Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Гильвег А.С.

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва, Россия

Парфенов В.А.

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, Москва

Евзиков Г.Ю.

ФГБУ «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова», клиника нервных болезней, ул. Россолимо, 11, Москва, Россия, 119021

Проблемы диагностики и лечения компрессионной нейропатии срединного нерва: анализ типичной врачебной практики

Авторы:

Гильвег А.С., Парфенов В.А., Евзиков Г.Ю.

Подробнее об авторах

Просмотров: 13951

Загрузок: 224


Как цитировать:

Гильвег А.С., Парфенов В.А., Евзиков Г.Ю. Проблемы диагностики и лечения компрессионной нейропатии срединного нерва: анализ типичной врачебной практики. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2018;118(11):30‑34.
Gilveg AS, Parfenov VA, Evzikov GYu. Problems of the diagnosis and treatment of compression neuropathy of the median nerve: an analysis of typical medical practice. S.S. Korsakov Journal of Neurology and Psychiatry. 2018;118(11):30‑34. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/jnevro201811811130

Рекомендуем статьи по данной теме:
Ал­го­ритм ди­аг­нос­ти­ки и ле­че­ния тун­нель­ных мо­но­ней­ро­па­тий вер­хней ко­неч­нос­ти (кон­сен­сус эк­спер­тов). Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. 2024;(6):80-88
Ана­лиз ре­зуль­та­тов од­но­мо­мен­тных опе­ра­тив­ных вме­ша­тельств у па­ци­ен­тов с со­че­та­ни­ем шей­ной ра­ди­ку­ло­па­тии и дис­таль­ной пе­ри­фе­ри­чес­кой ком­прес­си­он­но-ише­ми­чес­кой ней­ро­па­тии. Жур­нал «Воп­ро­сы ней­ро­хи­рур­гии» име­ни Н.Н. Бур­ден­ко. 2024;(6):39-46

Компрессионная нейропатия срединного нерва (синдром запястного канала — СЗК) развивается наиболее часто на уровне запястного канала вследствие сдавления нерва под поперечной связкой запястья. СЗК — самая распространенная туннельная нейропатия верхних конечностей [1], которая встречается приблизительно у 3,8% населения [2]. Каждый 5-й пациент, который предъявляет жалобы на боль, парестезии и онемение в верхней конечности, страдает СЗК [3]. У женщин компрессионная нейропатия срединного нерва развивается в 5—6 раз чаще, чем у мужчин, с пиком заболеваемости в возрасте от 40 до 60 лет [4, 5].

Диагностика компрессионной нейропатии срединного нерва основывается на типичной клинической картине, заключающейся в нарушенной чувствительности в области ладонной поверхности I—III пальцев кисти, онемении и боли в области запястья и I—III пальцев кисти, преимущественно в ночное время, что приводит к частым пробуждениям пациентов, а также неловкости или слабости кисти [6]. Специфические провокационные пробы позволяют с высокой вероятностью установить диагноз СЗК, даже в отсутствие инструментальных методов диагностики [7]. В связи с высокой распространенностью заболевания во многих странах принято использовать специализированные опросники для установления диагноза и определения степени выраженности симптомов при СЗК [6]. Инструментальные методы исследования, такие как электронейромиография (ЭНМГ) и ультразвуковое исследование (УЗИ) срединных нервов, помогают подтвердить диагноз [8]. По данным ряда авторов [9, 10], пациентам с компрессионной нейропатией срединного нерва необоснованно назначается выполнение МРТ шейного отдела позвоночника, при которой нередко обнаруживаются его дегенеративные изменения, что часто служит причиной ошибочного диагноза.

Лечение СЗК консервативное и хирургическое. На начальной стадии заболевания (обычно в течение первых 6 мес от появления симптомов) показано консервативное лечение — ношение ортеза в ночное время в нейтральном положении кисти и введение глюкокортикостероидов (ГКС) внутрь запястного канала [11—13]. По данным рандомизированных клинических исследований [7, 11, 14] отмечается достоверное уменьшение выраженности симптомов на фоне этой терапии по сравнению с плацебо.

У пациентов с тяжелым течением заболевания, длительностью симптомов более 6 мес и при неэффективности консервативного лечения целесообразна хирургическая декомпрессия срединного нерва, которая применяется с 1950 г. [15]. По данным рандомизированных клинических исследований [16], при выраженной клинической картине заболевания хирургическое лечение эффективнее, чем ношение ортеза и внутриканальное введение ГКС. Успешные результаты хирургического лечения отмечаются более чем в 75% случаев [17].

Цель исследования — анализ типичной врачебной практики, ошибок диагностики и тактики лечения при компрессионной нейропатии срединного нерва.

Материал и методы

В исследование включали пациентов в возрасте 18 лет и старше с СЗК, которым была выполнена декомпрессия срединного нерва на уровне запястья в 2016—2017 гг. в Клинике нервных болезней им. А.Я. Кожевникова Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова. В исследование вошли 85 пациентов (14 мужчин и 71 женщина) в возрасте от 36 до 84 лет (средний возраст 62±10,6 года).

При сборе анамнеза регистрировали пол, возраст, анализировали характер профессиональной и прочей деятельности пациента, уточняли наличие сопутствующих заболеваний, принимаемые препараты. Проводили анализ предшествующих обращению пациента в Клинику нервных болезней диагностики и лечения. Оценивали общий соматический и неврологический статус, а также проводили специфические пробы Тинеля и Фалена, позволяющие установить компрессию срединного нерва. Пробу Тинеля считали положительной в случае, если при перкуссии в проекции срединного нерва в области борозд запястья возникали иррадиация боли и покалывание в пальцах. Пробу Фалена считали положительной в случае возникновения парестезий в пальцах рук при максимальном сгибании кистей в лучезапястных суставах и подъеме вверх рук на протяжении 1 мин [18].

Проводили анкетирование пациентов по Бостонскому опроснику Boston Carpal Tunnel Questionnaire (BCTQ), позволяющему оценить степень выраженности симптомов заболевания и функционального дефицита. Интенсивность болевого синдрома оценивали по визуальной аналоговой шкале (ВАШ). Из инструментальных методов обследования пациентам выполняли ЭНМГ верхних конечностей и УЗИ срединных нервов на уровне запястья. Диагноз устанавливали на основании жалоб пациентов, клинических симптомов и результатов инструментальных исследований.

Лечение пациентов заключалось в хирургической декомпрессии срединного нерва на уровне запястья путем полного рассечения поперечной связки.

Статистическую обработку данных выполняли с использованием программы Statistica 10.0

Результаты

Все пациенты, обследованные и оперированные в нашей клинике, ранее обращались за консультацией в другие лечебные учреждения, однако в 60% случаев был установлен ошибочный диагноз. Шейный остеохондроз диагностирован у 39 (45,8%) больных, диабетическая полинейропатия — у 5 (5,88%), остеоартроз мелких суставов кисти — у 3 (3,53%), ревматоидный артрит — у 2 (2,35%), синдром Рейно — у 1 (1,17%), токсическая полинейропатия — у 1 (1,17%). Следует отметить, что у всех пациентов наблюдалась характерная клиническая картина СЗК.

Тщательный неврологический осмотр с определением зон нарушенной чувствительности, оценкой силы кисти и выполнением специализированных проб Тинеля и Фалена в других лечебных учреждениях был проведен лишь 17 (20%) пациентам. У 21 (24,7%) пациента выполнена МРТ шейного отдела позвоночника, при которой обнаружены дегенеративные изменения, что привело к ошибочной диагностике вертеброгенной природы патологических проявлений.

Было проанализировано предшествующее лечение пациентов с компрессионной нейропатией срединного нерва. Было выяснено, что 51 (60%) пациенту назначались нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), витамины группы В и вазоактивные препараты. Из них лишь 7 (8%) больных отмечали незначительное снижение выраженности симптомов на период менее 3 мес. Внутриканальное введение ГКС было выполнено 18 (21%) пациентам, лишь 3 из них инъекции проводились в других лечебных учреждениях. Положительный эффект от введения ГКС получен у 15 (18%) пациентов, однако длительность его не превышала 4 мес, 15 (18%) больным лечение не было назначено. Ношение ортеза в ночное время и снижение нагрузки на запястье не было рекомендовано ни одному пациенту. Физиотерапевтическое лечение на область шейного отдела позвоночника и запястья получили 33 (39%) больных, 5 (6%) пациентам было предложено выполнение хирургического вмешательства на шейном отделе позвоночника с целью устранения выявленных на МРТ дегенеративных изменений межпозвоночных дисков.

В качестве примера типичной врачебной практики и ошибок диагностики приводим следующее наблюдение.

Пациентка С., 60 лет, предъявляла жалобы на постоянное чувство онемения, жжения, покалывания в области I—III и половине IV пальца правой кисти, слабость I—III пальцев правой кисти, простреливающую боль в области запястья и I—III пальцев правой кисти. Впервые преходящее чувство онемения в ночное время появилось в I—III пальцах около 8 лет назад. Пациентка обратилась за медицинской помощью в поликлинику по месту жительства, где ей была назначена МРТ шейного отдела позвоночника, на основании результатов исследования установлен диагноз: остеохондроз шейного отдела позвоночника, грыжи межпозвоночных дисков СV—СVII, радикулопатия корешков СV—СVI справа. С указанным диагнозом на протяжении 5 лет с частотой 2—3 курса в год проходила лечение НПВП, витаминами группы В, нейрометаболическими препаратами, получала физиотерапевтическое лечение на область шейного отдела позвоночника без существенного эффекта. В течение последних 2 лет онемение приобрело постоянный характер, появилось чувство жжения, покалывания в пальцах, увеличилось количество ночных пробуждений от боли и парестезий в пальцах, отмечались нарастание слабости в I—III пальцах, сложности при захватывании мелких предметов (трудности при удержании ручки, художественной кисти, застегивании пуговиц), в связи с чем была вынуждена прекратить свою профессиональную деятельность.

В сентябре 2016 г. пациентка обратилась в клинику нервных болезней А.Я. Кожевникова. Из анамнеза стало известно, что пациентка в течение 40 лет работает художником-декоратором, увлекается вязанием и шитьем. В неврологическом статусе обнаружено снижение силы в правой кисти до 4 баллов, снижение температурной, тактильной, болевой чувствительности в I—III и половине IV пальца правой кисти, положительный симптом Тинеля и положительная проба Фалена справа, атрофия мышц группы thenar справа.

По результатам ЭНМГ правого срединного нерва выявлено грубое поражение двигательных и чувствительных волокон в области запястья. По данным УЗИ правого срединного нерва обнаружены признаки компрессионной нейропатии срединного нерва на уровне запястья.

Пациентке установлен клинический диагноз: компрессионно-ишемическая нейропатия правого срединного нерва. Синдром запястного канала справа. С учетом длительности заболевания рекомендовано хирургическое лечение. Однако на момент осмотра пациентка отказалась от него по семейным обстоятельствам. Для уменьшения выраженности симптомов заболевания ей было рекомендовано ношение ортеза в ночное время, выполнена инъекция новокаина и дексаметазона в проекции правого запястного канала, после чего пациентка отметила уменьшение чувствительных нарушений, длительность эффекта составила около 2 мес. В дальнейшем в связи с возвращением прежних симптомов заболевания проведена декомпрессия правого срединного нерва с использованием минимально инвазивного доступа. Через 1 мес после хирургического лечения пациентка отметила полный регресс боли как в дневное, так и в ночное время, исчезновение парестезий, улучшение чувствительности и мелкой моторики правой кисти. Через 3 мес пациентка смогла без затруднений пользоваться художественной кистью и вернулась к профессиональной деятельности.

В представленном наблюдении у пациентки с компрессионной нейропатией срединного нерва симптомы заболевания были расценены как проявление шейного остеохондроза и корешкового синдрома уровня СV—СVI, вследствие чего она более 5 лет не получала адекватного лечения. Показательно, что уменьшение выраженности симптомов при проведении блокады с ГКС в проекции запястного канала и регресс после декомпрессивной операции были достигнуты, несмотря на длительный анамнез заболевания. Тщательный сбор анамнеза, данные осмотра и результаты обследования позволили установить верный диагноз и назначить лечение, которое привело к полной профессиональной реабилитации.

Обсуждение

Диагноз СЗК является клиническим, и часто для его установления дополнительные обследования не требуются [6, 8]. У большинства пациентов, обратившихся в нашу клинику, диагностика компрессионной нейропатии не вызывала затруднений. Клиническая картина заболевания была представлена типичными нарушениями чувствительности в кистевой зоне иннервации срединного нерва (ладонная поверхность I—III и половины IV пальца кисти), наличием парестезий и боли в области первых 3 пальцев и запястья, преимущественно в ночное время, а также слабостью приведения I пальца кисти. Нередко компрессионная нейропатия срединного нерва встречается при других патологических состояниях, таких как сахарный диабет, ревматоидный полиартрит, гипотиреоз, ожирение, заместительная терапия эстрогенами [19]. У многих из наших пациентов СЗК сочетался с каким-либо из перечисленных состояний.

Большинству пациентов с СЗК, обследованных в других лечебных учреждениях, не был проведен тщательный неврологический осмотр с определением зон нарушенной чувствительности, исследованием силы кисти. Специфические провоцирующие тесты (пробы Тинеля и Фалена) не проводились, что скорее всего связано с неосведомленностью специалистов о данных пробах. Чувствительность и специфичность пробы Фалена составляют 68—70 и 73—83% соответственно, пробы Тинеля — 20—50 и 76—77% соответственно [20]. Чувствительность теста Дуркана находится в пределах 87—91%, а специфичность — 90—95% [21]. При этом показатели чувствительности и специфичности указанных проб существенно повышаются с учетом длительного анамнеза и тяжести заболевания. Чувствительность и специфичность проб Тинеля и Фалена у пациентов, направленных на декомпрессию срединного нерва, достигают 88—100% [5].

Результаты нашего исследования свидетельствуют, что многим пациентам с компрессионной нейропатией срединного нерва было рекомендовано выполнение МРТ шейного отдела позвоночника. Такая тактика ведения связана с распространенным представлением о том, что чувствительные расстройства и болевые феномены в верхних конечностях практически всегда связаны с дегенеративным поражением межпозвонковых дисков и компрессионной радикулопатией. При этом в качестве возможной причины не рассматривается широко распространенное в популяции поражение нервов в анатомических туннелях [22]. Выявленные в результате МРТ протрузии дисков, которые в большинстве случаев носят бессимптомный характер, на практике нередко переоцениваются врачами. Пациентам вместо существующей у них компрессионной нейропатии срединного нерва устанавливаются ошибочные диагнозы остеохондроза позвоночника, грыжи межпозвонкового диска и, как следствие, проводится лечение выявленных дегенеративных изменений позвоночника [23]. В качестве лечения таким пациентам необоснованно назначается большое количество физиотерапевтических процедур на шейный отдел позвоночника. В отдельных случаях установление ошибочного диагноза приводит к тому, что пациенту рекомендуется хирургическое удаление грыжи межпозвонкового диска (6% в нашем исследовании).

Электрофизиологические методы исследования были назначены лишь 25 (29,4%) пациентам до обращения в нашу клинику. При этом как метод инструментальной диагностики ЭНМГ признана «золотым стандартом» для СЗК. Она позволяет не только объективно исследовать нервную проводимость, но и оценить прогноз и степень тяжести СЗК [24—26]. Не менее важно ультразвуковое сканирование. Оно позволяет визуализировать срединный нерв с окружающими его структурами и установить возможные причины компрессии нерва. УЗИ отличается простотой выполнения и высокой специфичностью [27].

В небольшой группе пациентов, которым первично был установлен диагноз СЗК еще до обращения в клинику, не была назначена эффективная консервативная терапия. Использовались преимущественно НПВП, витамины группы В, нейрометаболические препараты. Однако указанные средства, а также физиотерапевтическое лечение, мануальная терапия и рефлексотерапия при СЗК неэффективны [16, 17, 28].

Наиболее эффективный метод консервативной терапии — иммобилизация пораженной кисти в нейтральном положении (ношение ортеза), а также снижение нагрузки на область запястья. Эффективность данной методики доказана и подтверждена результатами многочисленных исследований [13, 16, 29]. Однако ни одному из пациентов не было рекомендовано ношение ортеза, из чего можно сделать вывод, что этот метод лечения незнаком большому числу специалистов.

Инъекции ГКС в просвет запястного канала были выполнены лишь 18 (21,17%) пациентам, причем 15 из них в нашем учреждении. Практически у всех пациентов был достигнут положительный эффект, однако он был краткосрочным — в среднем около 4 мес. Полученные результаты согласуются с данными других исследований [29, 30] о том, что инъекции ГКС эффективны лишь для временного уменьшения выраженности симптомов, вызванных СЗК.

Результаты опроса пациентов в анализируемой нами группе показывают, что даже после установления диагноза СЗК многие врачи и на поздних стадиях заболевания предпочитают консервативные методы лечения хирургическим, а это нередко приводит к прогрессированию компрессионной нейропатии срединного нерва и нарастающей инвалидизации пациентов.

Таким образом, отмечена плохая информированность врачей о симптомах, диагностике и эффективных методах лечения компрессионной нейропатии срединного нерва. Пациентам не проводится специализированный неврологический осмотр (с использованием проб Тинеля и Фалена). Назначение МРТ нередко приводит к установлению ошибочных диагнозов, вследствие чего пациентам не назначается адекватное лечение. Для улучшения результатов лечения необходимо информирование врачей о проявлениях СЗК, диагностических пробах, возможностях инструментальных методов диагностики (ЭНМГ, УЗИ срединных нервов). Своевременное выявление СЗК и его лечение эффективно у большинства пациентов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: alisa.gilveg@mail.ru
https://orcid.org/0000-0001-5872-7729

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail



Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.