В настоящее время отмечается рост числа цереброваскулярных заболеваний. По материалам Всемирной организации здравоохранения, частота новых случаев инсульта в течение года колеблется в разных странах от 1,27 до 7,4 на 1000 населения [1]. При этом 75% пациентов, перенесших инсульт, полностью утрачивают работоспособность [2].

В области нейробиологии в последние годы активно развивается концепция нейропластичности мозга [3, 4], которая применима к пониманию возможностей нейрореабилитации [5—8].

Механизмы компенсаторной нейропластичности после инсульта в классическом ее понимании соответствуют теоретическому положению о принципе компенсаторных реакций организма, сформулированному П.К. Анохиным в 1975 г. Оно включает в себя принципы: 1) сигнализации дефекта; 2) прогрессивной мобилизации механизмов компенсации; 3) непрерывного обратного афферентирования компенсаторных приспособлений; 4) санкционирующей афферентации; 5) относительной устойчивости компенсаторных приспособлений [9]. Например, парез или паралич нижней конечности вызывает нарушения равновесия и ходьбы, что влечет за собой изменение сигнализации от рецепторов вестибулярного аппарата, проприоцепторов мышц, рецепторов кожи конечностей и туловища, а также зрительных рецепторов (принцип сигнализации дефекта). В результате переработки этой информации в ЦНС функция определенных моторных центров и мышечных групп меняется таким образом, чтобы восстановить в той или иной степени равновесие и сохранить возможность передвижения, хотя и в измененном виде. По мере увеличения степени повреждения может нарастать сигнализация о дефекте. В таком случае в компенсаторные процессы вовлекаются новые области ЦНС и соответствующие им мышечные группы (принцип прогрессирующей мобилизации компенсаторных механизмов). В дальнейшем по мере эффективной компенсации или устранения самого поражения состав афферентного импульсного потока, который поступает в высшие отделы нервной системы, будет меняться, и соответственно будут выключаться определенные отделы этой функциональной системы, ранее участвовавшие в осуществлении компенсаторной деятельности, или включаться новые компоненты (принцип обратной афферентации этапов восстановления нарушенных функций). Сохранение после выздоровления достаточно стабильного анатомического дефекта будет давать о себе знать определенной комбинацией афферентаций, поступающих в высшие отделы нервной системы, которые на этой основе обеспечат образование стабильной комбинации временных связей и оптимальную компенсацию, т. е. минимальную хромоту при данном поражении (принцип санкционирующей афферентации) [10]. Однако согласно концепции гетеромодальных ассоциативных полей, активизация механизмов нейропластичности возможна и на более высоком уровне [11, 12].

Значительное влияние на эффективность реабилитационных мероприятий, основанных на принципе когнитивной стратегии, оказывают музыка и звук. В мире уже давно предпринимаются попытки изучения возможности применения методик музыкальной терапии, с помощью которых пациенты, перенесшие инсульт, смогли бы восстанавливать как высшие мозговые функции, так и двигательную активность [13].

Физиологический механизм восприятия музыкального звука несколько отличается от восприятия звука в целом. Считается, что в головном мозге человека нет специализированного «центра музыки», а в переработке музыкальной информации участвуют многочисленные области, рассредоточенные по всему мозгу: звуковысотный анализ осуществляется за счет работы верхней височной извилины правого полушария, за ритмический анализ отвечает верхняя височная извилина левого полушария, а функцию нижней лобной извилины можно определить как анализ отношений музыкальных звуков во временной последовательности. Существует и полушарная асимметрия в обеспечении музыкальной деятельности: правое полушарие отвечает за мелодические аспекты, анализ высоты тонов, длительность интервалов, интенсивность, тембр; левое — за восприятие ритма и «профессиональный» анализ музыки [14, 15]. При этом целостное воздействие музыки на организм обеспечивается интеграцией процессов, протекающих в обоих полушариях. Из проекционной коры, получающей сигналы от слухового анализатора, возбуждение поступает в ассоциативную кору, где звуки опознаются. Затем возбуждение переходит на энторинальную кору, находящуюся на внутренней поверхности височной доли. Там определяется значимость сигнала и его отношение к той или иной потребности организма. После возбуждающие импульсы перемещаются в мотивационные центры промежуточного мозга, откуда вновь возвращаются по системе диффузных проекций в кору. Таким образом, включается кольцевое движение возбуждения по различным отделам головного мозга, что может иметь ключевое значение для процессов нейропластичности в постинсультном периоде [16]. Кроме того, некоторые авторы полагают, что при прослушивании музыкальных произведений очаг положительной индукции способен конкурировать с очагом патологической доминанты, существенно ослабляя негативное влияние последнего на состояние организма [17].

Немаловажное значение в реализации ответных реакций и их модальности имеет также характер прослушиваемой музыки. Еще И.М. Догель и И.М. Сеченов в своей работе «Влияние музыки на человека и животных» (1888) [18] отмечали стимулирующее воздействие маршевой музыки на мышечную работоспособность, которая, в частности, «оживляюще действовала на уставших солдат». Именно благодаря трудам этих знаменитых физиологов, а в последующем также И.Р. Тарханова и В.М. Бехтерева стала развиваться область физиологии, связанная с изучением влияния различных жанров музыкальной терапии на органы и системы человеческого организма. Так, В.И. Петрушиным [19] все музыкальные произведения разделены на четыре группы в зависимости от сочетания темповых (медленный—быстрый) и ладовых (мажор—минор) характеристик: 1) медленные минорные — настроение задумчивое, печальное, грустное, унылое, скорбное, трагичное; 2) медленные мажорные — характер музыки созерцательный, спокойный, уравновешенный, 3) быстрые минорные — характер музыки напряженно-драматический, взволнованный, страстный, протестующий, мятежный, наступательно-волевой; 4) быстрые мажорные — музыка радостная, жизнеутверждающая, веселая, ликующая [19]. Обобщая данные литературы [20—23], можно сказать, что для музыкальной терапии используются, в основном, медленные и быстрые мажорные композиции. Показано, что прослушивание мелодичной музыки негромкого звучания оказывает на пациента общее седативное воздействие: снижает мышечный тонус, увеличивает силу сердечных сокращений, замедляет пульс, способствует расширению сосудов и нормализации артериального давления, восстанавливает естественное физиологическое дыхание, вызывает глубокие положительные эмоции (чувство спокойствия, умиротворения). В свою очередь прослушивание негромкой энергичной музыки с четким ритмом и быстрым темпом дает тонизирующий эффект, сопровождающийся эмоциональным подъемом, увеличением тонуса мышц, умеренным учащением пульса, повышением артериального давления и температуры кожных покровов, ускорением ритма дыхания.

По данным зарубежной литературы [24], музыкальная терапия является ценным инструментом восстановления пациента после инсульта, особенно его двигательной активности, контроля мышечного тонуса, речи, коммуникации и познавательных функций. К сожалению, в нашей стране, несмотря на активное развитие разных направлений арт-терапии и растущий интерес врачей к данным техникам, метод музыкотерапии инсульта еще не получил достаточного распространения.

Цель настоящего исследования — оценка динамики восстановления двигательных, речевых и вегетативных функций на фоне музыкальной терапии у пациентов, перенесших ишемический инсульт (ИИ).

Исследование проводилось на базе неврологического отделения Больницы скорой медицинской помощи № 2 в Казани.

Были отобраны 45 пациентов, 20 мужчин и 25 женщин в возрасте 73,2±5,4 года с ИИ в бассейне правой средней мозговой артерии. Все они получали стандартную терапию (препараты, улучшающие микроциркуляцию и гемореологические свойства, нейропротекторы, антиоксиданты, метаболические препараты, гипотензивные средства).

Пациенты с правополушарной локализацией очага были выбраны в качестве объекта исследования не случайно. Согласно данным литературы [25—27], указывающим на особую роль правого полушария в регуляции вегетативных функций, эти случаи могли представлять особый интерес в отношении организации и оценки эффективности запланированных реабилитационных мероприятий.

Из общей выборки было выделено три группы по 15 больных в каждой. С пациентами основной группы (1-й) и группы сравнения (2-й) на 3, 5, 7 и 9-й дни реабилитационного периода отрабатывался специальный комплекс упражнений, направленный на реабилитацию крупной и мелкой моторики, речевой функции, а также на улучшение кардиореспираторной синхронизации, с музыкальным сопровождением и без такового. В 3-й группе, которая была контрольной, проводилась только общая лечебная физкультура (ЛФК) без музыкального сопровождения.

Музыкотерапия для основной группы проводилась в отдельном тихом помещении площадью 20 м² и организовывалась в индивидуальной форме с элементами рецептивной, активной и интегративной техник. Каждый сеанс состоял из трех частей. Первая часть представляла собой регулятивную форму рецептивной техники и была направлена на снижение нервнопсихического напряжения, что достигалось прослушиванием пьесы К. Сен-Санса «Лебедь» из сюиты «Карнавал животных» (виолончель, фортепиано) в условиях приглушенного освещения. Во второй части сеанса использовали активную технику с пропеванием протяжных гласных и согласных звуков под композицию Ф. Шуберта «Третья песня Эллен», больше известную как «Ave Maria» (фортепиано, альт, скрипка, контрабас) в условиях дневного освещения. Третья часть сеанса проводилась с применением интегративной техники, подразумевающей выполнение комплекса реабилитационных упражнений под музыку «Праздничной увертюры» Д. Шостаковича (филармонический оркестр) в условиях дневного освещения. Громкость звучания музыки оставалась одинаковой на каждом этапе музыкально-терапевтического сеанса. Менялись лишь темповые характеристики музыки, что позволяло точно дозировать психофизическую нагрузку, начиная с прослушивания мелодичных звуков и заканчивая бодрыми ритмами [28—30].

Программа восстановления мелкой моторики включала в себя ряд упражнений: собирание разложенных монет, переворачивание специальных бумажных карточек, прищепление прищепок, завинчивание болта в гайку, нанизывание бисера, застегивание пуговиц. Также пациент пробовал расправить свернутый вчетверо лист бумаги, используя только пораженную руку. Для восстановления крупной моторики проводилась ЛФК в положении сидя и стоя. Комплекс начинался с движений глазными яблоками сверху вниз, справа налево и по диагонали, смыканий и размыканий век. Следующим этапом являлась гимнастика для мышц шеи путем поворотов головы и ее вращения. После использовались такие упражнения, как подъем рук на вдохе и круговое опускание их на выдохе, повороты туловища, подъемы ног на носки, вращение кистью и голеностопом, по возможности выполнялись наклоны [31].

С целью восстановления кардиореспираторной синхронизации использовалась техника отбивания ритма. Данный метод является нашей оригинальной разработкой и впервые применяется в реабилитации больных, перенесших И.И. При составлении лечебной программы по отбиванию ритма мы руководствовались законом Н. Винера [32], сформулированным им в рамках «Математической теории управления систем», который гласит, что генераторы с близкими частотами, связанные в одну систему, обязательно синхронизируются между собой. Возможность воспринимать и воспроизводить ритмы разных частот является неотъемлемой характеристикой всего живого. В человеческом организме наибольшей способностью к усвоению ритма обладают нервная и мышечная системы. При этом между ритмом движения и ритмом функции внутренних органов существует определенная связь — они всегда соразмерны, т. е. представляют собой единый ритмический стереотип. Таким образом, используя искусственно задаваемый ритмический раздражитель на уровне двигательного аппарата, можно достигнуть повышения ритмических процессов в вегетативной сфере путем наименьших энергетических затрат [33]. Для достижения терапевтической цели составленная схема кардиореспираторной тренировки содержала четыре блока: 1) в течение 1 мин отбивание ритма здоровыми конечностями в положении сидя на стуле с частотой около 60 ударов в минуту и ритмичное дыхание на вдох—выдох с частотой около 30 в мин; 2) в течение 30 с отбивание ритма здоровыми конечностями в положении сидя на стуле с частотой около 2 ударов в секунду и ритмичное дыхание на вдох—вдох—выдох—выдох с частотой около 1 в 2 с; 3) в течение 1 мин отбивание ритма здоровыми конечностями в положении сидя на стуле с частотой около 60 ударов в минуту при комфортном для пациента дыхании; 4) спокойный отдых в положении сидя на стуле в течение 3—5 мин. Для пациентов основной группы первый и третий блоки выполнялись под музыку «Триумфального марша» из оперы Дж. Верди «Аида» (симфонический оркестр), второй блок — под музыку «Марша деревянных солдатиков» П. Чайковского (фортепиано, ксилофон, кастаньеты, бубен, румба, барабан).

Отслеживание динамики состояния пациентов осуществлялось посредством тестирования по шкале NIHSS [34], индексу мобильности Ривермид [35], тесту двигательной активности руки (ARAT) [36], модифицированной шкале оценки функции речи (табл. 1) [37—39] на 2, 4, 6, 8 и 10-й дни заболевания. Кроме того, в те же сроки, начиная с 6-го дня заболевания, всем пациентам при помощи прибора ВНС-Спектр и программного обеспечения Поли-Спектр (ООО «Нейрософт», Иваново) проводили исследование кардиореспираторной синхронизации (КРС) посредством спектрального анализа вариабельности ритма сердца (ВРС) и геометрического анализа вариабельности длительности дыхательных циклов (ВДДЦ) с вычислением коэффициента КРС.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с применением программных продуктов Microsoft Office Excel 2007 и Statistica 6.1. Результаты представлены в виде среднего значения и одного стандартного отклонения — М (s). Достоверность различий в наблюдениях на 2й, 4й, 6й, 8й и 10й дни исследования внутри одной группы оценивали по критерию Вилкоксона, а между независимыми группами по критерию Манна-Уитни. Различия считали достоверными при уровне значимости р<0,05.

Степень инициального неврологического дефицита на 2-й день ИИ не обнаружила статистически достоверных различий по группам и составила в среднем для 1-й, 2-й и 3-й групп соответственно 5,8 (1,5), 5,7 (1,4) и 5,8 (1,1) балла по шкале NIHSS; 3,9 (1,5), 3,9 (1,1) и 3,7 (1,3) балла по шкале Ривермид; 26,1 (13,3), 25,8 (11,7) и 26,3 (12,3) балла по тесту ARAT; 69,9 (8,4), 69,3 (7,3) и 70,1 (8,2) балла по шкале оценки функции речи (ОФР). Этими данными подтверждалась однородность исследуемой выборки.

Следует отметить, что тест ARAT, использованный в нашей работе, является весьма точным инструментом в оценке степени восстановления двигательной функции особенно в части мелкой моторики. Он широко применяется в реабилитационных клиниках Европы, а также при проведении научных исследований, связанных с необходимостью точной и объективной оценки изменений в реабилитационном процессе. Возможности теста ARAT были продемонстрированы в интересном исследовании CARS, проведенном на значительной (208 человек) по своему объему группе пациентов, перенесших ишемический инсульт, у которых наряду с общепринятыми шкалами и тестами (NIHSS, Бартел, Рэнкин, и т. д.) изучалась динамика восстановления моторной функции на фоне терапии большими дозами (30 мл) препарата Церебролизин в течении 21 дня с оценкой эффекта по истечении 90 дней после ОНМК. Делая необходимую ремарку надо отметить, что проект CARS, результаты которого опубликованы в авторитетном журнале «Stroke», являет собой одну из первых успешных попыток оценки эффективности реабилитационного процесса в комплексе с медикаментозной поддержкой, в данном случае с применением препарата Церебролизин. Было показано, что комбинированная терапия (реабилитационные мероприятия + Церебролизин) достоверно почти вдвое улучшает моторные функции верхних конечностей по шкале ARAT к 90-ому дню против только реабилитационных мероприятий (Ме [МКР], 51.0 [28.0] в груп¬пе Церебролизина и 27.0 [44.0] в группе плацебо).

Положительная динамика по шкале NIHSS (табл. 2) была заметна в основной группе и группе сравнения начиная с 6-го дня от дебюта И.И. Однако четкая межгрупповая разница (p<0,05), указывавшая на более быстрые темпы восстановления у пациентов, получавших сеансы музыкотерапии, начинала прослеживаться лишь на 8-й день реабилитации. В группе контроля статистически значимая динамика по шкале NIHSS наблюдалась только на 10-й день.

Учитывая, что шкала NIHSS относится к комплексным оценочным инструментам, мы предполагали ее недостаточную информативность для сравнительного анализа эффективности реабилитационных мероприятий в отношении отдельных групп неврологических симптомов. В связи с этим дополнительно была проведена оценка динамики неврологического дефицита избирательно для крупной моторики (шкала Ривермид), мелкой моторики (тест ARAT) и речи (шкала ОФР).

Шкала Ривермид показала улучшение крупномоторной двигательной активности во всех исследуемых группах уже на 4-й день реабилитации, а к 10-му дню почти все пациенты (87%) общей выборки могли, как минимум, без посторонней помощи преодолеть лестничный пролет (рис. 1). Тем не менее у пациентов основной группы с проведением ЛФК на фоне музыкального сопровождения темпы и результат восстановления крупной моторики значительно отличались в лучшую сторону от таковых в группах сравнения и контроля (p<0,05).

Двигательная активность паретичной руки согласно тесту ARAT достоверно увеличивалась (p<0,05) с 6-го дня заболевания в группах, реабилитируемых по специальной программе с музыкальным сопровождением и без такового (рис. 2). Однако у пациентов, занимавшихся под музыку, темп восстановления мелкой моторики был достоверно более быстрым (p<0,05). В группе контроля на фоне общей ЛФК к 10-му дню исследования наметилась лишь тенденция к восстановлению мелкой моторики (при сравнении результатов теста ARAT на 2-й и 10-й дни имеются различия; p<0,08).

Речь (рис. 3) становилась заметно более разборчивой у всех пациентов уже на 4-й день заболевания (p<0,05). В то же время улучшение речевой функции гораздо быстрее протекало у пациентов, посещавших сеансы музыкотерапии (p<0,05), — к 10-му дню реабилитационного периода сохранялись лишь некоторые артикуляционные сложности при том, что функция голосовых связок и речевое дыхание пришли в абсолютную норму у каждого пациента данной группы.

Таким образом, проведенный анализ показал, что дифференцированный подход при изучении динамики неврологического дефицита у пациентов с ИИ позволяет точнее определить степень восстановления различных функций на фоне проведения реабилитационных мероприятий.

Наиболее приближенными к результатам комплексной оценки по шкале NIHSS оказались данные по тесту ARAT и шкале ОФР — статистически значимые отличия по темпам восстановления мелкой и артикуляционной моторики в основной группе прослеживались лишь с 6-го дня применения реабилитационного комплекса, включавшего музыкотерапию. Авторы полагают, что данный факт можно объяснить следующим обстоятельством: комплекс упражнений, направленный на восстановление тонких движений и речи, несмотря на его необходимость, является наиболее трудным и энергозатратным для пациента с ИИ. У пациентов, занимавшихся под музыку, позитивная психологическая нагрузка не только дополняла, но со временем и стимулировала физический потенциал, обеспечивая субъективно более легкое выполнение как относительно простых, так и более сложных упражнений на протяжении всего срока реабилитации. Пациенты группы сравнения также достаточно хорошо переносили первые занятия, но в последующие дни, напротив, начинали постепенно истощаться при упражнениях с мелкими предметами и в процессе фонационно-артикуляционных тренировок. Следовательно, отсутствие достоверных различий по результатам теста ARAT и шкалы ОФР на 4-й день заболевания и появление их только на 6-й день реабилитации характеризовали, в данном случае, особенности протекания адаптационных реакций, а разнонаправленный их характер в основной группе и группе сравнения свидетельствовал о значительном адаптивном эффекте музыкотерапии.

ЛФК для восстановления крупной моторики, согласно дизайну исследования, проводилась в 3 группах и одинаково хорошо переносилась абсолютно всеми пациентами. При этом в основной группе по шкале Ривермид отмечалось более раннее появление положительной динамики (восстановление крупной моторики), начиная с 4-го дня заболевания, что, на наш взгляд, еще раз подчеркивает стимулирующую функцию музыкальной терапии в отношении даже той функциональной активности, которая не требует от пациента большого напряжения и адаптации.

Представляют интерес также результаты экспериментальной части нашей работы, связанной с оценкой КРС у обследуемых лиц. В первые дни после возникновения ИИ сердечный ритм, как правило, обладает характеристиками нестационарного процесса, что не позволяет проводить спектральный анализ ВРС и геометрический анализ ВДДЦ [40, 41]. В связи с этим состояние КРС у наших пациентов исследовалось только с 6-го дня реабилитации. Первоначальный уровень коэффициента КРС у всех испытуемых укладывался в диапазон значений, соответствующих умеренной степени кардиореспираторной десинхронизации (рис. 4). Тем не менее четко прослеживалась межгрупповая разница данного показателя (p<0,05), что позволяло думать об эффективности кардиореспираторных тренировок, особенно тех, что проводились с музыкальным сопровождением. При наблюдении на 8-й день регистрировался заметный прирост темпов положительной динамики по коэффициенту КРС как в основной группе, так и в группе сравнения, причем показатели пациентов, тренировавшихся под музыку, вышли на уровень незначительных нарушений КРС (p<0,05). К 10-му дню реабилитации пациенты основной группы подошли со значениями коэффициента КРС, близкими к референтным, пациенты группы сравнения — с незначительной кардиореспираторной десинхронизацией, а пациенты контрольной группы — с по-прежнему умеренными нарушениями КРС, несмотря на статистически значимое улучшение показателя по группе в среднем (p<0,05). Изложенные результаты свидетельствуют о высокой эффективности кардиореспираторных тренировок: применение данной методики в комплексе с музыкальной терапией значительно увеличивает результативность разработанной программы.

Полученные в настоящей работе данные позволяют сделать вывод о том, что музыкотерапия положительно влияет на состояние пациентов с И.И. Использование изложенных комплексных программ с использованием музыкотерапии при восстановлении пациентов после ИИ оправдано, имеет статистически доказанную эффективность и может быть рекомендовано как метод активной реабилитации пациентов, перенесших И.И. Кроме того, наряду с общепризнанными оценочными инструментами, используемыми при исследовании динамики состояния пациентов с ИИ (шкала NIHSS, индекс мобильности Ривермид и др.), для более широкого применения в клинической практике может быть рекомендован анализ КРС в структуре исследования ВРС и ВДДЦ как метод определения функционального состояния вегетативной нервной системы у пациентов с ИИ.

Есть основания считать, что в основе терапевтического действия использованных программ могут лежать процессы нейропластичности.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.