Нарушения сна являются распространенной проблемой современной медицины и часто влияют на сопутствующие патологии соматического, неврологического и психиатрического профиля. Эпилепсия, являясь одним из наиболее распространенных неврологических заболеваний, также характеризуется различными взаимосвязями с нарушениями сна, причем как эпилепсия и методы ее лечения влияют на сон, так и качество сна и его нарушения влияют на выраженность эпилепсии [1].
В последние годы в изучении различных заболеваний и методов их лечения большое место занимает оценка качества жизни, связанного со здоровьем (КЖСЗ). Эпилепсия как многоплановое заболевание с вовлечением нейрофизиологических и психопатологических аспектов представляет особый интерес. В частности, количественная оценка КЖ является важной определяющей успешного лечения, зависящей как от частоты приступов и побочных эффектов противоэпилептической терапии, так и от сопутствующей депрессивно-тревожной симптоматики [2].
Среди инструментов оценки КЖСЗ наряду с опросниками общего профиля используются также болезнь-специфические. К первым относится опросник SF-36, который можно применять при разных болезнях, а одним из распространенных опросников, специфических для эпилепсии, является QOLIE-89, используются и некоторые другие [3—5].
В вопросе формирования КЖСЗ при эпилепсии перечень действующих факторов довольно велик. Это диктует необходимость разграничения факторов, связанных с самой эпилепсией (частота и вид приступов, тип эпилепсии, длительность заболевания), от факторов, связанных с фармакотерапией противоэпилептическими препаратами и другими психотропными лекарствами (например, побочные эффекты в виде увеличения массы тела, дневной сонливости, ухудшения когнитивных функций, поведенческих нарушений, отрицательного влияния на сон), психоэмоциональной составляющей и, наконец, стигматизацией со стороны общества и ограничением социальной активности пациентов [6].
Несмотря на высокую распространенность нарушений сна и вероятность случайной коморбидности с эпилепсией, имеется много данных о внутренних механизмах взаимосвязи эпилепсии и сна. Известно, что многие нарушения сна встречаются чаще при эпилепсии, чем в общей популяции [1]. К таковым относятся в первую очередь инсомния и дыхательные нарушения сна (апноэ сна).
Кратко перечислим спектр эффектов нарушений сна при эпилепсии: ночные приступы, нарушающие сон; коморбидная психопатология, отличающаяся более частыми инсомническими симптомами; противоэпилептические препараты с седативным действием, которые могут ухудшить коморбидное апноэ сна и вызывать выраженную дневную сонливость. В свою очередь нарушения сна влияют на КЖСЗ в общей популяции [7]. Так как даже случайное сочетание нарушений сна с эпилепсией может привести к кумулятивному эффекту, изучение роли сомнологической коморбидности при эпилепсии становится чрезвычайно важным.
Цель исследования — выявление связи симптомов нарушения сна и показателей КЖСЗ при эпилепсии, а также определение роли возможных факторов, влияющих на эту взаимосвязь.
Материал и методы
В исследование включили 3 группы: 1) пациенты с эпилепсией (ЭГ), 2) здоровые респонденты (контрольная группа — КГ) и 3) пациенты с сомнологической патологией (группа с нарушениями сна — НСГ). Возраст обследованных — 18 лет и старше. В ЭГ был включен 151 пациент, из них 72 (47,7%) женщины, средний возраст — 35,1 года. В КГ включены 130 здоровых участников, из которых 62 (47,7%) женщины, средний возраст — 33,6 года. По среднему возрасту ЭГ и КГ не различались, все группы статистически не различались по полу (p>0,05). В НСГ были включены 69 пациентов, из них 31 (44,9%) женщина, средний возраст — 46,9 года.
В рамках исследования изучали жалобы на нарушения сна и показатели качества жизни у пациентов с эпилепсией, а также здоровых респондентов. Данные были взяты из более обширного исследования по изучению влияния первичных нарушений сна на эпилепсию, проведенному в Центре нарушений сна Неврологической клиники «Сомнус» и Республиканского эпилептологического центра (РЭЦ) МЦ «Эребуни», Ереван.
В ЭГ были включены пациенты с диагностированной эпилепсией. Диагноз эпилепсии был поставлен согласно международным рекомендациям [8]. Были учтены не только клинические данные, характеристики эпилептических приступов, но также данные ЭЭГ и нейровизуализации. Пациентов ЭГ дополнительно разделили на подгруппы с парциальной (ПЭ; фокальные синдромы, в основном эпилепсия височной доли) и генерализованной (ГЭ; первично генерализованные синдромы, среди которых преобладала ювенильная миоклоническая эпилепсия) эпилепсией.
В КГ отбирали участников, посещавших Центр нарушений сна в качестве сопровождающих лиц, не дежурящих сотрудников медицинских учреждений, а также в других местах по случайному принципу. Исключали наличие эпилепсии или проблем с нарушением сознания как у самих респондентов, так и в семейном анамнезе. В эту группу также не включали лиц со значимой хронической соматической, неврологической или психиатрической патологией и пациентов, находящихся на лечении препаратами центрального действия, которые могли существенно изменить данные КЖСЗ.
В НСГ отбраны пациенты Центра нарушений сна с различными нарушениями сна, не имевшие диагноза эпилепсии. В данную группу были включены 32 (46,4%) пациента с инсомнией, 27 (39,1%) — с синдромом обструктивного апноэ сна и 10 (14,5%) — с синдромом беспокойных ног. Для постановки указанных диагнозов все исследуемые прошли специальное сомнологическое интервью, с помощью которого были диагностированы инсомния и синдром беспокойных ног согласно диагностическим критериям Международной классификации нарушений сна (ICSD-3) [9]. Диагноз обструктивного апноэ сна ставили согласно полисомнографическим данным.
Пациентов ЭГ вне зависимости от наличия или отсутствия жалоб на нарушения сна регулярно обследовали специалисты Центра нарушений сна, они проходили специальное сомнологическое интервью. Во время сбора жалоб и анамнеза учитывали все основные проблемы со сном, которые выявлялись в активном порядке по составленному исследователями опроснику.
В частности, собирали информацию о наличии таких жалоб, как бессонница, неосвежающий сон, нерегулярный график сна, выраженная дневная сонливость, внезапные приступы сонливости, эпизоды внезапного падения/мышечной слабости, эпизоды временной невозможности двигаться при пробуждении, двигательные и поведенческие феномены, наблюдаемые в состоянии сна (в том числе снохождение), двигательное беспокойство в ногах, обостряющееся в вечерние часы, храп, остановки дыхания во сне, негативные и регулярные кошмарные сновидения, никтурия, энурез и бруксизм. Указанные жалобы являются важными компонентами таких нарушений сна, как инсомническое расстройство, синдром обструктивного апноэ сна, синдром беспокойных ног, циркадианные нарушения сна, парасомнии, бруксизм сна и нарколепсия.
Для данной работы мы сформировали бинарную переменную: 1) отсутствие или наличие лишь одной жалобы, связанной со сном (подгруппа без существенных жалоб на сон, БЖС), 2) две жалобы, связанные с нарушением сна и более (подгруппа с жалобами на сон, СЖС). На основании данных клинического опроса участники в группах ЭГ и КГ были разделены на эти две подгруппы.
Для оценки КЖСЗ мы использовали широко применяемый опросник RAND SF-36 [10]. Он состоит из 36 вопросов, которые при обобщении группируются в 8 доменов. Домен 1 (D1, физическое здоровье) состоит из 10 вопросов; домен 2 (D2, ограничения из-за физических проблем) — из 4; домен 3 (D3, ограничения из-за эмоциональных проблем) — из 3; домен 4 (D4, энергия и утомляемость) — из 4; домен 5 (D5, эмоциональное благополучие) — из 5; домен 6 (D6, социальное здоровье) — из 2; домен 7 (D7, боль) — из 2; домен 8 (D8, общее здоровье) — из 5. В нашем исследовании использована переведенная на армянский язык, адаптированная и валидированная версия опросника [11].
При количественном отображении данных опросника SF-36, исходя из специального метода подсчета, ответы на вопросы получают значения от 0 до 100, которые согласно вышеприведенному принципу группирования усредняются для каждого домена. В окончательном количественном выражении представляются средние для 8 доменов. Хотя порогового значения не предусматривается, действует принцип — чем выше балл, тем выше (лучше) КЖ по конкретному домену.
Учитывая непараметрическое распределение в вариационных рядах для статистического анализа среднего возраста и данных опросника SF-36, между группами и подгруппами был использован U-критерий Манна—Уитни. Для сравнений качественных данных по полу применен тест χ2 Пирсона. За достаточный уровень достоверности различий принимали значение p<0,05.
Результаты
При анализе переменной по наличию жалоб на нарушения сна в ЭГ и КГ сопоставимое число обследуемых отметили 2 жалобы и более, связанные со сном, — 28,5 и 30,8% соответственно (p>0,05). В НСГ изначально были включены пациенты с выраженной сомнологической симптоматикой, а ее результаты были сопоставлены только с подгруппой ЭГ СЖС.
При сравнении количественных показателей КЖСЗ по опроснику SF-36 между ЭГ и КГ у пациентов с эпилепсией средние баллы были значительно ниже. Для всех сравнений получена статистически достоверная разница — p<0,001 (табл. 1).
Таблица 1. Сравнение количественных показателей КЖСЗ по данным опросника SF-36, баллы (M±σ)
| Домены SF-36 | ЭГ | КГ | ||||
| БЖС (n=43) | СЖС (n=108) | всего (n=151) | БЖС (n=40) | СЖС (n=90) | всего (n=130) | |
| D1 | 81,63±24,42 | 62,82±31,43* | 68,18±30,73 | 92,00±16,94§ | 89,19±15,77§ | 90,06±16,12§ |
| D2 | 67,21±38,22 | 30,79±38,76* | 41,16±41,87 | 81,88±28,86 | 75,83±29,38§ | 77,69±29,24§ |
| D3 | 66,98±36,43 | 32,72±40,76* | 42,47±42,39 | 65,83±40,99 | 56,67±42,82§ | 59,49±42,32§ |
| D4 | 68,49±20,25 | 45,69±23,60* | 52,19±24,87 | 73,13±15,18 | 59,83±20,05*§ | 63,92±19,62§ |
| D5 | 67,07±19,63 | 47,26±24,73* | 52,90±24,99 | 75,40±15,25§ | 65,02±19,32*§ | 68,22±18,74§ |
| D6 | 79,24±21,84 | 56,25±31,12* | 62,80±30,54 | 82,50±13,81 | 74,58±23,81§ | 77,02±21,50§ |
| D7 | 78,78±20,39 | 58,87±32,83* | 64,54±31,09 | 88,06±15,36§ | 78,17±23,06*§ | 81,21±21,43§ |
| D8 | 57,91±20,33 | 44,24±22,41* | 48,14±22,63 | 70,88±17,72§ | 64,00±17,65*§ | 66,12±17,88§ |
Примечание. Здесь и в табл. 3: * — коэффициент достоверности p<0,05 для сравнений внутри групп; § — коэффициент достоверности p<0,05 для сравнений соответствующих подгрупп между группами.
Мы проанализировали данные опросника SF-36 в подгруппах БЖС и СЖС для ЭГ и КГ. У участников, страдающих эпилепсией и одновременно имеющих жалобы, связанные со сном, были получены более низкие показатели КЖСЗ, чем у лиц, не имевших проблем со сном (p<0,001 для всех сравнений).
При похожем сравнении показателей КЖСЗ с учетом наличия или отсутствия существенных жалоб на сон в КГ разница сохранялась в пользу более высоких показателей качества жизни в подгруппе БЖС, однако была достоверной при сравнении данных доменов 4, 5, 7 и 8.
Между группами также были проведены перекрестные сравнения для подгрупп БЖС и СЖС. При сравнении данных для лиц без жалоб на сон в ЭГ и КГ достоверные отличия были получены в доменах 1, 5, 7 и 8. Для подгрупп СЖС в ЭГ и КГ достоверные отличия были получены по всем доменам (p<0,001).
Также нами проведено сравнение средних баллов всех доменов опросника SF-36 между ЭГ СЖС (n=108) и НСГ (табл. 2). Таким образом, как следует из представленных данных, в последнем случае мы не выявили достоверной разницы КЖСЗ между больными эпилепсией, имеющими нарушения сна, и участниками НСГ.
Таблица 2. Сравнение показателей КЖСЗ по данным опросника SF-36 в подгруппе ЭГ СЖС и НСГ, баллы (M±σ)
| Домены SF-36 | ЭГ СЖС (n=108) | НСГ (n=69) |
| D1 | 62,82±31,43 | 68,20±27,50 |
| D2 | 30,79±38,76 | 36,59±37,27 |
| D3 | 32,72±40,76 | 42,03±40,69 |
| D4 | 45,69±23,60 | 42,90±18,12 |
| D5 | 47,26±24,73 | 52,29±21,48 |
| D6 | 56,25±31,12 | 60,87±27,94 |
| D7 | 58,87±32,83 | 67,50±29,32 |
| D8 | 44,24±22,41 | 49,59±18,59 |
Наконец, учитывая разницу патогенетических и клинических особенностей разных типов эпилепсии, нами проведено сравнение данных опросника SF-36 в подгруппах ПЭ и ГЭ. В нашем исследовании число пациентов с ПЭ превосходило число пациентов с ГЭ, их соотношение составило 115/36 (76,2/23,8%) соответственно. В обеих подгруппах число больных с нарушенным сном было одинаковым: у пациентов с ПЭ 72,2%, а у больных с ГЭ 69,4% (p>0,05). При сравнении данных SF-36 между ПЭ и ГЭ наблюдали тенденцию более высокого КЖСЗ у лиц с ГЭ по всем доменам. Однако статистически достоверные различия обнаружены только для болевого компонента — домена 7 (61,7 и 73,61 балла соответственно, p<0,05). Данные, полученные при учете фактора наличия или отсутствия жалоб на нарушения сна для подгрупп пациентов с ПЭ и ГЭ, представлены в табл. 3. Как видно, нарушения сна более негативно влияли на КЖСЗ у пациентов с ПЭ.
Таблица 3. Сравнение количественных показателей КЖСЗ по данным опросника SF-36 у пациентов с ПЭ и ГЭ в зависимости от наличия жалоб на нарушения сна, баллы (M±σ)
| Домены SF-36 | ПЭ | ГЭ | ||||
| БЖС (n=32) | СЖС (n=83) | всего (n=115) | БЖС (n=11) | СЖС (n=25) | всего (n=36) | |
| D1 | 82,50±24,40 | 60,30±31,43* | 66,48±31,18 | 79,09±25,48 | 71,20±30,56 | 73,61±28,97 |
| D2 | 62,97±39,39 | 27,71±37,65* | 37,52±41,15 | 79,55±33,20 | 41,00±41,38* | 52,78±42,59 |
| D3 | 66,04±36,49 | 28,51±39,00* | 38,96±41,73 | 69,70±37,87 | 46,67±44,10 | 53,70±43,12 |
| D4 | 67,03±20,43 | 44,04±24,38* | 50,43±25,46 | 72,73±20,05 | 51,20±20,27* | 57,78±22,31 |
| D5 | 66,88±19,36 | 46,12±24,46* | 51,90±24,89 | 67,64±21,35 | 51,04±25,75 | 56,11±25,40 |
| D6 | 79,14±21,96 | 52,86±31,07* | 60,17±31,07 | 79,55±22,55 | 67,50±29,09 | 71,18±27,52 |
| D7 | 75,63±20,49 | 56,33±33,85* | 61,70±31,84 | 87,95±17,92 | 67,30±28,19* | 73,61±27,01§ |
| D8 | 56,72±20,19 | 42,27±21,50* | 46,29±22,04 | 61,36±21,34 | 50,80±24,52 | 54,03±23,81 |
Обсуждение
Нами проведено изучение возможной роли нарушений сна в формировании КЖСЗ у больных эпилепсией. Применены метод клинического сомнологического интервью и широко распространенный инструмент оценки КЖСЗ — опросник SF-36.
Согласно полученным нами результатам, КЖСЗ у пациентов с эпилепсией значительно ниже, чем у здоровых лиц. Это ожидаемо согласуется с данными других исследований [12]. Однако роль нарушений сна в этих сравнениях не всегда учтена. В одном из немногих подобных исследований C. Piperidou и соавт. [1], изучив КЖСЗ пациентов с эпилепсией при помощи опросника QOLIE-31, показали, что такие проявления нарушенного сна, как инсомния и выраженная дневная сонливость, достоверно снижали КЖСЗ у пациентов с эпилепсией. A. de Weerd и соавт. [13] показали, что при использовании сформированных из соответствующих доменов SF-36 объединенных физических и психических подшкал получаются более низкие показатели КЖСЗ у лиц с ПЭ по сравнению с контрольной группой. К тому же в подгруппах, выделенных по наличию нарушенного или сохранного сна, ухудшение КЖСЗ у лиц с субьективными жалобами на нарушения сна наблюдали как у пациентов с ПЭ, так и в КГ
Было выявлено, что нарушенный сон независимо от природы нарушения может играть важную роль в формировании большинства аспектов КЖСЗ. Так, при сравнении КЖСЗ у больных ЭГ между подгруппами БЖС и СЖС разница была достоверной и прослеживалась во всех доменах (см. табл. 1). У пациентов из подгруппы ЭГ СЖС наблюдали более выраженное снижение КЖСЗ. В частности, минимальные значения были получены по доменам, характеризующим эмоциональные компоненты КЖСЗ (D2, D3, D5). Интересно, что при подобном сравнении в КГ меньше доменов имели достоверно меньшие значения у пациентов с нарушенным сном (D4, D5, D7 и D8).
Также было установлено, что в ЭГ БЖС показатели опросника SF-36 были сравнимы с баллами КГ БЖС. В то же время больные ЭГ, отмечавшие жалобы на нарушения сна (ЭГ СЖС), имели более низкое КЖСЗ по сравнению с соответствующей подгруппой КГ.
Также мы проанализировали показатели КЖСЗ между подгруппами ЭГ СЖС и НСГ. Было важно понять, насколько КЖСЗ у пациентов без эпилепсии могло отличаться от лиц с коморбидными нарушениями сна при эпилепсии. Оказалось, что при более высоких показателях КЖСЗ в НСГ достоверной разницы не обнаружено. Это может свидетельствовать о том, что нарушенный сон как отдельный фактор недостаточен для выявления подобного рода связи и должны быть учтены другие клинические факторы (например, частота приступов).
Подгруппы ПЭ и ГЭ не отличались по количеству жалоб на сон. Тем не менее мы сравнили количественные показатели КЖСЗ в этих популяциях пациентов. Оказалось, что если у пациентов с ПЭ на фоне отсутствия нарушений сна КЖСЗ было достоверно выше, то для ГЭ эта закономерность прослеживалась только для доменов D2, D4 и D7, т.е. эмоциональное здоровье страдало в меньшей степени, чем при ПЭ. По-прежнему сохранялось более низкое КЖСЗ по доменам утомляемости (D4) и боли (D7). Эти данные, вероятно, отражают меньшую психиатрическую коморбидность на фоне ГЭ по сравнению с ПЭ [14].
Необходимо отметить, что к ограничениям нашего исследования можно отнести факт применения болезнь-неспецифического общего опросника КЖСЗ SF-36 вместо более специфического, например QOLIE-89, армянская валидированная версия которого имеется в наличии, но могла излишне продлить время собеседования с пациентом. Несмотря на это, опросник SF-36 был также применим в качестве надежного метода оценки КЖСЗ при эпилепсии [4]. Также нами не изучена связь со степенью выраженности нарушений и отдельными патологиями сна, такими как инсомния или обструктивное апноэ сна.
Заключение
В результате проведенного исследования было выявлено, что качество жизни у пациентов с эпилепсией и нарушениями сна значительно ниже, чем у больных без этих нарушений. У здоровых респондентов данная связь проявлялась слабее. В этом контексте расстройства сна могут играть значительную роль, так как являются дополнительной и часто не учитываемой составляющей многокомпонентной системы КЖСЗ при эпилепсии. Наконец, у пациентов с ПЭ нарушения сна влияют на формирование КЖСЗ в большей степени, чем у пациентов с ГЭ. Это свидетельствует в пользу того, что нарушения сна должны учитываться при ведении пациентов с эпилепсией.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.