В связи с ростом распространенности тревожных и депрессивных расстройств вопросы их терапии не только не теряют актуальности, но и становятся еще более важными. Большое количество научных работ как зарубежных, так и отечественных авторов посвящено распространенности тревожных и депрессивных расстройств [1], зачастую сопровождающихся массивной вегетативной симптоматикой в разных группах населения, например, у студентов [2], постинсультных больных [3], пациентов, перенесших травму головного мозга [4] и пациентов, имеющих другую соматическую патологию [5—7]. Также существует важная проблема недостаточной диагностики тревожных расстройств в России [8]. Если же рассмотреть экономическую целесообразность терапии тревожно-депрессивных расстройств, то, по данным зарубежных исследователей [9], окажется, что на каждый вложенный доллар можно получить от 2 до 5 долларов, с учетом увеличения продуктивности и продления работоспособного возраста.

В настоящее время существует довольно много исследований, посвященных препарату Алимемазин и его эффективности. Спектр его клинической активности обусловлен прежде всего его нейролептическими и анксиолитическими свойствами. Кроме того, терапевтические эффекты Алимемазина обусловлены его адренолитическим, достаточно выраженным спазмолитическим, а также антигистаминным и антисеротониновым действием. Он практически не вызывает экстрапирамидных нарушений, но способен в редких случаях провоцировать невыраженные гипотензивные реакции [10—12]. Было установлено, что он оказывает противорвотное, снотворное, седативное и противокашлевое действия. Начало эффекта препарата развивается через 15—20 мин после его приема, а длительность действия наблюдается на протяжении 6—8 ч. В широком спектре клинических эффектов препарата можно отметить его мультимодальное действие, так, например, антипсихотическое действие Алимемазина обусловлено блокадой дофаминовых D₂-рецепторов мезолимбической и мезокортикальной систем, вегетостабилизирующее действие связано с блокадой норадренергических рецепторов, седативное и гипотензивное действие обусловлено блокадой адренорецепторов ретикулярной формации ствола головного мозга, снотворное и антигистаминное — блокадой гистаминовых рецепторов, анксиолитическое — блокадой серотониновых и адренорецепторов, спазмолитическое определяется блокированием холино- и норадренергических рецепторов, противорвотное связано с блокадой D₂-рецепторов триггерной зоны рвотного центра, гипотермическое — с блокадой дофаминовых рецепторов гипоталамуса.

Свидетельством того, что препарат обладает транквилизирующим, снотворным действием и способностью уменьшать состояние психомоторного возбуждения, ажитации и выраженность психоповеденческих расстройств, а также стабилизировать функцию вегетативной нервной системы (соматотропный эффект), являются как данные широкого опыта клинического применения, так и данные разнообразных исследований, проведенных в условиях амбулаторной психиатрической практики [13]. Согласно данным различных авторов [14—17], он может сочетаться с антидепрессантами в терапии тревожных расстройств невротического уровня, разных соматоформных расстройств. Широкий спектр действия Алимемазина объясняет его востребованность в самых разных областях медицины, в психиатрической, неврологической и соматической практике в лечении множества заболеваний (от гастроэнтерологии до гинекологии) [10—12, 15, 18—29].

На сегодняшний день накоплен достаточный опыт использования препаратов других фармакологических групп в терапии тревожно-депрессивных расстройств [30], изучена скорость развития терапевтических эффектов, выявлены возможные побочные эффекты. Так, эффект селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина — венлафаксина и дулоксетина развивается через 2—4 нед терапии, но возможные побочные эффекты, такие как тошнота, беспокойство, бессонница или головная боль, могут привести к нежеланию пациента принимать данные препараты. Эффективность трициклических антидепрессантов (ТЦА) в лечении большинства тревожных расстройств хорошо доказана, главным образом для имипрамина и кломипрамина, однако их использование может быть ограничено такими эффектами, как усиление тревоги, сухость во рту, ортостатическая гипотензия, тахикардия, избыточная седация, сексуальная дисфункция, повышение веса. Также длительному приему ТЦА может мешать ограничение на вождение автомобиля. Резкое прекращение терапии ТЦА способно также вызывать синдром отмены, межлекарственные взаимодействия ограничивают их применение у пациентов с соматической патологией, и прежде всего у пожилых людей [23]. Атипичные антипсихотики используются чаще для усиления эффективности терапии антидепрессантами в случаях наиболее тяжелых проявлений тревожных расстройств [24, 31, 32]. В качестве нормотимиков для терапии данных расстройств рассматриваются соли вальпроевой кислоты, карбамазепин, ламотриджин, топирамат, прегабалин, габапентин и окскарбамазепин, эти средства демонстрируют достаточную эффективность терапии тревожных расстройств. Однако опыт их использования в клинической практике недостаточен [33]. Существуют также данные о способности адренергических бета-блокаторов влиять на вегетативные аспекты тревоги. Однако доступные исследования не подтвердили эффективность бета-блокаторов при различных тревожных расстройствах. Кроме того, пациенты этой категории нередко страдают от колебаний сосудистого тонуса, и эти состояния могут усугубляться при использовании бета-адреноблокаторов, что приводит к выводу о целесообразности привлечения этой группы препаратов лишь как вспомогательного средства при терапии тревожных расстройств.

Цель исследования — изучение эффективности терапии препаратом Алимемазин в форме раствора для внутримышечного введения (5 мг/мл, 25 мг в 5 мл) у пациентов с тревожно-депрессивными (аффективными) и вегетативными нарушениями в сочетании с антидепрессантами (СИОЗС и СИОЗСН).

В клиническом наблюдении приняли участие 20 пациентов (5 мужчин и 15 женщин), из них 6 человек старше 65 лет (1 мужчина и 5 женщин), средний возраст составил 50±16,39 года. Все участники подписали информированное согласие на участие, и на момент включения в программу клинические проявления их состояния соответствовали критериям тревожно-депрессивных расстройств (диагноз по МКБ-10: Другие тревожные расстройства — F41) с выраженностью болезненной симптоматики, составлявшей не менее 18 баллов по шкале тревоги Гамильтона и не менее 4 баллов по шкале общего клинического впечатления (CGI, Clinical Global Impression Scale). Пациенты либо не имели стабильной нейролептической и антидепрессивной терапии на протяжении последних 3 мес, либо не продемонстрировали достаточного ответа на терапию. В наблюдение не были включены пациенты с противопоказаниями к назначению препарата Алимемазин и тяжелыми соматическими заболеваниями, последствиями тяжелого поражения головного мозга.

В психопатологической структуре клинического статуса у пациентов доминировали проявления аффективного (тревожного) синдрома вкупе с вегетативными нарушениями. У 8 пациентов тревога и вегетативные нарушения наблюдались в виде приступообразных состояний, у остальных присутствовали постоянно с начала возникновения/обострения заболевания на всем его протяжении. Все пациенты на момент включения в наблюдение предъявляли жалобы на трудности засыпания (признаки бессонницы), у многих выявлялись плаксивость, сниженное настроение, слабость и утомляемость. Среди часто встречающихся вегетативных проявлений можно отметить головные боли и головокружение, шаткость при ходьбе, нестабильность артериального давления, тахикардию, ощущение явлений приливов жара, «жжение» в теле и голове, онемение в руках и ногах, тошноту, «ком в горле», различные болевые ощущения в теле, запоры и поносы, потливость, учащенное мочеиспускание.

Состояние пациентов оценивалось исходно (наблюдение 1) и в динамике на 12-й и 30-й дни терапии (наблюдение 2—3). Оценка эффективности в динамике проводилась 3 раза по психометрическим шкалам — тревоги Гамильтона, депрессии Бека и опроснику Тейлора, а также анализировались изменение тяжести и улучшение статуса по шкалам общего клинического впечатления (тяжести состояния (CGI-S, Clinical Global Impression Scale — Severity of Illness) и со второго визита улучшения состояния (CGI-I, Clinical Global Impression Scale — Improvement)). Также у пациентов проводилась регистрация нежелательных явлений (в соответствии с общими принципами репортирования спонтанных сообщений в соответствии с ФЗ 61, ст. 64).

Терапия. Для проведения терапии применялся препарат Алимемазин в форме раствора для внутримышечного введения (5 мг/мл, 25 мг в 5 мл), в следующем режиме дозирования: стартовая доза (1-й день) составляла 12,5 мг (2,5 мл) 1 раз в сутки (вечером), во 2—3-й день по необходимости 25 мг (5 мл) 1 раз в сутки (вечером), с 4-го дня по необходимости 50 мг в день. Средняя суточная доза у 20 пациентов при применении Алимемазина раствор с 4 по 12 день терапии составила 31,25 мг/сут, большинство пациентов (n=17) принимали 25 мг/сут, 2 в дозе 50 мг/сут и 1 пациент 100 мг/сут. Для увеличения эффективности купирования тревожной симптоматики индивидуальная суточная доза была увеличена лишь одной пациентке до 100 мг/сут (по 50 мг 2 раза в день). Вопрос перевода на таблетированную форму (в эквивалентной по миллиграммам дозе) после 12 дней в/м инъекций Алимемазина решался с каждым пациентом индивидуально; учитывая положительную динамику состояния, хорошую переносимость препарата и согласие пациентов, было решено продолжить терапию Алимемазином в таблетированной форме (до 30-го дня лечения). Совместно с Алимемазином (раствор) все пациенты получали сопутствующую терапию одним из антидепрессантов из группы СИОЗС (флувоксамин 175 мг/сут, сертралин 150 мг/сут, эсциталопрам 15 мг/сут) или СИОЗСН (венлафаксин 150 мг/сут), а также 4 пациента дополнительно принимали нормотимики (ламотриджин 200 мг/сут). Выбор антидепрессантов обосновывался условным преобладанием тревожных или депрессивных симптомов у данного пациента и историей применения антидепрессивной терапии, при наличии таковой у пациента. Использование нормотимиков было обусловлено наличием значимой раздражительности и наблюдаемой цикличностью в состоянии пациентов. Кроме этого, все пациенты продолжали принимать ЛС, рекомендованные для коррекции коморбидных соматических заболеваний, например, гипотензивные препараты и др.

Терапия Алимемазином (раствор) совместно с антидепрессантами из группы СИОЗС и СИОЗСН определила значимую положительную динамику в редукции тревожно-депрессивных расстройств, нарушений сна и вегетативной симптоматики.

У всех пациентов наблюдалось существенное снижение выраженности как психического (уже в первые полчаса после инъекции), так и соматического компонентов тревоги (уже в первые дни терапии) наряду с улучшением качества и длительности ночного сна. При этом стоит отметить, что протекавшая параллельно стабилизация вегетативных симптомов затрагивала как постоянные, так и пароксизмальные проявления. Наиболее быстрая редукция (уже в первые 5—5 дней терапии) наблюдалась среди следующих симптомов: ощущение явлений приливов жара, «жжение» в теле и голове, онемение в руках и ногах, тошнота, «ком в горле», различные болевые ощущения в теле. Головные боли и головокружения, нестабильность АД, потливость и учащенное мочеиспускание уменьшались по частоте и интенсивности ближе ко 2-й неделе терапии. Улучшение клинического состояния отражалось в последовательном снижении среднего суммарного балла уровня тревоги при оценке по шкале Гамильтона, так, к 12-му дню он уменьшился на 33,7% (составил 8,2 балла, с 24,35 до 16,15 балла), а также по шкале Тейлора на 30,3% (на 9,5 балла, снижение с 31,4 до 21,9 балла) (рис. 1).

Среднее уменьшение уровня депрессии по шкале Бека к 12-му дню составило 20,8% (на 4,55 балла, с 21,9 до 17,35 балла), а при продолжении терапии Алимемазином таблетки к 30-му дню на 35,4% (на 7,76 балла, с 21,9 до 14,14 балла) (рис. 1). Влияние на депрессивную симптоматику было предсказуемо менее быстрым, чем на проявления тревоги. Однако стоит отметить, что влияние на депрессию начиналось с первых дней терапии и прогрессивно увеличивалось, особенно после присоединения эффекта от антидепрессантов, который становился более выраженным ближе ко второй неделе терапии.

Сходная динамика наблюдалась и по шкале общего клинического впечатления (рис 2).

Использование комбинации антидепрессантов и Алимемазина позволило облегчить инициальный этап терапии, уменьшая проявления тошноты, тревоги, связанные с применением СИОЗС. Проведение детальной дифференциации между эффектами Алимемазина и антидепрессантов выходило за рамки данной работы и потребовало бы существенного увеличения выборки и формирования контрольной группы, что возможно при проведении более углубленных исследований.

Из наблюдательной программы выбыла и не завершила курс терапии только 1 пациентка, причем это не было связано с приемом препарата. В целом все пациенты хорошо переносили инъекционную терапию Алимемазином и не отмечали значимых побочных эффектов независимо от возраста и пола. Среди наиболее частых наблюдающихся у пациентов побочных эффектов можно отметить легкую седацию на следующее утро после инъекции препарата у 4 участников, которая редуцировалась к 3-му дню терапии, а также некоторый гипотензивный эффект у 4 участников, который позволил уменьшить принимаемую ими гипотензивную терапию. Единственным негативным моментом при обеспечении преемственности терапии и продолжении лечения пероральной формой Алимемазина (таб. 5 мг) является некоторое неудобство для пациентов, которое связано с переходом на большое количество таблеток, необходимое для приема и соответствующего достижения эквивалентной дозы, достигнутой на растворе препарата.

Инъекционная форма препарата Алимемазин на фоне совместного приема с антидепрессантами (СИОЗС и СИОЗСН) продемонстрировала быстрое и мощное действие в отношении редукции и купирования возбуждения, ажитации, тревожных переживаний (эффект наступал в течение 15—20 мин), у пациентов к 12-му и 30-му дню соответственно достигнуто более чем 30 и 50% снижение уровня тревоги (по шкалам Гамильтона и Тейлора), произошло улучшение состояния и уменьшилась тяжесть заболевания (на 56,0% к 30-му дню уменьшилась тяжесть заболевания и произошло улучшение состояния, соответственно на 56,0% и 35,4% (по шкале Общего Клинического Впечатления тяжести (CGI-S) и улучшения (CGI-I)). Лечение препаратом также показало выраженную эффективность в снижении нарушений сна (бессонницы), депрессивных и вегетативных расстройств. При переводе на терапию таблетированной формой Алимемазина (лечение в течение 13—30 дней, в эквивалентной дозе) наблюдалось дальнейшее прогрессивное снижение степени выраженности тревожно-депрессивных нарушений. Подтверждена способность Алимемазина редуцировать вегетативную дисфункцию церебрального уровня, что позволяет применять препарат как для лечения перманентных, так и пароксизмальных соматизированных психических расстройств. Алимемазин успешно комбинировался и облегчал инициальный этап терапии антидепрессантами (уменьшал проявления тревоги и тошноты, связанные с их применением), не отмечено нежелательных межлекарственных взаимодействий. Кроме этого, пациенты отметили хорошую переносимость препарата (сравнимую с таблетированной формой Алимемазина), среди наиболее частых побочных эффектов можно отметить лишь легкую седацию на следующее утро после инъекции препарата у 4 участников, которая редуцировалась к 3-му дню терапии, а также некоторый гипотензивный эффект у 4 участников.

С учетом широкого распространения тревожно-депрессивных расстройств не только в психиатрической клинике, но и в особенности в соматической практике инъекционная форма благодаря быстроте действия, эффективности и хорошей переносимости препарата может занять достойное место в арсенале специалистов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Демьянов И.А. — e-mail: demyanov.ivan@gmail.com; https://orcid.org/0000-0002-3530-6590

Бойко Е.О. — e-mail: e.o.boyko@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0003-4634-2068

Зайцева О.Г. — e-mail: olga_zaitseva@bk.ru; https://orcid.org/0000-0002-5029-1577

Погодина М.Г. — e-mail: m.g.pogodina@mail.ru; https://orcid.org/0000-0001-6321-3116

Как цитировать:

Демьянов И.А., Бойко Е.О., Зайцева О.Г., Погодина М.Г. Оценка эффективности препарата Алимемазин (раствор для внутримышечного введения) в лечении тревожно-депрессивных расстройств. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2019;119(8):32-37. https://doi.org/10.17116/jnevro201911908132

Автор для корреспонденции: Демьянов Иван Александрович —
e-mail: demyanov.ivan@gmail.com