Постинсультные нарушения статолокомоторной системы являются наиболее частой причиной инвалидизации пациентов, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) [1, 2]. Формирование определенных патологических установок при ходьбе, таких как шаг по типу тройного укорочения, «ходьба косца», в большей степени определяют ограничение самостоятельного передвижения больного. В норме при ходьбе человек совершает симметричные передние выносы правой и левой ногами. При центральном гемипарезе длина шага паретичной конечностью и длина шага интактной конечностью равны, но ходьба совершается по типу приставного шага, передний вынос интактной конечности практически исчезает [3]. Нередко такая асимметрия шага обусловлена формированием эквиноварусной установки стопы [4]. Эквиноварусная установка стопы является одним из семи клинических паттернов спастичности нижней конечности: приведение бедра; сгибание колена; разгибание колена; подошвенное сгибание стопы; эквиноварусная установка стопы; сгибание пальцев; разгибание I пальца [5, 6]. Наиболее часто эквиноварусная деформация стопы при центральном гемипарезе встречается в сочетании со сгибательной установкой пальцев стопы [7]. В формировании эквиноварусной установки стопы участвуют следующие мышцы: tibialis anterior, tibialis posterior, peroneus longus, extensor hallucis longus, soleus, gastrocnemius, flexor hallucis longus [8].
Существует ряд методов коррекции эквиноварусной установки стопы. Возможно медикаментозное воздействие миорелаксантами центрального действия, точечное воздействие ботулиническим токсином. Инъекции ботулинического токсина достаточно эффективны и имеют высокий уровень доказательности A [4]. Тем не менее при использовании ботулинотерапии как метода коррекции следует учитывать достаточно высокую стоимость лечения и необходимость регулярных повторных курсов.
Высоким уровнем доказательности в коррекции эквиноварусной установки стопы обладают голеностопные ортезы — специальные технические средства реабилитации. При этом эффект от голеностопного ортеза является временным (сохраняется на время ношения ортеза) [9]. Использование ортезов может быть краткосрочным, на период выполнения реабилитационных упражнений, или постоянным при самостоятельной ходьбе больного для уменьшения риска падения [10]. В то же время конструкция ортеза часто весьма неудобна, имеются сложности при необходимости ношения одновременно ортеза и уличной обуви, что значительно ограничивает его использование.
Цель исследования — оценка эффективности использования принципиально нового метода коррекции эквиноварусной установкой стопы при центральном гемипарезе.
Материал и методы
Всего в исследование были включены 29 пациентов в раннем и позднем восстановительном периоде инсульта с центральным гемипарезом с формированием эквиноварусной установки стопы. В исследование включены 23 (79,3%) мужчин и 6 (20,7%) женщин с подтвержденным диагнозом ОНМК в каротидном бассейне. Диагноз ОНМК был подтвержден клинически и методами нейровизуализации — КТ или МРТ. Возраст больных варьировал от 35 до 64 лет, медиана возраста (Me [P25; P75]) составила 52 [47,5; 59,5] г.
Уровень нарушения функции ходьбы оценивался по шкале функциональные категории ходьбы: были включены больные с уровня 2 (при ходьбе больному постоянно требуется поддержка одного сопровождающего при переносе веса тела и удержании равновесия) до уровня 4 (пациент может ходить самостоятельно по ровной поверхности, требуется помощь при ходьбе по неровной поверхности). Включались пациенты с уровнем выраженности пареза от 2 до 4 баллов по 6-балльной шкале оценки мышечной силы.
Исключались больные в остром периоде инсульта, с наличием других неврологических заболеваний центральной или периферической нервной системы, больные, не способные к передвижению или нуждающиеся в помощи 2 человек (0 баллов), а также пациенты, способные к самостоятельному передвижению в любых условиях, что соответствует 5 баллам по шкале функциональные категории ходьбы. Наличие сенсорной афазии, когнитивных нарушений умеренной и выраженной степени также являлось критериями невключения. Не включались в исследование больные с соматическими заболеваниями, являющимися противопоказаниями для проведения курса нейрореабилитации.
Стационарный курс нейрореабилитации представлял стандартную медикаментозную терапию, физиотерапевтическое лечение, массаж, упражнения кинезитерапии, механотерапию (циклические упражнения) и предлагаемую нами авторскую методику коррекции функции ходьбы при эквиноварусной установке стопы.
Коллективом кафедры нервных болезней ФГБОУ ВО «КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России был предложен новый метод коррекции эквиноварусной установки стопы при синдроме центрального гемипареза. В основе метода лежит использование специализированной обуви с рядом ортопедических деталей: утолщенным межстелечным слоем продольного свода высотой 4—6 мм, жестким круговым корсетом с освобождением ахиллова сухожилия, трапециевидным каблуком с выносом. Все внутренние и наружные детали выполнены из натуральных материалов (патент №2022101325 от 21.01.22).
Оценка функции ходьбы проводилась импрегнационным методом: на подошву закреплялись маркеры, пациент шел в свободном темпе. В последующем проводились замеры длины паретичного и интактного шагов, вынос от средней линии вперед паретичной и интактной конечностей, рассчитывалась скорость шага. Использование импрегнационного метода было обусловлено необходимостью измерения основных пространственных параметров ходьбы, в том числе переднего выноса интактного и паретичного шагов. Из доступных высокотехнологичных методов данные параметры можно оценить с использованием видеоанализа движений. Однако большая часть больных в данном исследовании пользовались тростью при ходьбе, что создает артефакты во время регистрации записи видеоанализа.
Риск падения больных оценивался с использованием функциональной шкалы Dynamic Gait Index. Исследование проводилось в привычной обуви пациента (кроссовки) и специальной обуви со скошенной внутренней подошвой.
Определение угла эквиноваруса проводилось с использованием гониометра по методу Донателли в положении стоя [11]. При этом больной стоит, расставив ноги на ширину плеч. Для определения угла варуса или вальгуса пятки одна бранша гониометра совмещается со срединной линией пятки, а другая находится на поверхности опоры [12].
Исследование было одобрено локальным Этическим комитетом ФГБОУ ВО «КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России. Все пациенты подписали информированное согласие для участия в исследовании.
Анализ данных проводился в лицензионной программе Statistica 10.0 и включал сравнение зависимых рядов переменных с использованием критерия Вилкоксона и описательную статистику. Для оценки вида распределения данных применялся критерий Шапиро—Уилка. Уровень статистической значимости был принят p=0,05. Непараметрические количественные показатели были представлены в виде медианы и интерквартильного размаха (Me [P25; P75]).
Результаты
Me [P25; P75] угла эквиноваруса составила 10° [6; 12,5]. При исследовании функции ходьбы импрегнационным методом были установлены особенности в виде грубой асимметрии переднего выноса конечностей от средней линии, в пользу увеличения переднего выноса паретичной ноги.
В результате исследования было выявлено достоверное увеличение скорости при ходьбе в специализированной обуви (см. таблицу). Увеличение длины шага паретичной и интактной конечностей было не столь значимо, но при этом достоверно увеличился передний вынос интакной конечности. Данное изменение является ключевым в пространственной структуре шага, ходьба стала симметричнее, риск падения снизился.
Параметры ходьбы у больных с эквиноварусной установкой стопы в обычной обуви и специализированной обуви со скошенной внутренней подошвой
| Параметр ходьбы | Ходьба в привычной обуви | Ходьба в специализированной обуви |
| Скорость, м/с | 0,28 [0,20; 0,37] | 0,32 [0,25; 0,45]* |
| Длина паретичного шага, см | 54,63 [47,07; 74,30] | 61,35 [51,30; 79,36]* |
| Длина интактного шага, см | 55,09 [47,84; 75,30] | 61,85 [50,69; 80,0]* |
| Передний вынос паретичной ноги, см | 39,60 [32,35; 47,08] | 34,14 [29,50; 42,57] |
| Передний вынос интактной ноги, см | 17,42 [8,66; 33,18] | 30,14 [19,57; 37,25]* |
| Dynamic Gait Index, баллы | 7,0 [4,0; 14] | 14 [11; 17]* |
Примечание. * — p≤0,05 критерий статистической значимости различий Вилкоксона.
Заключение
Оригинальный метод коррекции функции ходьбы при эквиноварусной установке стопы у больных с центральным гемипарезом позволяет снизить риск падения при ходьбе. Возможно использование данной специализированной обуви во время занятий в отделениях нейрореабилитации, самостоятельно в быту, при ходьбе на улице.
Исследование выполнено при финансовой поддержке Краевого фонда науки в рамках научного проекта «Разработка персонифицированных коррекционных устройств для оптимизации функции ходьбы у пациентов, перенесших инсульт» №2023022709384.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.