Проблема хирургического лечения больных с множественными аневризмами (МА) головного мозга крайне актуальна из-за высокой встречаемости данной патологии, трудности диагностики разорвавшейся аневризмы, необходимости проведения хирургических вмешательств на нескольких сосудистых бассейнах, высокого риска повторного субарахноидального кровоизлияния (САК) и повышенного уровня неблагоприятных исходов лечения. По данным многих авторов [2, 4—9, 22, 25—30], частота МА головного мозга колеблется от 10 до 35%. По данным НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко, она составляет 20% [13].

Параллельно с усовершенствованием прямых микрохирургических операций разрабатываются новые методы эндоваскулярной окклюзии аневризм с применением отделяемых спиралей со стент- или баллон-ассистеницей, потоковых стентов [12, 15, 17 — 20, 25, 34].

В этих условиях актуальным является поиск эффективных способов лечения МА с интеграцией микрохирургической и эндоваскулярной техники. В литературе опубликованы малочисленные работы [9, 11, 21, 23, 31], касающиеся комбинации двух методов.

Цель работы — оценка эффективности комбинации микрохирургической и эндоваскулярной техники в лечении больных с МА головного мозга.

В настоящее исследование включены 60 больных (41 женщина и 19 мужчин) в возрасте от 16 до 64 лет (средний возраст 40 лет) с МА из 471, находившихся на лечении в Институте нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко в период с 1995 по 2011 г. У 41 больного заболевание проявлялось САК. В 7 случаях кровоизлияние имело рецидивирующий характер. В 14 случаях аневризмы выявлены как случайная находка — неразорвавшиеся бессимптомные аневризмы. У 5 больных заболевание протекало по псевдотуморозному типу. Число аневризм у одного больного колебалось от 2 до 10. Распределение аневризм в зависимости от их размера представлено в табл. 1.

Чаще всего встречались аневризмы различных сегментов внутренней сонной артерии (ВСА) — 49% и средней мозговой артерии (СМА) — 24%. Односторонние каротидные аневризмы обнаружены у 11 (18,3%) больных, двусторонние — у 25 (41,7%), односторонние каротидные с аневризмой вертебробазилярного бассейна (ВББ) — у 11 (18,3%), двусторонние каротидные с аневризмой ВББ — у 13 (21,7%).

У всех больных, у которых имелось кровоизлияние, кровоточившая аневризма была определена на основе клинических симптомов, данных КТ или МРТ (в разных режимах) как в остром, так и в холодном периоде САК.

Все 60 больных оперированы с поэтапным применением микрохирургической и эндоваскулярной техники.

8 больных оперированы в остром периоде САК. В 49 случаях производились двухэтапные операции, в 11 — трехэтапные. Всего произведена 131 операция. Сроки между этапами составили от 1 дня до 4 мес.

Из 203 аневризм у 60 больных операции производились на 192 аневризмах. 11 бессимптомных аневризм (чаще всего это были аневризматические выпячивания стенки артерии или микроаневризмы кавернозного сегмента ВСА) оставлены под динамическим наблюдением. Среди оперированных аневризм тотальное выключение аневризм достигнуто в 95,3% случаев: клипирование 98 (51%) аневризм; окклюзия полостей 64 (33,4%) аневризм спиралями; выключение 15 (7,8%) аневризм спиралями с применением стент- и баллон-ассистенции; выключение 6 (3,1%) аневризм с использованием потокового стента. Доля паллиативных операций (проксимальная окклюзия ВСА баллоном или спиралями — 3 аневризмы; окутывание хирургической марлей — 6 аневризм) составила 4,7%. Технические результаты операций представлены в табл. 1.

Летальных исходов не было. Осложнений, требующих ревизии раны, не было. У одного больного, ранее оперированного по поводу МА [окклюзия крупной аневризмы супраклиноидного сегмента правой ВСА спиралями с клипированием двух маленьких аневризм правой ВСА и передней мозговой (ПМА), — передней соединительной артерии (ПСА)], развилось кровоизлияние через 3 года после операции.

Приводим наблюдение.

Пациент Е., 62 года, поступил в Институт нейрохирургии через 1 мес после САК с прорывом крови в желудочковую систему. Из анамнеза известно, что в 2007 г. был оперирован в ИНХ — проведено поэтапное лечение множественных асимптомных аневризм: окклюзия полости крупной аневризмы правой ВСА спиралями; клипирование шеек двух аневризм области супраклиноидного сегмента правой ВСА и ПМА—ПСА справа (рис. 1).

Данное наблюдение является иллюстративным с нескольких точек зрения. Оно показывает эффективность интеграции двух хирургических методов лечения МА, подчеркивает необходимость динамического ангиографического контроля у больных, оперированных по поводу аневризм. Подобный подход позволяет уменьшить риск повторного САК путем раннего выявления признаков реканализации, роста или образования новых аневризм.

Большинство авторов [3, 4, 8, 10, 25, 28—30, 32, 35—37] придерживаются мнения о необходимости одномоментного выключения МА. Однако в силу многих обстоятельств подобная тактика не всегда возможна и может быть опасна.

Показаниями для поэтапных операций служили невозможность выключения аневризм при одноэтапном вмешательстве из-за анатомо-топографических особенностей аневризм. Также учитывались тяжесть состояния больного, состояние брахицефальных артерий.

При поэтапном лечении больных с МА главным является первоначальное выключение из кровотока разорвавшейся аневризмы. Подобная цель была и в данной серии, однако двум больным, оперированным в отдаленном периоде САК, во время ангиографии в условиях эндоваскулярной операционной первым этапом были выключены из кровотока спиралями асимптомные аневризмы. При ангиографии выявлено, что параметры кровоточивших аневризм не позволяют провести окклюзию их полостей спиралями, а среди неразорвавшихся аневризм были аневризмы срединной локализации (ПСА и основная артерия — ОА), которые могли быть выключены спиралями без стент-ассистенции. Кровоточившие и оставшиеся аневризмы были клипированы вторым этапом сразу после эндоваскулярной операции. Подобная тактика, на наш взгляд, допустима только в случаях с легкодоступными для эндоваскулярной техники аневризмами.

В одном наблюдении после клипирования шейки аневризмы правой ВСА, ошибочно принятой за разорвавшуюся, произошло повторное САК из аневризмы ОА. В день кровоизлияния пациентка оперирована — произведена окклюзия полости аневризмы ОА спиралями. Пациентка выписана с умеренно выраженными мнестическими нарушениями. При ретроспективном анализе данного случая стало очевидно, что неверно была трактована имеющаяся неврологическая симптоматика. Данное наблюдение подчеркивает важность точной дооперационной диагностики аневризмы, явившейся источником кровоизлияния. Актуальность данной проблемы особенно очевидна при комбинации эндоваскулярной и микрохирургической техники, так как при эндоваскулярных вмешательствах нет возможности визуализировать следы кровоизлияния, и хирург должен до планирования лечения диагностировать разорвавшуюся аневризму. В подобных случаях необходимо тщательное обследование больных с применением всех существующих диагностических методов определения источника САК. В случаях невозможности определения разорвавшейся аневризмы с помощью «традиционных» методов эффективным является применение МРТ в режиме изображений, взвешенных по неоднородности магнитного поля (SWI) [12]. По данным ряда авторов [6—11, 24, 26, 28, 29, 34, 37], неправильная диагностика разорвавшейся аневризмы является самым опасным фактором, приводящим к ухудшению исходов лечения.

Поэтапные хирургические вмешательства с комбинацией микрохирургической и эндоваскулярной техники приобретают особое значение при хирургии аневризм в остром периоде САК, так как одномоментное выключение всех аневризм увеличивает риск ухудшения исхода лечения. В литературе мало работ [9, 11, 21, 23, 31], касающихся комбинации эндоваскулярных и микрохирургических методов в остром периоде САК, и число наблюдений в них невелико. В.С. Панунцев и соавт. [9], применяя комбинацию двух методов лечения у 8 пациентов с МА, отметили, что данный подход увеличивает радикальность лечения. J. Sakurai и соавт. [31] применили поэтапно эндоваскулярный и микрохирургический метод лечения у 3 больных с МА в остром периоде САК.

При решении вопроса об объеме операции у больных в остром периоде САК должны быть учтены не только неврологический статус, степень ангиоспазма, анатомические особенности и доступность аневризм, состояние головного мозга по данным КТ или МРТ, но и возраст больного, наличие той или иной сопутствующей патологии и т.д. Наши данные [1, 6, 7, 10, 11, 25, 26, 28, 29, 35—37], а также данные других авторов говорят о том, что САК и оперативное лечение, помимо риска нарастания ангиоспазма, травмы головного мозга, могут провоцировать обострение хронических заболеваний с развитием осложнений, опасных для жизни больного, что увеличивает риск хирургического лечения. Кроме того, при использовании эндоваскулярной техники имеется возможность применения ангиопластики для устранения ангиоспазма.

При больших гематомах в качестве первого этапа наиболее обосновано интракраниальное вмешательство — удаление внутримозговой гематомы с клипированием аневризмы и при симптомах нарастающей внутричерепной гипертензии — декомпрессионная трепанация. У больных в состоянии суб- или декомпенсации по шкале Hunt—Hess (без внутримозговой гематомы) предпочтительно первым этапом выключить разорвавшуюся аневризму эндоваскулярым методом, а по мере стабилизации состояния больного вторым этапом микрохирургическим способом клипировать оставшиеся асимптомные аневризмы.

Комбинация двух методов лечения в нашей серии применена у 8 больных, оперированных в остром периоде САК (0—21-е сутки от момента кровоизлияния).

Все пациенты были в состоянии суб- или декомпенсации (III—V) по шкале Hunt—Hess. У 40% больных имелось сочетание аневризм каротидных бассейнов с аневризмами ВББ. По данным многих авторов [1, 6, 7, 24, 27, 28, 34], исходы лечения таких пациентов прямо зависят от степени тяжести состояния по шкале Hunt—Hess на момент вмешательства и локализации аневризм.

Благоприятные исходы лечения больных данной группы, несмотря на тяжесть состояния и труднодоступность аневризм, доказывают эффективность поэтапной комбинированной тактики лечения МА в остром периоде кровоизлияния. Первоначально необходимо выключить из кровотока разорвавшуюся аневризму, а также по возможности аневризмы, имеющие так называемые «угрожаемые маркеры» разрыва (крупный размер, широкая шейка, наличие дивертикулов и т.д.).

В последнее время многие нейрохирурги стали указывать на эффективность комбинации двух методов при лечении больных с МА [9, 21, 23, 31].

Несмотря на довольно широкое обсуждение проблемы, у нейрохирургов до настоящего времени нет единого мнения о показаниях к операции при случайно обнаруженных асимптомных аневризмах [11, 35]. При множественных асимптомных аневризмах достаточно сложная (возможно и не одна) операция должна быть выполнена практически здоровому работоспособному человеку. Несмотря на то что операции при асимптомных аневризмах технически гораздо проще, чем на аневризме после САК, риск осложнений и летального исхода существует.

При определении показаний к операции у этих больных мы учитывали следующие факторы: возраст, соматический статус больного, локализацию, анатомические особенности и доступность аневризм, состояние брахицефальных артерий. Состояние пациентов совместно обсуждалось с эндоваскулярными хирургами для решения вопроса о виде вмешательства. Больных информировали о характере заболевания, возможных методах лечения, риске операций, разъясняя все «за» и «против» хирургического вмешательства. При поэтапном лечении первоначально были выключены «угрожаемые» по разрыву аневризмы: аневризмы большого размера, имеющие дивертикулы, а также аневризмы срединной локализации. При эндоваскулярных вмешательствах применяли окклюзию полости аневризмы спиралями. При аневризмах с широкой шейкой или фузиформных использовали технику баллон- и стент-ассистенции. Особое место в лечении множественных неразорвавшихся аневризм занимают потоковые полупроницаемые стенты Pipeline Embolisation Device (PED), позволяющие выключить из кровотока довольно сложные, труднодоступные аневризмы с сохранением просвета несущей артерии. В данной серии в 6 случаях аневризмы выключены с помощью потоковых стентов. Следует отметить, что как и при применении стент-ассистенции, использование потоковых стентов требует назначения антиагрегантов накануне операции и в течение 6 мес после нее, что делает последующее проведение прямых микрохирургических вмешательств невозможным.

В данной серии у 14 больных МА были асимптомными (случайная находка).

Приводим наблюдение.

Пациентка Ю., 64 года, обратилась с жалобами на головную боль преимущественно в левой лобно-орбитальной области. При МРТ головного мозга выявлена гигантская аневризма кавернозного сегмента левой ВСА. Произведенная в ИНХ селективная ангиография выявила МА: гигантская аневризма кавернозного сегмента левой ВСА и две небольшие аневризмы левой перикаллезной артерии

(рис. 5).

В приведенном наблюдении последовательность лечения была определена двумя факторами: риском разрыва интракраниальных аневризм и необходимостью применения потоковых стентов, при использовании которых до, во время и после операции необходимо назначение антиагрегантов. В связи с этим первым этапом лечения было клипирование аневризм перикаллезной артерии. Выбранная тактика позволила добиться выключения аневризм без каких-либо значимых осложнений.

По данным многих авторов [14, 16, 33], потоконаправляющие стенты (PED) являются перспективным устройством для ремоделирования просвета артерии на уровне крупных и гигантских интракраниальных аневризм наиболее сложной конфигурации с целью их тромбирования.

Полученные нами результаты поэтапного лечения больных с множественными асимптомными аневризмами с использованием как микрохирургического, так и эндоваскулярного метода позволяют считать данный подход обоснованным и эффективным.

Таким образом, при планировании комбинированных операций, их последовательности и сроков у больных с МА необходимо учитывать клинические проявления аневризм (САК, острый или холодный период; неразорвавшиеся симптоматические и асимптомные аневризмы), состояние больного, локализацию разорвавшейся или симптоматической аневризмы, ее анатомические особенности.

Тактика и последовательность лечения также зависят от необходимости использования стентов.

Таким образом, при разработке плана комбинированного лечения больных с МА необходим тщательный анализ многих факторов, касающихся как анатомических особенностей аневризм, так и состояния больного.

На основе нашего опыта определен алгоритм возможных комбинаций эндоваскулярной и микрохирургической техник при лечении МА (рис. 7):

1. Разорвавшуюся аневризму (РА) можно выключить эндоваскулярным способом без применения стентирования. Первым этапом проводится окклюзия РА и подходящих для эндоваскулярного лечения асимптомных аневризм (АА). Второй этап — клипирование оставшихся АА.

2. Эндоваскулярное выключение РА невозможно. Первоначально проводится клипирование РА и доступных АА, вторым этапом выключают эндоваскулярным способом оставшиеся АА.

3. Выключение РА возможно только эндоваскулярным методом в условиях стент-ассистенции.

В подобных случаях после операции требуется длительное (6 мес) применение антиагрегантов, что делает невозможным проведение микрохирургического вмешательства. Возможны два варианта тактики лечения: А — первый этап: субтотальная или частичная окклюзия полости РА и полная окклюзия доступных АА; второй этап — клипирование оставшихся АА; третий этап — стентирование несущей РА артерии с дополнительной окклюзией ее полости спиралями; Б — первый этап: окклюзия полости РА со стент-ассистенцией с одномоментной окклюзией полостей доступных АА; второй этап: клипирование шеек оставшихся АА проводится через 6 мес (после отмены антиагрегантов).

Безусловным является то, что существует огромное поле для дальнейшего развития комбинации двух методов с целью улучшения эффективности и безопасности лечения больных с МА.

Полученные нами результаты поэтапного лечения больных с МА головного мозга свидетельствуют о высокой эффективности мультимодального подхода с интеграцией микрохирургического и эндоваскулярного методов. В условиях усовершенствования микрохирургии и бурного развития эндоваскулярной техники комбинация двух способов является методом выбора при хирургическом лечении МА сосудов головного мозга. Подобная тактика повышает радикальность операций и улучшает исходы лечения больных с МА, особенно при сложных, труднодоступных аневризмах.

Множественные аневризмы головного мозга до настоящего времени продолжают оставаться трудной проблемой в современной сосудистой нейрохирургии. По данным разных авторов, встречаемость множественных аневризм составляет от 6 до 30% от общего количества больных с церебральными аневризмами. Автор данного сообщения в предыдущих статьях уже освещал разные аспекты лечения этой группы больных. Они касались анатомических особенностей множественных аневризм, определения кровоточащей аневризмы с использованием современных методик нейровизуализации, нюансов микрохирургической техники и т.д. Однако читающая нейрохирургическая аудитория ждала мнения крупнейшего нейрохирургического центра, каким является НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко, о применении современных возможностей не только микронейрохирургии, но и эндоваскулярной нейрохирургии. Выбор метода лечения аневризм, особенно множественных, в настоящее время зависит не только от анатомических особенностей аневризм, но и от опыта нейрохирургической клиники, возможности полноценного применения как открытых вмешательств, так и эндоваскулярного лечения. Авторы данной статьи приводят свое видение рационального применения микрохирургического и эндоваскулярного методов в лечении 60 больных с множественными аневризмами мозга из общей группы больных с множественными аневризмами (471 больной), которые находились на лечении в Институте нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко в период с 1995 по 2011 г. Приводится алгоритм возможных комбинаций поэтапного применения микрохирургической и эндоваскулярной техники с использованием в полной мере всего потенциала НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко, что позволило авторам добиться хороших результатов в данной группе больных при аневризмах разной степени сложности и различных локализаций. Статья, несомненно, вызовет большой интерес нейрохирургов, работающих в региональных сосудистых центрах России в рамках национального проекта « Здоровье» по сосудистой нейрохирургии, где имеются возможности применения как микрохирургического, так и эндоваскулярного методов лечения в хирургии аневризм.

Проф. В.А. Лазарев (Москва)