Новая коронавирусная болезнь (COronaVIrus Disease 2019, COVID-19) и ее переход в пандемию привели к возникновению целого ряда сложностей в работе систем здравоохранения различных стран. В центре внимания исследователей оказался вопрос об особенностях влияния COVID-19 на детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ). Высокий риск заражения COVID-19 детей и подростков, страдающих СДВГ, может быть обусловлен когнитивными и поведенческими нарушениями, составляющими клиническую картину заболевания. Так, из-за невнимательности и гиперактивности дети с СДВГ реже носят защитные медицинские маски, не используют дезинфицирующие средства и игнорируют меры социального дистанцирования. Склонность детей и подростков, страдающих СДВГ, к рискованному поведению рассматривается в качестве предиктора для несоблюдения инструкций по инфекционной безопасности во время пандемии COVID-19. Вышеупомянутые стратегии поведения затрудняют соблюдение протоколов по профилактике новой коронавирусной инфекции, что делает детей и подростков с СДВГ более уязвимыми для COVID-19 [1, 2].

Взрослые пациенты с СДВГ могут подвергаться большему риску заражения COVID-19 при наличии тяжелой степени поведенческих нарушений и отсутствии медикаментозной терапии СДВГ (по сравнению со здоровыми добровольцами аналогичного возраста). Так, крупное популяционное исследование выявило, что признаки СДВГ достоверно чаще диагностируются у людей с положительным результатом теста на COVID-19 по сравнению с теми, у кого зарегистрирован отрицательный результат [3]. Риск заражения у взрослых людей с СДВГ оказался в 5—6 раз выше, чем в общепопуляционных показателях [4]. В то же время исследование детской популяции, E. Rosenthal и соавт. [5] показало, что не было групповых различий в уровне заражения COVID-19 между детьми с СДВГ и их сверстниками без этого расстройства. При этом у детей с СДВГ были более выражены опасения и страх из-за возможного заражения, а также более сильные эмоции из-за страха перед заболеванием членов семьи. Позднее M. Dvorsky и соавт. [6] обнаружили, что подростки с СДВГ реже сообщали о беспокойстве по поводу COVID-19, чем их сверстники, не страдающие СДВГ.

Влияние ограничительных мер

Чтобы снизить риск распространения COVID-19, были введены ограничения в виде временного закрытия границ, школ, высших учебных заведений и запретов на проведение массовых культурных и спортивных мероприятий. Профилактические и противоэпидемические меры смогли ограничить распространение коронавирусной инфекции COVID-19. Однако возникли опасения возможного негативного влияния карантинных мероприятий на физическое и психическое здоровье детей и подростков с СДВГ. Нарушения повседневной жизнедеятельности значительно усугубили проявления СДВГ и коморбидных нарушений. Так, результаты исследования, изучающего влияние пандемии COVID-19 на состояние здоровья детей с СДВГ в условиях карантина, продемонстрировали значимое преобладание жалоб на ощущение беспокойства (в 68% случаев), чувство беспомощности (в 66%), страха (в 62%) по сравнению с аналогичной группой детей вне ограничений [7]. В ходе нескольких исследований было выявлено, что дети с СДВГ испытывают больше проблем с дистанционным обучением, чем их сверстники без СДВГ [8, 9]. Карантинные ограничения при COVID-19 привели к сокращению времени, затрачиваемого на общение детей со сверстниками [10], и усугублению поведенческих и эмоциональных проблем [11]. Результаты перекрестного исследования [12] с участием 214 детей школьного возраста с СДВГ (средний возраст 9,4 года, 194 (90,7%) мальчика), находящихся в изоляции из-за пандемии COVID-19, продемонстрировали нарастание поведенческих проблем и высокую представленность симптомов невнимательности.

Изучение данных онлайн-опроса 533 родителей детей и подростков с СДВГ (средний возраст детей 10,5 года), проведенное с целью исследования динамики симптомов заболевания во время локдауна, выявило у 35% детей ухудшение самочувствия, у 34% — отсутствие существенных изменений и у 31% — улучшение самочувствия [13]. Детальный анализ результатов наблюдения показал, что улучшение самочувствия у детей с СДВГ связано с уменьшением тревожности ввиду снижения школьной нагрузки, гибким графиком обучения. Повышение концентрации внимания и уменьшение симптомов возбуждения и гиперактивности, по-видимому, ассоциированы с нахождением детей в знакомой обстановке и ослаблением временных и ситуационных ограничений, налагаемых школой [13]. Изучение динамики СДВГ во время изоляции выявило существенные различия в зависимости от исходной выраженности симптомов заболевания и возрастного диапазона пациентов [14]. Так, у детей и подростков с СДВГ тяжелой и средней степени тяжести наблюдалось улучшение или стабилизация состояния по сравнению с лицами с легкой выраженностью симптомов во время карантина из-за COVID-19. Дети оказались более уязвимыми к колебаниям настроения родителей, чем подростки [14], и чаще отмечали ухудшение состояния в условиях локдауна.

Заслуживает отдельного внимания проблема нарушений сна у детей и подростков с СДВГ во время пандемии COVID-19. Снижение качества ночного сна оказывает негативное влияние на когнитивные функции и психоэмоциональную сферу детей с СДВГ [15]. Согласно результатам опроса 76 детей в возрасте от 8 до 12 лет, страдающих СДВГ, отмечено усиление выраженности симптомов заболевания во время изоляции среди предпочитающих более позднее время отхода ко сну и испытывающих бо́льшие проблемы со сном по сравнению со сверстниками, готовыми ложиться спать до 22:00. Достаточное количество времени для сна и его качество у детей и подростков с СДВГ могут способствовать уменьшению выраженности симптомов невнимательности и гиперактивности/импульсивности [16]. Сокращение количества мероприятий на свежем воздухе, в том числе занятий различными видами физической активности, способствовало нарастанию проблем со сном у детей с СДВГ, находящихся на карантине [17, 18].

Влияние ограниченной физической активности

Дозированная физическая активность оказывает положительное влияние на управление поведением детей с СДВГ, особенно полезна для повышения концентрации внимания и улучшения других когнитивных функций [19—21]. На основании отчетов родителей в исследовании E. Sciberras и соавт. [22] было продемонстрировано, что дети с СДВГ меньше занимались спортом, проводили ограниченное время на свежем воздухе, чаще играли в компьютерные игры и использовали социальные сети во время ограничений, введенных из-за COVID-19, по сравнению с образом жизни до пандемии. Результаты интернет-опроса 1264 учеников начальной школы в период с 25 февраля по 8 марта 2020 г. в Китае показали, что дети с физической активностью имели меньший риск возникновения СДВГ по сравнению с детьми, которые не занимались спортом (OR: 0,48 (95% ДИ: 0,21—1,10), для физической активности в течение 1—2 дней; OR: 0,24 (95% ДИ: 0,08—0,75), для физической активности более 2 дней в неделю) [23].

Влияние поведения родителей

Во время пандемии COVID-19 родители детей, страдающих СДВГ, столкнулись с множеством проблем: одновременная организация обучения на дому и управление поведением своих детей, с одной стороны, и удаленный график работы из дома/потеря работы, снижение заработной платы, наличие больных или умерших родственников — с другой [24, 25]. Недавнее исследование M. Spinelli и соавт. [26] показало, что стресс родителей из-за пандемии COVID-19 в условиях изоляции усугубил эмоциональные, психологические и поведенческие проблемы их детей с СДВГ.

Анализ результатов онлайн-опроса членов семей детей с СДВГ во время пандемии COVID-19 свидетельствовал о повышении раздражительности со стороны родителей (37,5%), криков на детей (43,8%), словесных оскорблений (25%) и наказаний (27,1%), в том числе телесных. На этом фоне отмечалось ухудшение симптомов СДВГ у детей в виде нарастания раздражительности и импульсивности (45,8%), деструктивного поведения (47,7%) и гиперактивности (50,1%) [27]. Результаты исследования, проведенного M. Melegari и соавт. [14], свидетельствуют об усугублении семейных конфликтов во время изоляции по поводу COVID-19 [14]. Однако данные R. Shah и соавт. [28], полученные при опросе 48 детей с СДВГ, демонстрируют обратные результаты в виде отсутствия ухудшения семейной обстановки среди родственников, находящихся на карантине. У ¹/₂ детей с СДВГ отношения с родителями улучшились, у ¹/₃ — было достигнуто взаимопонимание с братьями и сестрами. Тем не менее отмечалось увеличение количества словесных оскорблений, наказаний и криков в адрес детей со стороны близких родственников.

Опрос 241 родителя детей школьного возраста с СДВГ в Китае во время пандемии COVID-19 показал, что настроение родителей коррелировало (прямая корреляционная связь) с настроением детей [12]. Примечательно, что другое исследование, проведенное D. Marchetti и соавт. [29] с участием 878 родителей (средний возраст матерей 40,58 года), свидетельствовало о высокой связи стресса родителей с гиперактивностью/невнимательностью детей, а эмоциональное поведение детей и вербальная враждебность родителей могли оказать отрицательное влияние на данную связь.

Влияние изоляции и дистанционного обучения

Результатом закрытия школ во время пандемии COVID-19 стал переход к онлайн-обучению и цифровым решениям, что оказалось трудным для детей и подростков с СДВГ [30]. Согласно данным J. Zhang и соавт. [12], 56% опрошенных родителей детей с СДВГ сообщили о несоблюдении распорядка дня после введенных ограничений и перехода на онлайн-обучение детей. При этом для детей с СДВГ дистанционное обучение показалось более сложным, чем обычное школьное обучение [17]. Отсутствие или недостаточная эмоциональная поддержка со стороны родственников при обучении на дому может снизить успеваемость детей с СДВГ [31]. Риск развития депрессии у детей и подростков, страдающих СДВГ, значимо возрастает на фоне низкой успеваемости в условиях домашнего обучения [32].

Хотя закрытие школ и дистанционное обучение являлись проблемой для детей с СДВГ и их родителей, в то же время онлайн-обучение помогло устранить связанные со школой стрессовые ситуации, с которыми регулярно сталкивались дети с СДВГ, включая социальные трудности и плохую успеваемость [13, 22]. Результаты опроса 48 детей с СДВГ, находящихся на домашнем обучении в связи с карантинными мероприятиями, показали, что в ¹/₃ случаев наблюдалось повышение успеваемости по математике, чтению и письму [28]. Положительное влияние обучения на дому на детей с проблемами психического здоровья в целом или с расстройствами нервного развития в частности может быть связано с меньшей тревогой в результате сокращения контактов со сверстниками и более гибким графиком управления школьной работой [31].

Лечение СДВГ у детей и подростков при COVID-19

Лечение СДВГ носит комплексный характер и включает как медикаментозную терапию, так и психотерапевтические методы. В нашей стране при лечении СДВГ традиционно используются ноотропные средства, а в последние годы — и препараты, селективно ингибирующие обратный захват норадреналина (непрямые симпатомиметики центрального действия). Лекарственные средства, относящиеся по коду анатомо-терапевтическо-химической (АТХ) классификации к группе ноотропных препаратов, оказывают положительное влияние на высшие интегративные функции головного мозга, улучшая процессы обучения и памяти. Вследствие реализации ноотропного эффекта отмечается уменьшение выраженности симптомов гиперактивного поведения и импульсивности.

Отечественный ноотропный препарат нового поколения Проспекта (ООО «НПФ «МАТЕРИА МЕДИКА ХОЛДИНГ») с выраженным нормализующим действием обладает способностью модифицировать функциональную активность мозгоспецифического белка S100B, благодаря чему препарат улучшает интегративную деятельность мозга на всех уровнях организации нейронных систем [33]. Помимо способности положительно влиять на когнитивные функции [34—38], среди основных фармакологических свойств препарата выделяют: нейропротективное, нейрорепаративное, мембраностабилизирующее, антиоксидантное [33], которые расширяют границы применения препарата в детской неврологии.

Антиастеническое действие препарата Проспекта было продемонстрировано в двойном слепом рандомизированном клиническом исследовании с плацебо-контролем, проведенном во время COVID-19. Под наблюдением находились 656 пациентов в возрасте от 44 лет и старше с постковидной астенией. Мощный антиастенический эффект препарата способствовал значимому уменьшению выраженности постковидной астении у 99% пациентов на фоне благоприятного профиля безопасности [38].

Препарат Проспекта не обладает возбуждающим действием, т.е. не относится к стимуляторам ЦНС и не обладает побочными действиями психотропных препаратов. В исследованиях механизма действия с применением мембран клеток, экспрессирующих человеческие рецепторы ГАМК, серотонина и дофамина (ГАМК_B1A/B2, 5-HT_2B, 5-HT_2C, 5-HT₃ и D₃ соответственно), показано изменение количества комплексов «лиганд-рецептор», т.е. способность через воздействие на S100B влиять на тормозящие и активирующие нейромедиаторные системы, восстанавливая баланс уровней нейротрансмиттеров [33]. В ходе многочисленных клинических исследований [34—38] не выявлено негативного влияния препарата Проспекта на сон и засыпание, поэтому в инструкции по медицинскому применению отсутствуют ограничения по времени приема препарата относительно времени отхода ко сну.

Результаты рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого клинического исследования, проведенного на базе 29 клинических центров, продемонстрировали эффективность и безопасность препарата Проспекта в монотерапии СДВГ у детей и подростков в возрасте от 7 лет [37]. На фоне приема препарата Проспекта клинически значимое улучшение в виде уменьшения выраженности симптомов невнимательности и гиперактивности/импульсивности отмечено у 93% детей. К окончанию 4-й недели терапии препаратом Проспекта наблюдалось уменьшение дефицита внимания и гиперактивности/импульсивности на 15,0% от исходного уровня. К окончанию 8-й недели эффект препарата нарастал, что привело к значимой редукции симптомов СДВГ более чем на ¹/₃ от базового уровня. Таким образом, положительный эффект препарата Проспекта развивается постепенно, выраженный эффект отмечается уже в течение 4 нед регулярного приема, без необходимости титрования дозировки.

Немаловажным аспектом является благоприятный профиль безопасности препарата. Побочные эффекты развивались редко, сопоставимо по количеству с группой детей, принимавших плацебо-терапию. Влияние на показатели жизненно важных функций и значения лабораторных анализов отсутствовало [37]. Аналогичные результаты, свидетельствующие о высокой безопасности препарата Проспекта, были получены в серии двойных слепых плацебо-контролируемых рандомизированных клинических исследований с участием пациентов старшего возраста [34, 35, 37, 38].

Применение препарата Проспекта не только способствует уменьшению проявлений СДВГ, но и приводит к редукции коморбидных расстройств. Л.Г. Хачатрян и соавт. [39] в клинических наблюдениях отметили эффективность применения препарата в случае сочетания заболевания с простыми моторными тиками, тревожными расстройствами, нарушениями сна.

Заключение

Во время пандемии COVID-19 наблюдалось усиление симптомов СДВГ у детей и подростков, что было связано с закрытием школ, резкими изменениями в распорядке дня, влиянием родителей и снижением физической активности. Не следует упускать из виду факторы, способствующие стрессу, такие как поведение родителей, финансовые трудности и внутрисемейные конфликты. Вместе с тем влияние родственников может оказать благоприятное воздействие на поведение детей и подростков с СДВГ. Несмотря на окончание пандемии COVID-19, последствия изоляции в критические годы детства потенциального могут привести к увеличению бремени психических болезней. Лечение детей и подростков с СДВГ в условиях пандемии COVID-19 должно быть патогенетическим, учитывающим основные симптомы заболевания.

Работа выполнена при поддержке ООО «НПФ «МАТЕРИА МЕДИКА ХОЛДИНГ».

The work was supported by OOO «NPF «MATERIA MEDICA HOLDING».