Одним из наиболее частых поводов обращения родителей с детьми дошкольного и младшего школьного возраста к врачу является выраженная эмоциональная лабильность. Дети с данной патологией характеризуются постоянной плаксивостью, капризностью, аффективной возбудимостью, повышенной истощаемостью. Для определения состояния таких детей использовались термины «невропатия», «ранняя детская нервность», «невропатическая конституция», «синдром вегетативно-висцеральных нарушений», «повышенная нервно-рефлекторная возбудимость» и т.д.

Под термином «невропатия» в отечественной психоневрологии понимался синдром повышенной возбудимости нервной системы и незрелости вегетативной регуляции. Возникновение данной патологии объяснялось экзогенными воздействиями в перинатальном и раннем постнатальном периодах [1, 2]. Термин «невропатия» был введен в 1915 г. E. Kraepelin для обозначения неспецифических наследственно обусловленных расстройств, характерных преимущественно для младенческого возраста. Позднее С.С. Мнухин [1] и Г.Е. Сухарева [2] установили, что в происхождении невропатических состояний играют роль не столько конституционально-генетические, сколько экзогенно-органические факторы. В соответствии с МКБ-10 (рубрика F.06.6) подобные состояния можно классифицировать как органическое эмоционально-лабильное (астеническое) расстройство (ОЭЛР).

В зарубежной психиатрии с 80-х годов прошлого века используется термин «оппозиционно-вызывающее расстройство» (по МКБ-10 рубрика F.91.4). Под оппозиционно-вызывающим расстройством (ОВР; oppositional defiant disorder — ODD) понимают вспышки гнева, препирательства, вызывающее поведение. Дети с ОВР проявляют не соответствующие возрасту упрямство и раздражительность. Этот тип расстройств поведения более характерен для детей младше 9—10 лет и определяется наличием выраженного вызывающего, непослушного поведения при отсутствии более тяжелых диссоциальных или агрессивных действий, нарушающих закон или права других.

По данным V. Meisel и соавт. [3], признаки ОВР отмечаются у 9,5% детей, встречаясь чаще у мальчиков. J. López-Villalobos и соавт. [4] наличие данного расстройства обнаружили у 5,6% испанских детей в возрасте 6—16 лет. При этом они не зарегистрировали значимых гендерных и возрастных различий его распространенности. Метаанализ, проведенный D. Demmer и соавт. [5], свидетельствует о том, что соотношение мальчиков и девочек при ОВР составляет 1,0—1,59. По данным M. Mohammadi и соавт. [6], это расстройство встречается у 3,9% детей (3,2% девочек и 4,6% мальчиков).

В начале 2000-х годов был описан так называемый гендерный парадокс, согласно которому при большей частоте встречаемости ОВР у мальчиков клинические проявления более выражены у девочек [7, 8]. Необходимо отметить, что в дальнейшем L. Munkvold и соавт. [9] опровергли наличие данного парадокса, зарегистрировав большую выраженность нарушений у мальчиков.

Среди причин появления ОВР в первую очередь выделяют генетические факторы [10, 11] и особую роль семейного воспитания [12].

Дети с этим расстройством имеют тенденцию часто и активно игнорировать правила или просьбы взрослых и намеренно досаждать другим людям. Обычно они сердиты, обидчивы и их легко раздражают другие люди, которых они обвиняют в своих собственных ошибках и трудностях. У них, как правило, отмечаются низкий уровень фрустрационной толерантности и легкая потеря самообладания. В типичных случаях их вызывающее поведение имеет характер провокации, так что они становятся зачинщиками ссор и обычно проявляют чрезмерную грубость, нежелание взаимодействия и сопротивление. В более старшем возрасте возможен переход из ОВР в расстройство поведения, характеризующееся агрессией, драками, воровством [13, 14].

Следует отметить, что в последнем пересмотре классификации американской психиатрической ассоциации DSM-5 для обозначения данной патологии используется термин «Деструктивное расстройство дисрегуляции настроения» (Disruptive Mood Dysregulation Disorder).

Цель исследования — изучение роли управляющих функций в генезе различных вариантов растройств поведения при ОЭЛР и ОВР.

Материал и методы

Наблюдали 66 детей в возрасте 6—8 лет (средний возраст 6,9±1,0 года). В их числе были 49 (74,2%) мальчиков и 17 (25,8%) девочек. Во всех случаях родители детей предъявляли жалобы на их раздражительность, капризность, импульсивность.

Обследуемые дети были разделены на две группы.

В 1-ю группу включили 36 детей, 25 (69,4%) мальчиков и 11 (30,6%) девочек, состояние которых диагностически было расценено как ОЭЛР (МКБ-10, рубрика F.06.6). Во 2-ю группу вошли 30 детей, 24 (80,0%) мальчика и 6 (20,0%) девочек, их состояние было расценено как ОВР (МКБ-10, рубрика F.91.4).

Оценку утомляемости родители проводили с помощью 10-балльной цифровой рейтинговой шкалы. Степень выраженности поведенческих нарушений оценивали с использованием шкалы SNAP-IV. Данная шкала предназначена преимущественно для оценки степени выраженности клинических проявлений синдрома дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ), но при этом ответы по пунктам 32—40 отражают проявления ОВР. На основании ответов родителей вычисляли индексы импульсивности и ОВР.

Психологическое обследование включало определение индекса уровня тревожности с помощью теста Р. Тэмпл и соавт. Для исследования слухоречевой памяти использовали методику запоминания по А.Р. Лурия. Наряду с этим для оценки эмоциональных и поведенческих нарушений был использован опросник «Сильные стороны и трудности» (ССТ; Strengths and Difficulties Questionnaire), форма для родителей.

Степень нарушения внимания оценивали при помощи теста непрерывной деятельности TOVA (Test of Variables of Attention), позволяющего оценить состояние внимания и уровень импульсивности по отношению к нормативным данным для каждого возраста. Тест основан на предъявлении испытуемому в случайном порядке значимых (требующих ответной реакции) и незначимых (не требующих ответной реакции) стимулов, появляющихся на экране компьютера в виде геометрических фигур. Результаты исследования позволили количественно оценить степень невнимательности (ошибки пропуска значимых стимулов), уровень импульсивности (ошибки реагирования на незначимые стимулы).

Контрольную группу составили 30 детей такого же возраста, как и дети указанных выше групп, без проявлений явных психоневрологических нарушений.

Результаты

У всех детей 1-й группы (группа ОЭЛР), кроме жалоб на эмоциональную лабильность и раздражительность, отмечены повышенная утомляемость и истощаемость.

Средний показатель утомляемости у детей в данной группе, оцененный родителями, оказался значительно выше, чем в контрольной группе (табл. 1). Результаты проведенных исследований показали повышенный уровень тревожности у детей из исследуемой группы по сравнению с детьми из контрольной группы (см. табл. 1). Показатели шкалы SNAP-IV (особенно импульсивность) в исследуемой группе оказались выше, чем в контрольной.

Примечание. Здесь и в табл. 2: * — р<0,05 — достоверность различий по сравнению с контрольной группой; ** — р<0,01 — достоверность различий по сравнению с контрольной группой. ^# — р<0,05 — достоверность различий по сравнению с группой детей с ОЭЛР.

Достоверных различий между показателями кратковременной памяти в данной группе по сравнению с контрольной не отмечено. Показатели долговременной памяти у детей с ОЭЛР оказались достоверно ниже, чем в контрольной группе и группе детей с ОВР (см. табл. 1).

Следует также отметить, что показатели шкалы ССТ как по суммарному показателю («общая оценка трудностей»), так и по шкалам «гиперактивность и невнимательность», «проблемы поведения», «эмоциональные нарушения», «трудности отношений со сверстниками» были значительно выше в группе детей с ОЭЛР. При этом значимых различий по шкале «Просоциальная направленность поведения» не получено (табл. 2).

Психофизиологическое исследование TOVA показало, что у детей с ОЭЛР выявляется статистически достоверное (р<0,01) повышение показателей импульсивности как в 1-й, так и во 2-й половине теста по сравнению с показателями детей из контрольной группы. Наибольшие различия показателей импульсивности отмечены во 2-й половине теста (см. рисунок). Показатели невнимательности в этой группе статистически достоверно выше (р<0,01) в обеих половинах теста по сравнению с таковыми у детей контрольной группы. Достоверных отличий во времени реакции у этих детей отмечено не было.

У детей с ОВР ведущими жалобами являлись раздражительность, импульсивность, гневливость.

Достоверного повышения утомляемости у детей данной группы не обнаружено (см. табл. 1). Результаты проведенных исследований показали повышенный уровень тревожности у детей исследуемой группы по сравнению с детьми контрольной группы, однако данный показатель достоверно ниже соответствующего параметра группы с ОЭЛР (см. табл. 1). Показатели шкалы SNAP-IV (особенно импульсивность и показатели, отражающие проявления ОВР) в исследуемой группе оказались выше, чем в контрольной и группе с ОЭЛР. Достоверных изменений показателей кратковременной и долговременной памяти в данной группе не отмечено (см. табл. 1).

Следует отметить также, что показатели шкалы ССТ (как суммарный — «общая оценка трудностей», так и по шкалам «гиперактивность и невнимательность», «проблемы поведения», «эмоциональные нарушения», «трудности отношений со сверстниками») были значительно выше в группе детей с ОЭЛР. При этом показатели по шкале «просоциальная направленность поведения» оказались значительно ниже по сравнению с контрольной и 1-й группами.

Данные психофизиологического исследования TOVA у детей с ОВР выявили небольшое достоверное увеличение импульсивности (р<0,05) в 1-й половине теста по сравнению с показателями в контрольной группе. Во 2-й половине теста у детей с ОВР повышение показателей импульсивности было более выражено. Данное различие статистически достоверно (р<0,01). Показатели невнимательности в 1-й половине теста имели незначительное повышение по сравнению таковыми у детей контрольной группы, тогда как во 2-й половине теста у детей с ОВР отмечено статистически достоверное (р<0,05) увеличение ошибок невнимательности (см. рисунок). Достоверных отличий во времени реакции отмечено не было.

Обсуждение

Среди механизмов, лежащих в основе нарушений контроля поведения, важное значение отводится нарушениям управляющих функций (executive functions) [15—17].

Полученные в настоящем исследовании результаты можно рассматривать как нарушения системы эмоционального и двигательного контроля, которые отражают нарушения управляющих функций. Cогласно модели К. Cicerone и соавт. [18], в составе управляющих функций выделяют четыре сферы: 1) управляющие когнитивные функции, связанные с контролем и планированием, целенаправленностью деятельности; 2) функции поведенческой саморегуляции, связанные с эмоциональным подкреплением; 3) функции, регулирующие активацию, т.е. обеспечивающие инициативу и активацию поведения; 4) метакогнитивные процессы.

Ведущим синдромом, лежащим в основе ОЭЛР, является астенический. Наличие жалоб астенического характера — облигатное для данной патологии. Такие дети также характеризуются достоверными нарушениями памяти и внимания. Многие авторы расценивают астению как «осевой» синдром резидуально-органической церебральной патологии у детей [2, 19]. Ранее нами было отмечено [20], что резидуальная астения является основой, к которой присоединяются другие симптомокомплексы.

Клиническая картина ОВР характеризуется выраженными эмоциональными и поведенческими нарушениями при отсутствии признаков астении и когнитивных нарушений. Необходимо отметить и более выраженные нарушения адаптации в виде взаимного неприятия ребенка и общества.

Результаты психофизиологического исследования свидетельствуют о высоком уровне невнимательности и импульсивности у детей в исследуемых группах, при этом более высокий уровень невнимательности зарегистрирован у детей с ОЭЛР.

Таким образом, можно предположить, что если в патогенезе ОЭЛР важное значение имеет недостаточность функций, регулирующих активацию поведения и нарушения когнитивного контроля поведения, то у детей с ОВР ведущую роль играют нарушения поведенческой саморегуляции, связанные с эмоциональным подкреплением.

В целом речь идет о нарушениях тормозного контроля в детстве, которые влияют на все дальнейшее психическое развитие и социальный статус во взрослом возрасте [21]. Поэтому необходимо проведение комплексных лечебных мероприятий, включающих как психологическую коррекцию, так и фармакотерапию. При этом с учетом выявленных когнитивных и регуляторных нарушений целесообразно применение препаратов, влияющих как на когнитивные функции, так и на регуляторную сферу. К указанной группе относится препарат гопантеновой кислоты Пантогам.

Гопантеновая кислота представляет собой соединение, сочетающее в себе свойства ГАМК и витамина В₅ — двух важнейших для центральной нервной системы (ЦНС) веществ, недостаток которых приводит к нарушениям в работе ЦНС и задержкам развития у детей. Преимущество препарата обусловлено его сбалансированным действием, которое сочетает умеренный седативный и мягкий стимулирующий эффекты. Пантогам стимулирует анаболические процессы в нейронах, уменьшает моторную возбудимость, активирует умственную и физическую работоспособность, а также повышает устойчивость мозга к гипоксии и воздействию токсических веществ. Препарат быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта и проникает через гематоэнцефалический барьер. Важно, что Пантогам выпускается не только в таблетках, но и в жидкой форме — в виде сиропа, что позволяет использовать его у детей любого возраста.

В исследовании Н.Н. Заваденко и Е.В. Козловой [22] отмечено положительное действие сиропа Пантогам (100 мг/мл), который назначали в режиме монотерапии в дозе 500—600 мг/сут (из расчета 30—35 мг/кг массы тела) в течение 2 мес при лечении дисфазии развития у детей 3—5 лет. В группе пациентов, получавших курс лечения Пантогамом, достигнуто достоверное улучшение показателей экспрессивной и импрессивной речи, а также речевого внимания.

Проведенные нами ранее исследования [23] показали эффективность применения Пантогама для лечения детей с задержкой психического развития. После завершения курса лечения родители отмечали улучшение памяти и внимания, увеличение речевой активности. Большинство детей стали охотней использовать речь для общения, повторять за взрослыми, меньше прибегать к жестам или больше сопровождать жесты словами. Достоверно отмечено расширение активного словаря. Кроме этого, по оценке родителей, после лечения у детей отмечено достоверное снижение средних показателей утомляемости. Родители также отмечали снижение таких астенических проявлений, как эмоциональная лабильность, истощаемость, отмечали улучшение внимания и повышение усидчивости.

Одна из работ Н.Н. Заваденко и Н.Ю. Сувориновой [24] свидетельствует также о хорошем терапевтическом потенциале Пантогама в длительной терапии СДВГ. Наряду с положительным действием Пантогама на основные симптомы СДВГ подтверждено благоприятное влияние его длительного применения на характерные для детей с СДВГ нарушения функционирования в различных областях, в том числе на трудности поведения в семье и обществе, учебу в школе, снижение самооценки, несформированность базовых жизненных навыков.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.