симптомов депрессии у больных РС после применения 8-недельной программы стресс-менеджмента, включающей свободное дыхание и прогрессивную мышечную релаксацию.

Когнитивный подход, дополняющий возможности поведенческих техник когнитивным анализом и научением [24], является на сегодняшний день признанным наряду с применением антидепрессантов подходом в лечении депрессивных расстройств. Немалое число работ исследователей посвящено применению такого подхода в лечении больных РС.

Подробное обоснование показаний для применения КПТ в лечении больных РС, описание ее возможностей в отношении преодоления осложнений заболевания и его прогрессирования представлены в работе британских исследователей L. Dennison и R. Moss-Morris [17].

Российские ученые М.В. Чурюканов и соавт. [28] ориентируют КПТ на такой психологический фактор, как катастрофизация, необходимость коррекции которого возможна с ее помощью. Авторы уверены, что применение этого метода может существенно улучшить качество помощи больным РС.

Можно выделить некоторые особенности подходов к проведению КПТ у больных Р.С. Если целью терапии, сфокусированной на принятии заболевания и приверженности лечению, является активное и осознанное отношение к жизни и ее полное принятие больным, то обучение навыкам релаксации непосредственно нацелено на выработку копинг-стратегий по преодолению симптомов эмоциональных нарушений [29].

По мнению Л.А. Кузнецовой и соавт. [26], в ходе КПТ анализируются ключевые моменты в жизни больного Р.С. Особое внимание при этом уделяется периоду, предшествующему манифестации заболевания. Больным предлагается идентифицировать связанные с этими событиями чувства и эмоции. Авторы допускают при необходимости дополнение психотерапии лекарственными назначениями.

Накопленный опыт применения КПТ у больных РС показывает, что у больных уменьшаются проявления избегающего поведения, погруженности в патологические симптомы в связи с астенией, снижается уровень тревоги. Основным позитивным фактором КПТ в отношении астении является изменение представлений и убеждений пациента о самой астении, на что, по мнению некоторых авторов [11], следует обращать особое внимание. КПТ в сочетании со специальными упражнениями и образовательными программами имеет перспективу в улучшении копинг-возможностей пациентов и уменьшении выраженности у них когнитивных симптомов [30].

РЭТ является одним из основных направлений когнитивной психотерапии [24]. В процессе РЭТ при РС особое внимание уделяется выявлению скрытой агрессии пациента и способам ее оптимального отреагирования, обсуждаются конструктивные пути ее проявления с разработкой индивидуальной программы тренировки. Преобразованию агрессивных стимулов способствует выявление существующих у пациента иррациональных убеждений и обучение работе с ними по методу А. Эллиса по специальной схеме А—В—С (активирующее событие — система убеждений — последствия). Обсуждение ключевых событий жизни больного, их значения, смысла и связи с другими событиями позволяет проникнуть во внутренний мир пациентов, «реанимировать» способность к созданию индивидуальных символов, «усилить метафорическое мышление», что способствует процессу позитивных преобразований [26].

Данный вид психотерапии, опирающийся на психологический феномен осознанности, объединяет сравнительно новые психотерапевтические техники, развивающиеся в русле когнитивного подхода. Однако такая психотерапия начинает широко применяться и в лечении депрессии [31].

В рамках психотерапии, основанной на обращении к феномену осознанности, выделяют групповую программу «Mindfullnes-based stress reduction program» — снижение стресса, основанное на осознанности, направленную на уменьшение последствий, вызванных соматическими, психосоматическими и психическими расстройствами. Вторая методика — «Mindfullnes-based cognitive therapy» — когнитивная терапия, основанная на осознанности, нацелена на профилактику рецидива депрессивных расстройств [32].

В Швейцарии P. Grossman и соавт. [33] было проведено рандомизированное исследование влияния рассматриваемого вида психотерапии на качество жизни при депрессии и астении у больных РС. В исследование были включены 150 случайным образом отобранных больных РС с рецидивирующе-ремиттирующим и вторично-прогрессирующим течением, 76 из которых прошли 8-недельную, основанную на осознанности психотерапию, а 74 пациента находились на обычном лечении. Оценка эффективности терапии проводилась сразу после лечения и через 6 мес. Согласно полученным результатам в группе больных с клинически значимыми уровнями депрессии, астении и тревоги, до лечения соответствующие показатели улучшились более выраженно, чем в общей клинической выборке. Было сделано заключение, что программа психотерапии, основанной на осознанности, не только способствует повышению связанного со здоровьем качества жизни больных РС, но и является вполне доступным средством помощи.

Целью другого исследования, также направленного на изучение эффективности у больных РС, основанной на осознанности психотерапии [34], был анализ источников литературы из семи научных баз данных. Их отбор и первичная обработка были осуществлены двумя экспертами независимо друг от друга. В окончательный анализ были включены три исследования, проведенные в Великобритании, Швейцарии и США, которые охватывали 183 больных. 80% пациентов были женщины, их средний возраст составил 48,6±9,4 года. Рецидивирующе-ремиттирующая форма течения РС определена у 67% пациентов, вторичная прогрессирующая — у 26%. Продолжительность курса психотерапии составила 6—8 нед. В результате были установлены статистически значимые положительные эффекты терапии, сохраняющиеся на протяжении 3- и 6-месячного периода наблюдения после лечения. Они относились к качеству жизни, психическому здоровью (тревога и депрессия) и некоторым показателям физического здоровья.

Этот вид психотерапии является еще одним методом, который может быть отнесен к когнитивному подходу. Его основателем в современной психосоматической медицине является немецкий врач N. Pezeshkian [35]. Автор наделяет больных РС определенными личностными чертами, среди которых чувствительность, ранимость, стремление к справедливости. Он предлагает строить терапевтический процесс в рамках концепции позитивной психотерапии на последовательном прохождении пяти ступеней: наблюдения (дистанцирование), инвентаризации, ситуативного ободрения, вербализации и расширения цели. Психотерапевт в работе с пациентом опирается на позитивную интерпретацию проблемы, расширение представлений пациента об имеющихся у него проблемах путем ознакомления с альтернативными путями их решения в рамках иных культур, а также притчами и анекдотами с психотерапевтическим радикалом [24].

Данный психотерапевтический подход является наиболее разнообразным по методам. В целом он ориентирован на максимально полное исследование уникальности и универсальности природы человека и помощь пациенту в его личностном росте [24]. Исследования, описывающие применение при РС именно этого подхода, немногочисленны и посвящены, в основном, различным вариантам музыкотерапии.

Позитивное влияние музыкотерапии на больных РС отмечено немецкими исследователями W. Schmid и D. Aldridge [36] и позднее D. Aldridge и соавт. [37]. Они отметили позитивное влияние музыкотерапии на настроение больных РС, их самопринятие и астению, что сопровождалось смягчением симптомов тревоги и депрессии [38].

Бразильские ученые S. Moreira и соавт. [39] указывают, что музыкотерапия в форме создания пациентом своей индивидуальной музыкальной автобиографии является мощным терапевтическим инструментом, при помощи которого больные РС получают возможность для реконструкции личностной идентичности и улучшения качества жизни. По их мнению, данный метод помогает лучшему пониманию больными РС своих чувств и осознанию тела, а также способствует их обращению к альтернативным способам самовыражения, достижению ими ощущения продолжающейся жизни, несмотря на тяжелое заболевание.

Арт-терапия

В литературе имеются единичные примеры обращения в лечении больных РС к возможностям арт-терапии. N. Kelly [40] опубликовал описание клинического случая, посвященного использованию визуального искусства в снижении негативного влияния стресса у больного с впервые диагностированным РС.

Недирективная техника суппортивного выслушивания, отнесенная к методикам гуманистического подхода, также характеризуется исследователями как продуктивная практика при работе с больными РС [41].

Применение комбинированного психотерапевтического подхода подразумевает одновременное использование методик и техник различных психотерапевтических направлений и форм психотерапии. Его преимуществом является мощность терапевтического воздействия и нацеленность на различные психотерапевтические мишени, что имеет большое значение в разработке программ по повышению эффективности реабилитационных мероприятий [42].

Примером такого комбинированного подхода является предложение H. Backerman и соавт. [43] использовать для преодоления симптомов астении при РС специальный терапевтический комплекс TREFAMS-АСЕ, включающий в себя такие методы, как аэробная тренинировка, когнитивно-поведенческая терапия и управление сохранением энергии.

Т.Д. Бахтеева и Н.А. Марута [44] в указанном аспекте рассматривают психотерапию депрессивных проявлений у больных РС, считая, что она должна включать индивидуальную, групповую, семейную психотерапию в контексте кризисной, когнитивно-бихевиоральной и психодинамической психотерапии. Целью проведения психотерапии у этих больных являются стабилизация психического состояния, выработка адекватного эмоционального реагирования на факторы, провоцирующие депрессивные расстройства, формирование новых форм поведения, исключающих тревожный, аффективный и эпилептоидный механизмы отреагирования.

Комбинированный подход к психотерапии используется также в работе кабинетов клинической нейропсихологии амбулаторной неврологической службы Москвы [45]. Он позволяет проводить с больными РС индивидуальный подбор немедикаментозного лечения, в том числе психотерапевтической коррекции (включая индивидуальную и групповую психо-, музыкотерапию, цветолечение). В задачи комплексного лечения входят не только коррекция диагностированных нейропсихологических нарушений, но и адаптация к имеющимся двигательным ограничениям, помощь в выборе оптимальных стратегий преодоления когнитивного и двигательного дефекта и инвалидности, рекомендации по социализации пациентов — максимально полноценная интеграция в общество.

К психотерапевтическим подходам альтернативного характера можно отнести индийскую религиозно-философскую концепцию и психотехническую практику йоги, которая в применении к задачам психотерапии часто сводится к управлению эмоционально-вегетативной сферой [24].

Результаты многочисленных исследований, посвященных роли йоги в лечении РС, довольно противоречивы. Так, B. Salgado и соавт. [46] считают, что применение техник йоги при РС связано с позитивными изменениями в физическом функционировании и качестве жизни больных. Это нашло подтверждение в работе S. Doulatabad и соавт. [47], которые описали использование йоги в течение 1 мес в ходе комплексного лечения и установили, что она ведет к уменьшению физической боли и соответственно улучшению качества жизни у больных РС женщин. Применение йоги при РС в дополнение к принятым методам лечения рассматривается индийскими исследователями [48] в качестве эффективного средства коррекции нарушений, вызванных нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря.

С другой стороны, A. Bowling [49] с осторожностью относит йогу наряду с акупунктурой, тай-чи к полезным средствам альтернативной медицины при РС, а C. Crescentini и соавт. [50] пишут о необходимости проведения дополнительных систематизированных исследований по изучению йоги и других сходных методик в предупреждении когнитивной деградации при РС. К мнению о недостаточности имеющихся данных для однозначного утверждения о позитивном влиянии йоги на состояние здоровья больных РС присоединяются некоторые немецкие [51] и американские исследователи [52].

Представленные выше методы и техники психотерапии независимо от их теоретического содержания в работе с больными могут проводиться в различных формах. Традиционно — это индивидуальная, групповая и семейная формы, а также некоторые варианты, основанные на современных технических возможностях дистанционной коммуникации.

Групповая психотерапия и групповое консультирование являются одним из важных методов лечения и реабилитации больных РС, который позволяет лучше познавать опыт, чувства и убеждения пациентов. Групповая дискуссия помогает больным преодолевать негативные чувства и мысли, способствует их движению в направлении более осознанной жизни, влияя также на повышение качества жизни [53].

В обзоре N. Firth [54] были рассмотрены результаты применения групповой формы психологической помощи при РС по данным 14 исследований. Автором был сделан вывод, что психологически ориентированные групповые вмешательства ведут к значительному улучшению состояния больных в отношении меньшей выраженности депрессии и тревоги, умеренному улучшению самоэффективности и качества жизни. При этом автором было также установлено, что психологически ориентированное групповое воздействие в краткосрочной перспективе при депрессии менее эффективно по сравнению с фармакотерапией и индивидуальной КПТ, но вполне сопоставимо с долгосрочной психотерапией.

Эффективность психологически ориентированных групповых воздействий при РС показана в ограниченном числе исследований [54]. Тем больший интерес представляет опыт проведения немецкими исследователями [55] групповой музыкотерапии с 225 больными РС в условиях стационара, на которой разбирались темы инвалидности, неуверенности, тревоги, депрессии и низкой самооценки. Он свидетельствует, что музыкотерапия является полезным дополнением к лечению не только за счет предоставления психологической поддержки ее участникам, но и благодаря работе над индивидуальными копинг-стратегиями.

Исследование V. Beckner и соавт. [56] показало возможность применения в лечении больных РС с депрессией дистанционной КПТ по телефону (T-CBT) и эмоционально фокусированной поддерживающей терапии по телефону (T-SEFT). В этом случае большое значение имеет ощущение больным социальной поддержки. У больных с восприятием высокого уровня социальной поддержки отмечено большее снижение выраженности депрессивных симптомов при T-CBT. Больные с низким уровнем социальной поддержки показывают одинаковое снижение при обоих методах лечения. Полученные результаты свидетельствуют, что для больных РС с высоким уровнем социальной поддержки КПТ может быть более оправданным методом лечения депрессии по сравнению с Т-SEFT [56].

В работе D. Mohr и соавт. [57] изучалась эффективность 8-недельной КПТ, проводимой по телефону, для лечения депрессии при РС. В терапии использовалась специально разработанная рабочая книга пациента, которая позволяла структурировать лечение, обеспечивала наглядное пособие и помогала с выполнением домашнего задания. По завершении КПТ депрессивная симптоматика у испытуемых значимо уменьшилась по сравнению с пациентами, получавшими обычное лечение. Более того, в данной группе на протяжении 4-месячного периода наблюдения оказалась выше приверженность лечению иммуномодулирующим препаратом — интерфероном β-1а.

Целью исследования другой группы ученых [58] было изучение влияния КПТ на качество жизни больных Р.С. Для этого 127 пациентам с РС и проявлениями депрессии проводились либо T-CBT, либо Т-SEFT. Пациенты, получающие T-CBT, показали значительно большее улучшение в качестве жизни по сравнению с пациентами, получающими Т-SEFT. Улучшение качества жизни после T-CBT обнаружило связь с уменьшением депрессивных проявлений и улучшением общего эмоционального состояния, но такой связи не было отмечено в отношении астении. Полученные результаты позволяют считать КПТ, проводимую по телефону, полезной для улучшения качества жизни больных РС.

В работе K. Baron и соавт. [19] была поставлена задача оценки распространенности бессонницы с сопутствующей депрессией у больных РС, поиска связей между психологическими симптомами, симптомами РС и бессонницей, а также установления эффективности 16-недельной психотерапии. В ходе исследования больные получали Т-СВТ или T-SEFT. После курса психотерапии частота бессонницы у больных РС снизилась с 78 до 43% за счет уменьшения выраженности тревоги и депрессии. Полученные авторами результаты свидетельствуют о том, что бессонница не только часто встречается у больных РС с коморбидной депрессией, но и предполагает необходимость ее лечения, в том числе с помощью психотерапии.

С учетом позитивной роли КПТ в лечении астении у больных РС британскими учеными R. Moss-Morris и соавт. [10] была предложена интернет-версия данного вида терапии — MS Invigor8. Онлайн-программа представлена восемью интерактивными сессиями. В дополнение к 8—10 нед занятий больные РС получают до трех 30—60-минутных телефонных сессий суппортивной направленности. Исследователи сообщают о значительном уменьшении симптомов тревоги, депрессии и улучшении показателей качества жизни после указанного комплекса воздействий.

В работе A. Stuifbergen и соавт. [59] были представлены положительные результаты клинического применения другой 8-недельной программы когнитивной реабилитационной интервенции (MACFIMS) при РС, которая включает групповые сессии, фокусированные на выработке эффективных компенсаторных когнитивных стратегий, а также специальную программу когнитивной реабилитации в домашних условиях, основанную на использовании возможностей компьютера.

С учетом того, что онлайн-психотерапия депрессии уже показала свою эффективность, некоторые исследователи [60] рекомендуют применять программы интернет-самопомощи для больных РС.

В литературе имеются сообщения [8] о пилотных исследованиях и планировании дальнейших клинических испытаний применения КПТ в компьютерной форме для лечения депрессии у больных РС.

Научная информация об использовании различных психотерапевтических методов и подходов при РС включает важные сведения об их эффективности. Так, есть данные [20], что краткосрочный 6-недельный когнитивный тренинг эффективен при коррекции нейропсихологического дефицита, депрессивных симптомов и в отношении повышения качества жизни у больных РС. КПТ более эффективна, чем релаксационный тренинг, в отношении астении [11], а также в уменьшении последствий стрессовых воздействий у больных РС по сравнению с методом суппортивного выслушивания. Считают [18], что КПТ наиболее показана пациентам с низким уровнем социальной поддержки и высоким — дистресса.

Выявлены [21] более позитивные изменения в ходе нейропсихологической реабилитации при РС у пациентов мужского пола, имеющих выраженные нарушения внимания. Кроме того, стратегически ориентированная нейропсихологическая реабилитация оказалась эффективной в отношении приобретенного когнитивного дефицита, особенно у больных РС с умеренными или выраженными нарушениями внимания [22].

Поведенческие техники эффективны при терапии астении, депрессии, а также двигательных нарушениях. Было установлено [3], что групповые образовательные программы, а также индивидуальные поведенческие воздействия могут оказывать влияние не только на клинические проявления заболевания, но и снижение воспалительной активности по данным МРТ. Не менее обнадеживающей информацией является сообщение о том, что стресс-менджмент во время лечения способствует снижению вероятности появления новых очагов поражения головного мозга у больных РС [2]. Однако данный эффект продолжается не более 24 мес и не сопровождается позитивными клиническими изменениями.

Некоторые исследователи [7] подчеркивают, что психотерапия и психокоррекционная работа с больными РС может быть эффективной в условиях стационара и ее позитивное влияние может быть доказано статистически значимыми изменениями соответствующих показателей состояния больных, в частности эмоционального.

В качестве положительных тенденций в области психотерапии РС отмечают рост числа рандомизированных контролируемых исследований ее эффективности, примером чего может служить мультицентровое рандомизированное клиническое исследование британских ученых [15] по оценке эффективности программы FACETS, нацеленной на снижение выраженности астении и повышение самоэффективности пациента. Кроме того, были проанализированы [61] исследования эффективности КПТ в лечении депрессии при РС, результаты которых опубликованы в базах данных MEDLINE, PsycINFO и Кокрановском центральном регистре контролируемых испытаний. В анализ были включены клинические испытания, в которых проводились сравнения КПТ индивидуальной, групповой, при непосредственном контакте, дистанционной с ситуациями лечения РС без применения КПТ. В результате анализа идентифицированы семь исследований (всего 433 пациента), в которых доказана эффективность КПТ в лечении депрессии при Р.С. При этом три исследования были посвящены индивидуальной КПТ, три — групповой, одно — дистанционной через компьютер. Авторы делают вывод об эффективности использования КПТ для лечения депрессии при РС и предлагают сконцентрировать дальнейшие исследования на вопросах оптимальной длительности лечения пациентов.

В качестве важных условий результативности психотерапевтического процесса при РС авторы выделяют разные факторы. По мнению одних исследователей [62], значимая роль в эффективности нейропсихологической реабилитации больных РС отводится положительному альянсу между специалистом и пациентом. Другие [63] считают, что психообразовательные и реабилитационные программы для больных РС должны обязательно включать вопросы духовности и духовного благополучия.

Обобщенный клинический и демографический портрет больного РС был представлен И.В. Пантюк и соавт. [64]: они считают, что при проведении психотерапевтического воздействия следует учитывать, что в большинстве это семейные лица трудоспособного возраста с длительностью течения заболевания 3—5 лет, имеющие третью группу инвалидности, перенесшие сопутствующие заболевания (частые ОРВИ), герпетическую инфекцию, детские инфекционные заболевания и не имеющие наследственных заболеваний; ведущие здоровый образ жизни; после постановки диагноза пережившие психотравмирующую ситуацию (развод, потеря престижного места работы, резкое изменение круга общения и т. п.) и обладающие средним уровнем интеллектуального развития; при этом они имеют выраженный невротический синдром астенического типа с психосоматическими нарушениями.

А.В. Захаров и соавт. [65] предлагают рассматривать проблемы больных РС шире — с позиций реабилитации как комплексного процесса на «возвращение человека в социум», и чем раньше он будет начат, тем значительнее может быть положительный эффект.

F. Khan и соавт. [66] подчеркивают важность мультидисциплинарного подхода в лечении и реабилитации больных Р.С. На их взгляд, хотя мультидисциплинарные программы непосредственно не влияют на уровень нарушений здоровья, они могут значительно повышать опыт активности и непосредственного участия самих больных в процессе лечения и реабилитации. Важность мультидисциплинарного подхода подчеркивается также в работах специалистов разных стран [25, 67—69].

Согласно C. Donzé [70], реабилитацию для максимального сохранения и восстановления функций и качества жизни больных РС важно рассматривать как непрерывный процесс.

Приведенные в настоящем обзоре данные свидетельствуют о том, что психотерапия и психологические методы воздействия занимают значимое место в системе лечения и реабилитации больных Р.С. Основными показаниями для назначения психотерапии при РС являются депрессивные и тревожные расстройства, астенические явления, двигательные нарушения, когнитивный дефицит, нарушения сна.

Применяемые в современной клинической практике психотерапевтические методы могут быть отнесены к поведенческому, ко