Введение

Геморрагический инсульт (ГИ) — полиэтиологическое заболевание, включающее все формы нетравматического внутричерепного кровоизлияния и сопровождающееся высокой инвалидизацией и летальностью [1—3]. ГИ составляет от 10% до 15% всех случаев острого нарушения мозгового кровообращения [1]. Ежегодно в Российской Федерации регистрируется 43 тыс. случаев ГИ. Наиболее распространенными формами ГИ являются гипертензивные (спонтанные) внутримозговые кровоизлияния (сВМК) и аневризматические субарахноидальные кровоизлияния (аСАК) [1]. Заболеваемость сВМК составляет 24,6 случая на 100 тыс. населения в год [4]. Среднемировая частота аСАК составляет 6,1 случая на 100 тыс. населения в год, при этом отмечается высокая региональная вариабельность: так, заболеваемость аСАК достигает 28 случаев и 16,6 случая на 100 тыс. населения в год в Японии и Финляндии соответственно [5]. Несмотря на современные возможности хирургического лечения, нейромониторинга и интенсивной терапии, летальность при сВМК остается крайне высокой и достигает 50% в течение первого года после сосудистой катастрофы [6]. В то же время летальность при аСАК несколько ниже, чем при сВМК, и составляет, по данным разных авторов, от 14,1% до 29,2% [7, 8].

Большими проблемами для здравоохранения остаются также замедленное функциональное восстановление и высокая инвалидизация пациентов после ГИ [9, 10]. Так, доля пациентов, перенесших сВМК и не достигших функциональной независимости, составляет 50% [11]. До 15% выживших пациентов остаются инвалидизированными через год после аСАК [12], при этом доля больных с плохим функциональным восстановлением при тяжелом аСАК (IV—V класс по World Federation of Neurosurgical Societies grade) увеличивается до 66 % [13]. Основными факторами риска неблагоприятного исхода являются тяжесть аСАК, возраст и курение [12].

Внутричерепная гипертензия (ВЧГ) — жизнеугрожающее состояние, часто осложняющее течение ГИ. По данным систематического обзора и метаанализа 2013 г., до 67% случаев сВМК осложняются синдромом ВЧГ, с которым ассоциируется 50% летальности [14]. В свою очередь, ВЧГ встречается в 71% случаев аСАК [15]. При этом ассоциированная с ВЧГ летальность при аСАК ниже, чем при сВМК, и составляет 30% [15].

Высокая частота ВЧГ при ГИ обусловливает необходимость использования мониторинга внутричерепного давления (ВЧД) в рутинной клинической практике с целью улучшения исходов лечения. Как в отечественных, так и в зарубежных рекомендациях определены следующие показания к мониторингу ВЧД и вентрикулярному дренированию при ГИ: развитие острой окклюзионной гидроцефалии и снижение уровня бодрствования по шкале комы Глазго (ШКГ) до ≤8 баллов [1—3].

Развитие ВЧГ при сВМК может быть обусловлено масс-эффектом самого объема крови в паренхиме головного мозга, образованием перифокального отека и прорывом крови в желудочковую систему с последующим формированием окклюзионной гидроцефалии [14]. В свою очередь, при аСАК в развитии синдрома ВЧГ играют роль следующие факторы: объем крови в субарахноидальном пространстве, окклюзионная гидроцефалия, диффузная церебральная вазоплегия и дилатация дистальных ветвей церебральных артерий [16].

Взаимосвязь уровня ВЧД и исходов достоверно установлена у пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой [17], сформулированы четкие показания к мониторингу ВЧД [18]. В то же время польза от мониторинга ВЧД у пациентов с ГИ без формирования окклюзионной гидроцефалии не подтверждена, а показания к мониторингу ВЧД остаются предметом дискуссий [2].

Следует отметить и крайне малое количество исследований, посвященных ВЧГ у пациентов с ГИ, которые отражали бы реальную клиническую практику в Российской Федерации.

Цель исследования — оценить частоту внутричерепной гипертензии, летальность, функциональные исходы и предикторы исходов лечения у пациентов с тяжелым геморрагическим инсультом.

Материал и методы

В связи с ретроспективным характером одноцентрового обсервационного исследования для его проведения не требовалось одобрение этического комитета и информированное добровольное согласие.

Исследование осуществляли на базе отделения реанимации и интенсивной терапии регионального сосудистого центра (ОРИТ РСЦ) ГБУЗ Архангельской области «Первая городская клиническая больница имени Е.Е. Волосевич» с 1 января 2017 г. по 31 декабря 2022 г.

Критерии включения:

— диагноз аСАК или сВМК;

— возраст старше 18 лет;

— имплантация датчика измерения ВЧД.

Все данные собраны из медицинских карт стационарного больного. Нами зарегистрированы исходные характеристики пациентов, включая возраст, пол, наличие сопутствующей патологии, экспозицию заболевания. С целью оценки исходной тяжести состояния пациентов использовались общепринятые шкалы Фишера и Ханта—Хесса для пациентов с аСАК [19, 20], а также шкала тяжести инсульта национальных институтов здоровья США (National Institutes of Health Stroke Scale — NIHSS) [21] у пациентов с аСАК и сВМК.

Нейровизуализация. Во всех случаях спиральная компьютерная томография головного мозга выполнена на аппаратах Revolution EVO (GE Healthcare, General Electric, США) или Brilliance CT 64 (Philips Medical Systems, Нидерланды). У пациентов со сВМК оценивали локализацию гематомы (супратенториальная/субтенториальная) и ее объем при поступлении в ОРИТ РСЦ (расчет производили по стандартной формуле: д×ш×в/2). Регистрировали развитие окклюзионной гидроцефалии.

Оперативное лечение. Зарегистрированы все случаи выполнения декомпрессионной краниоэктомии. В протокол исследования внесены данные касательно техники проведенного оперативного лечения у пациентов со сВМК (открытое или эндоскопическое удаление гематомы). Зарегистрированы временные интервалы от поступления до выполнения оперативного вмешательства у всех пациентов.

Мониторинг уровня внутричерепного давления. Показания к установке датчика измерения уровня ВЧД в нашем центре определялись индивидуально, основными были следующие: вентрикулярное дренирование при выявлении окклюзионной гидроцефалии, прогрессирующие нарушения сознания, дислокационный синдром, продленная искусственная вентиляция легких с невозможностью оценки неврологического статуса после нейрохирургического вмешательства. У всех пациентов проведен мониторинг уровня ВЧД с помощью мониторов Spiegelberg ICP-monitor (Spiegelberg GmbH & Co. KG, Германия) или NPS2 (RAUMEDIC AG, Германия). Проанализированы показатели ВЧД через каждые 4 ч после установки датчиков.

Определение внутричерепной гипертензии. ВЧГ определяли как состояние, при котором отмечалось повышение уровня ВЧД более 20 мм рт.ст. Отдельно регистрировалась необходимость введения гиперосмолярных растворов или дренажа ликвора по вентрикулярному катетеру для поддержания уровня ВЧД менее 20 мм рт.ст.

Для более точной оценки частоты ВЧГ в выборке авторами введено понятие оцененной ВЧГ (оВЧГ), которое включает в себя либо зарегистрированный уровень ВЧД более 20 мм рт.ст., либо использование гиперосмолярных растворов и/или сброса ликвора по вентрикулярному дренажу для поддержания уровня ВЧД менее 20 мм рт.ст.

Таким образом, появляется возможность оценить частоту ВЧГ в выборке без влияния методов интенсивной терапии.

Коррекция внутричерепной гипертензии. Коррекцию ВЧГ проводили согласно отечественным и зарубежным рекомендациям:

1. Первый уровень терапии ВЧГ:

— позиционирование пациента с приподнятым головным концом на 30—45°;

— достижение нормовентиляции под контролем капнометрии;

— седация до уровня –3 по Ричмондской шкале ажитации-седации (Richmond Agitation-Sedation Scale — RASS) [22];

— коррекция температуры тела при развитии гипертермии более 38°C;

— поддержание церебрального перфузионного давления на уровне 60—70 мм рт.ст.;

— сброс цереброспинальной жидкости по вентрикулярному дренажу при необходимости поддержания уровня ВЧД менее 20 мм рт.ст.

2. Второй уровень терапии ВЧГ:

— умеренная гипервентиляция с поддержанием PaCO₂ 32—35 мм рт.ст.;

— седация на уровне RASS –5;

— гиперосмолярные растворы (NaCl 5,85% или маннитол 15%);

— коррекция температуры при развитии гипертермии более 37,5°C;

3. Третий уровень терапии:

— декомпрессионная краниоэктомия;

— глубокая гипервентиляция (PaCO₂ менее 30 мм рт. ст.) в качестве мост-терапии до подачи пациента в операционную.

Конечные точки. В качестве конечных точек выбраны внутригоспитальная летальность и оценка в баллах по модифицированной шкале Рэнкина (Modified Rankin Scale — mRS, 0—6 баллов, где 0 — отсутствие остаточной симптоматики, а 6 — летальный исход) [23].

Статистическая обработка данных. Количественные данные представлены как среднее (M) и стандартное отклонение (SD) — для переменных с нормальным распределением, медиана (Me) и 25-й, 75-й квартили — в случае распределения, отличного от нормального. Распределение оценено на нормальность методом Шапиро—Уилка. Качественные данные представлены как абсолютные значения и процентные доли — n (%). Для оценки наличия различий между несвязанными выборками по количественным переменным использовали t-критерий Стьюдента и критерий Манна—Уитни соответственно распределению переменной, в случае качественных переменных использовали точный тест Фишера.

С целью определения предикторов летального исхода применяли логистическую регрессионную модель. С использованием метода обратного исключения определены значимые предикторы летального исхода: возраст, наличие окклюзионной гидроцефалии и выполнение декомпрессионной краниоэктомии. Результаты представлены как скорректированное отношение шансов (сОШ) с 95% доверительным интервалом (ДИ), полученные при одномоментном вводе значимых предикторов в модель.

Оценку взаимосвязи показателей ВЧД и количества баллов по mRS при выписке проводили с использованием линейной регрессии. С помощью метода обратного исключения определены переменные, независимо связанные с исходом: возраст и количество баллов по NIHSS при поступлении. Результаты представлены в виде регрессионных коэффициентов B с 95% ДИ и в виде стандартизованных коэффициентов β, переменные введены в итоговую модель одновременно.

Статистическую обработку данных проводили с помощью программного обеспечения IBM SPSS Statistics v. 26.0 (IBM Corporation, США).

Результаты

Проведен скрининг 812 пациентов, поступивших в ОРИТ РСЦ за период исследования, в итоговый анализ включены 74 пациента с ГИ и имплантированным датчиком ВЧД (рис. 1).

Рис. 1. Схема исследования.

ВЧД — внутричерепное давление.

Из 74 пациентов, включенных в исследование, было 36 (48,6%) мужчин и 38 (51,4%) женщин. Средний возраст составил 53,1±13,2 года. У 47 (63,5%) пациентов диагностировано аСАК, у 27 (36,5%) — сВМК. В 31 (41,9%) случае зарегистрировано наличие окклюзионной гидроцефалии. Подробная клинико-демографическая характеристика исследованной выборки представлена в табл. 1.

Таблица 1. Клинико-демографическая характеристика выборки

Примечание. Данные представлены в виде среднего и стандартного отклонения M±SD, медианы (25-й, 75-й квартили), абсолютных значений и процентных долей — n (%). NIHSS — шкала тяжести инсульта национальных институтов здоровья США.

У 10 (37%) из 27 пациентов со сВМК локализация гематомы была субтенториальной. Эндоскопическое удаление внутримозговой гематомы выполнено 9 (12,2 %) пациентам со сВМК, 10 пациентам проведено открытое нейрохирургическое вмешательство, в 7 (9,5%) случаях установлен только датчик ВЧД (как вентрикулярный, так и паренхиматозный). Декомпрессионная краниоэктомия выполнена 14 (18,9%) пациентам, из них в 10 случаях — пациентам с аСАК.

Внутричерепная гипертензия развилась в 45 (60%) наблюдениях, при этом у 58 (78,4%) пациентов отмечалась оВЧГ. Медиана максимального уровня ВЧД за время госпитализации (максВЧД) в выборке составила 23,5 (15,8; 33,5) мм рт.ст. Подробные данные представлены в табл. 2. Летальный исход наступил в 29 (39,2%) случаях, медиана оценки по mRS составила 5 (4; 6) баллов.

Таблица 2. Внутричерепная гипертензия и исходы

Примечание. mRS — модифицированная шкала Рэнкина; ВЧГ — внутричерепная гипертензия; оВЧГ — оцененная внутричерепная гипертензия.

Анализ предикторов летальности. Развитие ВЧГ — независимый предиктор летального исхода при ГИ: сОШ 4,4 [95% ДИ 1,4—16,4] (p=0,04); все переменные, включенные в модель, представлены в табл. 3. Независимым предиктором летального исхода также было максВЧД: сОШ 1,08 [95% ДИ 1,0—1,1] (p=0,002); оВЧГ ассоциировалась с увеличением летальности: сОШ 6,7 [95% ДИ 1,1—40,2] (p=0,036).

Таблица 3. Предикторы летального исхода

Примечание. ВЧГ — внутричерепная гипертензия; сОШ — скорректированное отношение шансов.

Анализ взаимосвязи внутричерепной гипертензии и оценки по mRS при выписке из стационара. Зарегистрированная ВЧГ не связана с количеством баллов по mRS при выписке: B=0,3 (β=0,08) [95% ДИ –0,49—1,04] (p=0,48). Вместе с тем максВЧД независимо ассоциировалось с увеличением количества баллов по mRS при выписке: B=0,03 (β=0,36) [95% ДИ 0,02—0,05] (p<0,001) (рис. 2); оВЧГ не взаимосвязана с оценкой по mRS: B=0,02 (β=0,01) [95% ДИ –0,85—0,89] (p=0,96).

Рис. 2. Оцененные маргинальные средние баллы по mRS при выписке в зависимости от уровня максимального внутричерепного давления в ходе госпитализации, полученные в многомерной линейной регрессионной модели.

mRS — модифицированная шкала Рэнкина; ВЧД — внутричерепное давление.

Обсуждение

Согласно представленным результатам, доля женщин в группе пациентов с аСАК статистически значимо выше, чем в группе пациентов со сВМК, что объясняется большей распространенностью аСАК у лиц женского пола [24]. Кроме того, в группе аСАК наблюдали меньшую тяжесть неврологического дефицита при поступлении в стационар по шкале NIHSS. С одной стороны, отчасти это можно объяснить особенностями данной шкалы, которая во многом отражает выраженность полушарного неврологического дефицита, гораздо более выраженного при сВМК ввиду большей вовлеченности в процесс паренхимы головного мозга. С другой стороны, у пациентов со сВМК в нашей выборке средний объем внутримозговой гематомы составил 42,8 мл, что само по себе может определять тяжесть состояния и быть значимым предиктором плохого функционального исхода [25].

Внутричерепная гипертензия — это частый феномен, осложняющий течение ГИ. По нашим данным, ВЧГ диагностируется у 60% больных с ГИ и имплантированным датчиком ВЧД, при этом ВЧГ зарегистрирована у 60,8% пациентов с аСАК, что согласуется с данными литературы. Так, по результатам W.A. Florez и соавт., распространенность ВЧГ при аСАК достигает 67% [15]. В то же время ВЧГ остается широко распространенным феноменом и у пациентов со сВМК, осложняя течение болезни в 51% случаев по нашим данным и в 70% случаев по результатам систематического обзора и метаанализа, проведенного в 2019 г. D.A. Godoy и соавт. [14].

Современные методы интенсивной терапии позволяют эффективно снижать уровень ВЧД [26], что определенно играет важную роль в лечении ВЧГ. Однако это может быть ограничением исследований, посвященных распространенности ВЧГ при ГИ. Следует отметить, что эффективное снижение ВЧД может маскировать истинную распространенность данного состояния. Так, в рандомизированном контролируемом исследовании, сравнивающем две стратегии коррекции ВЧГ у пациентов с аСАК, когда вентрикулярное дренирование назначалось при ВЧД >20 мм рт.ст. или при амлитуде волны среднего ВЧД >5 мм рт.ст., частота применения вентрикулярного дренирования составляла до 90%, а гипертонических растворов — до 41% [27]. В нашей работе не применялся подобный протокол, а сброс ликвора по вентрикулярному дренажу или гипертонические растворы с целью коррекции ВЧГ использовали лишь в 55% случаев, при этом частота оВЧГ в выборке достигала 78%.

В нашем исследовании летальность составила 43% у пациентов с аСАК и 33% при сВМК, что соответствует данным работ о пациентах с ГИ и мониторинге уровня ВЧД [14, 15]. Согласно результатам исследования Y.B. Abulhasan и соавт., основными предикторами летального исхода при аСАК являются возраст, оценка в баллах по шкале Ханта—Хесса и наличие внутримозгового компонента [11]. У пациентов со сВМК определены следующие предикторы летального исхода: возраст, оценка в баллах по шкале комы Глазго при поступлении, объем внутримозговой гематомы, наличие и объем крови в желудочковой системе, субтенториальное расположение гематомы [28].

В проведенном нами исследовании выявлены иные независимые предикторы летальности: возраст, наличие окклюзионной гидроцефалии, декомпрессионная краниоэктомия и ВЧГ. Разница в результатах объясняется наличием в нашей выборке пациентов как с аСАК, так и со сВМК. Таким образом, полученные данные являются некоторым усреднением для общей выборки пациентов с ГИ. Кроме этого, важным представляется факт, что в нашем исследовании в статистическую модель включена ВЧГ, которая может вносить значимый вклад в полученные результаты.

Согласно данным систематического обзора и метаанализа, опубликованного в 2016 г., абсолютные значения ВЧД не являлись независимыми предикторами долгосрочного функционального восстановления [29]. Напротив, наши данные показывают, что увеличение максВЧД независимо ассоциируется с увеличением инвалидизации при выписке из стационара. Это может объясняться сроками оценки функционального восстановления пациентов. В метаанализе G. Cossu и соавт. оценивали долгосрочную социально-бытовую реабилитацию [29], в то время как в нашей работе определены краткосрочные результаты.

Насколько нам известно, представленное исследование является первым в Российской Федерации, в котором изучена рутинная клиническая практика использования мониторинга ВЧД у пациентов с ГИ с применением многомерных методов статистического анализа.

В то же время у нашей работы есть ряд ограничений, основным из которых является малая мощность выборки, не позволившая выполнить стратифицированный анализ раздельно аСАК и сВМК. Кроме того, исследование проведено на базе одного центра в Архангельской области, использующего мониторинг ВЧД в рутинной клинической практике.

Заключение

Внутричерепная гипертензия выявляется у 60% пациентов с геморрагическим инсультом и имплантированным датчиком внутричерепного давления и характеризуется летальностью 39,2%. Независимыми предикторами летальности у пациентов, которым проводился мониторинг уровня внутричерепного давления, служат возраст, наличие окклюзионной гидроцефалии, выполнение декомпрессионной краниоэктомии и развитие внутричерепной гипертензии. Функциональный исход у пациентов определяли возраст, тяжесть исходного неврологического дефицита и абсолютные показатели внутричерепного давления.

Благодарность. Авторы выражают благодарность Кузькову Е.Д., Рыбакову П.В., Рыбаковой Э.С., Виноградовой Э.Ю., Бердникову П.В., Яруновой В.С., Куклину С.Н., Тряпицыной Д.Э.

Финансирование. Финансирование исследования осуществлялось за счет гранта Российского научного фонда «Проведение фундаментальных научных исследований и поисковых научных исследований малыми отдельными научными группами» №23-25-10070.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.