В структуре тяжелой сочетанной травмы на долю краниофациальных повреждений приходится 5—33% [13, 15, 16]. Наиболее частым видом краниофациальной травмы являются переломы стенок глазницы — краниоорбитальные повреждения (КОП). Вследствие тесной анатомической взаимосвязи глазницы, глазного яблока, основания черепа, головного мозга КОП сопровождаются в той или иной степени выраженными интракраниальными повреждениями, травмой глаза, черепно-мозговых нервов [36]. КОП в 57—85% сочетаются с черепно-мозговой травмой (ЧМТ) различной степени выраженности, а в 38% — с тяжелой ЧМТ, в 9,9% требующей экстренной нейрохирургической операции [26, 38]. При тяжелой сочетанной травме КОП сопровождаются внутричерепными кровоизлияниями в 21,3—43,7% наблюдений [7, 17].

В литературе отсутствует описание однозначного подхода к срокам выполнения операций при КОП, сочетанных с ЧМТ. J. Piek [32] предлагает выполнять реконструктивные операции при краниоорбитальных повреждениях спустя 2—3 нед после травмы, а для снижения риска развития менингита автор рекомендует использовать антибактериальную терапию. Многими авторами [24, 26, 28, 31, 33, 35] отмечается необходимость раннего мультидисциплинарного подхода в хирургическом лечении КОП. Подобная тактика позволяет получить оптимальные функциональные и косметические исходы.

Неправильное и несвоевременное устранение краниофациальных деформаций может приводить к тяжелым функциональным, косметическим, гнойно-септическим осложнениям [26]. Современные методы хирургического лечения переломов позволяют обеспечить доступ ко всем отделам лицевого скелета, точную репозицию отломков, надежную фиксацию с применением титановых мини- и микропластин, биодеградируемых имплантов [20, 22, 23]. Широко применяются алло-, аутотрансплантаты, разработаны методики их забора и применения [23, 27, 29, 39]. При КОП возможно выполнение одномоментного комбинированного вмешательства с участием как нейрохирурга, так и челюстно-лицевого хирурга, офтальмолога [10, 24, 29, 30]. При наличии показаний первым этапом устраняют очаг повреждения и компрессии головного мозга (вдавленный перелом; ушиб головного мозга, внутричерепная гематома), после чего производят реконструктивную операцию на лицевом скелете [19, 37].

Цель работы — определение результатов хирургического лечения пострадавших с КОП в остром периоде ЧМТ.

С 01.10.06 по 31.12.09 в клинику нейрохирургии НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского госпитализированы 4078 пациентов с ЧМТ, из них у 778 диагностированы переломы костей черепа. На долю КОП пришлось 428 (10,5%) наблюдений. В остром периоде ЧМТ реконструктивные операции выполнены у 158 (36,9%) пострадавших.

Среди пациентов с КОП соотношение мужчин и женщин было 82:18. Возраст пациентов колебался от 15 до 83 лет (средний возраст 35,2±14,0 года). Основными причинами травмы являлись: насильственная травма — 37,1%, дорожно-транспортные происшествия — 34,8%, падение с высоты роста — 11,0%, падение с большой высоты — 9,5%, падение предметов на голову — 1,4%, спортивная травма — 0,8%, обстоятельства травмы неизвестны — 5,3%.

План обследования пациентов с подозрением на КОП включал клинико-неврологический осмотр, компьютерную томографию (КТ), магнитно-резонансную томографию, регистрацию вызванных зрительных потенциалов, УЗИ глазниц.

Клинический осмотр, как и хирургическое вмешательство, проводился мультидисциплинарной врачебной бригадой, состоявшей из нейрохирурга, нейроофтальмолога, челюстно-лицевого хирурга. В задачи совместного осмотра входило определение объема ЧМТ, характера анатомических и неврологических нарушений, степени повреждения глазного яблока, зрительного нерва, глазодвигательного аппарата, глазниц, придаточных пазух носа.

Кроме выполнения КТ в двух режимах (костном и мягкотканном) в аксиальной плоскости у пострадавших с подозрением на КОП выполняли КТ лицевого скелета в аксиальной и фронтальной плоскостях. При проведении КТ во фронтальной плоскости использовали специальные укладки на спине с запрокинутой головой либо на животе с разогнутой шеей. Если проведение изолированных фронтальных срезов не было возможным, построение фронтальных срезов производили за счет реформации аксиальных. При выявлении краниофациальных повреждений выполняли построение 3D-реконструкции в разработанных нами стандартных проекциях [5].

Основным показателем для оценки тяжести ЧМТ являлось угнетение уровня бодрствования по шкале комы Глазго (ШКГ) (табл. 1).

Характер ЧМТ определялся на основании анализа данных КТ, клинических показателей. Очаги ушибов выявлены у 72 (16,8%) пациентов, преимущественно были поражены лобные доли — у 54 (75,0%). Эпидуральные гематомы диагностированы у 47 (11,0%) пациентов, из них у 27 (57,4%) они были локализованы в лобной области. Субдуральные гематомы обнаружены у 41 (9,6%) пациента, из них у 20 (48,8%) над полюсом лобной доли. Внутримозговые гематомы выявлены у 5 пациентов. Изменения в веществе головного мозга на КТ отсутствовали у 263 (61,4%) пациентов, но при поясничной пункции в этой группе пациентов диагностировано субарахноидальное кровоизлияние у 168 (39,3%). С сотрясением головного мозга были 96 (22,2%) пациентов.

В зависимое от локализации повреждений анатомических структур, составляющих стенки глазницы, выделены следующие группы (табл. 2).

Преобладали пострадавшие с переломами двух и более секторов краниоорбитальной области, а также КОП в структуре панфациальных переломов — 262 (61,2%) пациента.

Для определения объема краниофациальной травмы использовали сумму баллов по шкале степени тяжести лицевых повреждений — FISS (Facial Injury severity scale) (табл. 3, 4) [8].

Основной задачей хирургического лечения являлось восстановление анатомического взаимоотношения костных структур лобно-глазничной области. При наличии показаний первым этапом выполняли операцию, направленную на устранение очага повреждения и компрессии головного мозга (вдавленные переломы, ушиб головного мозга, внутричерепная гематома). После этого проводили реконструктивную операцию на костях глазницы согласно следующим принципам:

— выбор доступа, адекватного предполагаемому объему манипуляций с последующим широким обнажением зоны перелома, позволяющего точно оценить размеры и характер смещения костных фрагментов;

— репозиция костных фрагментов в анатомическое положение и их жесткая фиксация различными видами мини- и микропластин. В случае оскольчатых переломов костные фрагменты по возможности сохраняли и фиксировали в правильном положении;

— выполнение первичной костной пластики при дефекте костной ткани с использованием ауто- и ксенотрансплантатов.

Операции в остром периоде были выполнены у 158 (36,9%) пациентов.

Сроки выполнения реконструктивных вмешательств были обусловлены тяжестью состояния пациента. Хирургическое лечение пострадавших с КОП в сочетании с ЧМТ легкой и средней степени тяжести выполняли в 1-е сутки после травмы. Проведение операций у пострадавших с тяжелой ЧМТ откладывали до стабилизации состояния. У 78 (49,4%) пострадавших реконструктивные операции были выполнены в первые 2 сут после травмы, из них у 35 (22,2%) одномоментно с нейрохирургической операцией, у 53 (33,5%) хирургическое лечение произведено спустя 1 нед и более после травмы (табл. 5).

По характеру выполненных операций преобладали реконструктивные вмешательства, сопровождавшиеся репозицией и жесткой фиксацией костных отломков различными имплантами (табл. 6).

Операция декомпрессии зрительного нерва выполнена у 2 пострадавших с положительным эффектом: частичным восстановлением зрения.

Учитывая, что основной задачей в хирургическом лечении КОП является восстановление анатомических структур лобно-глазничной области с целью сохранения и восстановления функции, профилактики гнойно-септических осложнений, устранения косметического дефекта, для определения результатов лечения мы оценивали косметические и функциональные исходы, частоту развития гнойно-септических осложнений, а также исход на момент выписки по шкале исходов Глазго.

Во всех наблюдениях результаты хирургического лечения оценены как хорошие: восстановлены анатомическая структура и функция краниоорбитальной области, что являлось основой устранения и профилактики развития глазодвигательных нарушений, косметического дефекта.

При КОП глазодвигательные нарушения диагностированы у 177 (41,4%) пострадавших. Различные варианты дистопии глазного яблока верифицированы у 164 (38,3%) пострадавших с КОП (табл. 7).

Осложнения при хирургическом лечении КОП были связаны преимущественно с особенностями течения тяжелой проникающей ЧМТ. Развитие менингита было зафиксировано у 9 (2,1%) пострадавших с КОП. Послеоперационная назальная ликворея выявлена у 4 (2,7%) пациентов, в одном наблюдении потребовалось хирургическое закрытие дефекта основания передней черепной ямки.

Несмотря на преобладание открытого характера повреждений с первичным инфицированием области перелома в сочетании с широким использованием различных имплантов и ранними сроками хирургического лечения, местные гнойно-септические осложнения зарегистрированы только у 1 (0,7%) оперированного.

Общая летальность у пострадавших с КФП составила 5,3%, послеоперационная летальность — 4,6%. Основной причиной смерти являлись отек и дислокация головного мозга вследствие тяжелой ЧМТ.

Последние 10—15 лет отмечается тенденция к увеличению доли краниофациальных повреждений в структуре ЧМТ в 1,5—2 раза, что связано как с изменением характера травмирующих факторов (увеличение частоты и тяжести дорожно-транспортного травматизма, насильственной травмы), так и с улучшением качества диагностики, разработкой и внедрением современных протоколов рентгенологической КТ черепа и лицевого скелета [5, 6]. По нашим данным, частота КОП составляет 10,5% в структуре ЧМТ.

Тем не менее краниоорбитальной травме часто уделяется недостаточное внимание при лечении тяжелой ЧМТ. По данным E. Holmgren [18], в 16—30% случаев повреждения лобно-глазничной области у пострадавших с ЧМТ остаются недиагностированными даже после проведения КТ.

Многочисленные исследования [2, 10, 11, 24, 33—35] показывают, что выполнение реконструктивных операций в остром периоде травмы позволяет получить лучшие функциональные и косметические исходы. Реконструктивные операции в остром периоде травмы являются основной предпосылкой к восстановлению функции глазодвигательного аппарата, что подтверждается хорошими результатами в послеоперационном периоде, в том числе и в нашем исследовании. Эти пациенты уже не нуждаются в повторной госпитализации для пластики дефектов и реконструкции деформации, что позволяет сократить сроки реабилитации и восстановления трудоспособности.

В 1-е сутки после травмы оперированы 55 (34,8%) пострадавших, причем у большей части пациентов реконструктивные операции сочетались с удалением внутричерепных гематом, очагов ушибов. Большинство из них были с тяжелой ЧМТ, отеком, дислокацией головного мозга. Часто таким пациентам с целью декомпрессии головного мозга необходимо выполнение резекционной трепанации. Эффект декомпрессии головного мозга должен достигаться обширной и «низкой» резекцией чешуи височной, лобной, большого крыла основной костей и свободной пластикой твердой мозговой оболочки, а не удалением костных отломков стенок глазницы [3]. В связи с этим выполнение декомпрессивной трепанации не исключает репозиции костных отломков при переломах стенок глазницы и тем более не подразумевает резекцию ее стенок и костных структур, образующих основание передней черепной ямки.

Краниоорбитальные деформации, не устраненные в остром периоде травмы, исключительно сложно поддаются коррекции при повторных операциях в отдаленном периоде из-за наступления лизиса краев перелома, его неправильного сращения и развивающихся рубцово-атрофических изменений мягких тканей. Хирургическое лечение деформаций в отдаленном периоде требует выполнения многоэтапных операций, эффективность которых меньше, чем в остром периоде [1].

В связи с особенностями анатомии лобно-глазничной области повреждения данной локализации связаны с высокой частотой прохождения линии перелома через основание черепа и развитием посттравматической ликвореи. При КОП риск развития ликвореи составляет 37% [21]. Основным осложнением продолжающейся ликвореи является развитие вторичного гнойного менингита. Риск развития менингита появляется уже после 24 ч продолжающейся назальной ликвореи [14]. По данным A. Daudia [11], частота развития менингита при наличии ликвореи составляет 19%. По данным W. Lewin [25], при консервативном лечении переломов лобно-глазничной локализации ликворея развивается у 84 (27,3%) из 308 пациентов, что сопровождалось развитием менингита в 25% случаев.

В последние десятилетия отмечается тенденция к увеличению хирургической активности при краниоорбитальной травме. Подобная тактика позволяет снизить риск развития ликвореи и гнойно-септических осложнений. При анализе 10-летнего опыта хирургического лечения КОП R. Bell [9] показал, что частота развития ликвореи составила 4,6%. В исследовании частота развития ликвореи составила 2,7%, что позволяет говорить о высокой эффективности операций при КОП в остром периоде ЧМТ с точки зрения профилактики развития назальной ликвореи, а следовательно, и развития вторичного гнойного менингита.

Таким образом, полученные результаты хирургического лечения краниофациальных повреждений в остром периоде ЧМТ показывают высокую эффективность и безопасность активной хирургической тактики. Активное использование современных методов диагностики, а также мультидисциплинарного подхода к лечению краниофациальных повреждений в ранние сроки после травмы позволяет получить хорошие функциональные и косметические результаты.

1. КОП являются частым видом сочетанной ЧМТ. В структуре ЧМТ на долю КОП приходится 10,5%.

2. Выполнение операций, направленных на устранение деформаций и дефектов лобно-глазничной области при КОП в остром периоде ЧМТ, приводит к хорошим косметическим и функциональным результатам, позволяет добиться регресса глазодвигательных нарушений в 98,5% случаев, дистопии глазного яблока в 96,9%.

3. Восстановление анатомических взаимоотношений структур лобно-глазничной области позволяет снизить риск ликвореи и вероятность развития менингита. Хирургическое лечение краниофациальных повреждений с использованием различных имплантов не приводит к увеличению риска гнойно-септических осложнений.

4. Проведение реконструктивных операций в остром периоде краниофациальной травмы позволяет избежать повторных операций, направленных на пластику костей свода черепа, лицевого скелета, уменьшить сроки пребывания пациентов в стационаре.

Проблеме краниоорбитальных повреждений (КОП) до недавнего времени не уделялось достаточного внимания в отечественной литературе. Этой патологии были посвящены единичные публикации, большинство из которых случаи из практики с описанием хирургического лечения проникающих краниоорбитальных или орбитокраниальных ранений. За последние годы наметился возрастающий интерес к диагностике и хирургическому лечению КОП со стороны нейрохирургов и челюстно-лицевых хирургов.

Однако в российской нейротравматологии еще живы старые представления о лечении таких повреждений, в частности, существуют рекомендации о проведении первичной хирургической обработки раны с удалением костных отломков и соответственно формированием костного дефекта, требующего пластического закрытия в отдаленном периоде.

Отрадно, что в одной из ведущих нейрохирургических клиник страны, оказывающей как ургентную, так и плановую нейрохирургическую помощь в условиях мегаполиса с большим потоком пострадавших, внедрен современный мультидисциплинарный подход к лечению пострадавших с КОП. Этот подход состоит в первичной реконструкции зоны повреждения с сохранением и репозицией костных отломков, осуществляемой нейрохирургами, челюстно-лицевыми хирургами и офтальмологами.

В представленной работе описывается опыт хирургического лечения пострадавших с КОП в остром периоде травмы на большой серии наблюдений начиная с ноября 2006 г. Проанализировано 428 наблюдений с различными видами КОП, из которых в 158 выполнены реконструктивные вмешательства в остром периоде травмы. Большое внимание авторами уделяется раннему проведению компьютерной томографии лицевого скелета для своевременного выявления КОП.

Хорошие результаты авторов демонстрируют высокий уровень диагностики и хирургической техники и позволяют сделать вывод, что проведение первичной реконструкции при КОП может стать стандартом оказания помощи пострадавшим с данной патологией.

В.А. Черекаев (Москва)