Остеохондроз шейного отдела позвоночника встречается преимущественно в возрастной группе 35—60 лет, занимая второе место после поясничного [4, 5]. Деформация позвоночного канала, компрессия спинного мозга, перерастяжение или сдавление вертебральных сосудов в деформированных позвоночных отверстиях, нестабильность в позвоночно-двигательных сегментах — все это может явиться причиной сдавления спинного мозга и/или его корешков. Учитывая анатомо-физиологические особенности данной области, наличие компремирующего патологического процесса представляет большую опасность для развития миелопатии с различной степенью выраженности неврологической симптоматики, которая, при несвоевременном лечении, значительно ухудшает качество жизни и приводит к утрате трудоспособности и инвалидизации [4, 5, 7, 9]. Указанный патологический процесс в шейном отделе позвоночника является показанием к хирургическому лечению [1, 4, 7].

Цель оперативного лечения — устранение компрессии спинного мозга и/или спинномозговых корешков с последующей стабилизацией позвоночно-двигательного сегмента [1, 8, 29, 33]. Передняя шейная дискэктомия с фиксацией аутокостью, взятой из гребня подвздошной кости, является доказанно эффективным методом лечения радикуло- и миелопатии вследствие шейного спондилеза. Тем не менее авторы [13] сообщают о развитии осложнений в донорском участке до 22%. Во избежание таких осложнений предложено множество альтернативных материалов для корпородеза: гомотрансплантаты, ксенотрансплантаты, деминерализованный костный матрикс и кейджи. В настоящее время для межтелового спондилодеза используют: костный аутотрансплантат, титановые, карбоновые, PEEK кейджи, титановую пластину, кейдж совместно с пластиной, комбинированные плат-кейджи. Нет единого мнения в отношении выбора способа передней фиксации на шейном уровне. Последний систематический обзор показал, что выбор стабилизации (трансплантат, кейдж, пластина) имеет малое влияние на облегчение симптомов боли [23]. Это логично, так как «облегчающим боль» этапом операции является прежде всего качественно выполненная декомпрессия нервных структур. В то же время доказательства низкого уровня установлены в отношении того, что аутографты дают больше осложнений, чем кейджи (ОР 0,33, 95% ДИ: 0,12—0,92) [23]. Это дает минимальный перевес в пользу имплантов. Нет единого мнения и в отношении целесообразности применения пластин для дополнительной фиксации стабилизированного кейджем сегмента. По мнению ряда авторов [26], дополнительное применение пластины для одно- и двухуровневого шейного спондилодеза при дегенеративных заболеваниях шейного отдела позвоночника могут улучшить сращение позвонков, снизить частоту оседания и осложнений, улучшая в конечном итоге клинические исходы. P. Fernandes и соавт. [17], используя компьютерную модель спондилодеза на уровне С_V—С_VI, показали, что установка передней шейной пластины в дополнение к кейджу ведет к перераспределению напряжения тканей и снижению его значения на каждый из имплантов в отдельности. Тем не менее многим авторам [2, 18, 27] удается добиться хороших результатов только с применением кейджей, без дополнительной фиксации пластиной. Еще одно интересное техническое решение — комбинация пластины и кейджа в одном импланте также имеет своих сторонников [1, 12, 20—22, 24, 32]. Представленный в 1996 г. титановый плат-кейдж PCB (Plate cage Benezech) назван в честь французского изобретателя. PCB — титановый имплант, предложенный в качестве альтернативы костному аутотрансплантату для фиксации смежных тел шейных позвонков. РСВ объединяет в одном импланте анатомической формы кейдж и асимметричную пластину, позволяющую проводить фиксацию на смежных уровнях.

Традиционно кейджи и пластины изготавливаются из титана (Ti). Относительно новым материалом, из которого стали выполнять кейджи, является PEEK.

PEEK (PolyEther Ether Ketone) — бесцветный рентгеннегативный полукристаллический термопластичный полимер с различными механическими свойствами и высокой химической устойчивостью. Модуль Юнга PEEK — 3,6 ГПа, для сравнения Ti — 105—120 ГПа, кость, обладая анизотропией в широких пределах, от 0,09—0,8 ГПа губчатой ткани позвонка до 10—20 ГПа кортикальной ткани [16, 31]. PEEK — высокорезистентный к термической деградации и воздействию со стороны органического окружения, биосовместимый, не абсорбируемый, не цитотоксичный и не мутагенный материал [34]. Имея схожие с костной тканью биомеханические показатели и эластический коэффициент, PEEK кейджи увеличивают частоту срастания смежных позвонков, а также нацелены на сохранение плотности костной ткани прилегающих позвонков. Ввиду рентгеннегативности таких кейджей становится возможным оценивать состояние костной интеграции рентгенологически.

Объединяя преимущества PEEK материала и PCB конструкции, в 2007 г. разработан интегрированный имплант, состоящий из титановой пластины и полимерного кейджа, названный компанией производителем PCB Evolution. Для верификации положения кейджа в нем расположены две рентгенконтрастные метки. Имеется опыт и хорошие результаты использования PEEK кейджей и пластин отдельно при травматических и дегенеративных поражениях шейного отдела позвоночника. Результатов применения комбинированного плат-кейджа из титановой пластины и PEEK кейджа в литературе не найдено.

Цель настоящей работы — анализ результатов лечения пациентов, которым выполнен шейный спондилодез плат-кейджами PCB Evolution за 2-летний период.

Материал и методы

Проанализированы результаты лечения 34 пациентов (15 женщин, 19 мужчин) в возрасте от 18 до 62 лет (средний возраст 32,4 года) с компрессией спинного мозга и/или его корешков диск-остеофитными комплексами, которым имплантировано 37 гибридных плат-кейджей PCB Evolution («Scient’x», Франция). Все пациенты оперированы в 2008—2010 гг. на базах отделения нейрохирургии ДКБ на ст. Иркутск-Пассажирский и отделении нейрохирургии Научного центра реконструктивной и восстановительной хирургии Сибирского отделения РАМН.

В предоперационном периоде оценивались жалобы, анамнез, неврологический статус. Пациентам проводились общеклинические и инструментальные методы обследования, а также определялся индекс ограничений движения шейного отдела позвоночника (NDI). Степень выраженности болевого синдрома в до- и послеоперационном периодах оценивалась по визуальной аналоговой шкале боли (ВАШ). Для оценки эффективности результатов оперативного лечения использовались шкалы Нурик и Макнаб [28, 30]. Кроме того, определяли длительность операции, объем кровопотери, продолжительность послеоперационного постельного режима, сроки пребывания больных в стационаре.

Для верификации пораженного позвоночно-двигательного сегмента проводилась стандартная спондилография, дополненная функциональными пробами у 34 пациентов; магнитно-резонансная томография (МРТ) — у 23; мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) — у 11; электронейромиография (ЭНМГ) верхних конечностей — у 32.

Все пациенты с дискорадикулярным конфликтом подвергались стандартному консервативному лечению в течение 6—12 нед перед операцией, которое не оказалось достаточно эффективным.

Наиболее часто вовлекаемым в патологический процесс позвоночным сегментом являлся С_V—С_VI (рис. 1).

На одном уровне операция выполнена 31 (91%) пациенту, у 3 (9%) — на двух смежных уровнях.

Статистическая обработка результатов исследования проведена на персональном компьютере с использованием прикладных программ обработки данных баз Microsoft Excel и Statistiсa 6.0. Для оценки значимости различий выборочных совокупностей использовались критерии непараметрической статистики, в качестве нижней границы достоверности принят уровень р<0,05 [3, 6].

Хирургическая техника. Пациентам анализируемой группы во всех случаях под эндотрахеальным наркозом выполняли левосторонний парафарингеальный доступ к передней поверхности позвоночного столба по Кловарду. Первым этапом производили микрохирургическую декомпрессию путем дискэтомии и резекции задних экзостозов с использованием операционного микроскопа Olympus 5000 и стандартного набора микрохирургических инструментов Aesculap (Германия). Выполняли прямоугольное иссечение скальпелем передней части фиброзного кольца с удалением дегенерированного диска с помощью кюреток и кусачек до замыкательных пластин и микрохирургическую декомпрессию дурального мешка и корешков путем удаления грыжи диска или резекции задних остеофитов из центрального и латеральных каналов с использованием высокоскоростной дрели и набора алмазных фрез. Вторым этапом определяли высоту кейджа, держателем устанавливали имплант необходимого размера и фиксировали по диагонали при помощи двух винтов в тела смежных позвонков. Все этапы стабилизации выполняли под рентгенологическим контролем при помощи ЭОП Siemens Arcadis. Всем пациентам наружную иммобилизацию полужестким воротником осуществляли только до выхода из наркоза.

Результаты

При анализе результатов хирургического лечения определены следующие величины: время операции составило от 80 до 120 мин, медиана 92 мин, объем кровопотери — от 35 до 75 мл, медиана 50 мл, активизация пациентов происходила на 2-е сутки, количество койко-дней после операции варьировало от 7 до 9 (медиана 8).

После операции отмечено существенное уменьшение интенсивности болевого синдрома как в шейном отделе позвоночника, так и в верхних конечностях. Оценка по ВАШ (рис. 2, а)

позволила выявить положительную динамику в виде уменьшения интенсивности болевого синдрома в шейном отделе позвоночника с 47 до 22, а также интенсивности болей в верхней конечности (см. рис. 2, б)

с 58 до 23 (р<0,05).

Оценка индекса ограничений движений в позвоночнике (NDI) позволила выявить позитивную динамику в первые 3 мес после операции: изменение NDI с 48 до 27. В течение последующего периода наблюдения NDI сохранялся на указанном уровне (рис. 3).

При оценке по шкале Нурик: полный регресс неврологической симптоматики наступил у 17 (50%) пациентов, улучшение — у 14 (41%), состояние без изменений — у 2 (6%), ухудшение неврологического статуса — у 1 (3%).

При субъективной оценке по шкале Макнаб послеоперационные исходы распределились следующим образом: отлично — у 15 (44%) больных, хорошо — у 14 (41%), удовлетворительно — у 4 (12%), неудовлетворительно — у 1 (3%).

Анализ результатов оперативного лечения через стандартные периоды осмотра пациентов (2, 6 и 12 мес после операции) показал, что у всех пациентов после операции наступал полный стойкий регресс чувствительных и двигательных нарушений.

Анализ трудовой реабилитации показал, что из всех оперированных 10 (29%) пациентов вернулись к прежней работе спустя 2 мес после операции, 12 (35%) перешли на легкий труд через 2 мес, а 8 (24%) стали трудоспособны через 6 мес после оперативного лечения; 4 (12%) пациента ввиду пенсионного возраста вернулись к обычному ритму жизни через 6 мес после операции.

В послеоперационном периоде 23 (68%) пациентам выполнили МРТ- или МСКТ-контроль в сроки от 2 до 18 мес (в среднем 8,2 мес) — данных о рецидиве дискорадикулярного или дискомедуллярного конфликта не получено, состояние конструкций удовлетворительное. Жесткая фиксация достигнута у всех пациентов.

Сравнительный анализ нейрофизиологических показателей ЭНМГ в послеоперационном периоде показал, что в период от 3 до 18 мес восстановление проводимости импульса по ранее компремированным нервным структурам произошло у 26 (75%) оперированных больных.

Отмечено одно осложнение в виде неправильного положения импланта из-за неполного раскручивания верхнего винта пластины гибридного кейджа. Учитывая отсутствие жалоб, неврологического дефицита, рентгенологических признаков нестабильности оперированного сегмента и эндоскопических признаков компрессии пищевода, повторное оперативное вмешательство решено было не выполнять.

Клинический пример. Пациентка Т., поступила в отделение нейрохирургии ДКБ на ст. Иркутск-Пассажирский с диагнозом: остеохондроз шейного отдела позвоночника. Грыжи дисков С_V—С_VI, С_VI—С_VII. Радикулоневрит С₆, С₇ справа с умеренным дистальным парезом в руке. Выраженный рефлекторно-тонический синдром. Хроническое рецидивирующее течение. Стадия обострения.

Пациентка предъявляла жалобы на выраженные боли в шейном отделе позвоночника, усиливающиеся при динамических нагрузках, иррадиирующие в надключичную область, в правую лопатку, в правое плечо (по наружно-боковой поверхности), в предплечье, на чувство «ползания мурашек» в руке, на онемение в зоне болевого синдрома, на слабость правой кисти. Из анамнеза выяснено, что боли в шейном отделе позвоночника беспокоят в течение года, после переохлаждения. Полгода назад болевой синдром усилился, появилась иррадиация боли в правую руку. Лечилась самостоятельно с незначительным эффектом. Последнее обострение началось 2 нед назад.

При неврологическом осмотре движения в шейном отделе позвоночника ограничены при наклонах вперед и вправо, болезненны. Болезненность при пальпации остистых отростков С_V—С_VII, напряжение паравертебральных мышц II—III стадии. Рефлексы с бицепса D=S живой, с трицепса D6, С₇. Тазовых нарушений нет.

Результаты инструментального обследования: шейная спондилография (рис. 4):

остеохондроз шейного отдела позвоночника. Кифозирование на уровне С_V—С_VI. Рентгенография шейного отдела позвоночника с функциональными пробами (см. рис. 4): ограничение сгибания и разгибания с явлениями нестабильности в позвоночно-двигательных сегментах С_V—С_VI, С_VI—С_VII. МРТ шейного отдела позвоночника (рис. 5):

остеохондроз шейного отдела позвоночника. Грыжи дисков С_V—С_VI, С_VI—С_VII. ЭНМГ верхних конечностей: нарушение проводимости по корешкам С₆, С₇ справа (признаки аксонопатии).

Пациентке произведено микрохирургическое удаление грыж дисков С_V—С_VI, С_VI—С_VII передним парафарингеальным доступом, фораминотомии по ходу корешков С₆ и С₇ справа. Передний корпородез С_V—С_VI, С_VI—С_VII гибридным титановым плат-кейджем PCB Evolution.

После обработки операционного поля раствором антисептика под эндотрахеальным наркозом в положении на спине произведен разрез слева по медиальному краю копательной мышцы. Без технических сложностей осуществлен типичный левосторонний парафарингеальный доступ к переднему краю тел С_V, С_VI и С_VII. Рентгенографический контроль с подтверждением уровня поражения. Выполнена микродискэктомия с использованием высокоскоростной дрели, дополнена микрохирургическим удалением задних экзостозов тел С_V, С_VI, С_VII и фораминотомией для корешков С₆, С₇ справа. Осуществлен передний корпородез С_V—С_VI, С_VI—С_VII плат-кейджами PCB Evolution. Размер плат-кейджа на умеренной дистракции С_V—С_VI – 6,5 мм 11РСВН 65 (коррекция кифотической деформации), размер плат-кейджа С_VI—С_VII 5,5 мм 11РСВН 55. Пластины кейджей фиксированы к телам С_V, С_VI и С_VII оригинальными 12-миллиметровыми шурупами. Рентгенологический контроль: положение пластин, шурупов и кейджей — правильное. Гемостаз. Послойное ушивание операционной раны. Асептическая повязка. Наружная фиксация шейного отдела позвоночника воротником Филадельфия.

Пациентке выполнено послеоперационное обследование. Шейная спондилография (рис. 6)

не выявила деструкции костной ткани вокруг титановых элементов. Кифотическая деформация на уровне С_V—С_VI устранена.

Данные послеоперационной МРТ шейного отдела позвоночника (рис. 7):

остеохондроз шейного отдела позвоночного столба, 2—3-й период. Состояние после декомпрессии позвоночного канала и стабилизирующей реконструктивной операции на уровне С_V—С_VII.

При выписке состояние пациентки удовлетворительное, швы сняты на 8-е сутки после операции, заживление раны первичным натяжением. В неврологическом статусе при объективном, клинико-неврологическом обследовании, оценке по ВАШ, шкалам Нурик и Макнаб — полный регресс неврологической симптоматики, слабости правой кисти нет.

Пациентка вернулась к трудовой деятельности спустя 6 нед после операции — тренер по спортивному фитнесу. При ЭНМГ верхних конечностей во время стимуляционной миографии правой верхней конечности существенных изменений в периферических нервах не выявлено (через 1,5 мес). На контрольных осмотрах через 3, 6 и 12 мес признаков рецидива болевого синдрома и патологических неврологических проявлений не выявлено. Через 16 мес данные клинико-неврологического осмотра, нейровизуализации и нейрофизиологии соответствуют норме.

Обсуждение

Мы соглашаемся с мнением многих авторов [2, 14, 27], что передняя шейная дискэктомия с фиксацией кейджем без пластины и традиционная фиксация аутокостью имеют хорошие, схожие результаты относительно частоты достигнутого спондилодеза, стабильности и поддержания высоты диска. С другой стороны, поддерживаем авторов [11, 15, 18], докладывающих о случаях проседания кейджей, утраты лордоза, когда они устанавливаются без фиксации пластиной. Уменьшение контактной поверхности между концевыми пластинками и кейджем ведет к возрастанию нестабильности и связанным с ней проблемам [25]. Оседание является обычным феноменом в спинальной хирургии, развивающимся в результате неадекватности соприкосновения кейджа или графта и костной ткани. Значительное оседание может вызвать нежелательные последствия, такие как сегментарная кифотизация, фораминальный стеноз с рецидивом радикулопатии и боли в шее. Биомеханическое исследование J. Hakalo и соавт. [19] показало, что оседание шейных позвонков в месте вмешательства происходит чаще при стабилизации только кейджем, особенно цилиндрической формы и небольших размеров, по сравнению с дополнительно фиксированным пластиной корпородезом.

Полученные клинические результаты сопоставимы с данными других опубликованных исследований, анализирующих корпородез на шейном уровне (см. таблицу).

Нам не встретились такие осложнения, как дисфагия, оседание смежных позвонков. Сегменты, стабилизированные PEEK материалом, хорошо имитируют интактную физиологическую нагрузку на смежные уровни, что может снижать вероятность дегенерации соседних уровней. Из 23 (68%) пациентов, которым выполнено контрольное МРТ- или МСКТ-исследование в отдаленном периоде, ни в одном случае не выявлено подобных осложнений.

При оценке болевого синдрома по ВАШ мы не получили принципиальных различий с опубликованными сериями. Результаты свидетельствуют о полноте и адекватности выбора оперативного вмешательства.

Преимуществом использования гибридного плат-кейджа, по нашему мнению, является простота конструкции с минимальным количеством используемого для имплантации хирургического инструментария, возможность моментальной надежной ригидной межтеловой стабилизации оперированного позвоночно-двигательного сегмента (нет необходимости длительное время носить воротник после операции), возможность стабилизации на двух и более пораженных уровнях (диагональное расположение фиксирующих пластин). Использование PEEK материала не выявило отрицательных моментов и не привело к развитию осложнений. Относительными недостатками данной конструкции, по нашему мнению, явились трудности сочетания микрохирургической техники при постановке кейджей (большая длина ручек инструментов), недостаточно широкий выбор размеров линейки имплантов и фиксирующих шурупов, отсутствие возможности сочетания с рядом других конструкций.

Вывод

Хирургическое лечение с имплантацией гибридного плат-кейджа из титановой пластины и PEEK кейджа пациентам с дискорадикулярным и дискомедуллярным конфликтом на шейном уровне позволило получить хорошие клинические и функциональные результаты в ближайшем и отдаленном периодах. Метод переднего шейного корпородеза гибридными кейджами PCB Evolution является простым и эффективным с минимальным количеством осложнений при правильном его выполнении. Для изучения биомеханических особенностей оперированного позвоночного сегмента, реакции костной ткани и функционального влияния PEEK компонента в сочетании с титановой пластиной плат-кейджа, особенно на смежных ПДС, требуется проведение дальнейших исследований.

Комментарий

Эволюция развития шейного одноуровневого спондилодеза за последние годы приобрела тенденцию к комбинации межтелового импланта с шейной пластиной. Сами по себе межтеловые импланты, сделанные из титана, карбона или PEEK, фиксировались между тел позвонков только за счет их расклинивания. В связи с этим существовала возможность их миграции. При установке межтелового импланта большего размера (для более прочной его фиксации) происходило перерастяжение капсул межпозвонковых суставов на стабилизируемом уровне, что приводило к локальному болевому синдрому. Появление межтеловых имплантов в комбинации с небольшой пластиной, через которую при помощи винтов конструкция фиксируется к телам позвонков, позволяет избегать вышеперечисленных осложнений. На рынке данный спектр имплантов представлены PCB и Privail. Анализу клинических результатов переднего шейного спондилодеза с использованием межтелового импланта PCB и посвящена данная работа. Отметим, что основная задача хирурга — осуществление адекватной декомпрессии нервных структур. Спондилодез может быть проведен различными методами. Наиболее современным и надежным при одноуровневом спондилодезе, по нашему мнению, является применение вышеописанного (гибридного) межтелового импланта. Для осуществления сращения между позвонками в полость межтелового импланта рекомендуется укладывать РCВ. Следует отметить и преимущества материала PEEK в сравнении с титаном или карбоном, так как он хорошо имитирует физиологическую нагрузку на смежные уровни, что может снижать вероятность дегенерации соседних уровней.

В целом, статья описывает современные методики хирургии шейного отдела позвоночника. В ней проводится анализ 34 оперированных пациентов с данной патологией, которым были установлены 37 межтеловых имплантов. Клинические результаты совпадают с данными других опубликованных исследований. Статья может быть полезна для хирургов-вертебрологов и других врачей, занимающихся лечением патологии позвоночника.

Н.А. Коновалов (Москва)