Тригеминальные автономные цефалгии (ТАЦ) являются наиболее редко встречающимися первичными цефалгиями, которые объединяет локализация болевого синдрома в пределах иннервации первой ветви тройничного нерва, а также сопровождение ипсилатеральными к цефалгии симптомами, включающими конъюнктивальную инъекцию, слезотечение, заложенность носа, ринорею, отек века, потливость лба и лица, миоз и/или птоз [1]. Согласно Международной классификации головной боли, третьей версии (2018) (МКГБ-3) [2], к ТАЦ относятся кластерная головная боль (КГБ), пароксизмальная гемикрания и гемикрания континуа, а также две формы кратковременных односторонних невралгических приступов головной боли (КОНГБ), различающихся видом превалирующих вегетативных симптомов. Несмотря на достаточно короткую продолжительность приступов ТАЦ, интенсивность болевого синдрома достигает тяжелой и очень тяжелой степени, а высокая частота пароксизмов в сутки существенно затрудняет абортивное лечение и приводит к выраженному нарушению профессиональной и социально-бытовой дезадаптации [3, 4]. Различные аспекты межприступного периода цефалгии были оценены в недавнем исследовании бремени КГБ (EUROLIGHT Cluster Headache Project, 2019) [5]. Показано, что ²/₃ (69%) опрошенных лиц с КГБ беспокоятся о следующей атаке, и ¹/₂ (48%) из них стремятся «избежать чего-либо», чтобы предотвратить дальнейшие приступы головной боли. Пациенты с хронической КГБ, кроме того, не были склонны рассказывать другим о своей болезни чаще, чем те, кто имел эпизодическую КГБ. В целом среди всех включенных в исследование лиц 57,6% отметили, что их головная боль имела негативное влияние на карьеру, значительно преобладали в этой категории пациенты с хронической КГБ. Среди лиц с ранним дебютом КГБ 58% человек сообщали о негативном влиянии заболевания на их образование.

Патогенез ТАЦ

Ключевыми структурами, заинтересованными в патофизиологии ТАЦ, являются тригеминоваскулярная система, парасимпатические волокна тройничного и блуждающего нервов и гипоталамус [1, 6—9]. Тем не менее как эти структуры взаимодействуют друг с другом, остается невыясненным.

Наиболее подробно изучен патогенез КГБ, в основе которого лежит генетическая предрасположенность аномальной модуляции ноцицепции гипоталамусом с вовлечением двунаправленных нейромедиаторных (серотонинергических, дофаминергических, глутаматергических) и нейропептидных (орексинергических, мелатонинергических) связей [8]. Ранняя активация гипоталамуса была показана с помощью функциональной нейровизуализации у больных КГБ при спонтанных и индуцированных атаках [10—13], спонтанных приступах пароксизмальной гемикрании [14], гемикрании континуа [15], а также при спонтанном SUNCT [16].

Считается, что болевой синдром при ТАЦ, вероятно, обусловлен активацией тригемино-цервикальной области, в то время как вегетативные проявления являются результатом черепного парасимпатического, так называемого тригемино-лицевого эффекта. Периферические отростки псевдоуниполярных нейронов ганглия тройничного нерва проецируются на твердую мозговую оболочку и черепные сосуды, в то время как центральные отростки достигают тригемино-цервикального комплекса ствола мозга. Тригемино-цервикальный комплекс состоит из вторых нейронов чувствительных путей: ядра спинномозгового пути тройничного нерва и дорсальных рогов C1/C2, которые имеют связь с парасимпатическими клеточными телами верхнего слюноотделительного ядра моста. Они, в свою очередь, формируют синапсы с нейронами сфенопалатинного ганглия, при этом импульсы идут от нейронов тригемино-цервикального комплекса к ганглию в составе большого поверхностного каменистого нерва (ветвь лицевого нерва). Наиболее изученным периферическим нейропептидом, вырабатываемым активированными окончаниями периваскулярных тригеминальных афферентов, является мощный вазодилататор кальцитонинген-родственный пептид (англ.: calcitonin gene-related peptide, CGRP) [17]. При активации парасимпатических нейронов также высвобождаются другие нейропептиды, в том числе вазоактивный интерстициальный полипептид (VIP) и полипептид, активирующий аденилатциклазу гипофиза (англ.: pituitary adenylate cyclase-activating polypeptide, PACAP), привлекшие много внимания в контексте КГБ [18].

Все ТАЦ имеют как эпизодические, так и хронические формы. Механизмы хронизации ТАЦ изучены плохо. Единичные работы, изучающие особенности хронической КГБ, указывают на аномалии метаболизма ряда нейромедиаторов и нейропептидов, вовлеченных в обработку ноцицептивной афферентации [9].

Диагностика и дифференциальная диагностика ТАЦ

Диагностические критерии для КГБ, пароксизмальной гемикрании, гемикрании континуа и КОНГБ приведены в МКГБ 2018.

При проведении дифференциальной диагностики между формами ТАЦ, а также с невралгией тройничного нерва, необходимо учитывать ряд клинических особенностей: продолжительность болевого пароксизма и его частоту в течение суток, характер боли, наличие триггерных зон и других провокаторов, возможность билатерального распределения болевого синдрома, выраженность вегетативных и других ассоциированных симптомов. Клинико-эпидемиологические особенности КГБ, эпизодической и хронической пароксизмальной гемикрании, гемикрании континуа, двух форм КОНГБ, а также невралгии тройничного нерва приведены в таблице.

Клинико-эпидемиологические особенности ТАЦ и невралгии тройничного нерва (по [1, 3])

В целом КОНГБ имеет самую короткую продолжительность атак и самую высокую частоту пароксизмов в течение суток, затем следуют пароксизмальная гемикрания и КГБ, гемикрания континуа проявляется постоянной болью с эпизодическим нарастанием ее тяжести [1].

Существует необъяснимая связь ТАЦ с макроаденомами гипофиза. Так, известно, что у 4% пациентов с фенотипом КГБ обнаруживается поражение гипофиза [19].

Поскольку фенотип ТАЦ может быть проявлением патологии гипофиза или кавернозного синуса, диагностика данных первичных цефалгий требует обязательного проведения визуализации головного мозга, интракраниальных сосудов, а также прицельно гипофиза [1, 2, 20—24]. Использование МРТ предпочтительнее КТ [21, 22], а согласно Критериям соответствия Американского колледжа радиологии [19], больным с первичными ТАЦ показана только МРТ головного мозга с внутривенным контрастированием или без него не менее 1 раза в жизни с оценкой гипофиза. Если три последовательно проведенных курса профилактического лечения не дают результатов, могут потребоваться дополнительно МРТ ствола головного мозга и МР-ангиография сонных/позвоночных артерий, а при наличии синдрома Горнера показана дополнительная визуализация верхушки легкого, особенно у курильщиков [22].

Кроме того, пациенты с резистентной ТАЦ должны обязательно быть подвергнуты эндокринологическому обследованию для исключения патологии передней доли гипофиза, включающему оценку сывороточных уровней пролактина, тироксина, трийодтиронина, инсулиноподобного фактора роста 1, гормона роста, фолликулостимулирующего гормона, лютеинизирующего гормона, а также свободного кортизола в суточной моче [21].

Помимо перечисленного выше, согласно консенсусу Европейской федерации головной боли, полисомнография должна быть включена в план диагностических мероприятий у больных с КГБ при подозрении на синдром апноэ во сне [22]. В диагностическом поиске у пациентов с фенотипом ТАЦ может быть уместно проведение ультразвукового сканирования каротидных и вертебральных сосудов [22].

Клинические особенности ТАЦ и методы лечения

КГБ

КГБ поражает до 0,1% населения и является наиболее распространенным расстройством среди ТАЦ [1]. Около 10—15% пациентов с КГБ имеют хроническую форму цефалгии без периодов ремиссии [2]. Возраст начала заболевания обычно составляет 20—40 лет, мужчины страдают в 3 раза чаще, чем женщины [2].

К КГБ относят приступы сильной, односторонней орбитальной, супраорбитальной, височной или любой комбинации этих зон боли продолжительностью 15—180 мин, развивающиеся от 1 до 8 раз в день. Боль должна быть связана с ипсилатеральной инъекцией конъюнктивы, слезотечением, заложенностью носа, ринореей, потливостью лба и лица, миозом, птозом, отеком века и сопровождаться ажитацией или беспокойством [2].

Согласно МКГБ 3 допускается, что менее половины приступов может беспокоить реже, чем 1 раз в день, быть средней интенсивности и иметь различную продолжительность (быть более короткими или продолжаться свыше 180 мин).

Головная боль, как правило, развивается сериями продолжительностью в несколько недель или месяцев (так называемые кластерные периоды), которые разделены периодами ремиссии, обычно продолжающимися месяцы или годы. В настоящее время считается, что наличие только одного кластерного периода достаточно для диагностики КГБ. При отсутствии специфического лечения кластерные периоды должны длиться от 7 до 365 дней с безболезненным периодом ремиссии, по крайней мере, 1 мес.

Боль обычно повторяется на одной и той же стороне головы в течение одного кластерного периода. Часто пациенты прикладывают ладонь к эпицентру боли, будь то глаз или висок, чтобы облегчить боль [1]. В литературе неоднократно сообщалось о нетипичной локализации боли, включая орофациальную область и затылок [24]. Патофизиологическим объяснением вовлечения этих зон является возможность соматотопической перестройки афферентных ноцицептивных окончаний в стволе мозга, где периоральные области представлены в ростральной части спинномозгового ядра тройничного нерва, а афференты латеральных областей лица проецируются более каудально. В течение кластерного периода алкоголь, пищевые продукты, содержащие нитраты, нитроглицерин и сильные запахи, такие как краски или лаки для ногтей, могут провоцировать приступы цефалгии [1].

В случаях, если атаки КГБ становятся более короткими и частыми, дифференциальная диагностика с пароксизмальной гемикранией может быть затруднена. Наличие ажитации во время приступов, а также провокацию цефалгии алкоголем следует рассматривать в пользу КГБ. Для окончательной диагностики следует использовать индометациновый тест [1].

Лечение больных КГБ должно включать адекватную коррекцию приступов и профилактику пароксизмов цефалгии. Согласно рекомендациям Американского общества головной боли [25], для купирования приступа головной боли наиболее эффективными являются подкожное введение 6 мг суматриптана или интраназальное использование 5—10 мг золмитриптана (не зарегистрирован в РФ). Более 70% всех пациентов с КГБ отвечают на лечение ингаляцией 100% кислорода 12—15 л/мин в течение 15—20 мин сидя (кислородный концентратор, подушка) со значительным уменьшением боли в течение 30 мин (класс доказательности А) [26]. Чуть меньшей эффективностью обладает суматриптан — 20 мг/доза (назальный спрей). Впрыскивание следует производить в контралатеральную половину носа, так как ипсилатеральная ринорея может ухудшить всасывание препарата [26]. Максимальная дозировка препарата не должна превышать в течение любого 24-часового периода двух доз по 20 мг при условии, что интервал между дозами составляет не менее 2 ч. Возможно использование золмитриптана 2,5 мг, который следует принимать по 5 мг. Максимальная доза не должна превышать в течение 24-часового периода 10 мг. Класс доказательности C имеет лидокаин в виде спрея для местного применения 10%. Максимальная доза — 40 нажатий на 70 кг массы тела, наносить интраназально ипсилатерально ватным тампоном, смоченным в препарате, голова должна быть запрокинута кзади на 45° и повернута в ипсилатеральную сторону на 30—40°.

Хотя ежедневный прием лекарств для купирования боли безопасен, у части пациентов с КГБ возможно развитие лекарственно-индуцированной головной боли, особенно при сочетании с сопутствующей мигренью. Следовательно, прием анальгетических средств должен быть ограничен до 10 дней в месяц, что возможно почти у всех пациентов с успешным профилактическим лечением [26].

При неудовлетворительной эффективности лекарственных методов лечения возможна стимуляция сфенопалатинного ганглия у пациентов с хронической КГБ.

Согласно обзору, проведенному A. Al Ansari и N. Robertson [27], чуть более половины больных КГБ имели очень хорошую эффективность абортивного лечения кислородом и триптанами. Более низкая эффективность была отмечена при купировании приступов дигидроэрготамином (25%) (не зарегистрирован в РФ), эрготамином (17%), интраназальным кетамином (14%) (не зарегистрирован в РФ), кофеином и энергетическими напитками (17%), опиоидами (6%), интраназальным капсаицином (5%) (не зарегистрирован в РФ), интраназальным лидокаином (2%). Неблагоприятные эффекты были самыми низкими для кислорода, лидокаина и кетамина. Пациенты с эпизодической КГБ лучше реагировали на кислород, чем больные хронической цефалгией, однако разницы в ответе на триптан у этих групп пациентов найдено не было.

Профилактическое лечение является основным как при эпизодической, так и при хронической КГБ, целью его является сокращение продолжительности кластерных эпизодов и уменьшение количества приступов в сутки [26]. Основные принципы профилактики КГБ, согласно M. Leone и A. May [26], включают следующие: лекарственные средства следует выбирать из основных групп препаратов, учитывая частоту и продолжительность приступа, интенсивность боли, противопоказания и коморбидность с другими заболеваниями; профилактика должна начинаться при первых атаках кластерного периода; минимально эффективную дозировку следует принимать на протяжении всего кластерного периода, с постепенной медленной отменой после полной ремиссии; лечение хронической КГБ, возможно, следует продолжить в течение неопределенно длительного времени без снижения дозировки; часто требуется назначение комбинации профилактических препаратов, особенно у больных хронической КГБ.

К первой линии профилактики эпизодической и хронической КГБ относится верапамил 240 мг, предпочтительнее форма с регулярным высвобождением, чем таблетки с медленным высвобождением [26]. По данным зарубежных исследователей, эффективная суточная доза верапамила составляет 360—560 мг, максимальная — 960 мг [8]. Следует помнить, что максимально разрешенная инструкцией суточная доза верапамила в РФ составляет 480 мг. С учетом действия верапамила на сердечную функцию электрокардиограмма должна быть выполнена до и после каждого повышения дозы верапамила [8, 28]. Известно, что сердечная дисфункция может проявиться через месяцы, даже на фоне стабильных доз верапамила. Пациенты должны быть предупреждены о противопоказании употребления грейпфрута, лайма и помело, которые содержат фуранокумарины, вызывающие необратимую инактивацию CYP3A4, что будет способствовать повышению уровня верапамила в крови. Избыточное потребление кофе или чая может также увеличивать концентрацию верапамила.

Общепринятых принципов титрования дозы верапамила нет, при этом целесообразность медленного увеличения дозировки сомнительна, учитывая тяжесть приступов КГБ, а быстрое увеличение дозы повысит риск патологии сердца. Приемлемым компромиссом принято считать начальный прием верапамила в дозе 80 или 120 мг 3 раза в день, а затем увеличение дозы на 80 мг каждые 2 нед до 480 мг/сут. Эффективность верапамила может ожидаться в течение 1—3 нед при эпизодической КГБ при дозе 240—360 мг/сут, в то время как пациентам с хронической КГБ могут потребоваться более высокие дозы с более продолжительным приемом (до 4—5 нед) [26, 28].

Вторая линия профилактики включает прием лития, сопоставимый по эффективности с верапамилом, однако действующий медленно и требующий мониторирования уровня в сыворотке крови [26]. Начальная доза составляет 300 мг перед сном, 1 раз в 3 дня [26] следует увеличивать дозу на 300 мг до 900 мг/сут в три приема, максимальная суточная доза 2400 мг, средняя терапевтическая доза 600—1200 мг.

Терапевтический диапазон для препаратов лития крайне узок; оптимальный терапевтический интервал 0,4—0,8 [26]. В начале лечения концентрацию лития в крови необходимо определять не менее 1 раза в неделю, в дальнейшем, по достижении стабильной концентрации, контроль проводят ежемесячно, затем — 1 раз в 2—3 мес. Исследование функции щитовидной железы, электролитов, функциональных проб печени, почек должно быть выполнено до титрации лития, регулярно повторяться на фоне терапии.

Также к препаратам второй линии относится топирамат (100—200 мг/сут). Рекомендуемая начальная доза составляет 25 мг, с постепенным увеличением на 25 мг каждую неделю для минимизации побочных эффектов. Следует помнить, что топирамат противопоказан больным мочекаменной болезнью, а также за счет индукции фермента CYP3A4 может снижать эффективность пероральных гормональных контрацептивов [26].

К препаратам третьей линии профилактики у пациентов с короткими (2—3 нед) кластерными периодами относятся метисергид 4—16 мг (не зарегистрирован в РФ) и эрготамин (эрготамина тартрат) 2—4 мг, имеющие проблемный профиль безопасности [26]. С помощью рандомизированных контролируемых исследований не было подтверждена эффективность вальпроевой кислоты, однако она может быть полезна в качестве препарата третьего выбора в дозах от 500 до 2000 мг/сут у пациентов с КГБ с мигренозными симптомами, такими как тошнота, рвота, фото- и фонофобия [26].

Положительный эффект зарегистрирован у мелатонина, особенно в сочетании с другими профилактическими препаратами в начальной дозе 10 мг с последующим быстрым титрованием до 25 мг с поздним вечерним приемом, однако максимально разрешенная инструкцией доза в РФ составляет 6 мг/сут.

J. Edvinsson и соавт. [29] показали, что сфенопалатинный ганглий экспрессирует растворимый комплекс SNARE и связанный с ним белок SNAP25, которые участвуют в болевой модуляции и способствуют выбросу CGRP. Так, SNAP25 является основной целью онаботулотоксина А, эффективность которого была проанализирована в системном обзоре, проведенном B. Freund и соавт. [30] для больных хронической КГБ.

Системный обзор U. Reuter и соавт. [31] неинвазивной нейростимуляции при остром и профилактическом лечении КГБ показал эффективность стимуляции блуждающего нерва, а также транскраниальной стимуляции постоянным током в качестве профилактики пароксизмов.

Глубокая инвазивная стимуляция задненижнего гипоталамуса является последней линией профилактического лечения наиболее тяжелых пациентов с хронической резистентной КГБ [26].

Наконец, показана высокая эффективность профилактического лечения КГБ галканезумабом, гуманизированным моноклональным антителом к кальцитонинген-родственному пептиду (не зарегистрирован в РФ), вводимым подкожно в дозе 300 мг 1 раз в месяц в течение 8 нед и 12 мес (при эпизодической и хронической форме КГБ соответственно) [26, 32].

Для быстрого купирования атак цефалгии на фоне титрации основных профилактических препаратов в течение 1—3 нед используется так называемая переходная терапия, показанная пациентам с эпизодической КГБ с высокой частотой приступов (>2 приступов в день) [26]. Наиболее эффективным является использование преднизолона [3]. Адекватных рандомизированных контролируемых исследований для использования кортикостероидов не существует. Титрацию преднизолона в таблетках начинают с 60—100 мг/сут утром (6—8 ч) во время еды на протяжении 3—5—7 дней с последующим снижением дозы на 8—10 мг каждые 1—3 дня и постепенной отменой препарата в течение 18 дней в сочетании с омепразолом 20 мг/сут. Также можно использовать дексаметазон внутримышечно 4 мг 2 раза в день в течение 2 нед, а затем 4 мг/сут в течение последней недели [26].

Эффективной альтернативой системному введению преднизолона у больных эпизодической и хронической КГБ является субокципитальная блокада большого затылочного нерва глюкокортикостероидом однократно или серией [25, 26, 33]. Показана эффективность комбинации раствора лидокаина 1% с триамцинолоном 40 мг (побочное действие — кожная атрофия и локальная алопеция); 12,46 мг бетаметазона дипропионата и 5,26 мг бетаметазона динатрийфосфата в смеси с 0,5 мл лидокаина 2%; 3,75 мг кортивазола (не зарегистрирован в РФ) трижды с интервалом 48—72 ч; смеси 2 мл 2% лидокаина и метилпреднизолона 80 мг.

Индометацин-чувствительные цефалгии: пароксизмальная гемикрания и гемикрания континуа

Пароксизмальная гемикрания встречается с частотой 0,5 на 1000 населения и реже [34]. Эпизодическая пароксизмальная гемикрания встречается как у женщин, так и у мужчин, однако хроническая форма превалирует у женщин. Значительное отличие этой цефалгии от остальных форм ТАЦ состоит в том, что только около 20% пациентов имеют эпизодические пароксизмы, у большинства пациентов развивается ее хроническая форма [20].

Фенотип атак пароксизмальной гемикрании практически полностью соответствует клинике КГБ, однако продолжительность атак существенно меньше (от 2 до 30 мин), а частота болевых пароксизмов в сутки, как правило, значительно выше.

Атаки пароксизмальной гемикрании обычно развиваются несколько раз в день (до 40), в среднем — 11 в одной серии [20]. Боль чаще строго односторонняя, хотя изредка может наблюдаться смена сторон, средняя продолжительность пароксизма составляет 19 мин [20]. Пароксизмальная гемикрания не имеет суточной зависимости. Болевые приступы могут быть ассоциированы с тошнотой, рвотой, фото- и фонофобией [1]. Большинство атак спонтанные, однако в части случаев могут быть вызваны механически движением в шее или вращением головы, внешним надавливанием на C_IV—V, C_II или в области большого затылочного нерва. Прием алкоголя вызывает приступы примерно у ¹/₅ пациентов [20]. В отличие от КОНГБ кожные триггеры в области лица нехарактерны для пароксизмальной гемикрании.

Точная распространенность гемикрании континуа неизвестна. Среди больных с ежедневными головными болями эта цефалгия составляет около 1% пациентов [35]. Возраст дебюта обычно составляет от 30 до 50 лет, женщины страдают примерно в 2 раза чаще, чем мужчины. Неремиттирующий тип встречается чаще [34].

Гемикрания континуа характеризуется практически непрерывной односторонней головной болью, то усиливающейся, то ослабевающей без какого-либо лечения. Нарастание головной боли, как правило, сопровождается ипсилатеральными вегетативными симптомами и ажитацией.

Описания случаев гемикрании континуа малочисленные, в нескольких работах отмечена возможность чередования сторон болевого синдрома [20]. В отличие от других ТАЦ, и в первую очередь от хронической пароксизмальной гемикрании, «фоновая» головная боль гемикрании континуа достаточно сильная, а эпизоды нарастания цефалгии более продолжительные [1]. Мигренозное сопровождение болевого синдрома гемикрании континуа в виде тошноты, рвоты, свето- и звукобоязни требует обязательного проведения дифференциальной диагностики с частой эпизодической или хронической мигренью. Абсолютная чувствительность гемикрании континуа к индометацину лежит в основе диагностики этой цефалгии.

Стандартизированным индометациновым тестом является слепой плацебо-контролируемый внутримышечный тест индометацина 100—200 мг с физиологическим раствором в качестве плацебо и ведением дневника головной боли, в котором сравниваются дни с плацебо и дни с введением индометацина [1]. Однако парентеральные формы индометацина в РФ не зарегистрированы. Пероральный индометациновый тест проводится следующим образом: индометацин 25 мг принимается 3 раза в день перорально в течение 3 дней. При неудовлетворительном ответе доза повышается до 50 мг 3 раза в день на протяжении еще 3 дней. Полный терапевтический ответ обычно ожидается в течение 24—48 ч для дозы 150 мг/сут. Затем необходимо сделать перерыв, чтобы убедиться, что вновь появится головная боль [36].

Поскольку индометацин не имеет лечебного эффекта, то после его прекращения будет рецидив боли, если индометацин-чувствительная головная боль еще в активной фазе. Если боль не возобновляется, значит предварительный диагноз индометацин-чувствительной головной боли был неверным, либо цефалгия находится в стадии ремиссии. В таком случае тест на индометацин нужно будет повторить в течение следующего периода головной боли, чтобы подтвердить диагноз.

Пациентам с эпизодической пароксизмальной гемикранией прием индометацина в эффективных дозах следует продолжать в течение времени, более продолжительного, чем типичные периоды приступа, а затем постепенно снижать дозу. Для пациентов с хронической пароксизмальной гемикранией и гемикранией континуа лечение может быть пожизненным. Во время ремиссии дозировка должна быть уменьшена.

Пациент должен научиться самостоятельному титрованию дозы. Как правило, со временем эффективная дозировка индометацина снижается до 25 мг/сут, или до 25 мг через день, максимальная дозировка при длительном приеме не должна превышать 75 мг/сут.

При невозможности длительного приема индометацина рекомендуется перевод на топирамат (50—200 мг/сут) [1, 20, 24]. Имеются отдельные публикации о хорошем эффекте селективных ингибиторов циклооксигеназы (целекоксиб 200 мг; рофекоксиб 25 мг — не зарегистрирован в РФ), верапамила (120—480 мг/сут), габапентина (600—3600 мг/сут), метилпреднизолона (500 мг внутривенно), ботулотоксина типа A (100—155 ед.), а также проведения блокады затылочного нерва раствором лидокаина и стероидов [24, 37].

КОНГБ

КОНГБ являются одними из самых редких синдромов идиопатической головной боли, распространенность составляет от 1 до 100 на 100 тыс. населения. КОНГБ с инъецированием конъюнктивы и слезотечением (SUNCT) встречаются в 5 раз чаще, чем КОНГБ с краниальными вегетативными симптомами (SUNA) [34]. Типичный возраст начала КОНГБ составляет от 40 до 70 лет (в среднем 51 год), чаще встречается у мужчин [38, 39].

К КОНГБ относятся приступы строго односторонней головной боли умеренной или тяжелой интенсивности, продолжительностью от нескольких секунд до нескольких минут, возникающие, по крайней мере, 1 раз в день, обычно сопровождающиеся слезотечением и покраснением ипсилатерального глаза.

В зависимости от вида ассоциированных вегетативных симптомов выделяют два подтипа КОНГБ: SUNCT и кратковременные односторонние невралгические приступы головной боли с краниальными вегетативными симптомами (SUNA).

Эпизодическую форму КОНГБ следует диагностировать при развитии по крайней мере двух эпизодов атак головной боли, удовлетворяющих критериям SUNCT или SUNA, продолжительностью от 7 дней до 1 года (без лечения), разделенных безболевым периодом ремиссии в 3 мес и более. При условии рецидивирования атак головной боли без периода ремиссии или с ремиссией, продолжающейся менее 3 мес в течение не менее 1 года, устанавливается хроническая форма КОНГБ.

Существуют единичные исследования, сопоставляющие клинико-демографические характеристики больных SUNCT и SUNA. В исследовании H.-Y. Weng и соавт. [23] было показано, что болевые атаки практически всегда односторонние и могут иметь три основные формы: одиночные приступы, обычно короткие; группы приступов; или длительные атаки, состоящие из множества приступов, между которыми боль не купируется, таким образом давая «пилообразный» рисунок.

Пациенты с SUNCT значимо чаще описывали одиночные удары, а с SUNA — группы ударов. Сочетание нескольких форм болевого рисунка было выявлено у 34% больных SUNCT и 19% при SUNA. По определению, у каждого пациента с SUNCT были инъецирование коньюнктивы и слезотечение. Пациенты с SUNA в основном имели слезотечение (48%) и птоз (38%).

В большинстве случаев обоих синдромов наблюдались триггеры. Наиболее распространенными триггерами были прикосновение к лицу, жевание или прием пищи, дуновение ветра и чистка зубов для SUNCT, жевание/прием пищи и прикосновение к лицу у больных SUNA. Надо заметить, более половины пациентов каждой группы имели личную или семейную историю мигрени.

В исследовании G. Lambru и соавт. [40] существенных различий в характеристиках болевого синдрома, гендерных проявлениях получено не было. Однако больные SUNCT в сравнении с SUNA имели большую степень выраженности вегетативных проявлений и чаще отмечали триггерные факторы, включающие различные виды кожной и интраоральной стимуляции.

КОНГБ следует дифференцировать с невралгией тройничного нерва, учитывая короткую продолжительность приступов. Болевой синдром SUNCT/SUNA в основном локализуется в зоне иннервации первой ветви тройничного нерва, тогда как невралгия тройничного нерва обычно включает вторую и третью ветви, редко затрагивая первую. Кроме того, наличие рефрактерного периода к кожным триггерам является признаком невралгии тройничного нерва, в то время как его отсутствие больше соответствует КОНГБ [2]. В целом невралгия тройничного нерва не должна иметь значительных сопутствующих вегетативных симптомов, и если они присутствуют, следует рассматривать SUNCT/SUNA как возможный диагноз [1].

Препаратов для острой терапии КОНГБ не зарегистрировано. Существуют немногочисленные публикации о [23, 38, 41—43] случаях хорошей кратковременной и долгосрочной эффективности ламотриджина при различных формах КОНГБ. Согласно рекомендациям EFNS [39], с 2006 г. ламотриждин включен в протокол лечения больных SUNCT (класс доказательности C). Стандартная поддерживающая доза — 100—200 мг/сут в 1—2 приема, однако в ряде описанных случаев эффективная дозировка составляла 300 мг/сут. Максимальная суточная доза не должна превышать 400 мг. Существуют немногочисленные сообщения [23, 44, 45] о возможности использования топирамата (максимальная суточная доза 200 мг) у больных SUNCT. Кроме того, обсуждается эффективность карбамазепина для лечения SUNCT и SUNA (в дозах от 200 до 2000 мг/сут) [23, 46, 47]. В литературе также описан [23, 48, 49] долгосрочный эффект габапентина для лечения КОНГБ (900—2700 мг/сут). M. Marziniak и соавт. [50] приводят пример эффективности сочетания габапентина в дозировке 400 мг с окскарбазепином 600 мг/сут у пациента с SUNCT. В отдельных случаях для лечения SUNCT эффективно использование верапамила, внутривенных или пероральных глюкокортикостероидов, внутривенного введения лидокаина, прегабалина [23]. В открытом исследовании, проведенном на пациентах с трудно поддающимися лечению хроническими формами SUNCT и SUNA, было обнаружено, что стимуляция затылочного нерва с двух сторон в течение в среднем 11 дней уменьшала частоту и выраженность болевого синдрома у 89% пациентов [51].

I. Zaed и соавт. [52] описали долгосрочный (37 мес) эффект радиохирургического лечения с использованием гамма-ножа на область тройничного нерва и сфенопалатинного ганглия у больной с хроническим SUNCT.

Заключение

Таким образом, ТАЦ — группа первичных цефалгий, сложность диагностики которых определяется малой распространенностью, некоторым сходством клинических проявлений как между собой, так и с другими заболеваниями, в частности, с мигренью и тригеминальной невралгией. В то же время возможность использования эффективной специфической терапии определяет важность точной диагностики и, следовательно, осведомленность неврологов по данной проблеме.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.