Дефиниция несуицидального самоповреждения и его место в классификационных системах

Изменения, внесенные в последнюю редакцию DSM, а также предстоящая реформа МКБ вызвали в профессиональном сообществе дискуссии по целому ряду предлагаемых нововведений [1—3]. Одним из них стало появление в номенклатуре DSM-5 «несуицидального самоповреждения» (НССП) [4—11]. Данное расстройство было включено в секцию III и отнесено к состояниям, рекомендованным для дальнейшего изучения.

Диагностика НССП предполагает наличие следующих диагностических критериев:

А. В течение последнего года было 5 дней или более, когда индивидом намеренно совершались акты самоповреждения поверхности тела, способные привести к кровотечению, синякам или вызывать боль (т.е. нанесение порезов, прижигание, уколы, удары, сильное трение), при этом ожидаемый физический вред оценивается как незначительный или умеренный (т.е. нет суицидальной цели).

B. Индивид, совершая акт самоповреждения, ожидает один или несколько из следующих эффектов:

1. Получить облегчение от негативных чувств или мыслей.

2. Разрешить межличностные трудности.

3. Вызвать положительные чувства.

С. Намеренное самоповреждение сочетается как минимум с одним из следующих феноменов:

1. Межличностные трудности, негативные чувства или мысли, такие как подавленность, тревога, напряжение, гнев, общий дистресс или самокритика, возникающие в период непосредственно перед совершением акта самоповреждения.

2. Перед нанесением самоповреждения есть период, когда мысли индивида поглощены желанием его осуществить и это трудно контролировать.

3. Мысли о самоповреждении возникают часто и не всегда реализуются.

D. Данное поведение не является социально санкционированным (например, пирсинг, татуировки, часть религиозного или культурного ритуала) и не ограничивается сковыриванием болячек или обкусыванием ногтей.

E. Поведение или его последствия вызывают клинически значимый дистресс или препятствуют нормальному функционированию в межличностной, учебной или других важных сферах.

F. Данное поведение присутствует не только во время психотических эпизодов, делирия, интоксикации или отмены психоактивных веществ. У индивидов с нарушениями психического развития самоповреждения не являются частью паттерна стереотипий. Это поведение не может быть более точно объяснено другим психическим расстройством или медицинским состоянием (например, психотическое расстройство, расстройство аутистического спектра, умственная отсталость, синдром Леша—Нихена, расстройство стереотипных движений с самоповреждениями, трихотилломания, эскориации).

Кроме того, дополнительно выделено 2 подтипа неутонченного НССП (nonsuicidal self-injury, not otherwise specified), к которым могут быть отнесены случаи с меньшей чем 5 раз за последний год частотой самоповреждений (тип 1, sub-threshold), и случаи, когда при нанесении самоповреждений наравне с желанием избавиться от неприятных чувств, решить межличностные трудности либо получить приятные переживания, имело место, хотя бы отчасти, еще и желание совершить суицид (тип 2, intent uncertain).

Стоит отметить, что к моменту выделения НССП в качестве классификационной единицы сформировался устойчивый не только научный, но и общественный интерес к проблеме. Так, наравне с функционирующим с 2006 г. Международным обществом изучения самоповреждений (ISSS) появилось множество общественных организаций помощи данному контингенту лиц. По аналогии с ВИЧ был учрежден приходящийся на 1 марта ежегодный День осведомленности, предполагающий ношение оранжевой ленты людьми, желающими проявить солидарность с имеющими данную проблему лицами. Неудивительно, что в оживленной дискуссии по поводу внесения в классификацию НССП наравне с чисто научными звучали и социальные доводы — предотвращение стигматизации лиц с НССП без признаков депрессии и расстройства личности как «здоровых манипуляторов» и недопустимость столь частого установления психиатрического диагноза при отсутствии реальной возможности оказания им страховой помощи [7, 12, 13].

В связи с недостаточной разработанностью концепции НССП представляется целесообразным кратко остановиться на особенностях употребления некоторых связанных с этим вопросом терминов.

Данные состояния (в особенности в форме самопорезов) долгое время определялись как «незавершенная суицидальная попытка». Такой «зонтичный» термин, приписывая суицидальную интенцию всякому самоповреждению, на деле объединял множество различных по механизмам возникновения и прогнозу состояний, существенно искажая суицидальную статистику [14]. За рекомендованным ВОЗ термином «парасуицид» [15], как и за выражением «суицидальные жесты» (suicidal gesture), закрепилась традиция использования в случаях с отчетливо выраженной интенцией привлечения внимания и явной вторичной выгодой. Данный термин, являясь полезным с точки зрения обособления состояний экстравертной адаптационной реакции, объединял такие разнородные состояния, как манипуляция окружением при гистрионных личностных нарушениях и протестное поведение лиц, содержащихся в пенитенциарных учреждениях [16—20]. Понятие «самоувечье» (self-mutilation) использовался, преимущественно, при описании случаев умышленного причинения заведомо тяжелого вреда своему здоровью без намерения умереть, таких как аутоэнуклеация глазного яблока, самокастрация и аутоампутация [21—23], встречающихся преимущественно в рамках психотических расстройств, а также в качестве осложнений стереотипий при выраженных формах умственной отсталости [24]. Термин «преднамеренное самоповреждение» (deliberate self-harm) по-разному использовался в литературе и включал наряду с самопорезами другие аутоагрессивные действия. В этом случае самопорезы относились к состояниям «повторяющегося самоувечья» (repetitive self-mutilation) [25]. Кроме того, в части работ deliberate self-harm объединял случаи самоповреждения как с несуицидальной, так и суицидальной мотивацией [26]. Реже используемый термин «поверхностные/умеренные самоповреждения» (superficial/moderate self-injury) дублирует получивший наибольшее распространение и приведенный в начале статьи термин НССП (nonsuicidal self-injury) с той разницей, что применяется исключительно к ситуациям повреждения кожных покровов, не представляющих угрозы для жизни.

Термин НССП использован создателями классификации DSM-5 и, вероятнее всего, именно он будет иметь наибольшее хождение в дальнейшем. Но данный термин также не лишен ряда недостатков. Во-первых, он несет в себе негативное определение. Сообщая об отсутствии у индивида суицидальной интенции, он при этом игнорирует клинико-психологическую суть расстройства, а именно направленность на совладание с негативными переживаниями. Во-вторых, в проведенных в последнее время лонгитудинальных исследованиях идея жесткой дихотомии суицидальный/несуицидальный не находит достаточного подтверждения. Многие авторы отмечают более высокий риск совершения суицидальной попытки у лиц c НСCП, особенно в форме самопорезов [27, 28]. Так, по данным R. Dulit и соавт. [29], 80% всех пациентов с пограничным расстройством личности (ПРЛ), неоднократно прибегавших к самоповреждающему поведению, на протяжении жизни совершают как минимум одну суицидальную попытку. Эпизод НССП в прошлом — значимый предиктор будущей суицидальной попытки, превышающий по прогностической ценности даже суицидальную идеацию [30]. А.А. Пичиков и соавт. [31] сообщают о том, что по данным двухлетнего катамнеза, 14,3% подростков с НССП совершили суицидную попытку. Лонгитудинальное исследование в Англии и Уэльсе показало, что среди лиц, госпитализированных по поводу НСПП, риск суицида в первый год составляет 0,7%, через 5 лет — 1,7%, через 10 лет — 2,4% и спустя 15 лет — 3% [32], что, безусловно, выше средних популяционных показателей. С другой стороны, D. Ougrin [33], обсуждая результаты двух крупнейших европейских популяционных исследований, посвященных самоповреждениям, обращает внимание на реципрокные отношения НССП и самоубийств в таких странах, как Венгрия и Израиль [33]. Это частично подтверждает теорию о лежащей в основе части НССП антисуицидальной мотивации [34]. Однако стоит признать, что вопрос влияния распространенности НССП на количество суицидов в популяции все еще далек от своего разрешения.

История изучения НССП

Несмотря на то что некоторые авторы [35] приводят в качестве исторических примеров рассматриваемого поведения действия Клеомена I, флагеллантов и упоминаемые в Ветхом Завете культовые практики служителей Баала, по мнению S. Gilmanх [36], концепция НССП в ее современном понимании имеет все же не слишком длинную историю.

Началом первого этапа развития учения о НССП стало появление в конце ХIХ — начале ХХ вв. разрозненных клинических описаний случаев самоповреждающего поведения. При этом чаще всего приводились случаи самоувечья, совершенные больными в состоянии психоза, в основе которых лежали обманы восприятия, а также бредовые идеи греховности и вины [37]. К одному из первых описаний феномена НССП в современном понимании стоит отнести зафиксированную в начале ХХ в. «эпидемию самоистязаний» среди молодых женщин путем введения в кожу игл и булавок. О распространенности этого явления говорит широкое хождение в то время специального термина «девочка-иголка» (needle-girl) [38].

Второй этап исследования феномена НССП тесно связан с доминировавшей на тот момент в зарубежной психиатрии психоаналитической парадигмы. Данные феномены рассматривались в рамках истерии, вариантов мазохизма и как проявления подавленной сексуальности и замещения мастурбаторных импульсов [39].

Дальнейшее развитие концепции НССП было больше связано с психодинамической психиатрией и характеризовалось смещением интереса от репрессированных влечений к анализу психологических защит с последующей разработкой теории патологических личностных организаций. Это можно условно назвать началом третьего этапа развития концепции НССП, на котором оно определялось в качестве одного из поведенческих паттернов, свойственных «пограничной» личности («borderline personality»), а сам феномен НССП воспринимался почти как синоним современного понятия ПРЛ. Такое положение сохранилось в диагностических критериях ПРЛ и в DSM-IV (1994), пункт 5: повторяющееся суицидальное поведение, действия или мысли, а также самоповреждающее поведение. Приблизительно в это же время ВОЗ в МКБ-10 (1993) включает «акты самоповреждения» в критерии пограничного типа эмоционально неустойчивого расстройства личности.

Следует обратить внимание на то, что вследствие различных концепций, заложенных в основу DSM и МКБ (областью применения DSM являются психические и поведенческие расстройства, в то время как МКБ изначально призвано охватить все заболевания, причины смерти и проблемы, связанные со здоровьем), НССП в МКБ-10 оказалось «разбросанным» по различным рубрикам. Так, близкие к НССП состояния можно найти не только в рубрике F, но также и в рубриках X (X6-X8 преднамеренное самоповреждение), Y (Y87 последствия умышленного самоповреждения) и Z (Z91.5 в личном анамнезе самоповреждения).

Смене парадигмы в отношении концепции НССП на четвертом этапе ее развития способствовало постепенное накопление наблюдений, свидетельствующих о наличии данного поведенческого паттерна не только при ПРЛ, но и в рамках других верифицированных психиатрических диагнозов, а также у лиц, в остальном не проявляющих каких-либо признаков психического расстройства. К ранним попыткам реконцептуализации самоповреждающего поведения с выделением его в качестве нозонеспецифического синдрома относится описане J. Kahan и E. Mansell [40] «синдрома намеренного самоповреждения». Данный синдром характеризуется непреодолимой тягой к причинению самоповреждений, когнитивным сужением с игнорированием альтернатив, повторяющимися актами самоповреждения, как правило, выполняющимися в одиночестве и приводящими к ощущению эмоционального облегчения. Авторами был поставлен вопрос о целесообразности реформы внутри существовавшей на тот момент многоосевой структуры DSM, а именно переводе намеренного самоповреждения из категории синдрома личностных нарушений (ось II) в самостоятельное расстройство (ось I). Хотя данная тенденция не нашла поддержки у разработчиков DSM-IV, инициированный этим предложением «бум» исследований по данной теме вполне сравним с тем, что ранее пришелся на нарушения пищевого поведения (НПП) и посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР).

Распространенность НССП

Сведения о распространенности НССП существенно, иногда в разы, различаются [41]. Так, данные о распространенности среди студентов колледжа колеблются в пределах от 17 до 38% [42, 43], среди подростков — от 12 до 35% [44—47], среди взрослых — от 1 до 4% [48, 49]. В клинических выборках выявляемая распространенность закономерно выше, однако и здесь разброс чрезвычайно велик 21—61% [48, 50, 51].

Причины этого кроются в отсутствии до принятия DSM-5 согласия между исследователями относительно того, какие именно проявления могут быть отнесены к НССП. Так, например, самоотравление без намерения уйти из жизни в Великобритании чаще учитывалось как самоповреждающее поведение, в то время как в США оно таковым не считалось по чисто прагматической причине — невозможность быть уверенным в том, насколько человек без медицинского образования реалистично представляет возможные последствия самоотравления. Другая причина состоит в отсутствии у исследователей разных стран общего инструментария. По мнению S. Swannell и соавт. [52], вклад методических факторов в гетерогенность получаемых данных о распространенности составляет 51,6%. Так, например, в тех исследованиях, в которых перед испытуемыми вопрос о самоповреждениях предполагает дихотомичный ответ (да или нет), выявляемая распространенность всегда ниже, чем в тех, в которых предоставляется список вариантов самоповреждений и требуется отметить имевшие место [33, 53]. Медицинская статистика также не может считаться достаточно надежным методом определения распространенности, так как самоповреждающее поведение редко выступает в качестве единственной и даже основной причины обращения за психиатрической помощью. Так, в подростковой популяции, в которой распространенность НССП максимальна, лишь 1,96% получают медицинскую помощь по данному поводу [54]. Еще одной причиной противоречивости получаемых данных является частичная субкультуральная санкционированность и высокая контагеозность самоповреждающего поведения в подростковой среде [55, 56]. В то время как завершенный суицид реже встречается среди подростков (по сравнению с более поздним возрастом), именно на этот контингент приходится большая часть случаев НССП [57].

Возраст людей к периоду начала НССП приходится в среднем на 14—16 лет [58, 59], хотя встречаются исследования, свидетельствующие о более раннем начале [45, 60—64]. В детском возрасте НССП встречается не часто и выявляется преимущественно у страдающих умственной отсталостью и расстройствами аутистического спектра [65]. Также невелика встречаемость НССП в группе лиц пожилого возраста, однако количество исследований, посвященных данной теме, остается недостаточным [66, 67]. Метаанализ, выполненный S. Swannell и соавт. [52], свидетельствует о следующей распространенности НСПП в неклинической выборке: 17,2% — среди подростков, 13,4% — среди лиц юношеского возраста и 5,5% — среди взрослых.

К настоящему времени во многих странах мира были проведены исследования, посвященные оценке распространенности самоповреждающего поведения, показавшие высокую встречаемость данного феномена в неклинических подростковых выборках. Так, из 2008 обследованных шотландских школьников о самоповреждениях сообщили 13,8%, из которых 71% имели один такой эпизод в течение последних 12 мес [68]. В исследовании, проведенном K. Hawton и соавт. [69], 6,9% английских учащихся сообщили как минимум об одном эпизоде самоповреждения за прошедший год. При этом в 12,6% случаев потребовалось обращение за медицинской помощью. Среди южно-австралийских школьников с учетом лиц, не постоянно прибегающих к самоповреждениям, распространенность этого феномена составила 30% [70]. Проведенное на Тайване исследование показало, что за прошедший год 20,1% учащихся старших классов общеобразовательных школ и студентов профессиональных лицеев по меньшей мере 1 раз прибегали к самоповреждающему действию [71]. При обследовании учеников средних школ Гонконга о таких случаях за прошедший год сообщили 32,7% [72]. Два исследования, проведенные в Maкao, выявили, что от 10% [73] до 39% [74] учащихся младших классов средней школы имеют опыт самоповреждения. Исследование турецких школьников-подростков выявило, что 31,3% имеют опыт НССП [75]. В индийском исследовании 31,2% студентов и выпускников колледжей сообщили о НССП в прошлом году, при этом у 19,8% формы самоповреждающего поведения квалифицировались как умеренные либо тяжелые [76]. При скрининговом обследовании 604 московских школьников и студентов первого курса колледжа (средний возраст 14 лет) выявилось, что 16,9% на протяжении жизни наносили себе самоповреждения, причем 46% из них делали это неоднократно [77]. При сплошном обследовании 945 юношей призывного возраста (средний возраст 20 лет), направленных на стационарное медицинское психиатрическое освидетельствование, самоповреждения выявлялись в 6,1% случаев, из которых 38% носили рецидивирующий характер [78].

Начиная с последнего десятилетия прошлого века, во многих исследованиях был установлен неуклонный рост распространенности НССП, преимущественно за счет групп с более поздним годом рождения [79]. Данная тенденция хорошо видна при сравнении двух европейских исследований CASE (Child & Adolescent Self-harm in Europe) и проведенного 4 года спустя SEYLE (Saving and Empowering Young Livesin Europe). В первом случае средняя распространенность составила 13,5% для девушек и 4,3% для юношей, во втором уже — 29,9 и 24,6% соответственно, при средней распространенности — 27,6%. Причем 7,8% выборки наносили себе повреждения регулярно [33, 80].

Представляется целесообразным более подробно остановиться на результатах исследования SEYLE как самого масштабного и наиболее приближенного ко времени написания данного обзора. В исследование были включены 12 068 школьников из 11 европейских стран (средний возраст 15 лет). Распространенность самоповреждений в разных странах значительно колебалась — от 17,1% в Венгрии до 38,5% во Франции [54]. Кроме Франции, показатели распространенности НСПП превышали 30% в Германии, Эстонии и Израиле. В то же время Венгрия и Ирландия (20,4%) показали наименьшие значения НССП. При этом в Венгрии при низких значениях показателей НССП наблюдался высокий уровень завершенных суицидальных попыток, в то время как в Израиле при высоких значениях показателей НССП показатели завершенных суицидов были низкими [33].

Важным следствием выявленной широкой распространенности НССП в неклинических подростковых выборках стало более осторожное отношение к постановке диагноза ПРЛ лицам с самоповреждающим, в том числе повторяющимся, поведением [81]. Было выявлено, что не только НССП, но и другие диагностические критерии ПРЛ (гиперсексуальность, промискуитет, неустойчивость сексуальной ориентации, поверхностность эмоциональных связей, импульсивность, склонность к употреблению алкоголя и психоактивных веществ, НПП) характерны для подросткового криза и в части случаев подвергаются спонтанной возрастной редукции.

Клинические и социокультуральные факторы риска НССП

В то время как завершенный суицид чаще встречается среди мужчин, самоповреждения, не приводящие к смерти, традиционно считались более распространенными среди женщин [82, 83]. Преобладание женщин среди лиц, практикующих НССП, находит подтверждение во многих исследованиях, однако соотношение, выявляемое различными авторами, существенно отличается [84]. Так, М. Zetterqvist и соавт. [45], исследуя НССП у шведских подростков, выявил, что диагностическим критериям DSM-5 отвечает 11,1% девушек и 2,3% юношей, A. Laye-Gindhu и K. Schonert-Reichl [85] сообщают о 20,3% и 8,5% среди канадских школьников, а M. Nixon и соавт. [58] все в той же Канаде на выборке из молодых людей в возрасте от 14 до 21 года выявили, что 77% лиц, прибегавших к самоповреждениям, были женщинами. R. O’Connor и соавт. [68] сообщают о соотношении среди шотландских школьников, наносящих себе самоповреждения, 3,4:1 в пользу лиц женского пола. По данным N. Madge и соавт. [80], среди австралийских школьников НССП практикуют 3,1% юношей и 17% девушек, при этом к самоповреждениям в последний год прибегали 1,7 и 11,7% соответственно. Кроме того, возраст наибольшей вероятности госпитализации по поводу НССП существенно различался у мужчин (25—34 года) и женщин (15—24 лет) [86].

Исключение составляет Китай, где среди студентов колледжа с НССП преобладают мужчины и лишь среди учащихся средних школ преобладают девушки [87]. Интересным представляется тот факт, что Китай наравне с Бангладеш и Пакистаном являются теми немногими странами, где и завершенный суицид чаще встречается у женщин. Вышеописанные данные делают сомнительной точку зрения части исследователей, объясняющую преобладание женщин среди лиц, практикующих НССП, большей распространенности среди них тревожных и депрессивных расстройств.

Важно учитывать, что существуют исследования, в которых не было выявлено значимой разницы между полами в отношении НССП [42, 59, 88, 89]. Одной из причин этого может быть использование инструментов оценки, не учитывающих существование к ним гендерного аффинитета. По мнению Н.А. Польской [90], выбор инструментов для оценки влияния фактора пола на частоту НССП должен осуществляться с учетом возрастного фактора, что связано с особенностями восприятия разными полами в подростковом возрасте тех или иных форм самоповреждений и их последствий. Так, для лиц женского пола стигмы самопорезов оказываются более приемлемыми из-за совпадения с гендерным стереотипом о ранимости и повышенной эмоциональности, в то время как мужчин они этикетируют как недостаточно сильного и склонного к капитуляции. Этим, возможно, и объясняется большая распространенность среди мужчин НССП в виде тушения сигарет о тело, нанесение ударов о стены, предметы интерьера или стекло, ассоциирующееся с выносливостью [85, 90, 91]. В то же время утрированные маскулинные установки, по данным части авторов, являются значимым фактором риска НСПП для обоих полов [85, 92, 93]. К отличительным особенностям НССП у мужчин относят более частое прибегание к нанесению ожогов, более интенсивную боль во время акта самоповреждения, худший уход за ранами, более редко встречающееся поведение, направленное на сокрытие последствий НССП и более частая социальная ориентированность самоповреждающего поведения (поиск внимания), а также локализация повреждений на лице, груди и гениталиях [94, 95]. Для лиц женского пола более характерно нанесение себе самопорезов и царапин, локализованных по «реактивному» механизму в области рук и ног, а также более частая агорофобическая симптоматика, сенситивность в межличностных отношениях и опыт сексуального злоупотребления в прошлом [90, 94, 95].

Наряду с фактором возраста и пола культуральные особенности относятся к числу значимых переменных, определяющих частоту НССП в популяции. Так, в нескольких исследователях выявлен более низкий риск самоповреждений в среде афро- и арабоамериканцев, а также среди ортодоксальных мусульман и баптистов [96], что, по мнению части авторов, предопределяет необходимость проведения масштабных сравнительных транскультуральных исследований [97—99].

По данным большинства исследователей, НССП высоко ассоциированы с определенными клиническими характеристиками пациентов. Наиболее высок риск развития НССП при аффективных расстройствах и расстройствах личности [100—104], учитывая тот факт, что мысли о причинении себе вреда и самоповреждающие практики являются диагностическими критериями данных расстройств [105, 106]. При этом факт суицидальной попытки или НСПП, являясь для врача субъективно наиболее весомым диагностическим критерием, оказывает решающий вклад в постановку диагноза как депрессии, так и ПРЛ [107—109]. Суицидальное и несуицидальное самоповреждения встречаются у большинства пациентов с установленным диагнозом ПРЛ [110—112], а каждый из его диагностических критериев, взятый в отдельности, является значимым фактором риска как НСПП [113], так и суицида.

Другим психиатрическим расстройством с высоким риском НССП является ПТСР [114—117]. В англоязычной литературе широкое хождение получил термин «синдром повторения травмы» (trauma re-enactment syndrome), представляющий собой комбинацию таких поведенческих проявлений, как НССП, НПП, злоупотребление психоактивными веществами, массивное использование диссоциативных механизмов и травмы детского возраста [118—120].

Высокая распространенность НССП отмечена у лиц, страдающих НПП [104, 121—131]. По данным R. Peebles и соавт. [132], среди подростков с установленным диагнозом НПП, 40% практикуют НССП. При этом частота НССП нарастает параллельно тяжести НПП [128, 133]. Как правило, НССП сопутствует нервной булимии, однако встречается и при анорексии, психогенном переедании, ожирении, а также у лиц без психиатрического диагноза, придерживающихся строгих диет [134].

Социальные факторы риска НССП чаще всего совпадают с теми, что ранее показали свою значимость в отношении суицидального поведения [135]. К ним относятся развод родителей, очень молодой возраст матери на момент рождения пациента, депрессия у матери, школьный буллинг, отсутствие работы или ненадежность положения на работе, проживание за чертой бедности, наличие среди знакомых лиц, прибегающих к НССП [136—141]. Примечательно, что из всех факторов именно последний является наиболее специфичным для НССП [142].

Концептуализация НССП, как и суицидального поведения, в рамках модели диатез—стресс—дистресс [136] способствовала ранжированию факторов диатеза и стресс-факторов с высокой степенью доказанности и так называемых предположительных. К факторам диатеза с высокой степенью доказательности отнесено суицидальное поведение в семье, а к предположительным — нарушенные внутрисемейные отношения. Стресс-факторами высокой степени доказательности являются: депрессия, злоупотребление алкоголем и «тяжелыми» наркотиками, суицидальное поведение у друзей, психические расстройства, конфликты в семье (больше для женщин) и плохие отношения со сверстниками. К предположительным стресс-факторам отнесено чувство безнадежности, НПП, курение, употребление наркотиков, нарушения сна, а также характер освещения суицида в средствах массовой информации. Дополнительно выделены группы факторов, которые могут быть отнесены и к диатезу, и к стресс-факторам. К таковым с высокой степенью доказанности относятся проживание отдельно от родителей, антисоциальное поведение (больше для женщин), сексуальное домогательство, физическое насилие, отсутствие поддержки со стороны родителей [143]. В группу предположительных факторов диатеза/стресса отнесены низкая самооценка, проблемы с соматическим здоровьем, наличие инвалидности и рано начавшаяся половая жизнь [136]. Как и в случае суицидальных самоповреждений, наиболее четко влияние факторов риска прослеживается у подростков и лиц молодого возраста [68].

Факторы психологической уязвимости при формировании НССП

При обсуждении психологических предпосылок развития НССП чаще всего указываются невротизм [144, 145], алекситимия [146—149], избыточная самокритика [150], повышенная импульсивность [151, 152] и неадаптивные копинг-стратегии [153—160]. У пациенток с самоповреждающим поведением часто выявляется низкая толерантность к переживаниям ситуаций неуспеха в достижении соответствия нарциссическим представлениям, особенно при разрыве романтических, часто симбиотически устроенных отношений [109, 161]. При этом различные виды НССП могут преследовать разные внутренние цели и иметь отличающиеся провоцирующие факторы [162, 163]. Так, совершение несуицидального самоотравления чаще преследует цель «бегства от ситуации», в то время как при самопорезах в качестве мотива чаще выявляется снятие напряжения, избавление от болезненных чувств, самонаказание (особенно у женщин), облегчение диссоциативных симптомов и блокирование тягостных воспоминаний [26, 48]. Многие авторы отмечали, что НССП, при всей важности межличностных стрессов [164], все же чаще направлено на разрешение внутриличностного конфликта [144, 165—167], являясь скорее «криком о боли», чем «криком о помощи» [168—170].

Ранняя физическая/сексуальная травматизация является повторяющейся находкой в большинстве исследований, посвященных НССП [68, 171—177], однако ее роль в формировании данного феномена остается дискутабельной, а ее оценка варьирует в диапазоне от облигатного [178, 179] до прокси-фактора [180]. Например, в отдельных работах отмечена корреляция самоповреждающего поведения лишь с физическим, но не сексуальным насилием в отношении ребенка [181]. Несмотря на высокую частоту сексуальной травмы среди лиц с НССП по сравнению с общепопуляционными показателями, невозможно игнорировать и то, что от 20 до 45% таких лиц не переносили данных травм, а 80% перенесших не отвечали критериям диагностики НССП и ПРЛ [182—185]. Необходимо также отметить, что статистическая связь между сексуальной травматизацией и самоповреждением уменьшается при включении в анализ таких переменных, как диссоциация, алекситимия, материнская депрессия, злоупотребление психоактивными веществами, суицидальные мысли и попытки в анамнезе и, в особенности, диагноз ПРЛ [186—188]. Кроме того, выявляемая связь между сексуальным насилием и НССП является двунаправленной: не только риск НССП выше у жертв половых преступлений, но и до 20% перенесших изнасилование сообщают о предшествующем опыте НССП [189]. Возможно, что не сам факт сексуальной травматизации, а ее клинические последствия, такие как тревога, депрессия и самоуничижительные мысли, являются значимыми факторами риска НССП и способствуют его дебюту [49, 190, 191].

НССП часто сочетается с так называемым рискованным сексуальным поведением (частые смены сексуальных партнеров, вступление в сексуальные отношения с малознакомыми людьми, незащищенные контакты, маргинальные сексуальные практики) [192]. Для пациентов с НССП характерно раннее начало половой жизни, изнасилования в анамнезе, а общее количество сексуальных партнеров у них в среднем вдвое больше, чем в схожей выборке без НССП (при отсутствии корелляции с возрастом) [193]. Часть авторов рискованное сексуальное поведение и НССП рассматривают как варианты саморазрушающего поведения в широком смысле, свойственного лицам с ПРЛ. Так, среди работников сферы интим-услуг лица, отвечающие критериям ПРЛ и НССП, значительно чаще вступали в незащищенный контакт и, как следствие, чаще имели заболевания, передаваемые половым путем [194].

Роль сексуальности при НССП не исчерпывается вопросами ранней травматизации. Большинство исследователей сходятся во мнении, что сексуальные и гендерные меньшинства составляют группу высокого риска НССП [195—199]. Так, по данным A. Davey и соавт. [200], НССП выявляется у 19% транссексуалов, а гендерная дисфория является значимым предиктором НССП, включая тяжелые самоувечья [201—203]. Стоит отметить, что у трансгендеров чаще, чем в популяции, встречаются и другие психические нарушения, такие как депрессия, тревога, НПП и аддиктивные расстройства [204—207].

Основные современные концепции формирования НССП

За последние десятилетия было выдвинуто несколько гипотез, объясняющих механизмы формирования НССП. Наибольшее распространение из них получили концепции M. Nock, M. Prinstein [208] и E. Klonsky и соавт. [34].

Первая концепция была разработанa на основе опросника Functional Assessment of Self-Muilation (FASM) [209]. Она предлагает четырехфакторную модель интерпретации функций и механизмов формирования НССП. Первую пару составляют варианты автономного (внутренне ориентированного) негативного или позитивного подкрепления, направленные на нейтрализацию неприятных чувств, уменьшение интенсивности тягостных переживаний или призванные вызвать положительные ощущения и эмоции, дать себе почувствовать «хоть что-то, пусть даже боль», чтобы выйти из мучительного эмоционального оцепенения. Вторую симметричную пару (противопоставленную первой) составляют варианты социального (внешне ориентированного) негативного или позитивного подкрепления, связанного с нанесением повреждений с целью уменьшения давления со стороны окружающих, достижения возможности уклониться от межличностных обязательств, избежать участия «в неприятном деле» или с возможностью привлечения внимания, достижения желаемых реакций от окружения.

В основе второй концепции НССП [34], разработанной в результате использования опросника Inventory of Statements About Self-injury (ISAS) [210], лежит двухфакторная модель, разделяющая все функции на интраперсональные и интерперсональные. Примером первых могут служить такие цели, как регуляция аффекта, антидиссоциация, антисуицид и самонаказание, а второй — реализация влияния на окружение, попытка соответствовать сверстникам, проведение границ между собой и окружающими. Полемизируя с концепцией M. Nock и M. Prinstein, авторы двухфакторной модели обращают внимание на значимую корреляцию в паре социальных функций, которые, возможно, отражают один и тот же латентный фактор, а также на невозможность в большинстве случаев четкого разграничения вариантов в паре автономных функций (например, намерение избавиться от напряжения от желания почувствовать расслабление).

Заключение

Противоречивость данных, полученных в различных исследованиях, во многом обусловлена длительным отсутствием единых диагностических критериев НССП. Появление в DSM-5 НССП стало важным шагом на пути преодоления данной методологической трудности и повышения целенаправленности исследований. В то же время анализ данных литературы не позволяет связать выявленные противоречия только с методологическими огрехами. Создается впечатление, что даже пациенты, полностью отвечающие диагностическим критериям НССП, являют собой гетерогенную группу, которая может быть представлена в виде самоповреждающего спектра. На одном краю этого континуума находятся лица с выраженной конституционально-биологической детерменированностью самоповреждающего поведения, близкие по механизмам возникновения к тем, что наблюдаются при экспериментальном стрессе у животных. Другой край спектра образуют случаи, в формировании которых значительную роль играют средовые влияния, такие как механизмы подражания при адаптации к девиантным подростковым субкультурам.

Все это делает целесообразным проведение дальнейших исследований, направленных на уточнение места конкретного паттерна НССП внутри самоповреждающего спектра. Выделение различных вариантов НССП должно способствовать формированию исследователями гомогенных выборок, что в конечном счете позволит получить более точные данные об аффинитете к НССП каждой конкретной нозологии, выявить предикторы и уточнить прогноз в различных подгруппах НССП, что в свою очередь может стать основой для разработки адресных лечебно-реабилитационных программ.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах:

Зинчук Михаил Сергеевич — https://orcid.org/0000-0002-2538-3314

Аведисова Алла Сергеевна — https://orcid.org/0000-0002-7940-3712

Гехт Алла Борисовна — https://orcid.org/0000-0002-9774-1205

*e-mail: mzinchuk@mail.ru