Энтеровирусные инфекции (ЭВИ) в Москве встречаются в виде спорадических случаев и локальных вспышек в течение всего года. Максимум заболеваемости обычно приходится на июль—сентябрь, но определенный уровень регистрируемой заболеваемости ЭВИ поддерживается и в межэпидемический период [1, 2].
Очаги групповой заболеваемости ЭВИ (с числом заболевших 5 и более), как правило, регистрируются в детских организованных коллективах (дошкольных учреждениях, общеобразовательных, спортивных школах и т.п.). В возрастной структуре заболеваемости преобладают дети 3—6 и 7—14 лет — «группы высокого риска заражения ЭВИ» [3—5]. В литературе широко представлены клинические аспекты ЭВИ с менингитом у детей дошкольного, школьного и юношеского возрастов. Лишь немногочисленные работы включают данные о вовлечении в эпидемический процесс детей грудного возраста [4, 6—11], представляющие особый интерес для неврологов, педиатров и инфекционистов.
Частота ЭВИ и вместе с ними число случаев энтеровирусных менингитов у детей грудного возраста варьирует в широких пределах: от 2,3 [12] — 3,7 [13] — 4,2 [5] до 9,6 [14] — 14,1 [4] — 29,4% [10] среди всех случаев ЭВИ, наблюдавшихся у детей и взрослых за приведенный период на определенной территории. От 3,8 [8] — 4,9 [7] до 11,3[15] — 16,8% [6] среди детей до 14—15 лет. В РФ, в публикуемой Федеральным центром гигиены и эпидемиологии форме №1 «Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях» [16] данные о заболеваемости ЭВИ детей в возрасте 0—12 мес не приводятся. В Москве на детей грудного возраста приходится от 5,0 (2013 г.) до 7,3% (2016 г.) заболеваемости ЭВИ.
О распределении детей до 1 года по клиническим формам можно судить по данным [5,7], представленным в табл. 1. Для сравнения приведена группа детей в возрасте 3—6 лет.
В табл. 2 показаны наиболее часто встречающиеся клинические признаки у грудных детей с ЭВИ и менингитом. Из менингеальных симптомов на первом году жизни наиболее демонстративны положительный симптом Лессажа, напряжение или выбухание большого родничка, монотонный крик [15]. В целом клиническая картина характеризуется острым началом болезни, отсутствием тяжелых форм и каких-либо серьезных энцефалитических реакций.
Примечание. Н.о. — не определено, тире — нет данных.
В отношении плеоцитоза в цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) у детей этой группы конкретных данных очень мало. Так, отмечается, что «цитоз был двузначным и представлен лимфоцитами» [6], «двузначным, трехзначным» [15]. Содержание клеток достигало 523 в 1 мкл, из них до 82% составляли полиморфонуклеары [9]. У детей до 1 года в 19% случаев цитоз был преимущественно лимфоцитарный, тогда как в старшей возрастной группе (5—14 лет) он наблюдался в 67% [10]. В одном наблюдении [11] у девочки в возрасте 1 мес на 2-й день болезни плеоцитоз составил 3015/3 (лимфоцитов 53%).
Клиническое наблюдение
Больной А., 1 мес, поступил в клиническое отделение 30.07.18 с диагнозом «ОРВИ, острый катаральный отит (?), нейротоксикоз». Четвертый ребенок в семье. Роды нормальные, в срок. Мальчик родился доношенным, с массой тела 2950 г. К груди приложили на 1-е сутки. С 1,5-недельного возраста из-за нехватки молока переведен на искусственное вскармливание.
Заболел остро 26.07.18, к вечеру ребенок стал плакать, не успокаивался, не засыпал. Температура тела — 37,2 °С. В течение дня 27.07.18 был беспокоен, рвоты, сыпи, поноса не было. 28.07.18 мальчик активен, температура — 37,0 °С. Ухудшение состояния 29.07.18, ребенок стал вялым, адинамичным, температура тела повысилась до 38 °С. 30.07.18 мальчик сонлив, периодически — монотонный крик, была однократная рвота.
При поступлении состояние средней тяжести, температура тела — 37,4 °С. Ребенок правильного телосложения, хорошего питания. В сознании, несколько вяловат, реагирует адекватно. Кожные покровы, конъюнктивы чистые, пупочная ранка сухая. Слизистая ротоглотки гиперемирована, налетов нет. Лимфатические узлы не увеличены. В легких пуэрильное дыхание, 54 в минуту, хрипов нет. Пульс — 130 уд/мин, ритмичный. Аппетит снижен. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Стул кашицеобразный, учащен.
Большой родничок — 1,5×1,5 см, не выбухает. Менингеальные симптомы сомнительные, при обследовании ребенок беспокоен. Рефлексы новорожденного живые: оральные сегментарные автоматизмы — поисковый, сосательный, рефлекс Бабкина, спинальные безусловные рефлексы — защитный, Бауэра, хватательный, физиологический рефлекс Бабинского. Лежа на животе, хорошо держит голову. Признаков очагового поражения центральной нервной системы нет. Компьютерная томография головного мозга не была проведена по техническим причинам.
Анализ ЦСЖ на 4/2-й день болезни: бесцветная, слегка опалесцирующая, плеоцитоз 984/3 (нейтрофилов 80%), белок — 0,65 г/л, глюкоза — 1,9 ммоль/л, лактат — 1,2 ммоль/л. При микроскопии ЦСЖ микробы не обнаружены, посев роста не дал. Методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) выявлена РНК энтеровируса.
Анализ крови на 4-й день болезни: эр. — 3,10∙1012/л, Нв — 114 г/л, л. — 5,4∙109/л, п. — 2, с. — 20, л. — 64, мон. 12, э. — 2%; СОЭ — 17 мм/ч. Общий белок — 56 г/л, С-реактивный белок — 1 мг/л (норма 0—5 мг/л).
Клинический диагноз: Энтеровирусная инфекция (Коксаки В1—6): катаральный фарингит, энтеровирусный менингит (А 87.0).
Лечение: диакарб 60 мг 1 раз в день, аспаркам 1/4 таблетки 3 раза в день, парацетамол 2 мл (при температуре тела выше 38,5 °С), бифидумбактерин 5 доз 3 раза, пантогам (сироп) 80 мг (0,8 мл) 2 раза в день, цефтриаксон 400 мг 1 раз 31.07.
Течение заболевания гладкое. Температура тела нормализовалась к 5-му дню, менингеальные знаки исчезли к 7-му дню болезни. Ребенок активен, улыбается, хорошо сосет.
Анализ ЦСЖ на 17-й день — цитоз 70/3, лимфоцитарный, белок — 1,09 г/л (за счет небольшой примеси путевой крови), с нормальным уровнем глюкозы и лактата, макрофаги единичные в препарате.
14.08.18 ребенок выписан домой практически здоровым.
Дети младших возрастных групп (до 5 лет) поступают в основном из семейных очагов [17]. По данным эпидемиологического анамнеза, трое старших братьев неделю назад (21—22.07.18) перенесли лихорадочное заболевание (температура держалась 2 дня) без выраженных катаральных явлений. При обследовании мазков из зева у 1 (в школе) была обнаружена РНК энтеровируса. Энтеровирусная лихорадка («малая болезнь») трудно поддается учету, но по частоте распространения занимает первое место среди других клинических синдромов ЭВИ [18]. Именно старшие в семье (братья, сестры, родители), переносящие ЭВИ в виде «малых форм», нередко становятся источником инфекции для детей младшего возраста [17]. Групповая заболеваемость ЭВИ связана с заносом инфекции и дальнейшим распространением воздушно-капельным или контактно-бытовым путем. Инкубационный период колеблется от 2 до 12 дней [18]. У нашего пациента он составил не более 5 дней.
Еще одна особенность этого семейного очага — последней заболела мать, 40 лет, на следующий день после младшего сына, причем у нее также отмечено 2-волновое течение болезни — это характерный для ЭВИ тип лихорадки, «двугорбая температурная кривая» [19]: 27.07.18 повысилась температура тела до 38оС, появились озноб, ломота в костях. На фоне приема Нурофена самочувствие улучшилось. 30.07.18 поступила в больницу по уходу за ребенком. В ночь на 31.07.18 появилась сильная головная боль до рвоты, озноб, пропал аппетит. В статусе выявлялись умеренная гиперемия зева, выраженные ригидность мышц затылка, симптом посадки.
Анализ ЦСЖ 31.07 (5/3-й день): бесцветная, цитоз — 18/3 (лимфоцитов 10), белок — 0,37 г/л, глюкоза — 3,3 ммоль/л, лактат — 1,5 ммоль/л. Методом ПЦР в ЦСЖ и мазке из зева обнаружена РНК энтеровируса.
При вирусологическом исследовании в Национальной лаборатории/Региональной референс-лаборатории ВОЗ «ФНЦИРИП им. М.П. Чумакова» проб фекалий ребенка и мамы обнаружен энтеровирус Коксаки В1—6.
Течение заболевания благоприятное. К 02.08.18 температура тела в норме, головной боли нет. Менингеальные знаки с 04.08.18 не определяются.
Таким образом, на примере данного клинического наблюдения сопоставлены особенности клинической картины и состава ЦСЖ у грудного ребенка с ЭВИ и менингитом, подтвержденными лабораторно. Особенности течения болезни у больного А., 1 мес, и его матери, 40 лет, данные отечественных [2, 7, 15, 18, 20] и зарубежных [4, 6, 8] авторов подчеркивают характерные для ЭВИ полиморфизм клинических проявлений и вовлечение в эпидемический процесс пациентов всех возрастных групп, начиная с грудного возраста, при том что удельный вес детей первого года жизни (см. табл. 1) достоверно ниже.
Значительно меньше среди них и форм ЭВИ с менингитом. Этот клинический вариант доминирует у детей в возрасте от 3 до 12 лет [7]. Как видно из описания и данных табл. 2, энтеровирусный менингит у детей грудного возраста чаще манифестировал лихорадкой, беспокойством, рвотой, несколько позже появлялись вялость, сонливость, адинамия. Учитывая возрастные особенности, невозможно получить сведения о наличии у них головной боли. Менингеальные симптомы у ребенка А. и в наблюдениях [10] не были выражены. Уже в первых работах, посвященных изучению ЭВИ, отмечено, что у 1/3 пациентов с плеоцитозом в ЦСЖ менингеальные знаки могли отсутствовать [18, 20]. О необходимости проведения люмбальной пункции важно помнить в разгар эпидемического сезона во всех неясных случаях. При выраженной общемозговой симптоматике необходимо проведение нейровизуализации для исключения кровоизлияния и тромбоза венозных синусов.
Многие авторы, ориентируясь на высокую лихорадку, интоксикацию, преобладание в ЦСЖ клеток нейтрофильного ряда, повышенный лейкоцитоз в крови, который у детей при ЭВИ может достигать 14,4—18,7∙109/л со сдвигом формулы влево [20], подчеркивают сложность и ответственность дифференциальной диагностики природы менингита в первые дни заболевания, в связи с чем в начальный период в стационаре проводят антибактериальную терапию [8, 9, 11, 15]. С момента обнаружения в ЦСЖ маркеров энтеровирусов в подавляющем большинстве случаев необходимость в антибиотиках отпадает. Нейтрофильная фаза плеоцитоза, отмеченная у ребенка А., у детей в возрасте 0—12 мес с ЭВИ, по данным [9, 10], характерна для многих вирусных инфекций: полиомиелита, клещевого энцефалита, кори, эпидемического паротита, ветряной оспы, опоясывающего герпеса.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.