Первичный васкулит (ПВ) центральной нервной системы (ЦНС) — редкое заболевание, вовлекающее исключительно сосуды головного, реже спинного мозга и их оболочек, причина которого до настоящего времени остается нераскрытой, а клиническая диагностика сопряжена с немалыми трудностями. В литературе ПВЦНС также описывается под названиями: первичный ангиит ЦНС, изолированный васкулит (ангиит) ЦНС [1—4]. Термин ПВЦНС закреплен в номенклатуре васкулитов, принятой на международной конференции, состоявшейся в 2012 г. и посвященной ее пересмотру (International Chapel Hill Consensus Conference Nomenclature of Vasculitides), и отнесен к рубрике васкулитов одного органа [5]. Термин «первичный» подразумевает, что васкулит не является вторичным по отношению к каким-либо другим заболеваниям. Ко вторичным васкулитам, с которыми необходимо дифференцировать ПВЦНС, относятся болезнь Такаясу, гигантоклеточный артериит (поражение артерий крупного калибра), узелковый периартериит, болезнь Кавасаки (поражение артерий среднего размера), васкулиты, ассоциированные с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами, иммунокомплексные васкулиты (поражение мелких артерий), болезнь Бехчета (поражение сосудов различного калибра), а также васкулиты при системных заболеваниях (системная красная волчанка и другие ревматологические заболевания) и васкулиты, связанные с вероятной этиологией (гепатит С и В, сифилис, онкология, иммунные, лекарственные и др.) [5]. Васкулиты при инфекционных заболеваниях, связанные с воспалительными изменениями стенки сосудов вследствие инвазии в нее различных патогенных организмов, с которыми также дифференцируется ПВЦНС, в номенклатуру васкулитов не включены [3, 5—7]. ПВЦНС, так же как и прочие, представленные в номенклатуре, разделяются в зависимости от калибра пораженных сосудов: васкулиты крупных, средних и мелких сосудов [8—10].

Распространенность васкулитов ЦНС с точностью неизвестна, поскольку их часто не распознают из-за неспецифичности клинических проявлений, отсутствия серологических маркеров воспаления, а также в связи с тем, что церебральная ангиография, магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга и биопсия головного мозга могут давать ложноположительные и/или ложноотрицательные результаты. Данные об относительной частоте ПВЦНС и вторичных васкулитов с поражением ЦНС противоречивы. Одни авторы указывают, что частота ПВЦНС составляет 1,2% от всех васкулитов, поражающих ЦНС [11], и что они встречаются реже, чем системные васкулиты с поражением ЦНС [2, 7]. В отличие от этого данные клиники Mayo свидетельствуют о преобладании ПВЦНС среди всех васкулитов с поражением ЦНС [12].

К 1986 г. в англоязычной литературе было опубликовано всего 46 наблюдений ПВЦНС [13]. В последние годы благодаря совершенствованию инструментально-лабораторной базы, они распознаются чаще, чем ранее, особенно по сравнению со вторичными васкулитами, что отражается и в росте числа публикаций, посвященных ПВЦНС [2—4, 6—10, 14—23].

По данным клиники Mayo, располагающей наибольшим числом наблюдений ПВЦНС, верифицированных с помощью ангиографии или биопсии головного мозга (101 больной к 2007 г. и 163 больных к 2015 г.), его ежегодная частота у взрослых составляет 2,4 случая на 1 млн населения [10, 20]. Возраст больных в этой серии наблюдений, а также среди еще одной большой группы больных (102 пациента), описанных французскими исследователями [24], колебался от 17 до 85 лет, составляя в среднем 48 лет. M. Lucke и R. Hajj-Ali отмечают, что пик заболевания приходится на возраст 50 лет [22]. Заболевание встречается не только у взрослых, но и у детей [6, 25]. Гендерные различия в больших сериях наблюдений, представленных в литературе американскими и французскими исследователями, не были существенны: первые отмечали небольшое преобладание женщин (56%) [19], вторые — мужчин (53%) [17]. В отдельных небольших сериях больных, упомянутых в обзоре J. Birnbaum и D. Hellman, отмечено двукратное преобладание мужчин [4]. Среди детей ПВЦНС чаще встречается у мальчиков (62—74%) [25, 26]. M. Twilt и S. Benseler отмечают отличия гендерного распределения у детей в зависимости от калибра пораженных артерий: васкулит с поражением мелких артерий чаще встречается у девочек, с поражением средних и крупных артерий — у мальчиков [6].

Одни из первых описаний ПВЦНС были сделаны в 50-е годы прошлого столетия W. Newman, A. Wolf [27] и H. Cravioto, I. Feigin [28]. Так как методом верификации ПВЦНС было патоморфологическое исследование, заболевание считалось фатальным. В 80-е годы число публикаций значительно возросло благодаря широкому применению в клинике инвазивной контрастной ангиографии, позволившей верифицировать васкулиты по характерному признаку — чередованию участков сужения и расширения артерий. Большинство описанных случаев не были верифицированы патоморфологически, что в некоторых из них не исключало гипердиагностику [23].

В 1988 г. американские ревматологи L. Calabrese, J. Mallek [13] на основе анализа 8 собственных и 40 случаев, описанных в литературе, предложили следующие диагностические критерии ПВЦНС, поражающего мелкие артерии: 1) наличие неврологического или психического дефекта, необъяснимого другими причинами; 2) наличие классических ангиографических признаков (распространенные чередующиеся участки расширения и сужения мелких артерий) или гистопатологических проявлений ПВЦНС; 3) отсутствие признаков системного васкулита или любых других заболеваний, которые могли бы вызвать такую же ангиографическую картину.

К концу ХХ века стало очевидным, что случаи ПВЦНС с доброкачественным течением, благоприятным прогнозом и ангиографическими изменениями в виде чередующихся участков сужения и расширения в действительности могут представлять собой не васкулит, а невоспалительную обратимую церебральную ангиопатию [29, 30], для обозначения которой L. Calabrese и соавт. [31] предложили термин «обратимый церебральный вазоконстрикторный синдром» (англ.: reversible cerebral vasoconstriction syndrome — RCVS). Это основное заболевание, которое может имитировать ПВЦНС.

В первой декаде 2000-х годов было предложено разделять ПВЦНС в зависимости от калибра пораженных сосудов. Васкулиты мелких артерий также обозначаются как ангиографически негативные, поскольку их верификация возможна только при биопсии головного мозга. Васкулиты средних/крупных артерий — как ангиографически позитивные [8, 10, 15]. Необходимость такого разделения продиктована отличием их клинических проявлений, течения, диагностических и лечебных подходов. Следует отметить, что понятия васкулит мелких артерий и ангиографически негативный васкулит не всегда равнозначны, так как иногда васкулит мелких артерий верифицируется при контрастной ангиографии [19]. Согласно международной номенклатуре васкулитов, принятой в 2012 г. [5], к крупным артериям относятся аорта и ее ветви, к средним — основные висцеральные артерии и отходящие от них ветви, к мелким — интрапаренхиматозные артерии, артериолы, капилляры. Применительно к головному мозгу крупными считаются внутренняя сонная артерия (ВСА) и позвоночная артерия (ПА), средними — средняя (СМА), передняя (ПМА), задняя (ЗМА) мозговые артерии, базилярная артерия (БА) и их интракраниальные ветви, мелкими — внутримозговые сосуды. Вместе с тем необходимо отметить, что до настоящего времени нет единого подхода к оценке размера сосудов головного мозга, чем, очевидно, отчасти объясняются различия данных американских и французских исследователей.

Существенным прорывом в неинвазивной верификации васкулитов крупных и средних артерий стало использование высокоразрешающей МРТ с толщиной срезов не более 3 мм для оценки состояния артериальной стенки до и после введения контраста. С помощью этого метода T. Bley и соавт. в 2005 г. показали возможность выявления воспалительных изменений по накоплению контраста в стенке поверхностной височной артерии у больных с гигантоклеточным артериитом [32]. Причем чувствительность и специфичность МРТ и гистологических методов диагностики в этих случаях были сходными (около 80 и 100% соответственно). В 2007—2008 гг. W. Kuker и соавт. для верификации воспаления в крупных артериях мозга (интракраниальные отделы ВСА и ПА, начальные отделы СМА, ПМА, ЗМА и БА) предложили проведение мультипланарной высокоразрешающей МРТ в режиме Т1 с подавлением сигнала от жировой ткани до и после введения контраста, которая позволяет обнаружить утолщение артериальной стенки и накопление в ней контраста [33—35]. В 2010 г. T. Saam и соавт. предложили протокол проведения высокоразрешающей МРТ с подавлением сигнала не только от жировой ткани, но и от движущейся крови (режим Dark blood — черная кровь) для верификации васкулита интракраниальных и цервикальных артерий [36].

К настоящему времени наибольшее число больных (более 100 наблюдений) с ПВЦНС, поражающим сосуды разного калибра, обследованы в клинике Mayo (США) [19] и во Франции [16, 17]. Несмотря на накопившиеся новые данные и появившиеся диагностические возможности, критерии диагностики ПВЦНС, разработанные около 30 лет назад для мелких артерий, остаются прежними и используются для артерий разного калибра. Сложность и малоизученность проблемы ПВЦНС инициировали объединение усилий исследователей разных стран для проведения международного исследования [37].

Выделяют 3 основных гистопатологических варианта ПВЦНС [38, 39]. Наиболее частым из них является гранулематозный васкулит, доля которого среди всех ПВЦНС составляет 58%. Он характеризуется наличием вокруг сосудов мононуклеарного воспаления в сочетании с образованием гранулем в разных слоях сосудистой стенки и наличием полинуклеарных клеток. Почти в 50% случаев отмечается отложение бета-амилоида в сосудистой стенке. Этот вид васкулита описывается как А-β — связанный ангиит (A-β-related angiitis — ABRA) [40]. Его необходимо дифференцировать от церебральной амилоидной ангиопатии (ЦАА) с периваскулярной воспалительной реакцией (моно- и полинуклеарные клетки), при которой гранулемы отсутствуют. Причина воспалительной реакции на отложение β-амилоида окончательно не ясна. J. Eng и соавт. предполагают, что фактором риска его развития является генотип APOE ε4/ε4 [41]. По мнению C. Giannin, взаимоотношение между ABRA и ЦАА с периваскулярной воспалительной реакцией — являются ли они самостоятельными или патогенетически связанными заболеваниями — не установлено [39].

Лимфоцитарный васкулит составляет 28% всех случаев ПВЦНС и характеризуется выраженной инфильтрацией сосудистой стенки лимфоцитами, а иногда и плазматическими клетками, что ведет к ее дезорганизации и деструкции. Наличие отдельных периваскулярных мононуклеарных клеток не является основанием для диагностики лимфоцитарного васкулита. Значительная лимфоцитарная инфильтрация вещества головного мозга при лимфоцитарном васкулите отсутствует [39].

Некротизирующий васкулит встречается в 14% случаев и обычно поражает небольшие артерии мышечного типа. Морфологически изменения напоминают таковые при узелковом полиартериите и характеризуются трансмуральным фибриноидным некрозом с деструкцией внутренней эластической мембраны. Некроз сосудистой стенки является причиной внутримозговых кровоизлияний и микроаневризм. Состояние сосудистой стенки при дифференциальном диагнозе васкулита с другими причинами острых некрозов или кровоизлияний в мозге должно оцениваться вне зон этих повреждений, так как в их пределах изменения сосудистой стенки носят вторичный характер и не являются признаком васкулита [39]. Ишемические изменения в биоптатах головного мозга при ПВЦНС обнаруживаются в 40—51% случаев, чаще всего при некротизирующем васкулите, кровоизлияния — в 12% [39]. Морфологические изменения при ПВЦНС, как правило, обнаруживаются в артериях небольшого и среднего калибра и артериолах, тогда как в венах они выявляются редко [11]. В отдельных случаях находят изолированное поражение вен небольшого и среднего калибра белого вещества полушарий головного мозга и его мягкой мозговой оболочки. В наблюдении J. Mlakar и соавт. оно было представлено гранулематозным воспалением вен в виде аккумуляции эпителиоидных макрофагов с лимфоцитами, расположенными по периферии гранулемы, и отдельными гигантскими клетками типа Лангерганса, рассеянными среди макрофагов и лимфоцитов. Поскольку эндотелий вен практически был интактен, предполагалось, что патогенный антиген, вызвавший воспалительную реакцию вокруг вен, распространялся со стороны их адвентиции [42] и имел сродство к венам.

До настоящего времени этиология и патогенез остаются недостаточно изученными [22]. В литературе широко обсуждается роль инфекции, особенно учитывая частый гранулематозный и лимфоцитарный типы воспаления, выявляемые при морфологическом исследовании. В качестве этиологических факторов придается значение вирусу ветрянки (Varicella zoster virus — VZV) [43—45], вирусу Эпштейна—Барр [46], вирусу лихорадки Западного Нила [47] и вирусу иммунодефицита человека [48]. Необходимо подчеркнуть, что патогенные агенты исполняют роль провоцирующего фактора, приводящего к развитию иммунного воспаления в сосудистой стенке, и что ПВЦНС не относится к инфекционным васкулитам. Наиболее ярко это демонстрируется на примере вируса VZV. После перенесенной общей инфекции (ветряная оспа) вирус в латентной форме персистирует в тригеминальном и цереброспинальных ганглиях. При снижении иммунитета вирус активируется и трансаксонально может достигать стенки ВСА (из тригеминального ганглия) или ПА (из верхних цереброспинальных ганглиев), инициируя в них воспалительные изменения, в генезе которых определяющая роль принадлежит иммунным реакциям. Клиническим подтверждением роли VZV в поражении церебральных артерий является повышение частоты инсультов после перенесенной VZV-инфекции. Данные иммуногистохимического исследования, обнаружившие присутствие антигена VZV в адвентиции на начальных стадиях заболевания, а позже — в медии и интиме, также подтверждают роль трансаксонально распространяющегося VZV в поражении сосудистой стенки. Ее изменение представлено утолщением интимы, миоциты которой экспрессируют актин и миозин [45]. Подтверждением иммунных механизмов служит эффект от лечения кортикостероидами и иммуносупрессантами [21].

Значение иммунных механизмов в генезе ПВЦНС подчеркивается случаями его развития у больных с первичным и приобретенным иммунодефицитом. Предполагается, что определенное значение имеет система гистосовместимости классов I и II. Ее типирование у больной с изолированным васкулитом обеих ВСА обнаружило HLA-аллели, ассоциирующиеся с болезнью Такаясу (B52), болезнью Бехчета (В51), гигантоклеточным артериитом (DR 4), тогда как клинико-лабораторных признаков этих заболеваний у больной не было [49].

Фундаментальное значение в раскрытии триггерной роли вирусов и роли иммунной системы в развитии первичного васкулита крупных и средних артерий представляет работа C. Weyand и соавт., посвященная изучению механизмов развития воспаления в стенке крупных артерий на модели гигантоклеточного артериита, в генезе которого придается значение герпетической инфекции [50]. Отличительной чертой этих артерий является наличие в их адвентиции и медии дендритных клеток, которые осуществляют взаимодействие сосудистой стенки и иммунной системы. При васкулите они трансформируются, увеличиваются в количестве, распределяются по всей стенке и участвуют в прогрессировании заболевания. Предполагается, что стимуляция дендритных клеток осуществляется через Тoll-подобные рецепторы, причем в качестве стимула (локального или системного) рассматриваются различные инфекционные агенты. Стимуляция дендритных клеток вызывает активацию иммунной системы с притоком в артериальную стенку Т-клеток, преимущественно CD4 Т-клеток и макрофагов. Они проникают в стенку по собственным сосудам артерий (vasa vasorum), переходят в межклеточное пространство и направляются от адвентиции к интиме. В типичной ситуации высокоактивированные макрофаги, известные как гистиоциты, собираются в гранулемы, которые окружены Т-клетками. В месте повреждения сосудов при васкулите обнаруживается множество эффекторных цитокинов. Выделяют два основных кластера цитокинов, связанных с развитием воспаления сосудистой стенки и активностью заболевания. Для первого из них центром является ось IL-6/IL-17, для второго — IL-12/IFN-γ. Предполагается, что первый кластер связан с остротой процесса, учитывая его высокую чувствительность к кортикостероидной терапии. Активация второго кластера цитокинов ответственна за переход заболевания в хроническую стадию. Наблюдающаяся при этом активация макрофагов с выделением сосудистых ростковых факторов, металлопротеиназ вызывает деградацию экстраклеточного матрикса сосудистой стенки, усиливает провоспалительную активность эндотелия и пролиферацию гладкомышечных клеток. В сосудистой стенке IFN-γ запускает сигнальные пути миграции и пролиферации для гладкомышечных клеток, что приводит к сужению просвета сосуда гиперплазированной интимой, формированию неоваскулярной сети капилляров. IFN-γ может вызывать не только пролиферацию, но и апоптоз гладкомышечных клеток, т. е. исполнять роль сигнала, который разделяет гладкомышечные клетки на пролиферирующие и погибающие. Особенностью кластера цитокинов, связанных с Тh1-клетками, является его нечувствительность к стероидам и персистирование высокого уровня IFN-γ в крови, несмотря на иммуносупресантную терапию, что поддерживает хроническое воспаление. Дальнейшее изучение данных механизмов поможет выявить маркеры активности заболевания и эффективности проводимого лечения [50].

Клинические проявления ПВЦНС разнообразны и включают головную боль (51—65%), когнитивные нарушения (36%—54%), инсульты (40%), преходящие нарушения мозгового кровообращения (26%), эпилептические приступы (20—35%), снижение уровня бодрствования (26%), психические расстройства (22%), парезы конечностей (5%), снижение зрения (11%), отек дисков зрительных нервов (4%) [17, 19, 51]. Указанная симптоматика в 68% случаев развивается остро, в остальных — имеет постепенно прогрессирующее течение.

Первыми клиническими проявлениями у 71% больных являются инсульты, стойкий неврологический дефицит, головная боль и когнитивные нарушения [19]. Иногда заболевание дебютирует эпилептическими приступами [52].

Клинические проявления зависят от калибра пораженных сосудов. Отличительной особенностью васкулита мелких артерий, верифицированного при биопсии мозга, является более частое развитие когнитивных нарушений (67—71%), чем при поражении крупных/средних артерий, верифицированном при ангиографии (36—47%) [17, 19]. H. De Boysson и соавт. [17] отмечают также более молодой возраст больных с поражением мелких артерий (41,5 года против 48,5 года при поражении артерий среднего/крупного калибров), более частое развитие у них эпилептических приступов (77% против 21%), дискинезий (35% против 9%), снижения уровня бодрствования (42% против 21%). Отличительной особенностью клинических проявлений артериита крупных/средних артерий является более частое развитие преходящих нарушений мозгового кровообращения, инсультов, очаговых неврологических нарушений, частота которых достигает 50—88% [17, 19]. M. Lucke и R. Hajj-Ali обращают внимание на то, что нарушения мозгового кровообращения развиваются в разных сосудистых бассейнах и часто сочетаются с воспалительными изменениями в цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) [22]. Наряду с неврологической симптоматикой у 10% больных, по данным клиники Mayo, отмечаются повышенная утомляемость, снижение аппетита, потеря массы тела, артралгии, а у 14% больных — повышение температуры [19].

Описания серии больных с васкулитом крупных артерий (ВСА, ПА), верифицированным накоплением контраста в их стенке, в литературе отсутствуют. Имеются лишь сообщения об отдельных пациентах, ишемические инсульты у которых имели тенденцию к рецидивам с развитием в пределах одной сосудистой системы (вертебрально-базилярной или каротидной) [49, 53]. На ранней стадии заболевания просвет артерий мог быть не стенозирован, тогда как при МРТ-исследовании выявлялось накопление контраста артериальной стенкой — признак ее воспалительных изменений [53]. После лечения стероидами одни авторы [53, 54] наблюдали исчезновение или уменьшение накопления контраста сосудистой стенкой, другие [49] отмечали его персистирование на протяжении 6 мес при положительном клиническом эффекте.

Среди ПВЦНС с поражением мелких артерий выделяют ангиит, характеризующийся отложением β-амилоидного пептида в мелких артериях коры и лептоменингеальной оболочке (ABRA) [19, 55]. Он развивается в более пожилом возрасте, чаще дебютирует когнитивными нарушениями и эпилептическими приступами, характеризуется повышением белка в ЦСЖ, частым накоплением контраста оболочками головного мозга при МРТ, хорошим эффектом от лечения стероидами (монотерапия или в сочетании с циклофосфамидом).

В рамках ПВЦНС, в основном поражающем мелкие артерии, выделяется опухолеподобная форма [15, 56]. Она развивается в более молодом возрасте (средний возраст 37 лет) и в 90% случаев проявляется эпилептическими приступами. МРТ обнаруживает одиночные или множественные очаги, накапливающие контраст, окруженные отеком и оказывающие объемное воздействие на смежные структуры головного мозга. Очень часто этот подвид ПВЦНС ошибочно рассматривается как опухоль или лимфома. Дифференциальной диагностике с опухолью помогает биопсия головного мозга и МР-спектроскопия. Лечение глюкокортикоидами в сочетании с циклофосфаном дает хороший эффект, однако у половины больных в последующем отмечаются рецидивы, требующие повторного курса лечения [56].

Течение ПВЦНС может быть как прогрессирующим, с повторными обострениями, так и монофазным. Среди 102 больных, описанных H. Boysson и соавт. [17], обострения заболевания происходили в трети случаев, причем чаще при поражении мелких, чем крупных артерий (54% против 24%). К. Maclaren и соавт. также указывают на более частые обострения при поражении мелких артерий [8]. Они происходили на фоне низких поддерживающих доз преднизолона или азатиоприна либо при отмене препаратов. В целом при поражении мелких артерий заболевание протекало тяжелее, с развитием энцефалопатии, проявляющейся когнитивными нарушениями и эпилептическими приступами, тогда как при поражении средних и крупных артерий обычно имелся очаговый неврологический дефицит, обусловленный инсультом. Функциональное состояние больных, по данным динамического наблюдения, продолжавшегося в среднем 53 мес, существенно не зависело от калибра пораженных артерий [17].

В отличие от данных H. Boysson и соавт. [17] C. Salvarani и соавт. [19—21] указывают на более тяжелое, быстро прогрессирующее течение заболевания у больных с двусторонними, множественными изменениями церебральных артерий по данным ангиографии и множественными инфарктами головного мозга на МРТ, тогда как при поражении мелких артерий течение заболевания более доброкачественное. Функциональный неврологический дефицит в среднем через год от дебюта заболевания был больше при васкулите, верифицированном ангиографически, чем при васкулите мелких артерий, включая амилоидассоциированный васкулит, встречающийся в более старшей возрастной группе.

Различия между данными французских и американских исследователей, возможно, связаны с селекцией больных, разной стандартизацией калибра артерий головного мозга (мелкие, средние, крупные), а также с преобладанием у больных, описанных H. Boysson и соавт., лимфоцитарного васкулита [17].

Как американские, так и французские исследователи указывают на зависимость течения заболевания, а именно частоты рецидивов, от проводимого лечения. Так, C. Salvarani и соавт. отметили меньшую частоту рецидивов, если в дебюте заболевания кортикостероиды сочетали с циклофосфаном, а не применяли как монотерапию (18% против 39%) [20]. H. Boysson и соавт. указывают на более редкие обострения и лучший функциональный исход, если после лечения в острой стадии заболевания продолжается поддерживающая терапия [24].

У 10% больных ПВЦНС имеет катастрофическое течение, для которого характерно быстрое, в течение нескольких дней снижение уровня бодрствования и появление дыхательных нарушений. Если в течение первых недель не наступает летальный исход, функциональное состояние больных к концу лечения не отличается от такового при менее тяжелом течении заболевания [57].

Смертность при ПВЦНС среди 163 больных, наблюдавшихся C. Salvarani и соавт., составила 15% [19]. Чаще всего летальный исход наступал в течение первого года заболевания при гранулематозном и некротизирующем васкулите. Во французской когорте, включавшей в разные временны́е сроки 52 и 102 больных, летальный исход отмечен в 6—8% случаев соответственно. В половине случаев смерть наступала в первые надели заболевания, в остальных — при очередном обострении [16, 17].

Она основывается на описанных выше критериях, предложенных в 1988 г. L. Calabrese и J. Mallek [13]. Несмотря на успехи, достигнутые в изучении ПВЦНС, его диагностика до настоящего времени представляет значительные трудности. На это указывает длительный временной интервал (170 дней) между дебютом заболевания и его диагностикой [14]. Диагностические трудности во многом связаны отсутствием специфичных и чувствительных лабораторно-инструментальных тестов, в связи с чем большое значение имеет комплексная оценка клинико-лабораторно-инструментальных данных.

Исследование крови. Специфичные и чувствительные для ПВЦНС серологические маркеры отсутствуют [15]. В наиболее многочисленных сериях ПВЦНС, представленных в литературе, у 18% больных отмечено повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ), у 27—33% — повышение С-реактивного белка, обычно небольшое. Ревматоидный и антинуклеарный факторы, антинейтрофильные цитоплазматические антитела (АНЦА), антитела к экстрагированному ядерному антигену, комплимент, криоглобулины, волчаночный антикоагулянт, ВИЧ были отрицательными или в пределах нормы [16, 19]. Среди небольших групп больных с ПВЦНС в отдельных случаях отмечали небольшое, диагностически незначимое повышение АНЦА и антинуклеарного фактора [8, 51].

Исследование ЦСЖ. Небольшой лимфоцитарный плеоцитоз и/или умеренное повышение белка обнаруживают у 69—94% [10, 15, 17, 22, 51]. Чаще всего изменения выявляют при поражении мелких, чем крупных сосудов [17, 19, 51]. Так, H. de Boysson и соавт. [17] выявили их у 91% больных с васкулитом мелких артерий и 62% больных с поражением крупных/средних артерий. C. Salvarani и соавт. [19] обнаружили повышение белка более 45 мг/дл или лейкоцитов более 5 клеток/мл у 81% пациентов. Более выраженное изменение ЦСЖ отмечено при васкулите мелких артерий, чем крупных (цитоз 16 клеток по сравнению с 4 клетками; белок — 98 мг/дл по сравнению с 56 мг/дл соответственно). Синтез олигоклональных антител S. Schuster и соавт. [51] обнаружили у 35% больных. Исследование ЦСЖ на различные инфекционные агенты с помощью иммуноферментного анализа и полимеразной цепной реакции (ПЦР), а также цитологическое исследование для исключения метастатического поражения не выявляют изменений [15]. F. Pagni и соавт. описали больного с васкулитом спинного мозга, верифицированным на секции, у которого при исследовании ЦСЖ методом ПЦР было найдено большое число копий вируса Эпштейна—Барр при отсутствии признаков острой или хронической инфекции, обусловленной этим вирусом [46].

Церебральная ангиография является одним из методов верификации ПВЦНС. Характерные изменения представлены распространенными чередующимися участками сужения и расширения артерий, как правило, двусторонними, окклюзией отдельных сосудов, замедлением времени прохождения контраста, неоваскуляризацией, микроаневризмами, ранним заполнением венозного русла, обеднением дистальных отделов сосудистых бассейнов. Необходимо иметь в виду, что основной ангиографический признак васкулита — чередование участков сужения и расширения артерий — неспецифичен и может наблюдаться при спазме артерий, отеке сосудистой стенке, пролиферации ее клеточных элементов, в связи с чем большое значение имеет комплексный анализ ангиографических и клинических данных. Кроме того, характерные для ПВЦНС изменения выявляются в артериях среднего и крупного калибра, тогда как разрешающие способности ангиографии не позволяют обнаружить их в мелких артериях (менее 0,2 мм) [58].

Среди 129 больных с васкулитом, обследованных в клинике Mayo, изменения при ангиографии были найдены в 88% случаев, причем в 96% из них изменения были двусторонними. Частота и распространенность поражения зависели от калибра пораженных сосудов. Поражение крупных артерий (интракраниальный отдел ВСА и ПА, проксимальные отделы СМА, ПМА, ЗМА, БА) выявлялось реже (66%), чем поражение артерий меньшего калибра (дистальные отделы интракраниальных артерий и их ветви второго порядка) (91%). Кроме того, поражение крупных артерий реже было двусторонним (55%) по сравнению с артериями меньшего размера (91%) [19].

Нейровизуализация. Изменения вещества головного мозга, выявляемые при МРТ у больных с ПВЦНС, неспецифичны. Они включают корковые и субкортикальные инфаркты, внутримозговые кровоизлияния, накопление контраста оболочками мозга или внутримозговыми очагами, участки повышенной интенсивности сигнала в режиме Т2 или FLAIR [59, 60]. В 5% случаев выявляются изменения в спинном мозге, чаще всего в грудном отделе [60]. При псевдотуморозной форме ПВЦНС обнаруживаются очаги, иногда с зонами некроза, перифокальным отеком, объемным воздействием на смежные структуры, которые накапливают контраст и нередко ошибочно трактуются как злокачественные опухоли или абсцесс [15, 60]. Частота опухолеподобных очагов при ПВЦНС, по данным G. Boulouis и соавт., составляет 12% [61].

По данным клиники Mayo, инфаркты головного мозга при МРТ были найдены у 54% из 149 обследованных больных с ПВЦНС [19]. Чаще их выявляли при ангиографически верифицированном васкулите, т. е. при поражении артерий среднего и крупного размера (66%), чем при васкулите, подтвержденном биопсией, т. е. при поражении мелких артерий (34%). Сходные данные получены S. Schuster и соавт. [51]: инфаркты головного мозга были найдены в 85,7% случаев при поражении крупных артерий, в 29,4% случаев при поражении мелких. C. Thaler и соавт. также указывают на типичность развития инфарктов головного мозга при поражении артерий среднего и крупного калибра: в этом случае они были выявлены у 19 из 25 больных, чаще всего в бассейне СМА, в отличие от этого инфаркты отсутствовали у всех 8 больных с поражением мелких артерий [62]. G. Boulouis и соавт. обнаружили при МРТ головного мозга множественные, двусторонние инфаркты, преимущественно в системе сонных артерий у 42% из 60 больных с ПВЦНС, верифицированным биопсией или ангиографически. В 55% случаев выявляли геморрагические инфаркты и паренхиматозные кровоизлияния, в 26% — острые конвекситальные субарахноидальные кровоизлияния [61].

Почти у всех больных наряду с инфарктами головного мозга при МРТ в режиме Т2 и FLAIR в белом веществе головного мозга обнаруживаются гиперинтенсивные очаги, трактовка которых вызывает диагностические трудности [15, 51].

Накопление контраста очагами или оболочками головного мозга чаще отмечено при васкулите мелких (60—77%), чем крупных (22—29%) артерий [19, 51, 61].

Редкой нейровизуализационной находкой среди больных, описанных S. Schuster и соавт., была выраженная атрофия головного мозга, в основе которой согласно данным биопсии лежало трансмуральное воспаление очень мелких сосудов [51].

При изолированном поражении церебральных вен небольшого и среднего калибра, верифицированном на секции, МРТ головного мозга в режиме Т2 и FLAIR обнаруживает линейной формы гиперинтенсивность в проекции вен и перивенозных пространств белого вещества полушарий головного мозга [42].

Характерными нейровизуализационными признаками амилоидассоциированного ангиита с периваскулярным воспалением, отличающими его от ЦАА, является накопление контраста мягкой мозговой оболочкой с сопутствующим инфильтративным изменением белого вещества полушарий головного мозга или без него (70% против 7%), а также более редкое развитие лобарных кровоизлияний (7% против 62%) [63].

Нейровизуализационное исследование в режиме ангиографии (МРА и КТА) может выявлять чередующиеся участки сужения и расширения артерий с гладкими или неровными контурами, дву- или односторонние. Результаты исследования артерий головного мозга с помощью МРА и КТА зависят от разрешающей способности используемого оборудования. Если ранее считалось, что МРА практически не имеет диагностической значимости, то согласно данным, опубликованным в 2017 г., изменения интракраниальных артерий при МРА были выявлены в 77% случаев [61]. Несмотря на улучшение разрешающей способности МРА, ее диагностические возможности меньше, чем у инвазивной контрастной ангиографии [60, 61]. Необходимо иметь в виду неспецифичность этих изменений, в связи с чем диагноз должен основываться на комплексной оценке клинических, лабораторных и ангиографических данных [15].

Исследование сосудистой стенки ВСА, ПА, СМА, ПМА, ЗМА, БА с помощью высокоразрешающей МРТ в режиме подавлением сигнала от жировой ткани и движущейся крови до и после введения контраста при толщине срезов не более 3 мм в больших сериях больных с ПВЦНС не проводилось [33—36]. В литературе описаны лишь отдельные больные, у которых при этом исследовании выявлено накопление контраста артериальной стенкой — признак ее воспалительных изменений [49, 51, 53, 54]. Накопление контраста артериальной стенкой в некоторых случаях уменьшалось или исчезало в среднем через 7 мес, в других — персистировало на протяжении более года, что, по-видимому, связано с разным ответом на проводимое лечение [36, 64, 65]. H. Noh и соавт. [53] подчеркнули, что накопление контраста может выявляться на ранней стадии ПВЦНС, когда явные изменения просвета артерии отсутствуют и контрастная ангиография дает негативные результаты. K. Ohno и соавт. [54] пришли к заключению, что феномен накопления может использоваться не только для верификации воспаления артериальной стенки, но и для мониторирования активности заболевания: после лечения кортикостероидами и микофенолатом мофетилом 2 детей с ПВЦНС и ишемическими инсультами, обусловленными стенозами СМА и ВСА, накопление контраста их стенкой значительно уменьшилось. Вместе с тем K. Fukuma и соавт. отметили, что накопление контраста артериальной стенкой не всегда свидетельствует об активности воспалительного процесса: они наблюдали его персистирование в стенке ВСА, несмотря на улучшение сигнала от кровотока по СМА и ПМА после лечения стероидами [49]. E. Obusez и соавт. полагают, что длительно персистирующее накопление контраста артериальной стенкой на фоне лечения может быть связано не с текущим воспалением, а с поствоспалительным повреждением эндотелиальных контактов [65].

Накопление контраста в артериальной стенке обнаруживается не только при ПВЦНС, но и при постветряночной васулопатии, саркоидозе, гигантоклеточном артериите, ревматологических заболеваниях