Наряду со снижением когнитивных функций, у 90% пациентов с деменцией наблюдаются поведенческие и психологические симптомы, такие как психоз, агрессия, ажитация и депрессия. Из всех психопатологических симптомов, сопутствующих деменции, агрессивное поведение больных создает наибольшие трудности для ухаживающих за ними родственников [1] и, как следствие, приводит к истощению их сил и нередко к развитию реактивных тревожно-депрессивных состояний. В связи с чем ухудшается общее качество жизни как самих пациентов, так и ухаживающих за ними родственников. Кроме того, при выраженной агрессии у больных перевод их в психиатрические больницы и социальные учреждения может быть единственным вариантом, обеспечивающим адекватное лечение. Во время пребывания в стационаре агрессивное поведение может усложнить лечение, отсрочить выписку и продлить госпитализацию [2—5]. В настоящее время в современной литературе существуют исследования, изучающие те или иные психоневрологические нарушения, сопровождающиеся деменциями. Эти исследования оценивают влияние степени тяжести деменции и социально-демографических факторов на течение неврологических заболеваний при различных типах деменций [1, 6—8]. Однако к сегодняшнему дню такому феномену, как агрессивное поведение в полиморфной структуре психопатологических проявлений различных вариантов деменций, уделялось недостаточно внимания.

Данная статья посвящена анализу ассоциаций проявлений агрессивного поведения с сопутствующими психопатологическими симптомами, а также, определению взаимосвязи тяжести деменции и социально-демографических факторов с возникновением агрессивного поведения при наиболее часто встречающихся в клинической практике подтипах сосудистой деменции. При написании обзора, использовались публикации зарубежных и отечественных авторов. Поиск литературы осуществлялся по международным базам данных (Scopus, PubMed), а также по российским периодическим изданиям и национальным руководствам. Анализ публикаций проводился методами системного изучения и обобщения.

Сосудистая деменция — это деменция, развивающаяся вследствие различных цереброваскулярных заболеваний, характеризуется когнитивным дефицитом (неоднородным по структуре), приводящим к социальной дезадаптации. В гериатрической психиатрии наиболее часто встречаются следующие подтипы сосудистой деменции: сосудистая деменция с острым началом, мультиинфарктная деменция, подкорковая сосудистая деменция, смешанная корковая и подкорковая сосудистая деменция [9]. Под деменцией с острым началом понимают случаи возникновения когнитивных расстройств в течение 1 мес, но не более 3 мес, вследствие одиночного инфаркта в стратегически значимых для когнитивных функций зонах мозга. Мультиинфарктная деменция характеризуется постепенным (в течение 3—6 мес) началом, обычно возникает из-за множественных инфарктов в головном мозге, развившихся вследствие эмболии кардиогенного генеза (часто при нарушении тока крови вследствие фибрилляции предсердий или ишемии миокарда), и из сонных артерий или аорты. Подкорковая деменция обусловлена поражением артерий небольшого диаметра в субкортикальных структурах мозга, протекает в виде лакунарного состояния или субкортикальной артериосклеротической энцефалопатии (болезнь Бинсвангера). Смешанная корковая и подкорковая сосудистая деменция развивается в результате ишемических и/или геморрагических инсультов, церебральной гипоперфузии, хронической недостаточности кровоснабжения головного мозга [10].

Наиболее частой причиной обращения родственников за психиатрической помощью является не столько сама деменция, развившаяся у больного, сколько агрессивное поведение, сопровождающее это заболевание [1]. Существует множество понятий «агрессивного поведения», но одним из самых точных и исчерпывающих является определение A. Buss: «агрессивное поведение — это поведение, представляющее собой угрозу или причинение вреда другим лицам». В последующих работах было выделено несколько видов агрессии: физическая, характеризующаяся нанесением увечья кому-либо; вербальная, в виде криков, угроз и оскорблений, и раздражительность, проявляющаяся нетерпимостью, ворчливостью, брюзжанием [11, 12].

К настоящему времени имеется достаточное количество работ, свидетельствующих, что нейропсихиатрические нарушения, в том числе агрессивное поведение, чаще наблюдаются при сосудистой деменции [13—16]. В исследовании T. Bandyopadhyay и соавт. [15] приняли участие 100 пациентов, которые были разделены на две группы: с деменцией при болезни Альцгеймера (n=50) и с сосудистой деменцией (n=50). В ходе исследования психологических и поведенческих симптомов было обнаружено, что проявление агрессии при болезни Альцгеймера составило 18%, при сосудистой деменции в целом — 38%, из них при подкорковой сосудистой деменции — 15,8%, при корковой сосудистой деменции — 22,2%. В свою очередь раздражительность при болезни Альцгеймера проявлялась в 6% случаев, при сосудистой деменции в целом — в 16%, из них при подкорковой сосудистой деменции — в 9,5%, при корковой сосудистой деменции — в 6,5%.

Спектр проявления агрессивных тенденций с сопутствующими психопатологическими симптомами определяет полиморфизм клинической картины сосудистой деменции. Примером выступает проведенный C. Tiel и соавт. [7] систематизированный обзор исследований психоневрологических симптомов, ассоциированных с корковой, корково-подкорковой деменциями и преддементными когнитивными нарушениями. Авторами был проведен поиск источников литературы в базах данных Medline, Scielo и Lilacs за период с января 2000 г. по декабрь 2014 г. Изначально были найдены 82 статьи, из которых 13 были включены в исследование. Проанализировав включенные в исследование статьи, авторы определили высокую распространенность поведенческих и психологических симптомов во всех диагностических группах. При подкорковой сосудистой деменции частота встречаемости психоневрологических симптомов составила 96,4% случаев, при корково-подкорковой сосудистой деменции — 100%, при преддементных когнитивных нарушениях — 89%. Из всех психоневрологических симптомов апатия и депрессия были наиболее частыми, реже встречались раздражительность, тревога и агрессия. Также авторы определили высокую распространенность агрессии при корково-подкорковой сосудистой деменции — 62,9% случаев, при подкорковой сосудистой деменции — 47,6%. Кроме того, у 38,1% пациентов с подкорковой сосудистой деменцией наблюдалась аномальная двигательная активность, у 28% — галлюцинации, в то время как у пациентов с корково-подкорковой сосудистой деменцией — у 61,5 и 30% соответственно. При анализе средних значений психоневрологических симптомов в группах исследования была выявлена статистически значимая ассоциация агрессии при корково-подкорковой сосудистой деменции, по сравнению с группой с преддементными когнитивными нарушениями (p=0,036), и апатии при подкорковой и корково-подкорковой сосудистой деменции (p=0,025), также по сравнению с той же группой. Таким образом, не исключается вероятность ассоциации проявления агрессии и раздражительности с апатией, депрессией, тревогой, аномальной двигательной активностью и галлюцинациями, но данные предположения требуют дальнейшего изучения.

В исследовании психоневрологических симптомов при различных подтипах сосудистой деменции, в том числе мультиинфарктного генеза, проведенном в период с 2011 по 2012 г. в Индии M. Gupta и соавт. [1], приняли участие 60 пациентов: 25 — с мультиинфарктной деменцией, 21 — с деменцией, развившейся в результате одиночного инфаркта головного мозга, 14 — со смешанной сосудистой деменцией. Были определены наиболее часто встречающиеся психоневрологические симптомы при мультиинфарктной деменции: депрессия отмечалась в 72% (n=18) случаев, раздражительность — в 72% (n=18), нарушение аппетита — в 68% (n=17), агрессия — в 52% (n=13); при сосудистой деменции с острым началом: депрессия — в 76% (n=10); при смешанной форме деменции: нарушение аппетита — в 81% (n=17), депрессия — в 76% (n=16), апатия — в 62% (n=13), тревога — в 57% (n=12), раздражительность и нарушение поведения в ночное время — в 52,4% (n=11) и агрессия — в 47,6% (n=10). Данное исследование продемонстрировало наибольшую частоту проявлений аффективных нарушений и агрессии при мультиинфарктной и смешанной формах сосудистой деменции, что в свою очередь представляет несомненный клинический интерес, однако выборка была недостаточно велика.

Результаты исследований взаимосвязи психоневрологических симптомов, в частности агрессивного поведения, со степенью тяжести деменции противоречивы. Например, M. Tu и соавт. [17] проводился анализ среднестатистических значений психоневрологических симптомов среди пациентов с подкорковой сосудистой деменцией и болезнью Альцгеймера в зависимости от степени тяжести деменции, оцененных по клинической рейтинговой шкале деменции (Clinical Dementia Rating scale ‒ CDR). Авторы разделили всех пациентов на две группы. Первая группа включала пациентов с сомнительной деменцией. Вторая — с легкой и умеренной деменцией. В результате исследования среднее значение раздражительности при подкорковой деменции в группе с сомнительной деменцией составило 1,29±2,16 балла, в группе с легкой и умеренной деменцией — 1,10±1,29 балла. Среднее значение проявления агрессии при сомнительной деменции составило 0,64±1,74 балла, при легкой и умеренной стадиях — 0,30±0,95 балла. Таким образом, в данном исследовании средние значения раздражительности и агрессии были наибольшими при сомнительной деменции. В проведенном исследовании J.-L. Fuh и соавт. [8] представлены результаты частоты встречаемости психоневрологических симптомов в зависимости от степени тяжести деменции при болезни Альцгеймера, подкорковой и корковой сосудистых деменциях. При подкорковой деменции легкой степени выраженности раздражительность наблюдалась в 42,2% случаев, агрессия — в 39,1%, при умеренной степени — в 36,1 и 47,5% соответственно, при тяжелой степени — в 60,9 и 52,2% соответственно. При корковой сосудистой деменции легкой степени раздражительность наблюдалась в 36,4% случаев, агрессия — в 45,5%, при умеренной степени — в 50 и 71,4% соответственно, при тяжелой степени — в 70 и 70% соответственно. Результаты данного исследования свидетельствуют, что при подкорковой деменции частота встречаемости раздражительности и агрессии выше при тяжелой степени деменции. При корковой сосудистой деменции раздражительность также чаще наблюдается при тяжелой степени, однако частота встречаемости агрессии выше при умеренной деменции. В своем исследовании Y. Jin и соавт. [4], используя опросники Neuropsychiatric Inventory и Mini Mental State Examination, определили, что среднее значение раздражительности при корково-подкорковой деменции легкой степени составляет 0,46±1,32, при умеренной — 1,28±1,56, при тяжелой — 1,30±2,90 балла. Среднее значение агрессии при легкой стадии деменции — 0,25±1,04, при умеренной — стремится к нулю, при тяжелой — 0,94±2,96 балла. Результаты средних значений раздражительности и агрессии были наибольшими при тяжелой степени деменции.

При изучении влияния такого демографического фактора, как пол, на развитие агрессивного поведения исследователями были получены неоднозначные результаты. J. Cerejeira и соавт. [16] утверждают, что мужчины более склонны к физической агрессии при различных типах деменций, в том числе сосудистого генеза. С другой стороны, 2-недельное перекрестное исследование, проведенное M. Serper и соавт. [цит. по 18, 19], показало, что проявление вербальной агрессии более характерно для пациентов женского пола, нежели для мужского. Однако результаты работы M. Santos и соавт. [5] не показали статистически значимой разницы в проявлениях агрессивных тенденций по гендерному признаку.

К настоящему времени проведено достаточно большое количество исследований, посвященных изучению влияния уровня образования на развитие поведенческих и психологических симптомов, в том числе агрессивного поведения, при различных типах деменции, однако статистически значимых связей выявлено не было [5, 20—23].

Заключение

Проведенный анализ литературы свидетельствует, что нейропсихиатрические нарушения, особенно агрессивное поведение, при сосудистой деменции значительно изменяют образ жизни и ухудшают ее качество как у больных, так и у их родственников, а также являются одной из причин, приводящих к частым госпитализациям в психиатрические больницы и социальные учреждения. Результаты достаточного количества исследований факультативных психических расстройств при наиболее часто встречающихся подтипах сосудистой деменции (корковой, мультиинфарктной, подкорковой и корково-подкорковой сосудистых деменциях) демонстрируют полиморфизм проявления агрессивного поведения с сопутствующими психопатологическими симптомами. Однако проведенный анализ литературы позволяет предположить, что наиболее часто агрессия и раздражительность ассоциируются с апатией, депрессией, тревогой, аномальной двигательной активностью и галлюцинациями.

Вопрос, при каком подтипе сосудистой деменции пациенты более склонны к агрессивным тенденциям, остается дискуссионным. Предшествующие исследования взаимосвязи эволюции деменции, гендерной принадлежности и агрессивного поведения при различных типах сосудистой деменции представлены неоднозначными результатами. Вопрос влияния уровня образования на проявление агрессии у пациентов с сосудистой деменцией остается до конца не изученным. В связи с этим диктуется необходимость дальнейшего изучения влияния данных факторов на развитие агрессивного поведения при различных подтипах сосудистой деменции.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare that there is no conflict of interest.