Проблема выявления, диагностики и лечения поздних форм нейросифилиса (НС), характеризующихся психическими нарушениями, продолжает оставаться актуальной и требует повышения информированности психиатров об особенностях этой патологии и методике обследования подобных пациентов. В 2011 г. в «Журнале неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова» нами была опубликована статья [1] с историческими сведениями, описанием клиники, классификации НС, его диагностики, методик лечения и двумя клиническими примерами позднего менинговаскулярного НС. В ней также содержались сведения за 2008—2010 гг. о выявляемости НС в психиатрических стационарах Московской области и уровне заболеваемости НС среди пациентов психиатрических стационаров по сравнению со стационарами другого профиля и средними популяционными данными. Психиатрические стационары занимали в тот период второе место по частоте выявления в них больных сифилисом (после стационаров фтизиатрического профиля), и показатели выявляемости сифилиса в них превышали средние по всем стационарам области в 2,3—2,8 раза. В сравнении с популяционным показателем по области выявляемость больных сифилисом в психиатрических больницах была в 2,6, 3,3 и 5,3 раза выше, с нарастанием этого разрыва от 2008 г. к 2010 г. Доля больных НС среди выявленных пациентов с сифилисом оказалась достаточно высокой и составляла от 5,5 до 20%. В заключение было указано на неполноту охвата ликворологическим обследованием «серопозитивных» больных психиатрического профиля и, следовательно, неполноту выявления у них НС. В настоящее время мы располагаем новыми данными по этому вопросу, относящимся к психиатрическим стационарам Московской области.

Цель исследования — оценка работы психиатрических стационаров по выявлению НС на основе анализа статистических отчетных данных и клинического опыта.

Проведен анализ учетных форм 089/у-кв из 104 кожно-венерологических учреждений Московской области, поданных в организационно-методический отдел Московского клинического кожно-венерологического диспансера за период с 2012 по 2016 г. В этих формах указываются обстоятельства и место выявления сифилиса, а также все лабораторные методы, подтверждающие/исключающие диагноз НС, в том числе информация о проведении спинномозговой пункции.

Были получены данные от всех психиатрических учреждений Московской области — 21 психиатрическая больница и 3 психиатрических отделения в психоневрологических диспансерах.

Данные о выявлении сифилиса и НС в стационарах психиатрического профиля в 2012—2016 гг. представлены в таблице.

Приведенные данные позволяют отметить снижение интенсивного показателя заболеваемости сифилисом в психиатрических стационарах за последние годы (диапазон от 74,3 до 128,6 случая на 100 тыс. пациентов) в сравнении с 2008—2010 гг. (диапазон от 144,7 до 181,8). Остается высоким превосходство этого показателя в последние годы над средним интенсивным показателем заболеваемости по стационарам всех профилей, который в 2012—2016 гг. составлял от 38,4 до 55,9 случая на 100 тыс. госпитализированных (превалирование в 1,8—3,3 раза). Как и в прошлые годы, по уровню выявляемости сифилиса психиатрические стационары занимают второе место после фтизиатрических, где интенсивные показатели 2012—2016 гг. составили от 266,7 до 66,1 случая на 100 тыс. госпитализированных. Доля больных НС среди всех выявленных случаев сифилиса в психиатрических стационарах составила 20,4%, т. е. каждый пятый больной с выявленным сифилисом оказывался в группе больных НС.

В связи с этим представляет интерес, насколько полно пациенты с выявленным сифилисом были охвачены исследованиями ЦСЖ. Согласно отчетным данным, из 147 больных сифилисом, выявленных в психиатрических стационарах Московской области за 2012—2016 гг., ЦСЖ была исследована у 46, т. е. в 31,3% случаев. Для сравнения с более ранними данными можно воспользоваться только имеющимся показателем охвата таким обследованием больных сифилисом, находившихся в психиатрических стационарах в 2011 г.: из 33 подобных больных исследование ЦСЖ было проведено 10, т. е. в 30,3% случаев. Это дает основание констатировать, что в психиатрических стационарах анализ ЦСЖ делается примерно 1/3 больных, подлежащих такому обследованию, — и этот показатель годами остается стабильным. Интересно сопоставить эти данные с долей выявленных больных Н.С. Он по результатам изучения ЦСЖ был диагностирован у 30 из 46 (65,2%) больных. И это — поздний НС, по большей части — наиболее поздно проявляющаяся его клиническая форма — прогрессивный паралич, потому что максимум случаев его возникновения приходится на период 20—25 лет от момента заражения сифилисом (это совпадает со временем эпидемии сифилиса в 90-х годах XX века).

Приведенные результаты делают актуальным вопрос о необходимости расширения охвата исследованиями ЦСЖ контингента «серопозитивных» пациентов психиатрических стационаров — точнее всех «серопозитивных» больных на момент их пребывания в психиатрическом стационаре, независимо от того, получал ли этот пациент противосифилитическую терапию в прошлом или сифилис у него выявлен впервые. Имеются убедительные данные литературы [2, 3] о высокой частоте развития НС (24—32% случаев) у ранее леченных больных.

Из перечисленного следует, что диагностика НС в психиатрических стационарах могла бы быть примерно втрое выше, чем это происходит сейчас, если бы исследование ЦСЖ проводилось у всех «серопозитивных» больных. В связи с этим важно напомнить, что это дало бы возможность своевременно назначить адекватное специфическое лечение, которое дает положительный эффект.

Представляют интерес сведения о первоначальных диагнозах пациентов, у которых была исследована ЦСЖ. Наиболее часто встречающимся диагнозом был алкогольный психоз 45 больных. По данным исследования ЦСЖ у 10 из них НС выявлен у 7. Из 30 больных с диагнозом «шизофрения» ЦСЖ была изучена у 7 и НС был диагностирован у 5. Из 19 больных с «деменцией» по данным изучения ЦСЖ в 10 случаях НС установлен у 5. Из 13 больных с диагнозом «психоорганический синдром» ЦСЖ была изучена у 5, и у всех 5 был диагностирован Н.С. Остальные психические заболевания представлены единичными случаями.

Ниже приводим два клинических наблюдения поздних форм НС, выявленных в 2016 г. у больных с психическими нарушениями. Заметим, что в обоих случаях речь идет о прогрессивном параличе (в предыдущей нашей публикации [1] речь шла о позднем менинговаскулярном сифилисе).

Больной Я., 1965 года рождения.

Поступил в Центральную клиническую психиатрическую больницу (ЦКПБ) 26.05.16 с жалобами на снижение памяти, головную боль, бессонницу и тревогу.

Анамнез: наследственность психопатологически не отягощена. Развивался в соответствии с возрастом. После службы в армии работал водителем большегрузных автомобилей. Был дважды женат. В настоящее время в разводе (7 лет). Имеет взрослую дочь от второго брака. До поступления в больницу продолжал работать водителем и отличался безаварийной ездой.

С января 2016 г. стал испытывать головные боли, но никаких заболеваний головного мозга выявлено не было. Головные боли нарастали по интенсивности и порой становились «нестерпимыми». Принимал анальгетики. Стал хуже справляться с работой, появились рассеянность, расстройство памяти. В мае 2016 г. на работе стал вести себя неадекватно: был возбужден, дезориентирован, не узнавал окружающих. С подозрением на острое нарушение мозгового кровообращения был доставлен в Московскую городскую клиническую больницу № 36. При осмотре был дезориентирован, эмоционально лабилен, координационные пробы выполнял неуверенно, в пробе Ромберга пошатывался. При К.Т. признаков нарушений мозгового кровообращения выявлено не было. По результатам обследования был поставлен диагноз «цереброваскулярная болезнь, глобальная транзиторная амнезия» и больной переведен в ЦКПБ.

Неврологический статус при поступлении: черепные нервы — слабость конвергенции с обеих сторон. Мышечный тонус повышен по пластическому типу. Симптом «зубчатого колеса» положительный. Сухожильные рефлексы равномерные, живые, сила до 5 баллов. Легкий тремор покоя правой руки по типу «счета монет». Координаторные пробы выполняет удовлетворительно. Пальценосовая проба с интенцией.

Психический статус: контакту доступен формально. Ориентирован частично: знает, что находится в больнице, профиль лечебного учреждения назвать не может. Во времени дезориентирован. Называет только время года и текущий год. Анамнестические сведения сообщить не может. Словарный запас беден. Не может подобрать слова для ответов, подолгу молчит, запинается, помогает себе жестикуляцией. При волнении становятся заметными проявления экстрапирамидного синдрома в виде покачивания головы из стороны в сторону, тремора пальцев рук. На вопросы отвечает с задержкой. Дает в основном односложные ответы, чаще не в плане заданного вопроса. Отвлекается на посторонние звуки, встает, ходит по кабинету врача, пытается открыть дверь. Говорит, что ему «пора на работу». Берет предметы со стола врача, внимательно их разглядывает. Названия многих предметов вспомнить не может, хотя знает их назначение. Память грубо снижена. Не помнит, что было с ним накануне, утром, что ел на завтрак. Речь замедлена, дизартрична, «глотает» окончания слов. Пишет с трудом. Не может назвать имен близких родственников. Выйдя из кабинета врача, не смог найти свою койку.

Диагностическое заключение: воспалительное поражение ЦНС по типу лимбического энцефалита. Амнестический синдром. Синдром Паркинсона.

В последующие дни навыки по самообслуживанию были крайне снижены, нуждался в посторонней помощи. Не мог самостоятельно побриться, одеться, путал свои вещи с чужими, не мог найти свою тумбочку. Не узнавал приходивших к нему родственников, путал их имена. В беседах обнаруживались признаки ретроградной амнезии: утрата воспоминаний о периоде взросления дочери, о смерти родителей, разводе с женой. В ночные часы был спутан. Перебирал белье на кровати, скатывал его в рулон, собирал свои вещи в узел, ходил с ним по отделению. В то же время жалоб на здоровье не предъявлял. Говорил, что иногда у него «побаливает голова, но в целом он здоров».

МРТ 19.06.16 (до лечения): в переднемедиальных отделах левой височной доли интра- и супракортикально отмечается нечеткая зона изогиперинтенсивного сигнала на Т2ВИ и FLAIR, изогипоинтенсивного сигнала на Т1ВИ, неправильной формы с нарушением дифференцировки белого и серого вещества размером 7,5×2,8×3,6 см с признаками незначительного масс-эффекта. Признаков острой ишемии (цитотоксического отека) в веществе мозга не выявлено. В переднебазальных отделах правой височной доли зона аналогичных изменений 4,0×1,1×2,3 см. Боковые желудочки мозга обычных размеров и конфигурации. Невыраженные зоны периваскулярного глиоза. III и IV желудочки не изменены, базальные цистерны несколько расширены. Субарахноидальные конвекситальные пространства и борозды незначительно неравномерно расширены в области лобных, теменных долей, сильвиевых щелей, на фоне корковой атрофии. Незначительно расширены периваскулярные пространства Вирхова—Робена в области базальных структур, в белом веществе теменных долей. Заключение: МР-картина зон структурных изменений в переднемедиальных отделах обеих височных долей (вероятно, объемное образование с низкой степенью злокачественности). Незначительная заместительная гидроцефалия.

При серологическом обследовании были получены следующие данные: РПР 4+, титр 1:128, после дообследования в Московском кожно-венерологическом диспансере 23.06.16: РМП 4+, титр 1:32; РПГА 4+, титр 1:163 840; РИФ₂₀₀ 4+, РИФ_абс. 4+; ИФА (IgM) отрицательный, ИФА (IgM+IgG) резко положительный, КП=12,9; ИФА (IgG) резко положительный, КП=15,1. Поставлен диагноз: сифилис скрытый неуточненный (ранний или поздний).

С учетом наличия у больного психических нарушений было рекомендовано исследование ЦСЖ после консультации нейрохирурга (для исключения противопоказаний, поскольку подозревалось объемное образование головного мозга) и до этого начать лечение препаратами пенициллина по 400 тыс. ЕД 8 раз в сутки внутримышечно с переводом на внутривенное введение по 12 млн ЕД 2 раза в сутки в течение 20 дней. Однако до начала лечения состояние пациента ухудшилось: не смог подняться с постели, был заторможен, не реагировал на обращенную к нему речь. Больной был переведен в реанимационное отделение Московской городской клинической больницы им. С.П. Боткина, где повторно был консультирован дерматовенерологом и начата противосифилитическая терапия в виде внутривенно вводимого пенициллина по 12 млн ЕД 2 раза в сутки в сочетании с сосудистыми препаратами. Постепенно состояние больного улучшилось и через несколько дней (07.07.16) он был возвращен в ЦКПБ.

МРТ от 28.07.16 (после первого курса специфической терапии): интра- и субкортикально в переднемедиальных отделах обеих височных долей, с распространением на островок справа, определяются нечеткие зоны изогиперинтенсивного сигнала на Т2ВИ и FLAIR, изогипоинтенсивного на Т1ВИ, неправильной формы, размерами до 6,5×3,5×4,9 см справа (ранее — до 4,0×1,1×2,3 см), до 4,1×1,4×1,5 см слева (ранее — до 7,5×2,8×3,6 см). Субарахноидальные конвекситальные пространства и борозды незначительно и неравномерно расширены в области лобных, теменных долей, сильвиевых щелей, на фоне явлений корковой атрофии. Заключение: МР-картина зон структурных изменений в переднемедиальных отделах обеих височных долей, вероятно, специфического воспалительного характера. Невыраженная наружная заместительная гидроцефалия.

Через 14 дней начат второй курс специфической терапии: 12 млн ЕД пенициллина внутривенно капельно 2 раза в сутки 20 дней. Затем проведен курс терапии йодистым калием 3% внутрь по 1 ст. ложке 3 раза в сутки 21 день и нейрометаболическая терапия: мемантин 20 мг/сут 20 дней, сермион 5 мг 1 мес, церетон 250 мг, на курс 6 капсул, витамины В₁, В₆ по 2 мл внутримышечно 10 дней, мексидол 5 мл внутримышечно, 10 введений, актовегин 10 мл внутримышечно, на курс 10 вливаний.

При контрольном обследовании в Московском областном клиническом кожно-венерологическом диспансере через 1 мес после специфической терапии были получены следующие результаты: РМП 4+, титр 1:32; РПГА 4+, титр 1:81 960; ИФА (IgM) отрицательный; ИФА (IgM+IgG) резко положительный, КП=13,8; ИФА (IgG) резко положительный, КП=14,6 от 29.09.16. При исследовании ЦСЖ: цитоз 35/3, лимф. 29; белок 0,640 г/л; реакция Панди 2+; VDRL 4+ 1:8; ИФА (IgG) резко положительный, КП=14,5; РПГА 4+, титр 1:20 480; РИФц 4+ от 05.10.16.

На основании клинической картины, анамнестических данных о развитии заболевания, результатов инструментального серологического исследования и исследования ЦСЖ был поставлен диагноз: поздний нейросифилис с симптомами (прогрессивный паралич) — А52.1 по МКБ-10. Поскольку в ЦСЖ сохранялись островоспалительные изменения и отсутствовали сведения о ее первоначальном состоянии до лечения, рекомендовано продолжить лечение и провести дополнительный курс лечения пенициллином по 12 млн ЕД внутривенно капельно 2 раза в день — 2 курса по 20 дней.

В процессе лечения в периоде с июня по ноябрь 2016 г. поведение пациента нормализовалось. Внешне стал упорядоченным, опрятным, ориентировался в месте и времени, обслуживал себя. Понимал, что проходит лечение в больнице. Память на текущие и прошлые события восстановилась. Настроение было ровным. Адекватно оценивает произошедшее с ним. Настроен на поддерживающую терапию. Осознает, что возможные для него виды труда отличаются от прежних (что он «не может пока сесть за руль»). Настроен на домашние заботы. Высказывает намерение продолжить обустройство дома, который он строил до болезни.

В настоящее время является инвалидом II группы, проживает со второй женой и дочерью, занимается работой по дому.

При контрольном обследовании через 6 мес жалоб не предъявляет, чувствует себя бодрым. Отвечает на вопросы по существу, мимика соответствует ситуации. Занимается домашней работой: ходит за покупками, готовит пищу, работает на огороде, ремонтирует дом. При серологическом обследовании 28.06.17 получены следующие данные: РМП 4+, титр 1:8; РПГА 4+, титр 1:20 480; ИФА (IgM) отрицательный, ИФА (IgM+IgG) резко положительный, КП=11,7, ИФА (IgG) резко положительный, КП=15,0. ЦСЖ от 28.06.17: цитоз 36/3; белок 2,94 г/л; реакция Панди 4+; наличие неизмененных эритроцитов (проводниковая кровь); VDRL отрицательный; ИФА (IgG) слабо положительный, КП=3,0; РПГА 2+, титр 1:80; РИФц 3+.

МРТ (02.04.17): по сравнению с предыдущим исследованием определяются атрофические изменения в переднемедиальных отделах обеих височных долей на месте ранее выявляемых нечетких зон изогиперинтенсивного сигнала воспалительного характера. Невыраженная наружная заместительная гидроцефалия.

Пациенту было рекомендовано повторить исследование сыворотки крови и ЦСЖ через полгода.

В приведенном случае обращает внимание тяжелая симптоматика специфического менингоэнцефалита, который называется «прогрессивный паралич». Своевременное серологическое обследование показало позитивность всех серологических тестов на сифилис. Состояние больного не позволило столь же своевременно провести исследование ЦСЖ, что усложнило диагностический поиск, дав основание предположить наличие новообразования головного мозга. Высокая степень позитивности серореакций и ухудшение клинической симптоматики дали повод начать специфическое лечение по схеме позднего НС еще до подтверждения диагноза на основании данных ЦСЖ. Улучшение состояния больного стало подтверждением верности этой тактики. Окончательным подтверждением диагноза стали результаты исследования ЦСЖ, проведенного по окончании специфической терапии. К этому времени ЦСЖ еще не санировалась, оставался позитивным нетрепонемный тест, серологические тесты крови были еще высокопозитивными, и это дало основание для назначения дополнительного лечения. В диагностике данного случая существенную роль сыграло инструментальное исследование — МРТ головного мозга в динамике. Но самое главное — это достигнутый в результате специфического лечения стойкий положительный эффект.

Больной Д., 1970 года рождения.

Пациент был консультирован в Московском областном клиническом кожно-венерологическом диспансере в сентябре 2016 г. по поводу положительных серореакций, выявленных в феврале 2016 г. при лечении в Московской городской больнице № 24.

Пациент жаловался на резкую слабость, нарушение ходьбы, координации движений, памяти, речевые расстройства, резкое ухудшение зрения в течение 1—2 мес и значительное снижение массы тела.

При осмотре больного было отмечено, что он резко астеничен, передвигается с поддержкой родственников, в кабинете лежал на кушетке. Речь спутана, на вопросы отвечает невпопад, память снижена. Сбор анамнеза был возможен только со слов родных.

Анамнез: проживает один в квартире. Алкоголь и наркотики не употребляет. После окончания юридического института работал в ОМОНе, с 2009 г. не работает (находится на иждивении у родственников). Разведен более 10 лет. Постоянной половой партнерши нет, имел множество случайных половых контактов, последние половые связи около 2 лет назад. За последние полгода, со слов родственников, появились странности в поведении в виде замкнутости, нарушения походки, от обследования и лечения категорически отказывался. В течение последних 2—3 мес снижение зрения. В течение 5—6 мес (с февраля по июль) потеря массы тела около 20 кг.

В феврале 2016 г. впервые появились жалобы на сердцебиение, слабость. При вызове скорой медицинской помощи был зарегистрирован пароксизм фибрилляции предсердий. В связи с этим был госпитализирован в городскую больницу № 24, где проводилась соответствующая терапия, и синусовый ритм был восстановлен. При госпитализации по поводу фибрилляции предсердий 25.02.16 была проведена МРТ головного мозга, при которой были выявлены структурные изменения гиппокампов, крючков парагиппокампальных борозд и миндалевидных тел с обеих сторон. Они дали основание предположить поражение мозга токсико-метаболического генеза, а также очаговые изменения вещества головного мозга дисциркуляторного характера. Кроме того, выявлены признаки умеренно выраженной смешанной неокклюзионной гидроцефалии (с преобладанием внутренней тривентрикулярной).

При серологическом обследовании в кожно-венерологическом диспансере 22.09.16 были получены следующие результаты: РМП 4+, титр 1:1024; РПГА 4+, титр 1:327 840; РИФ₂₀₀ 4+, РИФ_абс. 4+; ИФА (IgM) положительный, КП=2,3; ИФА (IgM+IgG) резко положительный, КП=13,8; ИФА (IgG) резко положительный, КП=14,5; ИБ резко положительный. ЦСЖ от 22.09.16: VDRL 4+, титр 1:128; РИФц 4+; РПГА 4+, титр 1:81 920; ИФА (IgG) резко положительный, КП=14,3; цитоз 134/3; белок 1,247 г/л; реакция Панди 3+. Установлен диагноз: «нейросифилис неуточненный» (А 52.3 по МКБ-10). Рекомендована терапия: пенициллин по 400 тыс. ЕД внутримышечно в течение 7 дней, затем пенициллин по 12 млн ЕД 2 раза в сутки внутривенно капельно 20 дней и через 14 дней второй аналогичный курс 20 дней.

Пациент госпитализирован в неврологическое отделение Давыдовской районной больницы, где находился на лечении с 21.09.16 по 20.10.16.

Неврологический статус 22.09.16: больной в сознании, контактен, ориентирован во времени и месте правильно, эмоционально лабилен, снижены память на настоящие события и критика к своему состоянию. Походка атактическая. Менингеальных знаков нет. Дизартрия, обоняние и слух не нарушены. Зрачки округлой формы, симметричные, узкие. Реакция зрачков на свет отсутствует, на конвергенцию сохранена (синдром Аргайла—Робертсона). Движения глазных яблок в полном объеме, диплопии нет, нистагма нет. Недостаточность конвергенции с двух сторон. Лицо симметричное, язык по средней линии. Глоточные рефлексы снижены. Сухожильные рефлексы на руках: D=S, на ногах: D=S, оживлены. Брюшные рефлексы отсутствуют. Тонус в конечностях снижен. Легкий тетрапарез. Пальценосовую пробу выполняет с «мимопопаданием» с двух сторон. Выраженная атаксия. В пробе Ромберга неустойчив.

МРТ 23.09.16: на серии МР-томограмм головного мозга в аксиальной, сагиттальной, коронарной проекциях, на Т1-, Т2- и FLAIR-взвешенных изображениях, определяется небольшой участок повышенного МР-сигнала с неровными, нечеткими границами на уровне медиального контура левой сильвиевой борозды. Ликворопроводящая система не нарушена, с выраженным расширением боковых и III желудочков. Срединные структуры не смещены. Заключение: внутренняя гидроцефалия.

Прошел первый курс лечения пенициллином и сосудистыми препаратами. На фоне лечения восстановилось зрение, несколько улучшилось общее самочувствие. Был выписан с диагнозом: менинговаскулярный нейросифилис. ИБС. Мерцательная аритмия, пароксизмальная форма. ГБ 2-й степени, риск 3.

Вскоре после выписки состояние ухудшилось. Нарушился сон. Появились зрительные обманы восприятия: видел, как раздвигаются стены, вокруг себя видел светящиеся «горизонтальные полосы, сетку перед глазами», вспышки света. Было ощущение, что «его сканируют неоновым светом». По скорой помощи был госпитализирован в психиатрическую больницу им. П.Б. Ганнушкина. Находился на лечении с 7.11.16 по 14.11.16. На фоне лечения рисполептом галлюцинаторная симптоматика редуцировалась. С диагнозом «преимущественно галлюцинаторное расстройство на фоне нейросифилиса» был переведен для дальнейшего лечения 14.11.16 в ЦКПБ Московской области.

Анамнез (из истории болезни ЦКПБ): больной является уроженцем Дагестана, был единственным ребенком в семье. Отец страдал алкогольной зависимостью, лечился в психиатрической больнице по поводу алкогольного психоза. Мать также имела психические отклонения: у нее отмечались приступы гневливости с агрессивным поведением, во время которых набрасывалась на родителей с кулаками; погибла при невыясненных обстоятельствах, когда сыну было 19 лет. Беременность и роды у матери — без патологии.

Больной развивался в соответствии с возрастом. Посещал детские дошкольные учреждения, но адаптировался к ним сложно. По характеру всегда был замкнутым, своенравным, эгоистичным, сторонился общения, предпочитал спокойные игры в уединении. В школу пошел вовремя. Интереса к учебе не проявлял, учился слабо. В старших классах стал прогуливать школу. С трудом закончил 10 классов. Служил в армии в стройбате, был демобилизован на общих основаниях. В 20 лет, по настоянию отца, поступил в коммерческий институт на юридический факультет. После его окончания непродолжительное время работал юристом в УВД Махачкалы. Затем работал в ОМОНе. В 1998 г. переехал в Москву. Около 8 лет работал продавцом в магазине костюмов; затем экспедитором на складе. С 2009 г. не работает, причем без объяснения причин ушел с хорошо оплачиваемой работы, на которую его устроил отец. Переехал на другую квартиру, устроился лаборантом в НИИ, длительное время ни с кем не выходил на связь. Вел замкнутый образ жизни. Был женат, в настоящее время разведен, от брака взрослый сын, с которым не общается. Серьезных отношений с женщинами после развода не строил. Неоднократно пользовался услугами женщин легкого поведения. В течение последних 5 лет фактически находился на иждивении у отца. После смерти отца, 2 года назад, стал общаться с его второй женой, в настоящее время постоянно обращается к ней за помощью. Последний год живет один на съемной квартире, которую помогают оплачивать родственники отца. С их слов, последние несколько лет у больного стали заметными нарушения памяти и внимания. Стал рассеянным, порой беспомощным. В быту не приспособлен. Постоянно обращается за помощью. Не знает, как снять показания со счетчиков воды и электричества, не платил коммунальные платежи несколько лет, пока не получил извещение в суд. Не знает, как поменять паспорт, обратиться к врачу в поликлинику. Впервые обратился за врачебной помощью в феврале 2016 г. (с жалобами на боль в сердце — вызвал бригаду скорой медицинской помощи). С подозрением на мерцательную форму аритмии был госпитализирован в городскую клиническую больницу № 24. При обследовании был выявлен сифилис и дана рекомендация обратиться к венерологу, но после выписки из больницы к врачу идти отказался.

Психический статус при поступлении в ЦКПБ: в кабинет входит осторожной поступью, держась за стену, пошатывается. Осторожно присаживается на край стула. Двигательно и реактивно заторможен. В месте ориентирован правильно. Путает текущую дату. В беседу вступает охотно. На вопросы отвечает после длительной паузы, ответы по существу. Голос тихий, речь дизартрична, интонации монотонные, с гнусавым оттенком. Говорит растягивая слова. Мышление вязкое, торпидное, обстоятельное. С трудом переключаем. Память на прошлые и текущие события снижена. Не может сказать, когда впервые обратился к врачу, у кого обследовался и т. д. С трудом припоминает временны́е промежутки последней госпитализации. Тут же спрашивает: «а здесь я сколько времени нахожусь?» Сообщил, что «галлюцинации» у него появились еще в Давыдовской больнице «на капельницах», но дома они усилились. Он видел «светящиеся предметы в темноте, сетку перед глазами», было ощущение, что раздвигаются стены, смещаются окна. Не отрицает и на момент беседы наличия «перемещающихся горизонтальных светящихся полос», которые называет «галлюцинациями». Глазами обводит кабинет врача. Жалоб на самочувствие на момент беседы не высказывает. Только при целенаправленном расспросе удается выяснить, что у него сохраняются нарушения памяти и активности. Говорит, что забывает выключить электричество, воду. На смену погоды у него бывают головокружения, головные боли. Суждения в целом легковесны. Осознание болезни формальное. Интересуется, как долго его будут лечить в данной больнице. Не осознает всей тяжести своего состояния.

В процессе лечения в ЦКПБ состояние сначала было неустойчивым. Временами бывал раздражительным, конфликтным, капризным. Требовал к себе повышенного внимания, «особых условий и отношения». Конфликтовал с соседями по палате, высказывал недовольство режимом отделения, лечением. Но иногда внезапно становился благодушным, слезливым, излишне откровенным. Нуждался в помощи медицинского персонала, не мог самостоятельно принять душ, побриться.

На фоне лечения постепенно несколько активизировался. Навыки к самообслуживанию сохранены. Улучшилось качество сна. Настроение большую часть дня с оттенком благодушия. Жалоб на головные боли не высказывает. Психотической симптоматики не обнаруживает. Однако остается медлительным. Ходит, широко расставляя ноги, придерживаясь за стену. Ничем полезным не занят. Изредка читает книги, смотрит телепередачи. В беседах с врачом вязок, обстоятелен. Речь остается дизартричной. Жалуется на боли в грудной клетке в горизонтальном положении тела, шаткость при ходьбе, ощущение «неуверенности». При этом озабоченности своей ситуацией не обнаруживает. Считает, что «почти поправился от инфекции». Память на текущие события грубо снижена. Подходит с одним и тем же вопросом по нескольку раз. Запас знаний, общих сведений снижен, включая профессиональные навыки. Делает грубые ошибки при счете. Не знает таблицы умножения, с ошибками выполняет счет по Крепелину. Способности к обобщению заметно снижены. Предложенные пословицы толкует буквально. Внимание неустойчивое, легко истощается. Нуждается в направлении и подсказках. В целом некритичен, беспечен. Считает, что без труда справится один в быту, что «отец ему оставил большую сумму денег, и он сможет жить безбедно до старости».

На основании клинической картины, характеризовавшейся сочетанием психической патологии и неврологических нарушений, типичных для поздних стадий НС и резко позитивных всех серологических тестов в крови и в ЦСЖ был поставлен диагноз «поздний нейросифилис с симптомами табопаралича» — А 52.1 по МКБ-10.

Во время пребывания в стационаре больному была определена II группа инвалидности. Выписан в сопровождении родственников в психоневрологический интернат.

При контрольном обследовании в кожно-венерологическом диспансере через 6 мес (08.06.17) были получены следующие результаты: РМП 4+, титр 1:128; РПГА 4+, титр 1:327 840; РИФ₂₀₀ 4+, РИФ_абс. 4+; ИФА (IgM) положительный, КП=4,7, ИФА (IgM+IgG) резко положительный, КП=12,3, ИФА (IgG) резко положительный, КП=12,9. ЦСЖ от 08.06.17: VDRL 3+, титр 1:2; РИФц 4+; РПГА 4+, титр 1:20 480; ИФА (IgG) резко положительный, КП=12,3; цитоз 2/3; белок 0,307 г/л; реакция Панди 2+. С учетом высоких титров серологических тестов и патологии ЦСЖ пациенту рекомендовано дополнительное лечение пенициллином по 10 млн ЕД внутривенно 2 раза в сутки 20 дней двумя курсами. Кроме того, была запланирована повторная госпитализация в ЦКПБ через 1 мес.

В этом случае обращает внимание сочетание у больного симптомов прогрессивного паралича и спинной сухотки — табопаралич, очень высокие титры серологических реакций в крови и ЦСЖ, которые мало изменились после лечения. Нельзя не заметить выраженную потерю массы тела за короткий отрезок времени — один из признаков глубокой физической деградации. Усиленное лечение по индивидуальной схеме мало отразилось как на результатах серологических тестов, так и на общем состоянии больного, хотя показатели ЦСЖ улучшились. Перевод в психоневрологический интернат предполагает отсутствие у больного перспектив клинического улучшения, но назначенное дополнительное лечение означает возможность санации ЦСЖ.

Приведенные в настоящей статье данные указывают на то, что среди выявленных в психиатрических стационарах больных сифилисом, которым проводится исследование ЦСЖ, может быть достаточно высокой доля больных Н.С. При этом речь может идти о тяжелых формах позднего НС (прогрессивный паралич и табопаралич). Это подчеркивает важность исследования ЦСЖ при «серопозитивности» больных психиатрического стационара, в том числе получивших в прошлом лечение по поводу сифилиса. Согласно нашему опыту, наиболее часто НС выявляется у «серопозитивных» пациентов с первоначальными диагнозами алкогольного психоза, шизофрении, деменции и психоорганического синдрома.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: loseva_ok@mail.ru