В настоящее время микрохирургический метод устранения компрессии нервных корешков в поясничном отделе позвоночника применяется повсеместно. Несмотря на минимизацию методов декомпрессии нервных корешков, у всех оперированных больных развиваются рубцово-спаечные изменения большей или меньшей степени выраженности. Послеоперационные реактивные изменения в области удаления грыжи диска проявляются утолщением и отечностью нервного корешка, разрыхлением, инфильтрацией и уплотнением эпидуральной клетчатки. К концу 3-й недели стадия асептического воспаления сменяется фибробластической. Появляются нежные или плотные спайки между нервным корешком и подлежащим диском [1, 2]. После хирургических вмешательств по удалению грыж поясничных межпозвонковых дисков до 60% неблагоприятных исходов обусловлено образованием рубцовой ткани [5, 8, 9]. При повторных операциях рубцово-спаечный процесс обнаруживается в 100% случаев [3]. Многие авторы сообщают о связи между выраженностью эпидурального рубцово-спаечного процесса и корешковой болью. Так, R. Pawl [12] на основании анализа данных литературы пришел к выводу, что эпидуральный фиброз клинически проявляется в случаях чрезмерного рубцового процесса.
J. Ross и соавт. [10—14] провели контролируемое рандомизированное слепое многоцентровое исследование и показали, что пациенты с выраженным перидуральным фиброзом в 3,2 раза чаще имеют рецидивирующую корешковую боль по сравнению с пациентами c менее выраженным рубцовым процессом.
В настоящее время при исследовании участия рубцово-спаечного процесса в формировании вторичных болевых синдромов доказана роль аутоиммунного компонента [7, 9]. В литературе имеются данные о различных методах предупреждения эпидурального фиброза и минимизации его неблагоприятных последствий. Большая часть примененных в исследованиях материалов синтетического и натурального происхождения показала недостаточную эффективность в отношении профилактики рубцово-спаечного процесса. Изучение этого аспекта проблемы обусловливает актуальность проведения дальнейших исследований.
Материал и методы
Проведен анализ результатов лечения поясничной микродискэктомии у 90 больных, оперированных в период 2007—2011 гг. на базе кафедры нейрохирургии Российской медицинской академии последипломного образования в городской клинической больнице им. С.П. Боткина. Критерии включения в исследование: наличие грыжи межпозвонковых дисков на одном уровне с синдромом люмбоишиалгии и/или радикулопатии. Среди больных преобладали мужчины — 58 (64,4%), женщин было 32 (35,6%). Средний возраст составил 48,4±3,6 года (от 23 до 60 лет). Все пациенты были с монорадикулярной симптоматикой.
В 1-й основной группе (30 больных) при хирургическом вмешательстве после достигнутой декомпрессии в целях профилактики рубцово-спаечного процесса нервный корешок изолировался от прилежащих структур биодеградируемой мембраной. Во 2-й группе (30 больных) после выполненного декомпрессивного вмешательства в целях профилактики рубцово-спаечного процесса нервный корешок изолировался аутологичной жировой тканью, взятой на этапе доступа. В 3-й (контрольная) группе (30 больных) после выполненного декомпрессивного хирургического вмешательства профилактика рубцово-спаечного процесса не проводилась.
У больных основной группы чаще всего «зоной поражения» был уровень LV—SI — 18 (60,0%) пациентов, немного реже уровень LIV—LV — у 12 (40,0%). Во 2-й группе наиболее часто (56,1%) дискорадикулярный конфликт выявлялся на уровне LV—SI с компрессией корешка SI, вовлечение уровня LIV—LV отмечалось реже (42,9%). В 3-й группе наиболее часто (72,6%) дискорадикулярный конфликт выявлялся на уровне LV—SI с компрессией корешка SI. По стороне поражения нервного корешка больные распределились следующим образом: у 45 (50%) больных компрессионная радикулопатия отмечалась слева, у 42 (41%) — справа. У 3 (3,3%) больных выявлена центральная компрессия с акцентом справа. Различия между группами по возрасту, полу больных, клинической симптоматике, длительности заболевания, уровню поражения были незначительными, т.е. группы были сопоставимы. До поступления в стационар все больные получали консервативное лечение, которое было неэффективным.
Всем больным выполнялось стандартное обследование, включая функциональные рентгенограммы пояснично-крестцового отдела, МРТ в динамике до и после хирургического вмешательства (обычно через 3 мес после операции). Все грыжевые выпячивания межпозвонковых дисков нами были распределены по общепринятой классификации: срединные, парамедианные, заднебоковые и фораминальные. Уровень интенсивности болевого синдрома оценивался по визуальной аналоговой шкале (ВАШ). Оценка качества жизни осуществлялась по индексу Освестри.
Статистическая обработка данных проводилась с помощью компьютерной программы Windows Statistica 6. При этом рассчитывались относительные величины, средние величины и стандартные ошибки средних значений, устанавливался уровень значимости полученных результатов с использованием критериев Стьюдента.
Для профилактики рубцово-спаечного процесса в основной группе применялась биодеградируемая мембрана ЭластоПОБ, производимая на основе бактериального биополимера, обладающая исключительно слабыми антигенными свойствами (ТУ 9398-002-54969743-2006).
В организме человека коллаген такого строения подвергается достаточно быстрой резорбции, расщепляется на более простые соединения, которые выводятся из организма или принимают участие в биосинтезе, происходящем на клеточном уровне, обладает также гемостатическими свойствами.
При проведении МРТ кроме стандартных исследований в Т1- и Т2-режимах для улучшения визуализации установленной биодеградируемой мембраны получаемые Т2-взвешенные изображения (TR2500, TE 118) дополняли изображениями, взвешенными по протонной плотности с подавлением МР-сигнала от жировой ткани. Режим сканирования основан на импульсной последовательности «инверсия—восстановление» при TR1940, TE 31,3. Выбираемые значения FOV 20/20 толщины среза 4 мм при шаге сканирования 1 мм были при первом и втором режимах сканирования одинаковы. Дополнение традиционных Т2-взвешенных изображений изображениями в режиме PDFS позволило получить дополнительную информацию о соотношении мембраны с окружающими анатомическими структурами за счет снижения интенсивности МР-сигнала от жировой клетчатки и таким образом более четко определять положение мембраны (рис. 1).
Результаты и обсуждение
В основной группе после устранения компрессии нервных структур биодеградируемой мембраной ЭластоПОБ отграничивались следующие структуры: нервный корешок и твердая мозговая оболочка от окружающих прилегающих костных и связочных структур как спереди, так и сзади, тем самым создавая полную изоляцию нервно-сосудистого пучка от вовлечения во вторичный фиброзный процесс.
Эффективность биополимера ЭластоПОБ уже доказана в кардиохиругии и хирургии брюшной полости, где он снижал выраженность рубцово-спаечных изменений в зоне имплантации мембраны [4, 6, 9]. В нейрохирургии такой материал уже широко используется в хирургии периферической нервной системы [7]. В основу настоящего исследования легли предположения о возможной эффективности биодеградируемой мембраны в отношении профилактики постдискэктомического рубцово-спаечного процесса. Эффективность использования данного материала доказана как в экспериментальной работе на животных, так и в клиническом исследовании при вмешательствах на периферических нервах [7].
Для сравнения с основной группой во 2-й группе использовалась такая достаточно широко распространенная методика профилактики рубцово-спаечного процесса, как изоляция нервных структур аутологичной жировой клетчаткой. Последняя забиралась на этапе доступа, пропитывалась раствором преднизолона (30 мг), укладывалась вокруг нервных структур. В 3-й группе (контрольная) выполнялась стандартная микродискэктомия без профилактики эпидурального фиброза.
Средний срок катамнеза составил 1,8 года (от 6 мес до 4 лет). В послеоперационном периоде оценка качества жизни проводилась по опроснику Освестри, болевого синдрома — по ВАШ, дополнительно оценивались клинические проявления радикулопатии, а также данные МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника на дооперационном этапе и после операции в динамике (рис. 2).
При проведении МРТ через 10 дней Т2-взвешенные изображения в режиме PDFS позволили получить дополнительную информацию о соотношении мембраны с окружающими анатомическими структурами за счет снижения интенсивности МР-сигнала от жировой клетчатки, что дает возможность более четко определять положение мембраны. SI корешок изолирован мембраной от прилежащих структур: передних, включающих заднюю продольную связку, входные ворота грыжевой компрессии; задней поверхности тел позвонков; боковых, включающих фасеточные суставы и ножки; задних, включающих мышечно-связочный аппарат. Спустя 6 мес после микродискэктомии визуализируются послеоперационные изменения прилежащих структур, отграничение сосудисто-нервного пучка от окружающих структур и рубцово-измененных тканей.
Каких-либо нежелательных последствий использования биодеградируемой мембраны после поясничной микродискэктомии не отмечено.
Все пациенты, которым проводилось хирургическое лечение, выписаны из стационара с улучшением. Прослежен послеоперационный катамнез. Оценка состояния пациентов проводилась на момент выписки, через 6 и 12 мес после операции, далее ежегодно.
При оценке результатов лечения больных основной группы на момент выписки выявлено: регресс болевой корешковой симптоматики отмечался у всех 30 (100%) больных. Из 16 больных, имевших до операции чувствительные расстройства, у 8 (26,4%) отмечался их полный регресс, у 6 (19,8%) — частичный регресс, у 2 (6,6%) — при оценке через 6 мес расстройства чувствительности оставались на прежнем уровне. Двигательные нарушения, имевшиеся у 6 (19,8%) больных, полностью регрессировали к моменту оценки отдаленных результатов. У 1 больного в основной группе отмечен синдром грушевидной мышцы в послеоперационном периоде, полностью регрессировавший на фоне выполненной серии блокад. Случаев инфекционных осложнений в наших сериях больных не отмечено.
При оценке результатов лечения больных с аутологичной жировой клетчаткой (2-я группа) установлено: регресс болевой корешковой симптоматики — у всех 30 (100%) больных. Из 15 пациентов, имевших до операции чувствительные расстройства, у 11 (36,3%) отмечался полный регресс чувствительных расстройств, у 3 (9,9%) — их уменьшение, у 2 (6,6%) — при оценке через 6 мес расстройства чувствительности оставались на прежнем уровне. Двигательные нарушения, отмеченные у 5 (16,5%) пациентов, также полностью регрессировали к моменту оценки отдаленных результатов.
При оценке результатов лечения больных контрольной группы без профилактики выявлено: регресс болевой корешковой симптоматики — у 30 (100%) больных. Из 18 пациентов, имевших до операции чувствительные расстройства, у 12 (39,6%) отмечался полный регресс чувствительных расстройств, у 6 (19,8%) — их уменьшение, у 2 (6,6%) при оценке через 6 мес расстройства чувствительности оставались на прежнем уровне. Полный регресс двигательных нарушений к моменту оценки отдаленных результатов также отмечен у всех 7 (23,1%) пациентов, имевших двигательный дефицит на момент операции.
Выявлены достоверные различия данных оценки ВАШ до операции и после выписки во всех трех группах (р<0,00001). В дальнейшем достоверное улучшение выявлено между показателями основной и обеих контрольных групп при выписке и показателями через 6 мес и 1 год (р=0,02). Средние показатели интенсивности болевого синдрома по ВАШ снизились (для болевого корешкового синдрома в ноге) с 7,07±1,62 до 1,53±0,68, при оценке через 6 мес — 1,4±0,5, при оценке через 1 год — 1,3±0,5. Показатели индекса Освестри составили 55,8±19,9 в дооперационном периоде, 15,8±6,4 через 6 мес после операции. Данные ВАШ говорят о более существенном уменьшении в отдаленном периоде выраженности болевого синдрома в основной группе по сравнению с контрольными (основная группа —1,23—0,9—0,8 балла; 2-я группа — 1,23—1,2—1,1 балла; 3-я группа — 1,53—1,4—1,3 балла) (рис. 3).
В основной группе значения индекса Освестри до оперативного вмешательства составили 51,7±18,2 (m=3,3), во 2-й группе 51,3±16,6 (m=3,0), в 3-й группе — 55,8±19,2 (m=3,5) при достоверности различия р<0,00001. В динамике через 6 мес и 1 год после оперативного вмешательства оценка индекса Освестри соответствовала следующим данным: в основной группе — 12,7±7,3 (m=1,3), во 2-й группе — 15,1±10,0 (m=1,8), в 3-й группе — 15,8±6,4 (m=1,2). Таким образом, выявлены достоверные различия между показателями индекса Освестри до и после оперативного лечения в исследуемых группах (р<0,00001). Однако достоверных различий показателей через 6 и 12 мес между группами не выявлено (р>0,05) (рис. 4).
В 2 (2,2%) случаях в сроки 1,8—2,2 года после первичной операции наблюдался рецидив корешкового болевого синдрома, который при проведении МРТ сопровождался выявлением рецидива грыжи диска, что потребовало повторного оперативного вмешательства. Один больной был из 1-й (основной) группы, другой — из контрольной группы.
В обоих случаях фрагменты фиброзной ткани из перидурального пространства в зоне предшествующего вмешательства изучены гистологически.
Из особенностей повторного хирургического вмешательства у больной с профилактикой рубцово-спаечного процесса биодеградируемой мембраной следует отметить, что, несмотря на обычный рубцовый процесс в межмышечном пространстве и интерламинарно, имелась достаточно четкая плоскость диссекции при выделении из рубцовых тканей твердой мозговой оболочки и нервного корешка. Имеющаяся здесь рубцовая ткань была более тонкой и нежной, легко поддающейся диссекции. Фрагментов биодеградируемой мембраны или каких-либо других следов ее установки не отмечено (при вмешательстве через 1,5 года после первичного). При этом у больного из контрольной группы имелся обычный выраженный рубцово-спаечный процесс, с грубым сращением рубцовой ткани с твердой мозговой оболочкой и нервным корешком. Фрагменты перирадикулярной рубцовой ткани были взяты для гистологического исследования (рис. 5).
Гистологическое исследование рубцовой ткани in vivo при вторичном вмешательстве (при повторной микродискэктомии) с использованной биодеградируемой мембраной: тонкая рыхловолокнистая гиалинизированная рубцовая соединительная ткань в месте контакта с нервными структурами и остатками прилежащей клетчатки, по периферии переход в обычную грубоволокнистую фиброзную ткань. Гистологическое исследование рубцовой ткани in vivo при вторичном вмешательстве без профилактики эпидурального фиброза: эпидуральная рубцовая ткань и грубоволокнистая соединительная ткань со склерозом и гиалинозом, дегенеративными изменениями соединительной ткани.
Результаты проведенного исследования и данные вторичных операций дают основания полагать, что изоляция нервного корешка и твердой мозговой оболочки биодеградируемой мембраной ЭластоПОБ снижает выраженность фиброзных изменений в зоне диcкорадикулярного конфликта после хирургического вмешательства, тем самым создавая благоприятные условия для функционирования нервных структур.
Выводы
1. По результатам анализа литературы и комплексного обследования в наших группах больных рубцово-спаечные изменения эпидурального пространства после микродискэктомии наблюдаются у всех больных. У части из них эта проблема выходит на первое место в плане нарушения качества жизни и ухудшения отдаленных результатов. Динамика показателей ВАШ при оценке ближайших и отдаленных результатов в группе без профилактики составила 0,13—0,23 балла.
2. По данным катамнестических исследований в период от 6 мес до 4 лет можно судить о следующем: оценка качества жизни по опроснику Освестри во всех трех группах была практически равной; данные ВАШ говорят о большей степени уменьшения в отдаленном периоде выраженности болевого синдрома в основной группе по сравнению с контрольными (основная группа — 1,23—0,9—0,8; 2-я группа —1,23—1,2—1,1; 3-я группа — 1,53—1,4—1,3).
3. Предложенная методика профилактики эпидурального фиброза после поясничной микродискэктомии, не создавая осложнений в зоне дискорадикулярного конфликта, обеспечивала барьерную функцию. Наиболее значимые различия отмечены в первые 6 мес после операции (динамика ВАШ 0,33 балла по сравнению с 0,03—0,13 балла в других группах). Таким образом, имеется тенденция к улучшению результатов в основной группе, что может быть связано с уменьшением выраженности перирадикулярного рубцово-спаечного процесса в связи с применением биодеградируемого материала.
4. На основании данных дополнительных методов: МРТ, ВАШ, повторных хирургических вмешательств можно судить об эффективности биодеградируемого материала в отношении перирадикулярного рубцово-спаечного процесса.
Комментарий
Актуальность данной работы не вызывает сомнения. Предотвращения образования рубцово-спаечного процесса в послеоперационном периоде может существенно улучшить результаты хирургического лечения пациентов с грыжами дисков на поясничном уровне за счет регресса корешковых болевых синдромов. Несомненно, ключевым фактором предотвращения развития рубцово-спаечного процесса является минимизация оперативного вмешательства — четкое планирование хирургического доступа, удаление только тех структур (связок и костных образований), которые необходимы для удаления грыжи и полноценной декомпрессии нервных структур. Для достижения этих целей необходимо применение увеличительной техники, такой как микроскоп или эндоскоп. Вторым немаловажным фактором является тщательный гемостаз. По данным многих авторов, даже наличие небольшой, клинически незначимой гематомы в послеоперационной ране, в дальнейшем приводит к образованию рубцов между дуральным мешком, корешком и окружающими тканями. Практически при всех повторных операциях мы выявляем рубцово-спаечный процесс между ТМО, корешками и окружающей тканью. Не всегда наличие рубцово-спаечного процесса ведет к соответствующим проявлениям.
Авторами проведен анализ результатов лечения поясничной микродискэктомии у 90 больных, оперированных в период 2007—2011 гг. на базе кафедры нейрохирургии РМАПО в ГКБ им С.П. Боткина. В основной группе 30 больным при хирургическом вмешательстве после достигнутой декомпрессии в целях профилактики рубцово-спаечного процесса нервный корешок изолировался от прилежащих структур биодеградируемой мембраной.
Во 2-й исследуемой группе, состоящей из 30 больных, после выполненного декомпрессивного вмешательства в целях профилактики рубцово-спаечного процесса нервный корешок изолировался аутологической жировой тканью, взятой на этапе доступа. В 3-й контрольной группе, состоящей из 30 больных, после выполненного декомпрессивного хирургического вмешательства профилактика рубцово-спаечного процесса не проводилась.
Анализируя три группы пациентов, авторы получили данные, что для предотвращения рубцово-спаечного процесса с соответствующими клиническими проявлениями целесообразно применение собственной жировой ткани или, что более эффективно по результатам данного исследования, биодеградируемой мембраны. Однако опыта применения данной биодеградируемой мембраны в ведущих спинальных российских клиниках нет. Сделать окончательные выводы об эффективности данного метода возможно только после проведения межцентрового исследования на большом числе пациентов.
Н.А. Коновалов (Москва)