С конца XIX — начала XX века в рамках развития нозологической парадигмы формируются два самостоятельных направления исследования фазно/приступообразно протекающих кататонических состояний. В рамках первого направления кататония рассматривается в границах приступообразных форм течения dementia praecox (DP), или шизофрении [1—4]; в рамках второго — конструкт периодической кататонии выступает как самостоятельная клиническая категория в пространстве периодических [5, 6] или циклоидных психозов [7, 8].
Развитие первого направления связано с именем E. Kraepelin [1], выделившего в рамках самостоятельной формы течения DP вариант «периодического слабоумия», клиническая картина которого характеризуется повторяющимися кататоническими приступами, перемежающимися ремиссиями1. На продромальном этапе, предшествующем манифестации приступов периодического слабоумия, автором описываются нарастающие аффективные расстройства (мании/депрессии), сопровождающиеся присоединением галлюцинаторно-бредовой симптоматики и моторных симптомокомплексов (восковая гибкость, возбуждение, каталептоидные феномены и др.).
E. Bleuler [9] в монографии «Dementia praecox oder Gruppe der Schizophrenien» рассматривает вариант течения шизофрении в виде острых приступов кататонии, перемежающихся неполными ремиссиями или реже — полным выздоровлением. В кругу основных психопатологических расстройств наравне с симптомокомлексами двигательного возбуждения, каталепсии, ступорозных состояний выступают аффективно-бредовые, а также галлюцинаторно-бредовые расстройства. В монографии «Die Schizophrenic» W. Mayer-Gross [10] при анализе 140 больных Гейдельбергской клиники выделлил приблизительно треть пациентов, у которых шизофрения протекала в форме череды кататоно-параноидных приступов, по миновании которых не формировалось признаков выраженного слабоумия. Кататонические расстройства дебютировали на базе развитого параноидного синдрома, сопровождаются явлениями онейроидного помрачения сознания. Проблема периодической кататонии получила развитие в рамках исследований ремиттирующих [11—15] и циркулярных [3, 4, 16, 17] форм шизофрении.
Второе направление, посвященное исследованию кататонии как самостоятельного синдромального образования, реализующегося в клиническом пространстве циклоидных/периодических психозов, представлено целым рядом работ как зарубежных [18—22], так и отечественных авторов [8, 23—26].
Особого внимания заслуживает разработанный C. Wernicke [6] конструкт моторных психозов, нашедший в дальнейшем отражение в исследованиях K. Kleist и K. Leonhard [27] и послуживший развитию модели циклоидных психозов подвижности (модель WKL). C. Wernicke приводится типология аффективно-моторных приступов (психозы подвижности, дебютирующие на базе смешанных аффективных состояний с альтерацией фаз гипер- и гипокинеза; циклические психозы подвижности с однократной сменой аффективного полюса и конгруентной ему двигательной симптоматикой). При этом в качестве одного из стереотипов течения психоза подвижности автором описывается форма, соответствующая на современном этапе представлениям о клинике периодической кататонии. Речь идет об аффективно-акинетических психозах, моторные симптомокомплексы при которых манифестируют на высоте аффективных расстройств и подвергаются обратному развитию по мере стабилизации психического состояния. Двигательные феномены, регистрируемые автором, включают «утрату двигательных побуждений», «скудность экспрессивной моторики», «потерю живости реактивных движений», «появление псевдогибкости», пассивную подчиняемость и в наиболее тяжелых случаях — ступоры. Ремиссии, согласно C. Wernicke [6], синдромальные, длительные, с медленным нарастанием дефицитарных (преимущественно астенических) изменений.
Позднее K. Leonhard [28] расширил и адаптировал модель психозов подвижности к реалиям клинической парадигмы XX в. Автор указал на возможность существования циклоидных моторных приступов в рамках двух нозологий — аффективной (манифестирующие на базе депрессий/маний и характеризующиеся благоприятным исходом) и эндогенно-процессуальной (соответствующие приступам периодической кататонии в рамках экзацербаций шизофрении).
Вплоть до настоящего времени целым рядом исследователей предпринимались попытки создания типологии моторных расстройств: по форме течения заболевания (хроническая/периодическая кататония; систематизированная/несистематизированная); по психопатологической структуре двигательных феноменов (гипокинетическая/акинетическая/паракинетическая и другие формы кататонии в систематике WKL); заторможенная/возбужденная кататония [29—33]; по степени тяжести кататонических симптомокомплексов (catatonia mitis/gravis/protracta по K. Kahlbaum [18], В.П. Сербский [34] и др.). Однако унифицированная типология периодической кататонии до настоящего времени остается недостаточно разработанной.
Актуальность создания систематики кататонических расстройств значительно возросла с приходом новой клинической парадигмы (МКБ-11, DSM-5), в соответствии с которой происходит расширение спектра проявлений кататонии за счет включения фазно-протекающих двигательных расстройств и моторных симптомокомплексов непсихотического регистра, а также постулируются тесные связи двигательных симптомокомплексов не только с галлюцинаторно-бредовыми, но и с иными психопатологическими образованиями (истерией, ОКР, негативными, аффективными и другими расстройствами).
Цель исследования — типологическая дифференциация периодической кататонии, формирующейся в клиническом пространстве шизофрении и расстройств шизофренического спектра (РШС).
Материал и методы
Настоящее исследование обобщает результаты 74 наблюдений (49 женщин и 25 мужчин; средний возраст 27,3±10,5 года) из числа пациентов, проходящих стационарное лечение в клинических отделениях ФГБНУ НЦПЗ, а также в отделениях ГБУЗ «Психиатрическая клиническая больница №1 им. Н.А. Алексеева» Департамента здравоохранения Москвы.
Критерии включения: верифицированный диагноз шизофрении и РШС (параноидная шизофрения (F20, МКБ-10), шизотипическое расстройство (F21, МКБ-10), шизоаффективное расстройство (F25, МКБ-10)), протекающих с включением кататонических расстройств (показатели BFCRS >25 баллов) в структуре экзацербаций; длительность болезни не менее 5 лет, позволяющая определить траекторию развития кататонических нарушений; информированное согласие больных на участие в исследовании.
Критерии невключения: другие психические расстройства, включая кататоническую шизофрению (F20.2, МКБ-10), органическое психическое расстройство (F00—F09, МКБ-10), психические и поведенческие нарушения вследствие употребления психоактивных веществ (F10—F19, МКБ-10), умственную отсталость (F70—F79, МКБ-10); наличие симптомов тяжелой соматической или неврологической патологии в стадии декомпенсации.
Основной метод исследования — клинический, с учетом показателей психометрической (The Bush-Francis Catatonia Rating Scale — BFCRS, Scale for the Assessment of Negative Symptoms — SANS) оценки и статистическим анализом полученных результатов (χ2 Пирсона—Фишера с поправкой Йейтса; U-критерий Манна—Уитни; корреляционный анализ, коэффициент Спирмена; различия считались статистически достоверными при p<0,05).
Клиническое и психометрическое исследования приступов периодической кататонии проводились на этапах манифестации приступа и максимальной выраженности психопатологических расстройств. Также по завершении приступа проводилась дополнительная оценка выраженности негативной симптоматики с применением шкалы SANS.
Исследование проводилось согласно положениям Хельсинкской декларации и было одобрено локальным Этическим комитетом. Все больные подписали информированное согласие на участие в исследовании.
Заключительная экспертная оценка психического состояния обследуемых с целью верификации клинических наблюдений и установления окончательного диагноза проводилась в рамках клинических разборов под руководством академика РАН А.Б. Смулевича с участием сотрудников отдела по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств ФГБНУ НЦПЗ.
Результаты
Анализ социодемографических показателей выборки в первую очередь свидетельствует в пользу неблагоприятного прогноза периодической кататонии. Несмотря на достижение 100% обследуемых трудового возраста, более 1/2 пациентов находятся на иждивении родных, при этом в 9,5% случаев установлена инвалидность II группы по психическому заболеванию. В браке на момент обследования состоят лишь 13,5% выборки, что существенно ниже данных Росстат, в соответствии с которыми 39,1% женщин и 21,3% мужчин в возрасте от 20 до 24 лет находятся замужем/женаты (табл. 1).
Таблица 1. Социодемографические показатели выборки
| Показатель | Клиническая группа, n (%) |
| Возраст, ср.знач. (годы) | 27,3±10,5 |
| Клиническая характеристика (годы) | |
| манифест заболевания, ср.знач. | 19,6±3,5 |
| длительность заболевания, ср.знач. | 8,6±3,2 |
| Семейный статус | |
| состоят в браке | 10 (13,5) |
| разведены | 4 (5,4) |
| никогда не состояли в браке | 60 (81,1) |
| Образование | |
| высшее | 27 (36,5) |
| неоконченное высшее | 20 (27,1) |
| среднее специальное | 15 (20,2) |
| среднее общее | 12 (16,2) |
| Социально-трудовой статус | |
| учащиеся | 25 (33,8) |
| из них в академ. отпуске | 10 (40) |
| работают | 20 (40,8) |
| не работают | 29 (59,2) |
| инвалидность | 7 (9,5) |
За основу разработанной в настоящем исследовании систематики, по аналогии с систематикой WKL, принята психопатологическая структура кататонических расстройств, коррелирующая со степенью тяжести двигательных симптомокомплексов (табл. 2), в соответствии с которой выделено три типа кататонических приступов — гипокинетические, паракинетические и мультикинетические.
Таблица 2. Степени выраженности моторных и негативных расстройств при трех вариантах периодической кататонии, по данным шкал BFCRS и SANS
| Показатель | Гипокинетическая кататония | Паракинетическая кататония | Мультикинетическая кататония | p |
| Шкала BFCRS (первый этап) | ||||
| общий балл, ср. знач. (ст. откл) | 9,7±0,4 | 12,8±0,9 | 32,3±1,6 | Между 1 и 2: p<0,05 между 1 и 3, а также 2 и 3: p<0,01 |
| Шкала BFCRS (второй этап) | ||||
| общий балл, ср. знач. (ст. откл) | 12,1±0,8 | 19,9±1,2 | 47,7±1,9 | Между 1 и 2: p<0,05 между 1 и 3, а также 2 и 3: p<0,01 |
| Шкала SANS (по завершении приступа) | ||||
| подшкала Абулия-апатия, ср. знач. (балл) | 1,9±0,2 | 2,3±0,3 | 3,2±0,2 | Между 1 и 2: p<0,05 между 1 и 3, а также 2 и 3: p<0,01 |
| подшкала Ангедония-асоциальность, ср. знач. (балл) | 1,3±0,3 | 2,9±0,3 | 3,6±0,3 | Между 1 и 2, 1 и 3, 2 и 3: p<0,01 |
Несмотря на единый системообразующий фактор, настоящая систематика отличается по ряду критериев от типологической модели WKL. В первую очередь выделяемые в качестве вариантов периодической кататонии гипокинетическая и паракинетическая формы в систематике WKL рассматриются исключительно в границах системной (т.е. — непрерывно протекающей) кататонии2. Также расхождения могут быть обусловлены особенностями типологии авторов, выделяющих периодическую кататонию в качестве самостоятельной нозологической единицы без попытки дифференциации ее психопатологических вариантов. Во-вторых, гипокинетическая и паракинетические формы, описанные K. Kleist и K. Leonhard [27], характеризуются монополярными моторными расстройствами, в то время как в настоящей работе дименсиональная структура двигательных симптомокомлексов, помимо доминирующего полюса (пара- и гипокинетический), расширяется за счет включения гетерогенных двигательных дименсий (например, ощущение скованности и каталепсия — при паракинетической кататонии; парциальные гиперкинезы типа тиков и тремора — при гипокинетической). Описанное расхождение объясняется особенностями систематики WKL, согласно которой, как было указано выше, монополярность двигательных расстройств является одной из ключевых характеристик непрерывно текущей кататонии, в то время как структура двигательных феноменов периодической кататонии, по данным K. Kleist и K. Leonhard [27], биполярна. Таким образом, альтернация гипер-, пара- и гипокинезов в рамках гипокинетической и паракинетической форм, наблюдаемая в настоящем исследовании, не противоречит возможности использования прототипов WKL в границах типологии периодической кататонии.
Каждой из выделенных форм кататонии соответствуют расстройства определенных психопатологических регистров, ранжируемых по степени тяжести: тревожно-фобические симптомокомплексы характерны для гипокинетической кататонии, истерические (с явлениями малого психического автоматизма) — для паракинетической, галлюцинаторно-параноидные — для мультикинетической.
Приступы периодической кататонии, по свидетельству данных динамической оценки (манифестация/максимальная выраженность психопатологических феноменов), обнаруживают затяжной (средняя длительность 8,5±3,3 мес) двухэтапный характер: 1-й этап — преимущественно протекающий на амбулаторном уровне (гипо-/паракинетическая кататония); 2-й этап — стационарный, с утяжелением клинической картины и прогредиентным нарастанием функциональной активности кататонических расстройств.
Гипокинетическая кататония (кататония mitis — K. Kahlbaum [18]; гипокинетическая кататония — K. Schneider [35]; акинетический психоз — C. Wernicke [6]), 28 наблюдений — 16 женщин, 12 мужчин, средний возраст 30,5±2,5 года.
Двигательные расстройства круга гипокинетической кататонии присоединяются спустя 4,3±1,6 мес от дебюта аффективной фазы. Моторные симптомокомплексы манифестируют в структуре затяжных (средняя длительность 11,5±4,7 мес) депрессий с преобладанием тревожных и обсессивно-компульсивных дименсий (тревожно-апатические депрессии — 11 наблюдений, тревожно-ипохондрические — 10; тревожно-анестетические — 7), развивающихся в рамках реакции «отказа» [36—38] в клиническом пространстве расстройств шизофренического спектра (все 28 набюдений диагностированы в соответствии с критериями F21 по МКБ-10).
На 1-м этапе двигательные расстройства представлены простыми гиперкинезами, конгруэнтными структуре тревожного аффекта («альтернация гипокинетической кататонии в гиперкинетическую» по K. Kleist [5]): тикоподобные стереотипные движения (спазмирование лицевой мускулатуры, «кивки» головой, передергивания плечами и др.), ограниченный размашистый тремор в дистальных отделах конечностей или генерализованный тремор по типу «тряски». Функциональная активность кататонических феноменов коррелирует с нарастающей тревогой — «дублирует» тревожно-фобические феномены (ТФР) на уровне моторных расстройств.
ТФР обретают моторный эквивалент в виде транзиторных приступов скованности и спазмирования мускулатуры. Агорафобические и социофобические расстройства параллельно нарастанию аффекта страха (в периоды повышения эмоциональных нагрузок — нахождение в общественных местах) сопровождаются эпизодами кратковременных «застываний».
Феномен взаимосвязи двигательных симптомокомлексов с расстройствами тревожного спектра, установленный при гипокинетической кататонии, соотносим как с клиническими наблюдениями C. Wernicke [6], рассматриваюшего в качестве этиологического фактора гипо/акинетических расстройств аффект страха («акинетический психоз страха), так и с данными ряда современных исследований [39] интерпретирущих генез «ступорозной кататонии» в рамках модели «безумия страха».
В 18 (70%) наблюдениях динамика приступа завершается на первом этапе: моторные расстройства редуцируются пропорционально снижению выраженности тревожного аффекта.
На 2-м этапе (10 (30%) наблюдений) функциональная активность кататонических симптомокомплексов нарастает (табл. 3) — на пике тревожного аффекта присоединяются ступоры («аффективность, достигшая уровня кататонии» по В.И. Максимову [40]) со снижением отклика на внешние стимулы (реакция тонической неподвижности»3).
Таблица 3. Сравнительные показатели выраженности моторных расстройств на 1-м и 2-м этапах при гипокинетической форме кататонии, по данным шкалы BFCRS
| Пункт шкалы BFCRS (балл) | 1-й этап | 2-й этап |
| Возбуждение | 1,7±0,7 | — |
| Ступор | — | 2,4±0,6 |
| Мутизм | — | 1,7±0,2 |
| Неподвижность взора | 1,3±0,1 | 2,5±0,2* |
| Каталепсия | 1,3±0,3 | 2,4±0,2* |
| Гримасничанье | — | — |
| Эхолалия/эхопраксия | — | — |
| Стереотипии | 2,6±0,3 | — |
| Манерность | — | — |
| Вербигерация | — | — |
| Ригидность | — | 1,4±0,6 |
| Негативизм | — | — |
| Восковая гибкость | — | — |
| Отказ от питания и/или контакта | — | 1,7±0,3 |
| Импульсивность | — | — |
| Пассивная подчиняемость | — | — |
| Синхронность движений | — | — |
| Паратония | — | — |
| Амбивалентность | — | — |
| Хватательный рефлекс | — | — |
| Персеверации | — | — |
| Агрессия | — | — |
| Вегетативные нарушения | 2,8±0,2 | — |
| Общий балл | 9,7±0,4 | 12,1±0,8* |
Примечание. Здесь и в табл. 4, 5: * — p<0,01.
Двигательные симптомокомплексы, утрачивая связь с тревожным аффектом, полностью замещают позитивные расстройства. Движения пациентов утрачивают пластичность и динамичность, становятся замедленными и неловкими, мимика и пантомимика приобретает застывший характер («заторможенная кататония» по J. Morrison [48]).
Паракинетическая кататония (K. Kleist, W. Driest [49]; K. Leonhard [28]; П.О. Борисова и соавт. [50]); 25 наблюдений, все — женщины4, средний возраст 24±1,2 года.
Моторные феномены паракинетической кататонии манифестируют (спустя 0,5—2 мес от манифестации приступа) в клинической картине психогенно-провоцированных (по типу «ключевого переживания» — разрыв любовных отношений, конфликты в коллективе) затяжных (средняя длительность 15,3±5,6 мес) истероаффективных психозов, дебютирующих в рамках течения шизоаффективного расстройства (15 наблюдений) или приступообразной шизофрении (10).
Моторные расстройства, представленные при рассматриваемом типе приступов явлениями истерокататонии (M. Urstein [51]), на первом этапе носят характер преформированных истерических стигм («патологические моторные акты, производящие впечатление гипертрофированных физиологических движений» — H. Baruk [11]), приобретающих отчетливый кататоноформный характер.
Функциональная активность феноменов паракинетической кататонии уже на этом этапе значительно выше, чем при гипокинетической. На первый план выходят интрузивный характер и высокая интенсивность моторных феноменов, оказывающих трансформирующее воздействие на истерические и иные психопатологические дименсии.
Истерические пароксизмы трансформируются в эпизоды неконтролируемого психомоторного возбуждения (импульсивные, немотивированные моторные акты типа внезапного бегства, танцев и др.) с агрессией и аутоагрессией (битье головой об стену; удары кулаками по ногам; самопорезы; деструкция окружающих предметов быта и др.). На высоте возбуждения наблюдается тоническое напряжение мускулатуры тела (arcus hystericus) с длительным удержанием застывшей позы, сведение пальцев рук сменяется «выкручиванием» верхних конечностей с гипертоническим спазмом мускулатуры и невозможностью распрямить конечность даже при помощи извне. Манерность мимических реакций сменяется гримасничаньем, драматическая жестикуляция — каталепсией с принятием вычурных поз, ощущение кома в горле (globus hystericus) — формированием явлений мутизма (табл. 4).
Таблица 4. Сравнительные показатели выраженности моторных расстройств на 1-м и 2-м этапах при паракинетической форме кататонии по данным шкалы BFCRS
| Пункт шкалы BFCRS (балл) | 1-й этап | 2-й этап |
| Возбуждение | 1,6±0,5 | 2,5±0,2* |
| Ступор | — | — |
| Мутизм | — | — |
| Неподвижность взора | 1,2±0,1 | 0,8±0,2# |
| Каталепсия | 1,5±0,2 | 2,7±0,2* |
| Гримасничанье | 1,3±0,2 | 2,2±0,1* |
| Эхолалия/эхопраксия | — | — |
| Стереотипии | — | — |
| Манерность | 2,1±0,3 | 2,9±0,3# |
| Вербигерация | — | — |
| Ригидность | — | 1,4±0,2 |
| Негативизм | — | — |
| Восковая гибкость | — | 0,6±0,3 |
| Отказ от питания и/или контакта | — | — |
| Импульсивность | 2,3±0,2 | 2,9±0,2# |
| Пассивная подчиняемость | — | — |
| Синхронность движений | — | — |
| Паратония | — | — |
| Амбивалентность | — | — |
| Хватательный рефлекс | — | — |
| Персеверации | — | — |
| Агрессия | 1,5±0,3 | 2,1±0,4# |
| Вегетативные нарушения | 1,3±0,2 | 1,8±0,3# |
| Общий балл | 12,8±0,9 | 19,9±1,2* |
Примечание. Здесь и в табл. 5: # — p<0,05.
Динамика приступа с переходом на 2-й этап регистрируется в большем (по сравнению с гипокинетической формой кататонии) проценте наблюдений (12 (48%) наблюдений).
На 2-м этапе паракинетические симптомокомплексы приобретают форму кататоно-бредовых состояний, обнаруживают аффилиацию к позитивным дименсиям круга малого (кинестетического) автоматизма (G.-G. de Clerambault [52])5. Двигательные нарушения сопровождаются на этом этапе ощущением утраты подконтрольности и произвольности моторных актов, воспринимаются как чуждые, возникающие помимо воли пациента, «автоматические» (H. Baruk [11]).
Мультикинетическая кататония (альтернирующая форма моторного психоза — C. Wernicke [6]; смешанная кататония — K. Leonhard [28]); 21 наблюдение — 8 женщин, 13 мужчин, средний возраст 31,5±1,9 года.
Стереотип развития эндогенно-процессуального заболевания, в рамках которого реализуются приступы мультикинетической кататонии, в 13 наблюдениях соответствует клинике параноидной шизофрении (кататоно-онейроидные психозы по В.Н. Мамцевой [54]; кататоно-галлюцинаторно-параноидные приступы [55—57]); в 5 — ремиттирующей шизофрении, протекающей по типу периодического психоза [3, 13, 58].
У 1/3 (7 (37%)) больных приступ дебютирует кататоно-параноидной симптоматикой. В остальных случаях манифестации психоза (кататоно-параноидные — 5 наблюдений, кататоно-онейроидные — 7), как и при 2 других описанных формах, предшествуют проявления аффективной патологии (тоскливо-апатические депрессии — 7 наблюдений, смешанные мании — 5).
Двигательные расстройства реализуются чередованием гипо- и гиперкинетических расстройств, достигающих уровня catatonia gravis [18, 24, 34], — мышечной ригидности, восковой гибкости, феноменов mitgehen и gegenhalten, состояний полной двигательной иммобилизации, грубых форм психомоторного возбуждения (табл. 5).
Таблица 5. Сравнительные показатели выраженности моторных расстройств на 1-м и 2-м этапах при мультикинетической форме кататонии по данным шкалы BFCRS
| Пункт шкалы BFCRS (балл) | 1-й этап | 2-й этап |
| Возбуждение | 2,3±0,2 | 2,9±0,1# |
| Ступор | 2,1±0,3 | 2,8±0,2# |
| Мутизм | 1,7±0,3 | 2,6±0,3* |
| Неподвижность взора | 1,8±0,3 | 2,5±0,2* |
| Каталепсия | 2,2±0,1 | 2,8±0,2# |
| Гримасничанье | 1,7±0,2 | 2,3±0,3* |
| Эхолалия/эхопраксия | 1,2±0,3 | 2,3±0,3* |
| Стереотипии | 1,7±0,2 | 2,3±0,4* |
| Манерность | 1,9±0,2 | 2,1±0,1# |
| Вербигерация | 1,2±0,2 | 2,2±0,1* |
| Ригидность | 1,8±0,2 | 2,6±0,2* |
| Негативизм | 1,3±0,2 | 2,3±0,2* |
| Восковая гибкость | 0,6±0,2 | 1,1±0,1# |
| Отказ от питания и/или контакта | 2,2±0,3 | 2,8±0,2# |
| Импульсивность | 2,3±0,2 | 2,8±0,1# |
| Пассивная подчиняемость | 1,3±0,3 | 2,1±0,4* |
| Синхронность движений | — | 1,9±0,2 |
| Паратония | — | — |
| Амбивалентность | 1,5±0,4 | 2,4±0,4* |
| Хватательный рефлекс | — | — |
| Персеверации | — | — |
| Агрессия | 2,3±0,2 | 2,8±0,2# |
| Вегетативные нарушения | 1,2±0,1 | 2,1±0,2* |
| Общий балл | 32,3±1,6 | 47,7±1,9* |
Ступоры, в отличие от наблюдающихся при гипокинетической форме, протекают с мышечным оцепенением и полной обездиженностью, с принятием эмбриональной позы, явлениями «воздушной подушки», мутизмом, негативизмом, отказом от принятия пищи и справления физиологических нужд.
Ступорозные состояния сменяются приступами импульсивного или гебефренического возбуждения, протекающими с брутальной гетероагрессией, неконтролируемым причинением тяжелых телесных увечий себе и окружающим. В отдельные периоды возбуждения пациенты производят впечатление глубокослабоумных — стереотипно плюются, кусаются, насильственно смеются или плачут, выкривают отдельные фразы, гримасничают.
Феномены мультикинетической кататонии, в отличие от гипо- и паракинетических форм, обнаруживают аффинитет к позитивным расстройствам наиболее тяжелых регистров — бред воздействия с явлениями «большого автоматизма» [52] (явления императивного вербального/комментирующие, обвиняющие голоса/и зрительного псевдогаллюциноза; «вкладывание» образных картин, воспоминаний).
Функциональная активность симптомокомплексов мультикинетической кататонии значительно выше, чем при первых двух формах. Моторные расстройства уже на 1-м этапе полностью замещают галлюцинаторно-параноидные феномены, приобретая доминирующее положение в структуре приступа (в 2 наблюдениях — недобровольная госпитализация в реанимацию с диагнозом «люцидная кататония; в 3 — с диагнозом «кататонический ступор»).
Динамика приступа с переходом на 2-й этап регистрируется значительно чаще (13 (62%) наблюдений), чем при гипо- и паракинетической кататонии.
Усложнение кататонической симптоматики на 2-м этапе (7 наблюдений) реализуется присоединением онейроидных расстройств (кататоно-онейроидные приступы по А.В. Снежневскому [4]) — пациенты, обнаруживая двойную ориентировку, наблюдают сценоподобные фантастические картины (страшного суда, собственного убиения и др.), проецируемые во внешнее пространство окружающего мира, и др.6
Обсуждение
Результаты исследования свидетельствуют о наличии двух основных клинических характеристик приступов периодической кататонии. Затяжной, двуэтапный характер приступов (средняя продолжительность 8,5±3,3 мес); 1-й этап — преимущественно (в рамках приступов гипо- и паракинетической кататонии) протекающий на амбулаторном уровне (обращение в стационар специализированного профиля спустя 4—6 мес от начала приступа), 2-й — стационарный — с утряжелением клинической картины и прогредиентным нарастанием выраженности и функциональной активности7 моторных расстройств. Феномен «вторичной кататонии» [4, 60] — манифестация двигательных расстройств на базе уже развернутых симптомокомплексов иных психопатологических регистров. Также на основании данных, полученных в рамках изучения типологии приступообразно протекающих кататонических состояний, могут быть сформирулированы два основных клинических аспекта настоящего исследования.
В первую очередь речь идет о новой модели периодической кататонии, представляющей собой не «монолитное» клиническое образование, но комплекс последовательно (этапно) утяжеляющихся синдромов, отличающихся по целому ряду клинических характеристик (психопатологическая структура моторных расстройств, их аффилиация с позитивными дименсиями, функциональная активность и др.). Выделение и психопатологическая квалификация синдромов периодической кататонии в первую очередь имеет значение для клинической практики в плане определения терапевтических мишеней, разработки адекватного плана психофармакотерапии и уточнения прогноза заболевания. Второй, не менее важный, аспект настоящего исследования касается разработки актуальных проблем психопатологии кататонических расстройств — уточнения клинического значения феномена вторичной кататонии.
Механизм формирования двигательных расстройств по типу «вторичной кататонии» был сформулирован А.В. Снежневским [4] и В.Л. Пивоваровой [60] в рамках изучения динамики галлюцинаторно-параноидных психозов при приступообразно-протекающей шизофрении. Двигательные симптомокомплексы, согласно воззрениям авторов, манифестируют в структуре приступа, присоединяясь к позитивным симптомокомплексам, и в ряде случаев обнаруживают обратное развитие по мере редукции галлюцинаторно-параноидных расстройств.
О возникновении кататонических симптомокомплексов в структуре обострений приступообразно протекающей шизофрении упоминается также в работах целого ряда исследований конца XIX — начала XX века [13, 25, 61—64]. H. Schüle [61] в «Руководстве к душевным болезням» выделяет вариант кататонии, «возникающей в течении других психозов». E. Kraepelin [1] в руководстве 1899 г. приводит характеристику «кататонических состояний», манифестирующих в структуре хронических параноидных приступов и свидетельствующих о значительном прогрессировании психоза. J. Seglas [63] приводит описание кататонических симптомокомплексов, присоединяющихся на высоте галлюцинаторно-параноидных расстройств (бред преследования, слуховой псевдогаллюциноз) спустя 1 год от манифестации приступа шизофрении. В работах В.Ф. Чижа [64] встречается упоминание «осложнения бредового помешательства симптомами кататонии». Значительно позднее W. Mayer-Gross [10] выделяет вариант течения приступообразной шизофрении «кататоническими сдвигами» — кататонические расстройства протекают «в виде отдельных эпизодов», манифестируют на базе развернутого параноидного синдрома и редуцируются по миновании приступа.
Заключение
Данные, полученные в результате проведенного исследования, свидетельствуют в пользу более универсального клинического значения феномена вторичной кататонии, не только валидного при параноидных формах шизофрении, но и реализующегося в пространстве расстройств шизофренического (шизотипическое, шизоаффективное) спектра. При этом моторные симптомокомплексы, формирующиеся по механизму вторичной кататонии, обнаруживают аффилиацию не только к расстройствам галлюцинаторно-параноидного регистра, но также и к иным психопатологическим феноменам (в частности, тревожно-фобическим, истерическим). Присоединение вторичной кататонии, по данным собственного исследования, на клиническом уровне свидетельствует в пользу дальнейшего прогредиентного расширения симптоматики за счет нарастания функциональной активности двигательных расстройств, вплоть до полного замещения иных психопатологических феноменов в клинической картине состояния.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
1Выраженная периодичность, свойственная описанной форме расстройства, а также удельный вес аффективных расстройств в манифестации приступа побудили E. Kraepelin рассматривать эту форму кататонических приступов в рамках варианта маниакально-депрессивного психоза (МДП). Однако постепенное нарастание (пусть и значительно менее агрессивных, по сравнению с кататонической формой DP) дефицитарных расстройств в виде эмоционального уплощения, волевой пассивности и интеллектуального обеднения, регистрируемое в катамнезе наблюдений, способствовало изменению взглядов автора в пользу выделения самостоятельной, относительно благоприятной формы периодического слабоумия.
2Мультикинетическая форма периодической кататонии также имеет аналог в виде «смешанного» варианта K. Leonhard — введение термина «мультикинетическая» обусловлено потребностью в унификации терминологического аппарата настоящей систематики.
3Реакция тонической неподвижности — состояние полной моторной иммобилизации, сопровождающееся спазмом мускулатуры и тотальным параличом, возникающее в ответ на угрозу жизни [41—47].
4Что соответствует данным, полученным при исследовании истерокататонии, П.О. Борисовой [50].
5О клиническом родстве кататонических расстройств и феноменов психического автоматизма писал так же С.Ф. Семенов [53], приводя наблюдения, обозначенные им «бредовыми ступорами».
6Собственные наблюдения соотносимы с данными исследований отечественной психиатрической школы [55, 56, 58].
7Согласно психопатологическому конструкту, разработанному на базе новой клинико-биологической модели шизофрении [59], психопатологические дименсии, вступая в клиническое пространство шизофрении и расстройств шизофренического спектра, «анимируются» — являют вид не статических образований, но взаимодействующих феноменов, обнаруживающих дифференцированные психопатологические функции («трансформеры», «амплификаторы» и др.).