Изучение роли венозной составляющей церебральной гемодинамики в развитии патологии по сравнению с исследованиями артериального компонента началось относительно недавно. Это можно объяснить несколькими факторами: во-первых, вены и синусы головного мозга отличаются сложным и вариабельным анатомическим строением; во-вторых, до недавнего времени объективные методы визуализации изменений в венозном кровообращении не были широко применимы; в-третьих, диагностика любых нарушений оттока по глубоким венам и синусам головного мозга часто основывалась исключительно на клинических малоспецифических проявлениях. Вместе с тем все увеличивающееся число пациентов с сосудистой патологией, с одной стороны, и появление новых методов инструментального исследования и визуализации, с другой, позволили установить, что особенности состояния венозной сети головного мозга играют важную роль в развитии патологических процессов [1—3].

Локальная дисрегуляция тонуса интракраниальных вен может являться причиной затруднения оттока из полости черепа и, как следствие, обусловливать повышение внутричерепного давления и даже нарушение мозгового кровообращения на фоне церебрального атеросклероза, артериальной гипертензии (АГ), равно как и гипотензии, хронических обструктивных заболеваний легких, хронической сердечной недостаточности [4]. В свете последних исследований выявлено, что 15% пациентов с АГ имеют также компрессию яремных, брахиоцефальных и позвоночных вен, а 91% пациентов — признаки венозного застоя во внутричерепных сосудах (у больных с АГ 1—2-й стадии в 55% случаев) [4, 5].

Не стоит забывать, что на венозную систему головного мозга может приходиться до 85% объема интракраниального сосудистого русла, к тому же она является мощной рефлексогенной зоной, что позволяет ей играть важную роль в регуляции и поддержании внутричерепного давления за счет широких компенсаторных возможностей. Именно поэтому даже серьезные затруднения венозного оттока могут длительное время не вызывать клинических проявлений повышения внутричерепного давления и нарушения мозговых функций, в связи с чем ранняя диагностика данной патологии вызывает определенные трудности [4—6].

С другой стороны, недооценка значимости венозного компонента церебрального кровообращения препятствует правильному пониманию патогенеза и клинической картины хронической церебральной ишемии, так как артериальный и венозный отделы являются сложной взаимосвязанной функционирующей системой. Эта тема требует более глубокого детального изучения [1, 7, 8].

Основные принципы терапии гипертонической энцефалопатии (ГЭ) в настоящее время включают коррекцию факторов сердечно-сосудистого риска, нормализацию артериального давления, а также восстановление мозгового кровотока и улучшение церебрального метаболизма [9, 10]. Одним из препаратов, отвечающих последним требованиям, является Цитофлавин (ООО «НТФФ «ПОЛИСАН», Санкт-Петербург), сбалансированный комплексный препарат, состоящий из естественных метаболитов организма и коферментов-витаминов, который оказывает антигипоксическое и антиоксидантное действие, положительный эффект на процессы энергообразования в клетке, уменьшая продукцию свободных радикалов и восстанавливая активность ферментов антиоксидантной защиты, снижая выброс нейротрансмиттеров в условиях ишемии [11, 12].

Цель исследования — изучить особенности основных клинико-диагностических показателей мозгового венозного кровообращения у больных ГЭ различных стадий и их динамику на фоне медикаментозной терапии с применением препарата Цитофлавин.

Материал и методы

Для решения поставленной задачи проведен анализ результатов терапии 105 пациентов (60 женщин, 45 мужчин), получивших лечение в неврологическом отделении клиники №3 Ташкентской медицинской академии по поводу ГЭ различных стадий. Дизайн исследования: одноцентровое рандомизированное двухэтапное. Все пациенты подписали информированное согласие на включение в исследование.

На первом этапе проведено исследование показателей венозной гемодинамики (по клиническим и инструментальным данным дуплексного сканирования экстра- и интракраниальных вен и синусов головного мозга) и отобраны 85 пациентов (49 женщин и 36 мужчин, средний возраст 58,7±6,3 года) с признаками венозной церебральной дисфункции: клиническими (утренняя пастозность лица и век, симптомы «тугого воротника», «песка в глазах» и «высокой подушки») и инструментальными (изменение скорости кровотока при дуплексном сканировании). Стадии ГЭ устанавливали в соответствии с классификацией Научного центра неврологии (1985 г.) [10].

В группу пациентов без признаков нарушений венозной гемодинамики (контрольная) были включены 20 испытуемых (11 женщин и 9 мужчин, средний возраст 59,6±9,2 года).

На втором этапе пациентов с венозной дисгемией разделили на две подгруппы в зависимости от протокола медикаментозной терапии: I (стандартная) — 46 человек (29 женщин, 17 мужчин, средний возраст 59,2±5,9 года) и II (исследования) — 39 человек (20 женщин, 19 мужчин, средний возраст 57,4±8,1 года), получавших в составе комплексного лечения Цитофлавин по 2 таблетки 2 раза в день с 1-х по 30-е сутки включительно.

Группы и подгруппы пациентов были сопоставимы по полу, возрасту, длительности и тяжести АГ, стадиям ГЭ (см. таблицу).

Состав исследуемых групп по стадиям ГЭ и АГ

Стадия АГ	Группа с венозной дисрегуляцией						Контрольная группа (n=20)
	вся группа (n=85)		подгруппа лечения с Цитофлавином (n=39)		подгруппа стандартного лечения (n=46)
	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%
I	29	34,2	13	33,3	16	34,7	6	30,0
II	32	37,6	15	38,5	17	36,9	10	20,0
III	24	28,2	11	28,2	13	28,4	4	20,0

Исследование церебральной гемодинамики осуществляли с помощью дуплексно-триплексного сканера LOGIQ C-5 Premium («GE Healthcare», США). Эхолокация экстракраниальных сосудов проведена линейным датчиком с частотой 10 Мгц, визуализация интракраниальных сосудов — с помощью фазированного датчика с частотой 2,5 MГц. Пациентам обеих групп исследование выполнено в динамике: в 1-й день до начала лечения, на 30-й и 60-й дни от начала медикаментозной терапии.

Статистическую обработку полученных данных проводили на персональном компьютере с помощью программы Statistica 8.0.

Результаты и обсуждение

Из 105 пациентов с установленным диагнозом ГЭ различных стадий у 85 (81%) зарегистрированы признаки церебральной венозной дисгемии по данным дуплексного сканирования. Это скорее всего связано с тем, что нарушение регуляции сосудистого тонуса — явление комплексное и не может затрагивать только одно звено системы кровообращения без изменений в другом, тем более что полость черепа является замкнутым пространством и не может не реагировать на изменения объема в какой-либо части сосудистого русла.

Первый этап. В процессе клинического обследования у пациентов были выявлены следующие синдромы: цефалгический (87,6%), вестибулярный (72,9%), астенический (54,2%), легких (29,4%) и умеренных (68,7%) когнитивных нарушений. При этом следует отметить, что достоверных различий внутри группы с венозной дисфункцией не выявлено, но в ней частота цефалгического синдрома составляла 95,8% (что достоверно больше, чем в группе без признаков венозной дисгемии; р<0,05); также чаще встречались жалобы на ночные и утренние головные боли (89,2%) затылочной локализации (45,8%) или диффузного характера (58,1%), распирающие (22,7%), тупые (68,3%), на пастозность лица и век в утренние часы (92,9%).

Жалобы на головокружение, астенические проявления, снижение памяти отмечены у всех пациентов с сопоставимой частотой: головокружение у 46,7%, снижение памяти на текущие события у 52,8%, утомляемость у 62,4%, немотивированная тревожность у 41,5%. Также в группе с выявленными нарушениями венозного кровообращения достоверно чаще (p<0,001) имело место расширение подкожных вен лобно-височной области (44,3% случаев), подкожных вен шеи и верхнего плечевого пояса (28,7%).

Снижение корнеальных рефлексов, болезненность точек выхода и гипестезия в зоне иннервации первой ветви тройничного нерва, а также диссоциация коленных и ахилловых рефлексов, в развитии которых играет роль венозная дисциркуляция, у пациентов с признаками венозной дисфункции определялись уже на I стадии ГЭ.

Эти данные говорят о том, что неспецифические общемозговые симптомы выявляются у всех пациентов, страдающих ГЭ, тогда как признаки, позволяющие заподозрить наличие нарушений в венозном отделе, в особенности характер головных болей, а также их выраженность, расширение подкожных вен и изменения рефлексов, гораздо реже встречаются при отсутствии венозной дисгемии, что позволяет использовать эти клинические признаки в качестве опорных точек при проведении дифференциального диагноза и назначении проведения инструментального обcледования.

Также всем 105 пациентам проведено сканирование внутренних яремных, позвоночных вен, центральных вен сетчатки, вен Розенталя. У пациентов с венозной дисциркуляцией следует отметить следующие особенности показателей состояния венозного русла: у 100% больных отмечено повышение линейной скорости кровотока по венам Розенталя, у 65 (76,5%) — по позвоночным венам, у 54 (63,5%) — по центральной вене сетчатки, у 51 (60,0%) — по прямому синусу.

Таким образом, можно судить о степени ответственности за регуляцию объема сосудистого русла и степени вовлеченности в патологический процесс для каждого анатомического образования в отдельности. В первую очередь задействуются вены Розенталя, уже вслед за ними — остальные венозные коллекторы головного мозга со статистически незначимой разницей в частоте встречаемости.

Второй этап. После 30-дневного курса лечения с включением в схему Цитофлавина по сравнению с жалобами до начала лечения выявлено снижение частоты и интенсивности головных болей у 75,4% больных, головокружения у 48,2%. Все пациенты отмечали улучшение общего самочувствия, уменьшение астенических проявлений. У этой подгруппы пациентов значительно (на 72,6%) снизилась частота так называемых венозных жалоб. Также у пациентов подгруппы, принимающих Цитофлавин, отмечено достоверное снижение количества баллов по шкале HIT-6 в среднем с 65,2 до 32,8, в подгруппе стандартной терапии — с 53,7 до 49,8 (p<0,05).

При анализе показателей венозной гемодинамики в группе больных, получавших Цитофлавин, отмечено статистически достоверное снижение линейной скорости кровотока в венах Розенталя и позвоночных венах на 60-й день лечения (рис. 1).

Рис. 1. Состояние венозной гемодинамики (Vps, см/с) у больных с ГЭ и сопутствующей венозной церебральной дисфункцией на фоне лечения Цитофлавином.

Здесь и на рис. 2: * — достоверные различия между группами до лечения и через 60 дней после лечения (р<0,05).

Следует отметить, что после лечения достоверное снижение линейной скорости кровотока в этой подгруппе регистрировали по сравнению как с соответствующими показателями до лечения, так и с подгруппой больных, получавших стандартную терапию. В подгруппе стандартной терапии снижение скорости также отмечено, но достоверной разницы до и после лечения получено не было (рис. 2).

Рис. 2. Состояние венозной гемодинамики (Vps, см/с) у больных с ГЭ без венозной церебральной дисфункции на фоне лечения Цитофлавином.

В результате анализа эффективности курсового приема Цитофлавина у пациентов с ГЭ различных стадий и сопутствующей венозной дисгемией отмечено субъективное и объективное улучшение в виде уменьшения жалоб на ночную и утреннюю головную боль, пастозность лица в утреннее время, головокружение, утомляемость, а также зарегистрирована нормализация скоростных показателей венозного кровотока.

Выводы

В ходе исследования выявлены следующие особенности нарушений венозного кровообращения у больных с ГЭ.

Клинические проявления: при осмотре и расспросе пациентов следует обратить внимание на характер головных болей (основная жалоба) — головная боль в затылочной области или диффузная, чаще ночная или утренняя, выбухание подкожных вен шеи, пастозность лица и век в утренние часы, а также головокружение и утомляемость.

Инструментальные проявления: по данным дуплексного сканирования, при наличии венозной дисфункции в первую очередь изменение кровотока обнаруживается в венах Розенталя, а затем уже в остальных венозных коллекторах головного мозга.

Учитывая полученные данные об объективной и субъективной положительной динамике большинства показателей (жалобы, неврологический статус и гемодинамические показатели) у пациентов на фоне стандартного лечения с включением в схему Цитофлавина, патогенетически и клинически обосновано рекомендовать курсовое применение препарата в комплексной терапии ГЭ с сопутствующей венозной церебральной дисфункцией.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.