Перинатальные поражения головного мозга являются основной причиной инвалидизации детского населения во всем мире [1—3]. В структуре данных поражений немаловажную роль играют внутрижелудочковые кровоизлияния (ВЖК), как изолированные, так и сочетающиеся с поражением других областей мозга [4], которые чаще развиваются у недоношенных детей [5—7]. Распространенность ВЖК перинатального периода, по данным разных авторов, колеблется от 20 до 90 случаев на 100 тыс. рожденных [8, 9]. Актуальность изучаемой проблемы связана с ростом данной патологии, несмотря на активное изучение вопросов ее этиологии, патогенеза, диагностики, лечения и профилактики [10—12]. Парадоксальной является связь роста современных достижений медицины в выхаживании недоношенных новорожденных с увеличением числа случаев перинатальной патологии, включая ВЖК [13, 14]. Данный факт объясняется особенностями строения мозга недоношенного ребенка и его высокой чувствительностью к множеству повреждающих факторов, таких как гипоксия, инфекция, травма и интоксикация [15, 16]. В результате действия перечисленных факторов в большом количестве случаев развиваются ВЖК, а также поражения других областей мозга, таких как кора, перивентрикулярная область, мост и подкорковые ядра мозга [17, 18]. Все вышеперечисленное объединяется термином «перинатальное поражение центральной нервной системы» и является причиной развития у детей церебрального паралича (ЦП) (около 30%), задержки психологического и речевого развития (около 17,5%), нарушений слуха (глухота в 8,6%) и зрения (слепота в 2,2%) [19, 20]. По данным литературы [21], среди недоношенных детей с ВЖК 1-й степени впоследствии развились ЦП (10,3% случаев) и задержка речевого развития (2,6% случаев); с ВЖК 2-й степени — ЦП (18,2% случаев); с ВЖК 3-й степени — ЦП (20% случаев) и задержка речевого развития (20% случаев). Среди доношенных детей, перенесших ВЖК 1-й и 2-й степени, основными последствиями являлись задержка формирования речи, нарушение сенсорного развития и движений [22]. Среди детей различного гестационного возраста, перенесших ВЖК 3-й степени, основными последствиями являлись задержка психоречевого развития различной степени тяжести (67,1—78,1% случаев), ЦП (около 65,7—75% случаев), причем от 38,6 до 50% случаев — это тяжелые формы данного заболевания, нарушение зрительных функций (40—50% случаев), эпилепсия (34,3—46,8% случаев) и нарушения слуха (8,6—15,6% случаев) [23].
На текущий момент отсутствуют данные о связи особенностей поражения головного мозга при перинатальных ВЖК у новорожденных и реабилитационного потенциала (РП) у детей с их последствиями. Этот вопрос является актуальным в проблеме реабилитации данных пациентов, а именно при составлении для них индивидуальных программ нейрореабилитации, что послужило причиной проведения настоящего исследования.
Цель исследования — изучение особенностей реабилитационного потенциала у детей с последствиями перинатальных ВЖК в зависимости от наличия других очагов поражения головного мозга.
Материал и методы
В исследовании приняли участие 182 ребенка (средний возраст 4,4±1,28 года), находившихся на реабилитационном лечении в специализированном центре для детей с патологией нервной системы, которые были разделены на две группы: 1-ю (основную) — дети с ВЖК перинатального периода в анамнезе (n=103; 56,6%) и 2-ю (сравнения) — дети с перинатальной патологией мозга, за исключением ВЖК (n=79; 43,4%). Кроме того, дети данных групп были разделены на возрастные подгруппы: с 1 года до 3 лет и с 3 до 7 лет. В работе были применен метод клинического неврологического обследования, включающий в себя неврологический осмотр, нейропсихологическое тестирование и оценку активности ребенка по международным шкалам активности, а также была проведена оценка результатов инструментальных методов исследования (нейросонография и магнитно-резонансная томография головного мозга). По результатам данных методов исследования выявлялись признаки внутричерепной гипертензии, гипоксически-ишемические поражения различных отделов мозга: кисты разных локализаций, участки лейкоареоза, атрофические очаги, кальцинаты и др. [24]. На основании полученных результатов наряду с анализом клинической картины пациентов все поражения головного мозга были ранжированы в зависимости от области поражения: кора, ствол, подкорковые структуры головного мозга и перивентрикулярная область.
Для определения уровня сенсомоторных нарушений применяли международную шкалу больших моторных функций GMFCS [25]; при определении патологии суставно-мышечной системы при наличии спастичности у пациентов применяли оценку по шкале мышечной спастичности Ашворта [26], оценивали выраженность миатонии или гиперкинезов. Оценку зрения и слуха проводили на основании обследования окулиста, ЛОР-врача и врача-сурдолога.
Уровень речевого развития детей до 3 лет оценивался на основании опросника MCDI [27], старше 3 лет — опросника Е.Е. Ляксо [28]. Уровень психологического развития детей от 1 года до 6 лет оценивали согласно Денверскому скрининговому тесту оценки развития ребенка [29], детям старше 6 лет применяли детский вариант оценки интеллекта Векслера [30]. Уровень коммуникации детей также оценивался при участии психолога, врача-психиатра согласно опроснику Е.Е. Ляксо [28].
В определении социальной адаптации использовали детям от 1 года до 6 лет модифицированную шкалу Бартел, а детям старше 6 лет — шкалу функциональной независимости FIM [31].
Последствия перенесенной патологии оценивались согласно шкале оценки РП, внедренной в работу центра [32]. В современном мире в реабилитации детей с неврологическими заболеваниями РП оценивается лишь по степени тяжести (высокий, средний и низкий РП) и оценивается преимущественно на основании степени тяжести неврологического заболевания, т.е. используемое понятие РП характеризует лишь степень тяжести основного заболевания без количественной его оценки. Кроме того, данный показатель не указывает на характер пораженных сфер у ребенка, что и является его основным недостатком. Разработанная нами шкала оценки РП у детей с последствиями перинатальных поражений основана на применении шкал активности (шкала больших моторных функций GMFSC, шкала спастичности Ашворта, шкалы Бартел и FIM). Шкала включает в себя оценку моторных функций, сенсорной сферы (зрение и слух), уровня психологического и речевого развития ребенка, степени его коммуникации и уровня социальной адаптации, учитывает осложнения основного заболевания и сопутствующие заболевания. Таким образом, шкала представляет собой инструмент для объективной оценки всех возможностей ребенка и не только позволяет получить количественный показатель ограничений жизнедеятельности (%), но и указывает на превалирующую у ребенка сферу поражения. Схема расчета РП представлена на рисунке.
Схема расчета реабилитационного потенциала пациентов.
Согласно разработанной шкале, выделяется три уровня РП: высокий, средний и низкий. Высокий РП (>65,0%) соответствует легким двигательным и/или речевым нарушениям у детей, практически не нуждающихся в посторонней помощи, с возможностью получения образования в общеобразовательных учреждениях и овладения трудовой специальностью в будущем. Средний РП (от 31,0 до 64,0%) соответствует умеренным двигательными и/или когнитивным, речевым расстройствам у детей, нуждающихся в частичной посторонней помощи. Часть детей со средним РП пользуются дополнительными техническими средствами передвижения. Дети со средним уровнем РП обладают возможностью получения образования на дому или в специализированных учебных учреждениях и овладения трудовой специальностью при определенных условиях. Низкий РП (от 0 до 30,0%) соответствует грубым нарушениям в двигательной сфере и тяжелым расстройствам когнитивной и речевой сфер у детей, которые нуждаются в постоянном постороннем уходе, без возможности получения среднего образования и овладения трудовой специальностью в будущем.
Для того чтобы доказать клиническую эффективность разработанной шкалы, были сравнены результаты реабилитационного лечения детей с последствиями ВЖК с разными уровнями РП по шкале двигательной активности GMFM-88 и шкалам Бартел (детям до 6 лет) и FIM (детям старше 6 лет). Было выявлено, что реабилитация детей с высоким и средним РП клинически эффективна в отношении двигательных ограничений и ограничений социальной сферы у детей с последствиями ВЖК (критерий Манна—Уитни <0,001) в отличие от реабилитации детей с низким РП (критерий Манна—Уитни составил соответственно 0,777 и 0,082).
Статистическую обработку результатов исследования проводили на персональном компьютере с применением пакета прикладных программ ПО IBM SPSS Statistics v. 23.0 и программы Microsoft Excel 2010. Для категориальных показателей приведены количества (частоты) и доли в процентах для каждого значения показателя в анализируемых группах. Сравнения проводились при помощи точного критерия Фишера. Количественные показатели проверялись на соответствие распределения нормальному закону в каждой анализируемой группе при помощи критерия Шапиро—Уилка. Поскольку распределение почти всех показателей не соответствовало нормальному закону, в качестве статистических характеристик приведены медианы (Ме) и верхние и нижние квартили (Q1—Q3). Группы сравнивались при помощи непараметрического критерия Манна—Уитни, а для связанных групп использовался критерий Уилкоксона.
Результаты
В ходе исследования было выявлено, что ВЖК чаще сочетались с поражениями ствола мозга (52,4%) и коры мозга (39,8 %). Виды выявленных сочетаний поражений изучаемых областей мозга в группах исследования представлены в табл. 1.
Таблица 1. Перинатальные поражения головного мозга у детей в группах исследования
| Область поражения головного мозга | 1-я группа (n=103) | 2-я группа (n=79) | p | ||
| абс. | % | абс. | % | ||
| Ствол | 54 | 52,4 | 41 | 51,9 | 1,000 |
| Кора | 41 | 39,8 | 36 | 45,6 | 0,453 |
| Перивентрикулярная зона | 30 | 29,1 | 48 | 60,8 | <0,001 |
| Подкорковые ядра | 10 | 9,7 | 18 | 22,8 | 0,022 |
Примечание. p — точный критерий Фишера.
Показатели РП у детей групп исследования, перенесших перинатальные поражения различных отделов головного мозга (коры, ствола, перивентрикулярной зоны и подкорковых ядер), представлены в табл. 2.
Таблица 2. Показатели РП у детей, перенесших перинатальные поражения различных областей головного мозга (%)
| Пораженная область головного мозга | 1-я группа (n=103) | 2-я группа (n=79) | p1 и p2 | ||
| до 3 лет | старше 3 лет | до 3 лет | старше 3 лет | ||
| Me [Q1; Q3] | Me [Q1; Q3] | Me [Q1; Q3] | Me [Q1; Q3] | ||
| Ствол мозга | 30,0 [25,0; 49,0] | 46,5 [30,0; 53,0] | 42,5 [32,0; 55,5] | 47,0 [40,0; 65,0] | P1=0,129 P2=0,103 |
| Кора | 40,0 [29,0; 50,0] | 51,0 [32,0; 58,0] | 66,0 [48,0; 69,0] | 55,0 [43,0; 68,0] | P1=0,001 P2=0,173 |
| Перивентрикулярная область | 48,0 [41,0; 55,0] | 53,0 [43,0; 57,0] | 53,0 [34,0; 70,0] | 51,0 [42,0; 68,0] | P1=0,471 P2=0,379 |
| Подкорковые ядра | 30,0 [21,0; 41,0] | 29,0 [21,0; 39,5] | 31,0 [25,0; 39,0] | 49,0 [40,0; 58,0] | P1=0,788 P2=0,022 |
Примечание. Сравнения проводились при помощи критерия Манна—Уитни: p1 — между детьми до 3 лет, p2 — между детьми старше 3 лет.
Данные табл. 2 демонстрируют статистически значимо (p2=0,022) более низкие показатели РП у детей старше 3 лет, перенесших ВЖК и поражения подкорковых ядер (29,0 [21,0; 39,5]% в группе детей с ВЖК против 49,0 [40,0; 58,0]% у детей без ВЖК), а также у детей до 3 лет, перенесших ВЖК и поражения коры головного мозга (40,0 [29,0; 50,0]% в группе детей с ВЖК против 66,0 [48,0; 69,0]% у детей без ВЖК).
Показатели РП по сенсомоторным нарушениям у детей представлены в табл. 3. Представленные данные указывают на статистически значимо (p<0,05) более низкие показатели РП по сенсомоторным нарушениям в группе детей с ВЖК при поражениях ствола и коры головного мозга у детей обеих возрастных подгрупп, а также при поражениях перивентрикулярной области и подкорковых ядер у детей старше 3 лет.
Таблица 3. Показатели РП детей по сенсомоторным нарушениям при поражении различных областей головного мозга (%)
| Пораженный отдел головного мозга | 1-я группа (n=103) | 2-я группа (n=79) | p1 и p2 | ||
| до 3 лет | старше 3 лет | до 3 лет | старше 3 лет | ||
| Me [Q1; Q3] | Me [Q1; Q3] | Me [Q1; Q3] | Me [Q1; Q3] | ||
| Ствол мозга | 50,0 [37,5; 58,0] | 50,0; [40,0; 62,0] | 71,0 [61,0; 75,0] | 75,0 [60,0; 80,0] | P1=0,002 P2<0,001 |
| Кора | 50,0 [39,0; 58,0] | 58,0 [40,0; 75,0] | 90,0 [75,0; 100,0] | 80,0 [65,0; 100,0] | P1<0,001 P2=0,002 |
| Перивентрикулярная область | 58,0 [50,0; 75,0] | 58,0 [42,0; 80,0] | 75,0 [65,0; 85,0] | 75,0 [60,0; 80,0] | P1=0,097 P2=0,041 |
| Подкорковые ядра | 50,0 [33,0; 60,0] | 45,0 [36,5; 50,0] | 55,0 [45,0; 75,0] | 70,0 [60,0; 80,0] | P1=0,662 P2=0,004 |
Примечание. Сравнения проводились при критерия Манна—Уитни: p1 — между детьми до 3 лет, p2 — между детьми старше 3 лет.
При сравнении РП у детей по речевым и когнитивным нарушениям в группах исследования статистически значимо (p=0,030) меньшие показатели были выявлены в группе с ВЖК при поражениях коры у детей до 3 лет (33,0 [29,0; 37,5]% против 50,0 [25,0; 58,0]% в группе детей без ВЖК).
Статистически значимые различия между показателями РП по социальной адаптации при поражениях той или иной области мозга у детей в группах исследования отсутствовали.
Таким образом, было выявлено, что сочетание перинатальных ВЖК с поражениями подкорковых ядер и коры мозга приводит к наиболее тяжелым последствиям, сочетание с поражениями данных областей и ствола, перивентрикулярной области приводит к более тяжелому сенсомоторному дефициту у детей.
Заключение
При изучении пострадавших областей головного мозга было выявлено обширное разнообразие сочетаний поражения в обеих группах. Данный факт можно связать с мультифокальным механизмом развития перинатальной патологии, что согласуется с данными литературы [33]. То, что ВЖК чаще сочетались с поражениями ствола мозга, по-видимому, связано со схожим патогенезом развития патологии данных областей мозга и ВЖК [34, 35].
Выявленные в ходе работы меньшие показатели РП у детей, перенесших ВЖК и поражения подкорковых ядер и коры головного мозга, а также более низкие показатели РП по сенсомоторным нарушениям у детей при сочетании ВЖК с поражениями других областей мозга, по-видимому, можно связать с топографической анатомией данных областей и соответствующими им неврологическими синдромами [18, 36].
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.