Внутричерепная гипертензия (ВЧГ) - один из важных факторов неблагоприятного исхода у пострадавших с черепно-мозговой травмой (ЧМТ) [1-3, 5]. Высокое внутричерепное давление (ВЧД) препятствует адекватному мозговому кровотоку, провоцирует развитие ишемии головного мозга, может вызывать дислокацию и вклинение мозговых структур и ствола головного мозга [1, 2, 5]. Своевременная диагностика и коррекция ВЧГ, а также обеспечение адекватной перфузии мозга - приоритетные задачи интенсивной терапии при лечении пациентов с травмой мозга [2, 3, 6].

Гипотермия зарекомендовала себя эффективным методом церебропротекции у пациентов c остановкой сердечной деятельности [7, 8] и при асфиксии новорожденных [9]. Гипотермия как в эксперименте, так и в клинической практике снижала нейровоспаление, проницаемость гематоэнцефалического барьера, отек мозга и ВЧД [10]. Большое количество публикаций посвящено использованию гипотермии в лечении ишемического инсульта и для коррекции ВЧГ на фоне злокачественного отека мозга. Причем эффективность гипотермии обсуждается как при изолированном использовании, так и в сочетании с тромболизисом и декомпрессией [11, 12]. Гипотермия в настоящее время стала широко использоваться в структуре интенсивной терапии при коррекции ВЧГ у пострадавших с травматическим отеком головного мозга [13-15]. Анализ исследований, проведенных за последние два-три десятилетия, не выявил влияния гипотермии на исход травмы, но позволил выдвинуть предположение, что гипотермия может улучшать исход травматического повреждения головного мозга только при определенных условиях. Такими условиями являются: быстрая индукция в гипотермию, ранние сроки начала и длительность гипотермии, а также целевые значения температуры [16-18]. Кроме того, не исключено, что эффективность гипотермии будет зависеть от половых и возрастных особенностей. Вероятно, многоцентровое исследование Eurotherm 3235, которое должно быть закончено в 2014 г., поможет подтвердить или опровергнуть эти предположения [18].

В рутинной практике реанимации используются разные методы неинвазивного контактного охлаждения. Например, водяные матрацы Blanketrol (Cincinnati Sub-Zero, США) и Tropi-Cool (Seabrook, США), самоклеящиеся пластины Arctic Sun (Bard Medical, США) со специальным гелиевым покрытием, обеспечивающим максимальный контакт с кожей и хороший теплообмен (ArcticGel). Кроме того, используются охлаждающие краниоцеребральные шлемы (АТГ-01, Россия) [4], а также разные системы интраназального охлаждения [19]. В нейроинтенсивной терапии набирает популярность система внутрисосудистого охлаждения Thermogard (Zoll, США) [20]. Для проведения гипотермии используется система охлаждения с роликовым насосом, обеспечивающим быстрое прохождение холодного физиологического раствора по замкнутой системе через манжеты специального венозного катетера. Данная система обеспечивает быстрое охлаждение, качественный контроль целевой температуры, а также дает возможность проводить контролируемую нормотермию. По мнению ряда авторов [21], контролируемая нормотермия позволяет использовать все преимущества гипотермии и сводит к минимуму все осложнения, связанные с проведением гипотермии. Контролируемая нормотермия позволяет обеспечить контроль ВЧД, купировать гипертермию и контролировать температуру тела. В настоящем исследовании мы демонстрируем влияние гипотермии на параметры артериального давления (АД), церебрального перфузионного давления (ЦПД), ВЧД и коэффициент ауторегуляции Prx.

Материал и методы

Проведен ретроспективный анализ данных многопараметрического мониторинга у 14 пострадавших, госпитализированных в отделение реанимации НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко с диагнозом тяжелой ЧМТ (шкала комы Глазго (ШКГ) <9 баллов) за период 2010-2013 гг. У всех пострадавших использовался метод внутрисосудистой гипотермии системой Thermogard (Zoll, США) в комплексе интенсивной терапии в связи с развитием рефрактерной ВЧГ. Раньше система называлась Coolgard и принадлежала компании Alsus (США). Рефрактерной ВЧГ считали стойкие эпизоды повышения ВЧД >20 мм рт.ст. при неэффективности консервативных методов коррекции ВЧД и максимальной их агрессивности, когда дальнейшее использование консервативных методов терапии неминуемо приведет к осложнениям. Под максимальной агрессивностью терапии понимали достижение максимальной дозы седативных и наркотических препаратов, углубление гипервентиляции pаСО2 до 26 мм рт.ст., превышение дозы маннитола более 3 г/кг в сутки, гипернатриемию более 160 ммоль/л. Средние значения ВЧД при рефрактерной ВЧГ составили 38,4±16,3 мм рт.ст.

Всем пациентам проводилось инвазивное измерение ВЧД и АД. ЦПД рассчитывалось как разница между средним артериальным давлением (САД) и ВЧД. Основанием для инвазивного мониторинга ВЧД и ЦПД у всех пострадавших были: коматозное состояние, наличие по данным компьютерной томографии (КТ) головного мозга очаговых или диффузных изменений вещества мозга (отек, очаги ушиба), внутричерепных гематом, а также КТ-признаки внутричерепной гипертензии (сдавление базальных цистерн и желудочковой системы, смещение срединных структур более 5 мм). ВЧД измерялось датчиком Codman Microsensor ICP (Codman, Raynham, США), установленным в белое вещество мозга в точке Кохера на глубину 2-2,5 см. При диффузном повреждении датчик устанавливался в премоторную зону недоминантного полушария, при очаговом - со стороны наибольшего повреждения. Длительность мониторинга ВЧД составила 9±5,5 сут. Инвазивное АД измерялось через катетер, установленный в лучевой артерии. Параметры ВЧД, АД, ЦПД регистрировали прикроватным монитором Philips MP40 и Philips MP60 и усреднялись за 5-секундный интервал с помощью программы по обработке волновых сигналов ICM Plus (UK).

В отделении реанимации и интенсивной терапии всем больным проводилась искусственная вентиляция легких. p_аСО₂ поддерживалось на уровне 30-35 мм рт.ст., р_аO₂ не ниже 100 мм рт.ст., проводилась седация и аналгезия (пропофол 1-3 мг/кг/ч или мидазолам 10-30 мкг/кг/ч, фентанил 10 мкг/кг/ч). ЦПД поддерживалось выше 60 мм рт.ст. При поступлении в отделение реанимации всем пострадавшим выполнялась КТ на аппарате CereTom («Neurologica Corporation», США) с толщиной среза 2,5-5 мм. Состояние больных оценивалось по классификации L. Marshall и соавт. [22]: 1 - отсутствие видимой интракраниальной патологии; 2 - паренхиматозные повреждения высокой и смешанной плотности <25 см³, мезинцефалические цистерны визуализируются, смещение срединных структур <5 мм; 3 - паренхиматозные повреждения высокой и смешанной плотности <25 см³, увеличение объема мозга с компрессией или отсутствием цистерн, смещение срединных структур <5 мм; 4 - паренхиматозные повреждения разной плотности >25 см³, смещение срединных структур >5 мм; 5 - любые удаленные патологические субстраты (гематомы, очаги ушибов, фрагмент вдавленного перелома, инородные тела); 6 - неудаленные патологические субстраты. Исходы оценивались по шкале исхода Глазго (ШИГ): 1 - летальный исход; 2 - вегетативное состояние; 3 - грубая инвалидизация; 4 - умеренная инвалидизация; 5 - хорошее восстановление.

Оценка ауторегуляции мозговых сосудов проводилась с помощью корреляционного коэффициента Prx. Последний рассчитывался с помощью программы ICM Plus (Cambridge, UK) и представлял собой коэффициент корреляции между ВЧД и САД. Коэффициент Prx рассчитывался автоматически по 40 последовательным усредненным значениям ВЧД и АД, данный расчет повторялся в пределах скользящего окна каждые 5 с. Значения Prx [–1; 0,2] расценивались как сохранная или частично сохранная ауторегуляция. Значения Prx [0,2; 1] расценивали как полностью утраченная ауторегуляция.

Для обеспечения режимов гипотермии использовали аппарат для проведения внутрисосудистой гипотермии Thermogard (Zoll, США). Гипотермия проводилась до температуры 32-35 °С. Режим гипотермии использовался в лечении 14 пострадавших. Температура (ядра тела) измерялась в мочевом пузыре через термистор, который располагался в катетере Фоллея (Foley Catheter with thermistor, Smiths, США).

Для сравнения динамики параметров на этапах гипотермии выделяли 5 отрезков времени: 1 - фаза исходного состояния до момента начала гипотермии; 2 - фаза индукции гипотермии (от начала процедуры охлаждения до достижения температуры 35 °С); 3 - фаза гипотермии от 35 до 32 °С; 4 - фаза согревания от 35 до 36,5 °С; 5 - фаза после окончания гипотермии.

Статистический анализ проводился с помощью пакета Statistica 10.0. Измеряемые параметры представлены в виде медианы (минимального; максимального) значений. Для оценки достоверности повторных изменений параметров мониторинга на всех этапах гипотермии использовали методы непараметрической статистики: критерий χ² Фридмана ANOVA и коэффициент конкордантности Кендалла. Отличия считались достоверными при p<0,05.

Результаты и обсуждение

Характеристика 14 пострадавших с тяжелой ЧМТ, которым была проведена гипотермия системой Thermogard, представлена в табл. 1.

Нейрохирургическая активность в исследуемой группе составила (79%): 11 из 14 пострадавших нуждались в нейрохирургическом пособии. У 3 (21%) пострадавших нейрохирургическое вмешательство не проводилось из-за отсутствия показаний. У 1 пациента было выполнено только наружное вентрикуляное дренирование, у 3 - резекционная краниоэктомия с удалением оболочечных гематом.

Декомпрессивные краниоэктомии были выполнены у 9 (64%) из 14 пациентов: у 2 пострадавших после гипотермии в связи с развитием повторной ВЧГ; у 7 - до гипотермии, сразу же при поступлении в институт. Гипотермия у них проводилась в раннем послеоперационном периоде в связи с лихорадкой и развитием ВЧГ.

Установлено, что в фазе 1 длительностью 7 (2; 12) ч САД составило 94 (81; 102) мм рт.ст. (рис. 1, а), а ЦПД - 73 (52; 87) мм рт.ст. (см. рис. 1, б).

ЦПД у всех пострадавших обеспечивалось использованием катехоламинов и инфузионной терапией. Медиана ВЧД составила 27 (16; 45) мм рт.ст. (см. рис. 1, в).

У большинства пострадавших в данную фазу отмечалась нарушенная ауторегуляция мозговых сосудов, о чем свидетельствует коэффициент Prx 0,25 (–0,15; 0,7) (см. рис. 1, г). Как обсуждалось ранее, показанием для проведения гипотермии было развитие рефрактерной ВЧГ. Медиана температуры в данную фазу составила 38,2 °С (37; 39,8).

Фаза 2 (рис. 2), длительностью 5 (2; 12) ч характеризовалась тенденцией к повышению САД, однако данный феномен наблюдался не у всех пострадавших и не достиг достоверной значимости при статистическом анализе.

Медиана САД была 95 (85; 114) мм рт.ст., а медиана ЦПД составила 80 (65; 96) мм рт.ст. В эту фазу у всех пострадавших при достижении температуры ядра тела 35 °С отмечена отчетливая тенденция к снижению ВЧД. Данное снижение ВЧД достигало статистической значимости (табл. 2).

Медиана ВЧД составила 18 (10; 22) мм рт.ст. На фоне снижения температуры и ВЧД отмечалось достоверное снижение значений коэффициента ауторегуляции Prx. Медиана Prx составила –0,055 (–0,15; 0,7). Медиана температуры - 35,2 °С (34,5; 35,5).

Фаза 3 (см. рис. 2) - одна из самых длительных по времени. Длительность данной фазы варьировала от 20 до 100 ч, медиана - 55 ч. Параметры САД, ЦПД, Prx достоверно не изменялись. В данную фазу регистрировалось дальнейшее снижение ВЧД до 15 (10; 18) мм рт.ст. Медиана температуры составила 33,5 °С (32; 34,7).

Фаза 4 (см. рис. 2), которая длилась 17 (8; 24) ч, может быть названа фазой дестабилизации параметров мониторинга. В ходе согревания отмечалась тенденция к снижению САД до 90 (70; 100) мм рт.ст.; на этом фоне регистрировали тенденцию к снижению ЦПД до 77 (55; 85) мм рт.ст. Несмотря на то что по сравнению с предыдущей фазой медиана ВЧД не изменилась - 15 (9; 27) мм рт.ст., отмечается увеличение разброса и максимальных значений ВЧД (см. рис. 1, в). У части пациентов уже на этапе согревания развивается ВЧГ. Как видно (см. рис. 1, г), при согревании начинает страдать ауторегуляция мозговых сосудов, что подтверждается увеличением коэффициента Prx 0,2 (–0,2; 0,32). Несмотря на относительную непродолжительность данной фазы, именно здесь отмечается дестабилизация параметров ЦПД, ВЧД и Prx. Представленную динамику параметров мониторинга, вероятно, можно объяснить вариабельностью температуры на данном этапе согревания, что провоцировало у части пострадавших развитие ВЧГ и достоверно ухудшало Prx. Медиана температуры составила 36,9 °С (35,9; 38,5).

Фаза 5 (см. рис. 2) начиналась после полного согревания и отключения системы Thermogard. Длительность ее составила 20 (6; 24) ч. Продолжительность фазы 5 нами «искусственно» увеличивалась для полного сбора данных мониторинга у пациентов с высокой лихорадкой и нестабильными показателями САД, ЦПД, ВЧД, Prx. Как видно на рис. 1, в данную фазу увеличивается вариабильность всех параметров. Температура составляла 37,7 °С (36,7; 39,0).

По результатам статистического анализа, САД на разных этапах гипотермии достоверно не различалось. Однако в фазу индукции гипотермии отмечалась некоторая тенденция к росту САД, а в фазу согревания у части пациентов, наоборот, отмечена тенденция к снижению САД. По нашему мнению, в фазу 2 повышение САД происходило вследствие повышенного выброса катехоламинов в кровь, увеличения периферического сопротивления сосудов с последующим повышением АД. Данный феномен описан в литературе. Отмечено, что снижение температуры на 0,7 °С от исходного способствует четырехкратному росту концентрации циркулирующего норэпинефрина, а снижение на 1,2 °С - семикратному [23]. Снижение САД, которое наблюдалось в фазы 4 и 5, можно попытаться объяснить обратным явлением - происходила вазодилатация и снижение периферического сопротивления сосудов [10, 18, 23, 27]. Кроме того, склонность к артериальной гипотензии во время согревания может быть следствием гиповолемии, которая характерна для пациентов с гипотермией. Причиной гиповолемии может быть «холодовой диурез» и снижение выработки антидиуретического гормона в ответ на гипотермию [24].

Динамика показателей ЦПД во всех фазах гипотермии в целом повторяла динамику САД, но в отличие от параметров САД имела более четкую статистическую тенденцию (р=0,07). В фазу 4 и 5 на фоне согревания, гипертермии происходили значительные колебания ЦПД. Параметры ВЧД достоверно изменялись во всех фазах гипотермии. Начиная с фазы индукции гипотермии происходило достоверное снижение ВЧД во всех наблюдениях (p<0,01), причем данное снижение происходило при достижении температуры 35 °С.

В нашем исследовании после прекращения гипотермии у 2 пострадавших развилась рефрактерная ВЧГ, что потребовало выполнения декомпрессивной трепанации черепа. У 5 пострадавших на фоне дополнительных консервативных мероприятий среднее ВЧД оставалось на уровне 20 мм рт.ст., и данная ситуация расценивалась как управляемая, но требовала проведения симптоматической терапии в виде контролируемой нормотермии, гипервентиляции, введения гиперосмолярных растворов. У 7 пострадавших после завершения гипотермии ВЧД оставалось в пределах нормы и не требовало дополнительных терапевтических вмешательств (гипервентиляции, седации, контролируемой нормотермии).

Состоянию ауторегуляции при проведении гипотермии посвящено мало публикаций [25, 26]. Одна из таких работ выполнена группой исследователей из Кембриджского университета [27]. Оценка ауторегуляции с помощью коэффициента Prx позволила авторам [27] выявить феномен срыва ауторегуляции на этапе согревания. По мнению авторов, декомпенсация ауторегуляции происходила при повышении температуры головного мозга более 37 °С. При анализе наших результатов интересным было наблюдение за динамикой коэффициента ауторегуляции. Улучшение статуса ауторегуляции в виде уменьшения значения коэффициента Prx происходило во время фаз индукции и фазы гипотермии. Во время фаз согревания и окончания гипотермии происходило увеличение коэффициента Prx (см. рис. 1, г; рис. 3, а), что могло свидетельствовать о вазодилатации церебральных сосудов [24, 26, 27].

Отрицательная динамика коэффициента ауторегуляции Prx совпадала по времени с развитием внутричерепной гипертензии (см. рис. 3). Данные этапы являются наиболее важными с точки зрения раннего выявления и устранения факторов вторичного повреждения мозга [2, 5, 6, 8, 10]. Проведенный анализ установил, что в фазу согревания и фазу прекращения гипотермии мозг уязвим для вторичного ишемического повреждения. В нашем исследовании у 6 пострадавших (см. рис. 3, а) после прекращения гипотермии коэффициент Prx был >0,2, что свидетельствовало об утрате ауторегуляции мозговых сосудов. На данном этапе у этих пострадавших мы регистрировали повышение ВЧД в сочетании со снижением ЦПД. Как известно, вероятность вторичного повреждения мозга возрастает, если утрачена ауторегуляция мозгового кровотока [2-6, 27]. Все пострадавшие при такой динамике показателей имели неблагоприятный исход - ШИГ 1 и 2 балла (см. табл. 1).

Ранние исследования, опубликованные в 90-х годах XX века, указывали на улучшение исходов при использовании гипотермии в лечении тяжелой ЧМТ [20, 21], более поздние - не смогли подтвердить данных результатов [16, 17, 29, 30]. В приведенном исследовании мы не оценивали влияния гипотермии на исход пострадавших с тяжелой ЧМТ. У 5 пострадавших был благоприятный исход (ШИГ 4 и 5 баллов), у остальных 9 пациентов исход был неблагоприятный (ШИГ 1-3 балла), из них у 4 пострадавших был летальный исход (ШИГ 1 балл). Как указывалось в разделе «Материал и методы», гипотермия у данной категории пациентов была единственным доступным и, как показал наш анализ, эффективным методом коррекции ВЧГ. Купировать ВЧГ удавалось во всех наблюдениях. Положительное влияние гипотермии на ВЧД не вызывает сомнений, и данный метод может рассматриваться как эффективный в коррекции ВЧГ.