Основными причинами ежедневной головной боли (ГБ) в 95—98% случаев являются хроническая мигрень (ХМ), хроническая ГБ напряжения и цефалгия, вызванная излишним применением анальгетиков, и лишь в 2—5% случаев ежедневные ГБ имеют симптоматическое происхождение [1, 2]. Распространенность хронических форм первичной ГБ в России составляет более 10% [3]. В 2013 г. ХМ выделена как отдельная нозологическая единица, что ставит перед специалистами по ГБ задачи по разработке и модернизации диагностических и терапевтических подходов. Нелекарственные методы лечения, в частности рефлексотерапия (РТ), широко используются в терапии первичных ГБ [4—6].

Одним из методов РТ по миниакупунктурным системам кисти и стопы является су-джок, который может быть эффективен при лечении хронической боли [7, 8], в том числе нейропатической [9]. Высокую эффективность метод показал в лечении вторичной ГБ травматического [10] и сосудистого [11] генеза.

Одним из методов нелекарственного лечения, часто применяемым в терапии первичных ГБ, является иглорефлексотерапия (ИРТ), которая может дополнять иные методы лечения, в том числе фармакологические. По данным Кохрановских обзоров [12, 13], эффективность терапии болевых синдромов различного генеза существенно возрастает при включении в схему лечения ИРТ.

Широкое распространение в терапии хронических болевых синдромов получили методы пенетрирующей электроакупунктуры (ЭАП), чрескожной и динамической электронейростимуляции. Положительные результаты были получены при исследовании эффективности электронейростимуляции в терапии эпизодической мигрени и хронической ГБ напряжения [14]. Активно изучается влияние электронейростимуляции и ЭАП на метаболизм головного мозга [15].

Цель нашего исследования — оценка влияния разных методов РТ на основные клинические показатели больных с хронической мигренью, количество используемых анальгетических препаратов и динамику коморбидных расстройств.

В исследование были включены 84 пациента, 60 (71,5%) женщин и 24 (28,5%) мужчины в возрасте от 18 до 63 лет, с диагнозом ХМ, установленным на основании критериев диагностики Международной классификации ГБ третьего пересмотра (МКГБ-III (бета)).

Критерии включения: наличие информированного согласия пациента на участие в исследовании, установленный диагноз ХМ, отсутствие противопоказаний.

Критерии исключения: несоответствие ГБ критериям диагностики ХМ по МКГБ-III, наличие очаговой неврологической симптоматики, выраженных эмоциональных, когнитивных расстройств, наличие абсолютных противопоказаний к проведению РТ.

На первом этапе проводили отбор, клиническое и инструментальное обследование пациентов. Клиническое обследование включало дневник ГБ (оценка частоты, интенсивности (ВАШ), длительности ГБ и количества используемых комбинированных анальгетиков), опросник HIT-6 (англ.: Headache Impact Test — оценка влияния приступа ГБ на повседневную активность пациента), опросник для выявления вегетативных расстройств А.М. Вейна.

Инструментальное обследование заключалось в регистрации ноцицептивного флексорного рефлекса (НФР) на аппарате Keypoint Portable Dantec (Дания). НФР позволяет объективно и количественно оценить порог боли у человека и косвенно отражает состояние ноцицептивных и антиноцицептивных систем, вовлеченных в контроль боли.

На втором этапе осуществляли рандомизацию пациентов на четыре группы — су-джок (22 пациента), ИРТ (22), ЭАП (20) и контроль (20). Во всех группах назначали топирамат в средней дозе 100 мг/сут в зависимости от индивидуальной реакции на препарат.

В группах су-джок и ИРТ проводили инвазивную механорефлексотерапию (иглоукалывание) при помощи стерильных одноразовых игл размером 0,18×10 мм («DongBang needle Inc.»). В группе ЭАП проводили электростимуляцию через введенные в биологически активные точки акупунктурные иглы при помощи 6-канального аппарата динамической электропунктуры МнДЭП (ООО ТРИМА). Пациенты группы контроля получали только топирамат в дозе 100 мг/сут.

В группах нелекарственного лечения курс РТ составил восемь сеансов (2 раза в неделю в течение 4 нед), период наблюдения после курса РТ — 12 нед, общая длительность исследования — 16 нед. Состояние пациентов оценивали до лечения, через 4 и 16 нед от его начала.

Исследование одобрено локальным комитетом по этике ФГБОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России.

Статистическую обработку данных проводили с использованием пакета программ Statistica 10.0. Результаты представлены в виде среднего значения±ошибка среднего значения (M±m). Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в исследовании принимали равным 0,05.

Все пациенты прошли курс лечения и период наблюдения, отказов от участия в исследовании не было. Результаты обследования пациентов контрольной группы приведены в табл. 1.

Су-джок-терапия статистически значимо снижала частоту ГБ по сравнению с контролем, однако только по завершении курса терапии в катамнезе статистически значимой разницы не было. Через 4 нед статистически достоверно (p<0,05) снизилось количество употребляемых анальгетиков, но через 16 нед этот показатель не отличался от показателей группы контроля. Су-джок-терапия не оказала статистически значимого влияния на интенсивность ГБ, болевые пороги, но достоверно (p<0,05) приводила к регрессу вегетативных расстройств, показателей влияния ГБ на умственную и физическую активность по сравнению с контролем (табл. 2).

ИРТ статистически значимо (p<0,05) снижала частоту ГБ по сравнению с контролем на протяжении всего периода исследования, количество употребляемых анальгетиков через 4 и 16 нед. ИРТ была единственным методом, статистически значимо снижающим интенсивность ГБ, что положительно отразилось на повседневной активности пациентов (показатель статистически достоверно (p<0,05) ниже, чем в группе контроля). В группе ИРТ был выявлен значимый регресс вегетативных расстройств. Статистически значимого повышения болевого порога отмечено не было (табл. 3).

Методом, статистически значимо (p<0,05) и наиболее эффективно снижающим частоту ГБ, являлась ЭАП. Этот показатель у пациентов данной группы был статистически достоверно (p<0,05) меньше по сравнению с контролем на протяжении всего периода исследования. Статистически значимо (p<0,05) снизилось количество употребляемых анальгетиков. Влияние Г.Б. на умственную и физическую активность было статистически достоверно (p<0,05) меньшим после курса ЭАП и в периоде катамнестического наблюдения. ЭАП статистически значимо (p<0,05) повысила болевой порог пациентов. Однако мы не зафиксировали статистически достоверного влияния данного метода на интенсивность Г.Б. Степень вегетативной дисфункции была статистически значимо (p<0,05) ниже после курса лечения, при катамнестическом наблюдении показатели потеряли достоверные различия до и после лечения по сравнению с контролем (табл. 4).

В результате сравнительного анализа групп РТ было выявлено, что каждый из методов оказывает влияние на различные клинические параметры ХМ и коморбидные расстройства. В группе су-джок-терапии зафиксирован достоверно более выраженный регресс вегетативной дисфункции по сравнению с другими группами наряду со снижением количества дней с Г.Б. Применение ИРТ позволило достоверно снизить не только частоту, но и интенсивность ГБ, уменьшить выраженность тревожных расстройств, вегетативной дисфункции. Единственным из исследуемых методов РТ, объективно повышающим болевой порог у пациентов с ХМ, была ЭАП, что, вероятно, обусловлено ее влиянием на основное звено патогенеза ХМ — центры ноцицепции и антиноцицепции в структурах ЦНС и подтверждается достоверно наименьшими показателями частоты ГБ у пациентов данной группы.

Результаты исследования позволили сформулировать гипотезу о том, что влияние исследуемых методов РТ на динамику клинических показателей ГБ опосредуется различными структурами ЦНС, а это требует дифференцированного подхода к лечению. Вероятно, ЭАП оказывает модулирующее влияние на уровне как центральных, так и периферических звеньев антиноцицепции, что подтверждается длительным снижением частоты ГБ — более 3 мес, по сравнению с контролем. Возможно, более интенсивное воздействие пришлось на периферические центры ноцицепции и антиноцицепции, длительный аналгезирующий эффект ЭАП был опосредован через опиатную антиноцицепцию, ингибирование субстанции Р, снижение содержания c-fos-протеина, что в итоге повлияло на функцию всей тригемино-васкулярной системы, как это было показано в более ранних исследованиях [16].

Влияние ИРТ может быть опосредовано через центры антиноцицепции, расположенные в головном мозге, что обусловливает как снижение частоты, интенсивности и тяжести ГБ, так и одновременный регресс вегетативной дисфункции. ИРТ преимущественно могла оказать влияние на высшие центры антиноцицепции, модулируя способность тригемино-васкулярной системы к самостоятельному ингибированию ноцицептивной афферентации, снизив степень центральной сенситизации и, возможно, повлияла на повышенную корковую возбудимость в целом.

Учитывая наименьшие показатели вегетативного опросника у пациентов группы су-джок по сравнению с другими группами РТ и контролем, можно предположить преимущественное влияние су-джок-терапии на центры вегетативной регуляции в ЦНС. Синдром вегетативной дисфункции, как и другие коморбидные мигрени состояния (тревожные, депрессивные расстройства и др.), способен повышать возбудимость коры, вызывая нейрофизиологические феномены, которые в свою очередь являются дополнительным триггером дисфункции тригемино-васкулярной системы. Су-джок, оказывая модулирующее влияние на вегетативные центры, ликвидировала один из важнейших триггеров дисфункции тригемино-васкулярной системы, что выразилось в статистически значимом снижении частоты Г.Б. Однако модулирующего влияния на центры антиноцицепции оказано не было, что обусловило столь непродолжительный эффект от курсовой су-джок-терапии.

Таким образом, применение РТ позволило повысить эффективность лечения пациентов с ХМ, в первую очередь за счет снижения частоты приступов Г.Б. Регресс частоты ГБ отражает переход ХМ в эпизодическую форму Г.Б. Количество употребляемых аналгезирующих препаратов было статистически значимо ниже в группах комплексного лечения, что свидетельствует о протективной роли РТ в отношении лекарственного абузуса. Данные результаты позволяют считать РТ одним из методов выбора нелекарственной терапии ХМ.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.