Синдром Рамсея—Ханта (СРХ) — форма опоясывающего герпеса, обусловленная поражением коленчатого ганглия вирусом варицелла-зостер (ВВЗ) и проявляющаяся нейропатией лицевого нерва на фоне боли и кожных высыпаний в области наружного уха.

ВВЗ, вызывающий также ветряную оспу, относится к подсемейству α-герпесвирусов. Предполагается, что после инфицирования вирус гематогенным или лимфогенным путем попадает в ганглии черепных нервов, межпозвонковые узлы и задние корешки спинного мозга, где в течение долгого времени наблюдается его латентная персистенция [1]. Реактивация и репликация вируса с развитием ганглионита происходит при снижении иммунологической реактивности, например на фоне хронических заболеваний или иммунодефицитных состояний, и сопровождается проникновением вируса по сенсорным волокнам в соответствующий дерматом. Дальнейшая репликация вируса в кератиноцитах вызывает характерную для герпетических вирусов везикулезную сыпь [2].

Синдром был описан в 1907 г. американским неврологом J. Hunt, который предположил, что в его основе лежит герпетическая инфекция коленчатого узла [3, 4]. В последующем J. Hunt в серии работ описал многочисленные варианты герпетического поражения наружного уха и слизистой оболочки ротовой полости в сочетании с поражением различных черепных нервов, расширяя возможную клиническую картину проявлений герпес-вирусной инфекции [4]. Это объясняется индивидуальными анатомическими особенностями и сложной системой анастомозов между черепными нервами и верхними шейными спинальными ганглиями. Среди черепных нервов чаще всего поражаются лицевой и преддверно-улитковый [5]. В 59,2% случаев наблюдаются сопутствующие высыпания в области грудной клетки, в 35% случаев — в области головы и шеи [6, 7].

Таким образом, классическая картина синдрома может дополняться другими дерматологическими и неврологическими проявлениями поражения черепных нервов и спинальных ганглиев, чаще всего тройничного и преддверно-улиткового нервов, а также спинальных ганглиев C2—C4 [6, 7].

Полный комплекс симптомов СРХ может включать [5, 8]:

1) герпетическое поражение кожи наружного уха и слизистой оболочки ипсилатеральной стороны неба;

2) нейропатию лицевого нерва, в том числе с парезом стремянной мышцы и поражением барабанной струны (с развитием нарушений вкуса на передних ²/₃ языка ипсилатерально);

3) нарушение чувствительности в зоне иннервации тройничного нерва;

4) нарушение чувствительности области шейных дерматомов, преимущественно иннервируемых C2—C4 спинальными нервами;

5) поражение кохлеовестибулярного нерва;

6) поражение других черепных нервов (II, IV, IX и X);

7) развитие энцефалита, церебрального васкулита с развитием инсульта.

Нейропатия лицевого нерва — самый частый симптом СРХ, но тем не менее не облигатный: по данным эпидемиологических исследований, он присутствует в 96% случаев [9].

На долю СРХ приходится не более 1% всех клинических проявлений инфекции ВВЗ [10], при этом он составляет до 12% всех случаев нейропатии лицевого нерва [11]. Оставаясь относительно редким заболеванием (5 случаев на 100 000 населения в год), СРХ тем не менее представляет собой вторую по частоте причину нетравматической нейропатии лицевого нерва, уступая лишь параличу Белла [12]. Женщины чаще подвержены этому заболеванию, а частота встречаемости значительно возрастает в промежутке от 50 до 70 лет [9]. Так, в Германии ежегодно регистрируется около 2700 случаев СРХ у пациентов в возрасте старше 50 лет [6]. В литературе описываются единичные случаи СРХ в детском возрасте [13].

Кожные высыпания чаще всего локализуются в области наружного уха, а именно в зоне Ханта. Эта область включает барабанную перепонку, наружный слуховой проход и чашу ушной раковины (cavum conchae). За ее чувствительную иннервацию отвечают отдельные волокна тройничного нерва, при этом распространение сыпи может быть весьма вариабельным. Отсутствие сыпи на видимых областях ушной раковины не исключает ее наличия на коже наружного слухового прохода и барабанной перепонке (в этом случае для ее выявления может потребоваться отоскопия). Сыпь может распространяться на смежные области, что обусловлено либо наличием анастомозов с чувствительными ветвями других черепных и шейных нервов, либо сочетанным вовлечением ганглиев этих нервов в воспалительный процесс. Чаще всего сыпь распространяется на всю ушную раковину, а также захватывает соседние области, иннервируемые тройничным нервом и спинномозговыми корешками C2—C4. Анализируя кожные проявления у 91 пациента с СРХ, L. Walther и соавт. [9] выявили изолированное поражение ушной раковины у 40,6% пациентов, сочетанное поражение ушной раковины и наружного слухового прохода у 25,3%, и, помимо этого, еще 13 видов различных комбинаций кожных проявлений синдрома.

Высыпания имеют короткую эритематозную фазу, которая в ряде случаев может вообще отсутствовать, после чего появляются папулы, превращающиеся через 1—2 дня в везикулы. В этой стадии на коже может наблюдаться ложный полиморфизм сыпи. Через 3—5 дней на месте везикул появляются эрозии и образуются корочки [14].

Высыпания в зоне Ханта сопровождает острая боль — еще один важный симптом СРХ. Чаще всего пациенты жалуются на жгучую боль в ухе, которая может распространяться на область лица, головы и шеи и сопровождаться выделениями из носа, слезо- и слюнотечением [15]. Высыпания могут локализоваться на слизистой оболочке передних ²/₃ языка и неба, что обусловлено вовлечением сенсорных волокон барабанной струны (ветви лицевого нерва) и ее анастомозами с язычным и верхнечелюстным нервами [16]. При отсутствии высыпаний на коже или слизистой оболочке диагноз СРХ можно поставить, только используя серологические и молекулярно-генетические методы. Методом ПЦР-диагностики антигены вируса обнаруживаются в мазке со слизистой оболочки [17].

По данным S. Coulson и соавт. [18], в ¹/₂ случаев СРХ манифестирует с болевого синдрома в зоне Ханта, в 20% — с пареза лицевых мышц и только в 2% — с появления характерной сыпи в области наружного уха.

Поражение лицевого нерва сопровождается парезом мимических мышц ипсилатеральной половины лица. Нередко из-за слабости нижнего века может возникать слезотечение, так как слеза не попадает в слезный канал у внутреннего угла глаза и вытекает наружу. Невозможность закрыть глаз на пораженной стороне повышает риск инфицирования с развитием эрозии и изъязвления роговицы. Асимметрия лица может быть более заметной при артикуляции [19, 20]. В ретроспективном исследовании при отсутствии лечения симптоматика невропатии лицевого нерва достигала максимальных проявлений в течение 1-й недели заболевания и в дальнейшем не прогрессировала [21]. Для оценки тяжести нейропатии лицевого нерва наибольшее распространение получила шкала House—Brackmann [22].

Повреждение лицевого нерва может проявляться парезом не только мимической мускулатуры, но и стремянной мышцы среднего уха. Напряжение стременной мышцы, иннервируемой стремянным нервом — ветвью лицевого нерва, предотвращает избыточные колебания подножной пластинки стремени при передаче звука по цепи слуховых косточек, защищая орган слуха от повреждения. При парезе стременной мышцы наблюдается повышенная чувствительность к обычным звукам — гиперакузия, в результате чего обычные звуки воспринимаются болезненно и неприятно, нарушается разборчивость речи. Поражение парасимпатических и чувствительных волокон лицевого нерва проявляется нарушением вкусовой чувствительности на передних ²/₃ языка, а также снижением назальной секреции, уменьшением секреции слезы и слюны (поражение chorda tympani) [23].

Улитковый (спиральный) ганглий и преддверный ганглий (ганглий Скарпа), входящие в состав преддверно-улиткового нерва, поражаются в среднем у 50% пациентов с СРХ [9]. Может развиваться острый вестибулярный синдром, напоминающий клинику вестибулярного нейронита, что, вероятно, связано с общим патогенезом этих заболеваний: репликацией вируса в вестибулярном ганглии и отеком ветвей нерва в узких костных каналах. Чаще всего пациенты жалуются на вращательное головокружение, тошноту, рвоту, нарушение равновесия с тенденцией падения в пораженную сторону. В последующем головокружение в покое проходит, однако сохраняются выраженная неустойчивость при ходьбе и высокий риск падений у пожилых пациентов, что требует проведения курса вестибулярной реабилитации [24]. При осмотре выявляются признаки острой односторонней вестибулопатии, а именно явный и скрытый горизонтальный нистагм, направленный в сторону здорового уха, подчиняющийся закону Александера и усиливающийся в тесте встряхивания головой. При восстановлении функции нерва или развитии центральной компенсации удается выявить скрытый нистагм в очках Френзеля и провокационных тестах. Разнообразные инструментальные обследования, включая калорический, вращательный и видеоимпульсный тесты, могут подтвердить гипофункцию лабиринта с пораженной стороны [25].

В литературе не описаны случаи развития отолитиаза при СРХ, однако теоретически представляется возможным развитие доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения при поражении ВВЗ изолированно верхней или нижней ветви вестибулярного нерва. C. Kim и соавт. [26] наблюдали у некоторых пациентов с СРХ меняющий направление геотропный и апогеотропный горизонтальный нистагм в позиционном roll-тесте (тесте МакКлюра—Пагнини). По данным МРТ, у этих пациентов отмечалось накопление контраста не только в лицевом и слуховом нервах во внутреннем слуховом проходе, но и в лабиринте. По мнению авторов, это объяснялось вовлечением в воспалительный процесс купулы горизонтального полукружного канала или эндолимфы с соответствующим изменением их плотности и повышением чувствительности к силе тяжести и движениям головы.

При жалобах на снижение слуха и шум в ухе у пациентов с СРХ поражение кохлеарного рецептора клинически подтверждается при помощи камертональных тестов. При этом тест Ринне оказывается положительным, а в опыте Вебера звук латерализуется в здоровое ухо. При тональной пороговой аудиометрии в таких случаях выявляется сенсоневральная тугоухость различной степени тяжести. По данным J. Kim и соавт. [27], у 54% пациентов с СРХ, включая тех, кто не предъявлял жалобы на снижение слуха, была выявлена высокочастотная тугоухость, а снижение слуха в области разговорных частот имелось лишь у 19% пациентов. A. Kaberos и соавт. [28] при проведении слуховых вызванных потенциалов 15 пациентам с СРХ и снижением слуха во всех случаях выявили нарушение латентности, удлинение межпиковых интервалов или отсутствие ответа, при этом вызванная отоакустическая эмиссия была зарегистрирована у 6 пациентов. Это исследование показывает, что при СРХ могут наблюдаться различные сочетания ретрокохлеарного поражения слуховой системы на уровне слухового нерва и даже ствола мозга, о чем свидетельствуют отклонения в регистрации слуховых вызванных потенциалов, и непосредственного поражения нейроэпителия органа Корти, подтверждаемого отсутствием отоакустической эмиссии, отображающей состояние наружных волосковых клеток. Степень снижения слуха при СРХ не зависит от тяжести нейропатии лицевого нерва, однако имеет тенденцию к увеличению и вовлечению как высоких, так и низких частот при наличии головокружения [29].

В ряде случаев при СРХ, сопровождающемся головокружением и тугоухостью, удается выявить накопление контрастного вещества в вестибулярном и слуховом нервах при проведении МРТ с гадолинием, что свидетельствует о выраженном их воспалении [30]. Так, накопление контраста в верхней ветви вестибулярного нерва сочеталось с нарушением функции горизонтального полукружного канала при калорической пробе, а в слуховом нерве — со значительной тугоухостью [31]. Тем не менее исследования Y. Tada и соавт. [32] не выявили достоверной корреляции между накоплением контраста преддверно-улитковым нервом и выраженностью кохлеовестибулярной симптоматики у пациентов с СРХ.

Неврологическими проявлениями поражения тройничного нерва при СРХ могут быть слабость жевательных мышц, снижение вкусовой чувствительности, гипестезия или гиперестезия, а также боли в области иннервации тройничного нерва [5]. Эта симптоматика может предшествовать нейропатии лицевого нерва или следовать после него. Предполагается, что репликация ВВЗ при этом происходит в тройничном ганглии.

Описаны случаи сочетания нейропатии лицевого нерва и выраженной тригеминальной нейралгии без кожных высыпаний с верификацией путем ПЦР-детекции ДНК ВВЗ в цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) [33]. При проведении МРТ головного мозга у таких пациентов иногда отмечалось накопление контраста не только в лицевом нерве, но и в заднелатеральных областях продолговатого мозга на стороне поражения — в проекции ядра тройничного нерва. При этом в анализе ЦСЖ отсутствовали антитела к ВВЗ и другие отклонения от нормы [34, 35]. Полагают, что причиной поражения ЦНС в таких случаях становится антеградное аксональное распространение вируса. В литературе описаны редкие случаи некроза тканей нижней челюсти у пациентов с СРХ и поражением тройничного нерва. Предполагаемый патогенез заключается в вирусном васкулите с последующим ишемическим остеонекрозом и некрозом окружающих мягких тканей [36].

Поражение других черепных нервов (отводящего, языкоглоточного или блуждающего) — редкое явление. При этом нейропатия отводящего нерва клинически проявляется двоением, повреждение блуждающего и языкоглоточного нервов — нарушениями глотания и вкусовой чувствительности или вазовагальными реакциями (аритмия) [37—39]. При множественном поражении черепных нервов K. Nagano и соавт. [40] отмечали изменения в ЦСЖ, характерные для вирусного менингита, однако, учитывая вовлечение в процесс в основном каудальной группы, предполагают преимущественно локальное воспаление мозговых оболочек.

В литературе имеются единичные описания поражения зрительного нерва при СРХ, клинически проявляющегося снижением зрения [41].

Иногда воспалительный процесс при СРХ выходит за пределы черепных нервов и распространяется на вещество мозга с развитием энцефалита. При этом возможно развитие проводниковых нарушений в виде гемипареза и гемигипестезии, а также мозжечковой атаксии. МРТ с контрастированием в таких случаях выявляет накопление контраста не только в лицевом нерве, но и в различных областях варолиева моста и продолговатого мозга [42, 43]. В ЦСЖ выявляются лимфоцитарный плеоцитоз, а при помощи ПЦР — ДНК ВВЗ. M. Godani и соавт. [44] регистрировали у такого пациента изменения при электроэнцефалографии в виде тета-дельта волн в лобно-теменной области с пораженной стороны, которые полностью регрессировали на фоне лечения и разрешения симптоматики. Поражение вещества мозга при СРХ может иметь и вторичный характер, будучи обусловленным ишемическим инсультом в вертебрально-базиллярной системе на фоне вирусного васкулита [45, 46].

Диагностика. При наличии классической картины пареза лицевого нерва с высыпаниями и болевым синдромом дополнительной лабораторной и рентгенологической диагностики для подтверждения диагноза СРХ не требуется. В нетипичных и спорных случаях диагноз подтверждается при использовании методов серологической диагностики (иммуноферментный анализ), включающих определение антител острой фазы (IgM к ВВЗ и IgG к гликопротеину Е ВВЗ) и ПЦР. Метод ПЦР обладает гораздо большей диагностической значимостью по сравнению с серологическими тестами и позволяет в короткие сроки определить ДНК вируса в биологических средах (слеза, слюна, кровь) [47]. Использование ПЦР для определения ВВЗ в ЦСЖ и МРТ головного мозга обязательно при наличии признаков поражения ЦНС для исключения очаговой патологии и диагностики менингита, так как в других случаях малоинформативно [47, 48]. В ряде случаев на МРТ выявляется накопление контраста на протяжении пораженных ВВЗ черепных нервов и в пораженных областях мозга. При повторных исследованиях в динамике эти изменения могут пропадать, подтверждая воспалительный генез заболевания [48].

Дифференциальный диагноз. Дифференциальную диагностику СРХ необходимо проводить с параличом Белла (идиопатической нейропатией лицевого нерва). Трудности возникают при отсутствии или позднем появлении характерной сыпи в области наружного уха. В связи с этим у пациентов с нейропатией лицевого нерва и сопутствующей невралгией тройничного нерва рекомендовано проводить исследование крови, ЦСЖ или экссудата, полученного после скарификации cava conchae методом ПЦР на ДНК ВВЗ [49]. Кроме этого, обсуждается этиологическая роль ВВЗ в развитии классического паралича Белла. Так, у небольшой доли пациентов с параличом Белла методом ПЦР выявляется ВВЗ в слезной жидкости [50].

При дебюте СРХ с сыпи в выраженной эритематозной стадии могут возникнуть трудности его диагностики от наружного отита и рожистого воспаления ушной раковины, а при дебюте с выраженного болевого синдрома и появления везикул на барабанной перепонке — с острым средним отитом. Трансформация эритемы в везикулезные высыпания и присоединение нейропатии лицевого нерва должны насторожить врача в отношении инфекции ВВЗ с последующей экстренной сменой схемы лечения [51].

Лечение. Несмотря на то что Кохрейновские обзоры 2008 г. не обнаружили достаточных оснований для назначения противовирусной и глюкокортикостероидной (ГКС) терапии при СРХ [52], назначение этих двух групп препаратов является широко распространенной практикой во всем мире. Проведенные исследования показывают, что полное выздоровление наиболее вероятно при максимально раннем назначении комбинации ГКС и противовирусных средств [53]. Так, в исследовании S. Murakami [54] наблюдалось полное восстановление нарушенных функций у 70% пациентов при назначении лечения в первые 3 дня заболевания и только у 30% при назначении позднее 7 дней от дебюта.

Традиционные схемы включают валацикловир в дозе 1 г 3 раза в день в течение 7—10 дней и преднизолон в дозе 1 мг/кг в течение 5 дней без последующего постепенного снижения дозы. Вместо валацикловира можно использовать ацикловир 800 мг 5 раз в день или фамцикловир 500 мг 3 раза в день. Продолжительность лечения ацикловиром и фамцикловиром также составляет 7—10 дней [5]. В случае поражения других черепных нервов и наличия дополнительной симптоматики (снижения слуха, головокружения и т.д.) в начале лечения рекомендуется использование внутривенного пути введения препаратов с последующим переходом на пероральный прием [5, 55]. При распространении инфекции на ЦНС с развитием менингита, энцефалита или миелита также используют внутривенное введение ацикловира в дозе 800 мг 5 раз в день. Длительность терапии в этом случае составляет 10—14 дней [56].

Случаи дополнения консервативного лечения СРХ хирургическим подходом для декомпрессии лицевого нерва в литературе встречаются редко. Y. Kumai и соавт. [57] использовали трансмастоидальный подход для хирургической декомпрессии лицевого нерва не ранее чем через 30 дней после дебюта симптомов и неэффективной консервативной терапии и отмечали улучшение в ¹/₂ случаев, преимущественно у пациентов, оперированных не позднее 50 дней от начала заболевания.

Прогноз и остаточные явления. Прогноз по восстановлению лицевого нерва при СРХ хуже, чем при идиопатических формах [11, 58]. При этом чем менее выражена нейропатия, тем больше у пациента шансов на полное восстановление [59]. Негативными прогностическими факторами являются пожилой возраст, повышенное артериальное давление, сопутствующее головокружение и диабет [60, 61]. Только в 10% случаев удается достичь полного разрешения симптоматики [21].

Последствием перенесенного СРХ может быть постгерпетическая невралгия. Это персистирующий болевой синдром, возникающий после исчезновения сыпи. Хотя постгерпетическая невралгия может развиться в любом возрасте, чаще от нее страдают люди старше 50 лет [13, 62]. Терапия этого осложнения СРХ совпадает с принципами купирования нейропатической боли и включает прегабалин, габапентин, карбамазепин и трициклические антидепрессанты [63].

Симптомы стойкого поражения слухового нерва также нередко являются последствиями перенесенного СРХ. Односторонняя умеренная или выраженная тугоухость в пожилом возрасте может значительно ухудшить разборчивость речи при наличии возрастных изменений слуха на непораженной стороне, что, безусловно, требует адекватного слухопротезирования. При сохраняющейся односторонней вестибулярной гипофункции необходимо проведение интенсивных курсов вестибулярной реабилитации, включающих сочетание глазодвигательных упражнений и поворотов головы как в покое, так и в динамике [64].

Профилактика. Для профилактики инфекции ВВЗ рекомендована вакцинация людей старше 60 лет [65]. В развитых странах используется живая аттенуированная вакцина, эффективность которой объясняется ее потенцирующим действием на клеточное звено иммунитета к ВВЗ у пожилых людей. В течение последующих 5 лет после вакцинации частота развития опоясывающего лишая оказалась на 51% ниже, а распространенность постгерпетической невралгии — на 67% меньше по сравнению с контрольной группой. Однако эффективность этой вакцины снижается у людей старше 70 лет [66]. В связи с этим была предложена новая адъювантная рекомбинантная субъединичная вакцина, рекомендованная для профилактики ВВЗ инфекции людям старше 60 лет без сопутствующей иммуносупрессии [67].

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.