В настоящее время фокус внимания исследователей направлен на изучение ранних этапов психических расстройств в первую очередь шизофрении, с поиском клинических маркеров распознавания патологического процесса для проведения профилактических мероприятий, способствующих отсрочке или даже предотвращению его манифестации, а также улучшению отдаленных исходов [1—3]. Одним из важных аспектов является изучение предпосылок к формированию шизофренического процесса с анализом особенностей раннего развития больных с учетом влияния экзогенных вредностей, характеристик возрастных кризов, сопровождающихся преходящими расстройствами аффективного, неврозоподобного, психопатоподобного регистров [4, 5]. Отдельного изучения требуют психопатологические симптомы, включая аттенуированные симптомы шизофрении (АСШ), их распространенность, выраженность и проявления в периоды возрастных кризов [6]. Являясь промежуточными этапами при смене последовательных стадий развития, возрастные кризовые периоды по сути представляют его резкий скачок с критическим усилением функций, в том числе патологических, литически накопленных в стабильный возрастной период. Таким образом, динамический анализ кризовых возрастных периодов даст возможность выявить первые симптомы внутренних «поломок» психических функций, оценить их редукцию или нарастание в последующие возрастные кризы и определить степень компенсации в межкризовые периоды, что позволит оценить степень «уязвимости» и наличия почвы для последующего развития шизофренического процесса [7]. Важной для установления первых признаков эндогенного процесса представляется оценка преморбидных особенностей личности больных с установлением степени их выраженности, а также анализом уровня преморбидного функционирования и его динамики на протяжении всего продромального периода. АСШ, по современным представлениям, хотя и не являются облигатными, но встречаются у подавляющего большинства пациентов с уже установленным диагнозом шизофрении [8, 9]. Они представлены психопатологическими феноменами из спектра позитивных, негативных и когнитивных симптомов с явлениями дезорганизации речи и поведения со степенью выраженности, с одной стороны, достаточной для проведения их клинического распознавания, а с другой — не удовлетворяющей критериям развернутых симптомов, позволяющих верифицировать текущий шизофренический процесс в рамках нозологических рубрик F20—F29. Развитие АСШ в большинстве случаев сопряжено с формированием депрессивной симптоматики, по поводу которой пациенты обращаются за медицинской помощью.

Цель исследования — установление особенностей преморбидных характеристик больных юношескими депрессиями с АСШ с анализом протекания возрастных кризов, структуры личности, уровня преморбидного функционирования, а также поиск клинических маркеров качества ремиссии.

Материал и методы

Обследованы 219 пациентов юношеского возраста (средний возраст 19,6±2,4 года), составивших основную группу, и 52 больных (средний возраст 19,8±2,7 года), составивших группу сравнения, госпитализированных в ФГБНУ «Научный центр психического здоровья» (г. Москва) с диагнозом «депрессивный эпизод» (по МКБ-10: F32.1, F32.2, F32.28, F32.8).

Критерии включения: юношеский возраст (16—25 лет), первый депрессивный эпизод общей продолжительностью не более 5 лет, наличие в структуре депрессивного состояния АСШ, уровень преморбидного функционирования, соответствующий юношескому возрасту, на основании социально-учебных характеристик больных.

Критерии невключения: наличие анамнестических данных о нарушениях психического развития, отчетливые психотические симптомы, позволяющие диагностировать психотическую депрессию с конгруентным (F32.33) и неконгруентным (F32.34) аффекту бредом, очерченный дефицитарный синдром, сопутствующая психическая патология, клинически значимые хронические соматические и неврологические заболевания, инфекционные заболевания.

Критерий невключения для группы сравнения — наличие АСШ в структуре депрессии.

Исследование соответствовало Хельсинкской декларации 1975 г. и ее пересмотренному варианту 2000 г. и было одобрено локальным Этическим комитетом НЦПЗ (протокол №281 от 05.05.2016). Все пациенты подписали информированное согласие на участие в исследовании.

Клинико-катамнестически были обследованы 124 больных из основной группы и 27 — из группы сравнения. Длительность катамнеза составила не менее 5 лет, со средним сроком в основной группе 7,1±1,6 года, в группе сравнения 6,1±0,9 года.

Для оценки уровня преморбидного функционирования применялась шкала PAS (Premorbid Adjustment Scale) [10], определение функционирования на момент катамнестического исследования проводилось с помощью шкалы PSP (Personal and Social Perfomance Scale) [11]. Для психопатологической оценки возрастных кризов применялись подходы Л.С. Выготского и Д.Б. Эльконина, не утратившие актуальности и в настоящее время [12, 13], согласно которым выделяются следующие пять кризовых периодов: криз новорожденности, первый детский возрастной криз, второй детский возрастной криз, криз дошкольного периода и пубертатный криз. Определение степени выраженности неврозоподобной и психопатоподобной симптоматики в структуре возрастных кризов основывалось на принципах шкалы общего клинического впечатления [14] с проведением количественной оценки, где оценка 0 баллов соответствовала отсутствию психопатологической симптоматики, 1 балл — легкой степени выраженности, 2 балла — умеренной степени, 3 балла — выраженной степени.

Статистический анализ проводился с помощью программы STATISTICA 12 с проверкой на нормальность распределения по критерию Шапиро—Уилка. Для анализа качественных данных применялся критерий χ² Пирсона. Корреляционный анализ проводился с помощью коэффициента ранговой корреляции Спирмена.

Результаты

У обследованных больных с юношескими депрессиями с АСШ аномалии в период новорожденности были тесно связаны с наличием неблагоприятных экзогенных факторов, влияющих на внутриутробное развитие плода и течение родов. К ним относились инфекции и обострение соматических заболеваний матери во время беременности, стрессовые воздействия в перинатальном периоде, токсическое воздействие на плод лекарственных препаратов, алкоголя и других психоактивных веществ, осложнения течения беременности с угрозой прерывания, повышением тонуса матки, резус-несовместимостью, а также осложнения в родах в виде длительного безводного периода, асфиксии, применения родовспомогательных техник. Нарушения в периоде новорожденности проявлялись в первую очередь двигательным беспокойством, расстройствами сна с сокращением продолжительности и глубины, нарушениями сосания, срыгиваниями, явлениями минимальной мозговой дисфункции, повышением нервно-рефлекторной возбудимости, гипертонусом, тремором. Такие явления приводили к необходимости динамического наблюдения у невролога и назначения терапевтических мероприятий в первую очередь курсов массажа, реже — ноотропных препаратов. У всех больных имеющаяся неврологическая симптоматика отличалась нестойкостью, а также относительно быстрым (до полугода) обратным развитием (табл. 1).

Таблица 1. Встречаемость перинатальных вредностей, психопатологической симптоматики возрастных кризов у больных с юношескими депрессиями с АСШ и без АСШ

Примечание. Здесь и в табл. 2: * — достоверно значимые различия, p<0,05.

Патологическая симптоматика первого детского возрастного криза ассоциировалась с аномалиями раннего психофизического развития с задержкой формирования моторных навыков и речи, поздним началом ходьбы, отсрочкой появления первых слов и фразовой речи. Также частым было нарушение гармоничности процесса созревания, со своевременным или даже опережающим развитием психических функций и отсроченным становлением двигательных актов, что приводило к искажению психофизического развития. Также для аномалий этого возраста были характерны яркие эмоциональные вспышки, которые родители описывали как «истерики» с безудержным плачем или криком, топанием ногами, кусанием или царапанием, возникающие при малейшей провокации или даже в отсутствие видимых внешних факторов. «Неврологическая окраска» данного возрастного криза проявлялась в появлении тремора, особенно в состоянии перевозбуждения, двигательных тикоподобных движений, а также формировании фебрильных судорожных состояний, что в некоторых случаях даже требовало исключения эпилептической активности головного мозга.

По мере психического развития в последующие возрастные кризы становились доступными для выявления собственно психопатологические симптомы с уменьшением выраженности их «неврологической окраски». В период второго детского возрастного криза у обследованных больных отмечалась фобическая симптоматика с изолированными фобиями, связанными с родителями, страхами оставаться в одиночестве, темноты, воображаемых чудовищ, сказочных персонажей. В этом возрасте нередко возникали устрашающие, повторяющиеся сновидения. В лихорадочном состоянии с фебрильными значениями температуры тела у пациентов отмечались элементарные обманы восприятия, которые они описывали как «огненный шар», висящий над ними, «склонившееся лицо». Состояние сопровождалось двигательным возбуждением, криком. Имели место такие явления, как снохождение, сноговорение. Также нередко на фоне стрессовых ситуаций возникали преходящие, нестойкие двигательные стереотипии в виде раскачивания, потряхивания кистями рук, бега по кругу.

В рамках дошкольного возрастного криза выявлялась более выраженная и полиморфная психопатологическая симптоматика, представленная различными фобиями, к которым, помимо указанных выше, добавлялись более сложные страхи, связанные с развитием абстрактного мышления и представляющие страх смерти как собственной, так и близких родственников, экзистенциальные страхи «бесконечности». Имели место ощущение постороннего присутствия, иллюзорные обманы восприятия, когда на фоне тиканья часов, звука льющейся воды, шума с улицы слышались неразборчивые слова. В просоночном состоянии выявлялись и отдельные галлюцинаторные переживания, например «образ гудящего под музыку кристалла», «глухие удары колокола», оклики по имени. Часто выявлялись отдельные симптомы гиперактивности и дефицита внимания, что служило причиной нарушений поведения и дезадаптации на фоне возросших требований в старших группах детского сада и при поступлении в школу. Отмечалось аутистическое фантазирование с формированием ярких образных представлений, на высоте состояния сопровождающихся отрешенностью от реальности и снижением активного внимания. Нужно отметить, что подобные явления возникали во время возрастных кризов и полностью редуцировались в межкризовых периодах, хотя нередко могли провоцироваться психоэмоциональными перегрузками. Некоторые психопатологические симптомы в дальнейшем вновь возникали в структуре депрессивного эпизода. Сами пациенты сообщали, что те или иные переживания они испытывают с детства, но при подробных расспросах удавалось установить именно такое флюктуирующее их течение. Для этого возрастного криза было характерным также появление магического мышления, обсессивных расстройств с формированием защитных «ритуалов». Возникающие двигательные стереотипии отличались более сложными моторными актами в виде накручивания пряди волос на палец, трихотилломании и онихофагии, расчесов, повторения слов и предложений. Возобновлялись эпизоды снохождения, сноговорения, энуреза.

Пубертатный криз отличался массивной полиморфной психопатологической симптоматикой, преимущественно аффективного спектра. Помимо присущей подросткам аффективной лабильности, у больных формировались отчетливые, хотя и кратковременные, депрессивные расстройства, возникающие на фоне психогенной провокации. При сильных стрессовых воздействиях, таких как развод родителей, смерть близкого родственника, которые приходились на время возрастного криза, у больных возникали антивитальные размышления и даже суицидальные попытки. Частыми были сенситивные идеи отношения, которые на высоте состояния включали отдельные симптомы бредового регистра. Пациенты ловили на себе осуждающие взгляды окружающих, возникали опасения, что их мысли могут быть «прочитаны». Выявлялась нестойкая неврозоподобная симптоматика в виде обсессивных расстройств с бытовыми перепроверками, явлениями мезофобии, идеаторными навязчивостями, хульными мыслями; тревожных эпизодов, достигающих степени панических атак; дисморфофобических симптомов с недовольством собственной внешностью или интеллектуальными качествами; эпизодов деперсонализации и дереализации; ипохондрических идей. Психопатоподобные расстройства формировались в структуре дисфорических субдепрессий и характеризовались протестным, оппозиционным поведением с импульсивными вспышками ярости, сопровождающимися ауто- и гетероагрессией по механизму аффект-разряда, который описывался больными как «удары молнии в голову». Характерными были массивные вегетативные расстройства с головными болями напряжения, мигренеподобными болями, болями в сердце, непереносимостью жары, духоты, «укачиванием» в транспорте, синкопальными состояниями.

У больных из группы сравнения отмечалась меньшая степень выраженности психопатологических расстройств в структуре возрастных кризов с установлением достоверных различий по особенностям протекания второго возрастного (χ²=6,01; p=0,014) и пубертатного (χ²=4,74; p=0,029) кризов. В рамках последнего у этих больных относительно чаще обнаруживалась аффективная симптоматика, в меньшей степени были представлены расстройства неврозоподобного и психопатоподобного регистров, значительно реже выявлялись подпороговые психотические симптомы (см. табл. 1).

Отдельно были проанализированы варианты раннего развития (табл. 2). Гармоничное развитие выявлялось у 60,3% больных депрессиями с АСШ, при этом этот вариант достоверно чаще обнаруживался у больных из группы сравнения (χ²=4,93; p=0,177). Оценка степени компенсации в межкризисные периоды проводилась по шкале PAS с анализом социально-учебной адаптации в возрастные периоды до 11 лет, 12—15 лет, 16—18 лет и общих характеристик качества жизни к моменту манифестации депрессивного эпизода. В целом для всех пациентов с юношескими депрессиями с АСШ было характерно снижение уровня преморбидного функционирования с наиболее низкими значениями в период после пубертатного криза и до появления первых симптомов манифестного депрессивного эпизода (поздний подростковый период — с 16 до 18 лет), что проявлялось в нарушении учебной адаптации, редукции жизненного тонуса, обеднении социальных контактов и интересов, что на этом этапе не сопровождалось какой-либо отчетливой, доступной для клинического выявления психопатологической симптоматикой. Это свидетельствовало о скрытом течении болезненного процесса, который до определенного времени оставался отчасти компенсированным. При сравнительном анализе уровня преморбидного функционирования больных юношескими депрессиями с АСШ и без АСШ установлены достоверно более высокие показатели у последних, начиная с подросткового возраста. Также у пациентов группы сравнения в целом выявлено лучшее качество жизни к моменту манифестации депрессивного эпизода.

Таблица 2. Варианты раннего развития и преморбидного функционирования у больных с юношескими депрессиями с АСШ и без АСШ

Также для комплексной оценки преморбидного функционирования был проведен анализ показателей учебно-трудовой адаптации больных к моменту госпитализации в клинику (табл. 3). В целом, несмотря на выявленные различия в уровне функционирования в разные возрастные периоды, общие показатели, отражающие социально-трудовой статус больных, были сходными, что косвенно подтверждает данные о наличии определенной компенсации болезненного процесса.

Таблица 3. Социально-учебные характеристики больных

Представленный анализ патокинетических особенностей юношеских депрессий был бы неполным без учета преморбидных черт личности и степени их акцентуации, что тесно сопряжено с уровнем функционирования и качеством жизни в целом [15, 16]. Также на исследуемый юношеский период, и особенно на подростковый возраст [17, 15], приходится пик декомпенсаций расстройств личности, что, несомненно, влияет на протекание подросткового криза и последующего периода развития личности. В связи с тем, что у больных с юношескими депрессиями с АСШ личностные особенности сочетались вначале с психопатологическими расстройствами возрастных кризов, а в дальнейшем маскировались клинической симптоматикой депрессивного эпизода, выявление и тонкая дифференциация характерологических черт не всегда представлялись возможными (табл. 4).

Таблица 4. Преморбидные черты личности и степень их выраженности у больных юношескими депрессиями с АСШ и группой сравнения

Обсуждение

В проведенном исследовании учитывались только наиболее яркие, клинически значимые личностные аномалии. В первую очередь они были представлены шизоидными особенностями сенситивного полюса, а также их сочетанием с проявлениями аутизма, эмоционально неустойчивыми чертами, преобладанием гипертимного склада и мозаичными личностными структурами, которые сочетали черты из разных кластеров. Степень преморбидных личностных черт оценивалась как «норма» или «акцентуация» при невыраженном их проявлении или определялась как коморбидное расстройство личности при формировании клинически значимых, устойчивых поведенческих и эмоциональных реакций и особенностей межличностных взаимоотношений, что приводило к отчетливым нарушениям в функционировании. У больных с юношескими депрессиями с АСШ чаще, чем в группе сравнения выявлялись шизоидные черты с аутистическими проявлениями, реже — гипертимные (χ²=11,94; p=0,001). При этом достоверных различий по степени представленности преморбидных черт выявлено не было (см. табл. 4.).

При проведении корреляционного анализа установлено, что экзогенные перинатальные вредности и аномалии течения детских возрастных кризов не оказывают определяющего влияния на качество ремиссии в течение 5-летнего катамнестического наблюдения, так же как и преморбидные черты личности со степенью их выраженности (p>0,05). Однако начиная с пубертатного криза степень выраженности психопатологической симптоматики достоверно коррелирует с худшим функциональным исходом на момент катамнестического обследования (r=–0,244, p<0,05). Это можно объяснить наличием компенсаторных механизмов, до определенного времени сдерживающих развитие эндогенного процесса, но впоследствии истощающихся и приводящих к тому, что характерные признаки начинают проявляться и в межкризовых периодах. Настоящее предположение подтверждается достоверной отрицательной зависимостью между средним баллом по шкале PAS в возрастной период 12—15 лет и уровнем функционирования на 5-летний катамнез (r=–0,276, p<0,05). В связи с этим закономерными оказались и результаты о статистически достоверном влиянии на исход уровня преморбидного функционирования в более старшем возрасте (16—18 лет), когда у большинства больных появились первые клинические симптомы заболевания (r=–0,359, p<0,05), а также общих характеристик качества жизни к моменту манифестации депрессии (r=–0,405, p<0,05). При этом ни степень выраженности психопатологической симптоматики ранних детских возрастных кризов, включая криз дошкольного возраста, ни уровень функционирования до 11 лет по шкале PAS не имели корреляции с течением заболевания.

Представляется важным, что интенсивность психопатоподобной симптоматики в структуре юношеских депрессий достоверно отрицательно коррелировала с уровнем ремиссии на момент катамнеза (r=–0,234, p<0,05). Это настораживает в отношении патогенеза психопатоподобного фасада юношеской депрессии, который, с одной стороны, может объясняться возрастными особенностями, а с другой — начавшимся эндогенным процессом. Таким образом, установление коморбидного расстройства личности при первом депрессивном эпизоде в юношеском возрасте может оказаться ошибочным и требует дальнейшей катамнестической верификации.

Заключение

Установлено, что преморбидные особенности свойственны не только больным с АСШ в структуре юношеских депрессий, но и пациентам с юношеской депрессией без АСШ. Однако у первых начиная с подросткового возраста эти аномалии становятся более очевидными и могут верифицироваться при психопатологическом анализе, встречаясь с большей степенью выраженности в структуре пубертатного криза и сохраняясь в межкризовом периоде. Это приводит к более выраженному снижению уровня преморбидного функционирования больных основной группы уже на продромальном этапе, до формирования развернутой клинической симптоматики. Также установлено негативное влияние на уровень ремиссии коморбидных психопатоподобных симптомов, наличие которых требует тщательной дифференциально-диагностической оценки в отношении начала шизофренического процесса.

Исследование поддержано Российским Научным Фондом (грант РНФ №22-15-00437).

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.