Материал и методы

В настоящее исследование включены 113 пациентов, которым с 2010 по 2012 г. было проведено хирургическое лечение по поводу грыж межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника. Все пациенты были разделены на две группы.

В 1-ю группу вошли 32 пациента (18 женщин и 14 мужчин) в возрасте от 32 до 58 лет (средний возраст 45,7 года), которым была выполнена микродискэктомия в сочетании с РЧД; во 2-ю группу (контрольная) - 81 пациент (46 женщин и 35 мужчин) в возрасте от 33 до 59 лет (средний возраст 44,3 года), которым была выполнена только микродискэктомия.

До операции всем пациентам проводилось обследование, включающее неврологический осмотр, исследование биомеханики, рентгенографию, МРТ и КТ пояснично-крестцового отдела позвоночника. В ходе интерпретации данных методов нейровизуализации обращало на себя внимание наличие субхондрального склероза концевых (замыкательных) пластин тел позвонков, снижение высоты межпозвонкового промежутка, грыжи межпозвонкового диска, а также склерозирование и деформация суставных поверхностей, нарушение их конгруэнтности, что свидетельствовало о развитии спондилоартроза соответствующих позвоночных сегментов [3].

Всем пациентам перед операцией под контролем электронно-оптического преобразователя (ЭОП) выполнялись параартикулярные блокады 2% раствором лидокаина на уровне поражения с диагностической и лечебной целями (с обязательным введением стероидных препаратов - дипроспан 1,0 мл). Временное снижение интенсивности или полный регресс болевого синдрома в поясничном отделе позвоночника свидетельствовали о том, что генератором боли является компрометированный межпозвонковый сустав.

Оценка эффективности лечения проводилась при помощи специальной шкалы, разработанной в НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН. Данная шкала состоит из 5 блоков. В рамках шкалы осуществляется оценка социальной адаптации пациента к болезни на момент исследования, количественных и качественных характеристик болевого синдрома, ортопедического и неврологического статуса, биомеханики позвоночника, данных методов нейровизуализации (рентгенография, КТ и МРТ).

Также проводилось исследование биомеханики поясничного отдела позвоночника при помощи трехмерного анализатора движений Zebris 3-D Motion Analyzer («Zebris medizintechnik», Германия). У всех пациентов было обнаружено нарушение биомеханики поясничного отдела позвоночника, что выражалось в ограничении разгибания и асимметрии амплитуды наклонных и ротационных движений (рис. 1).

На основании клинического и рентгенологического обследования в обеих группах пациентов было установлено, что причиной болевого синдрома являлись дегенеративные изменения в межпозвонковых (фасеточные) суставах. Наиболее часто (97%) были заинтересованы сегменты L_III-L_IV, L_IV-L_V, L_V-S_I. В 1-й группе у 6 (18,7%) пациентов была выявлена грыжа диска на уровне L_III-L_IV, у 14 (43,8%) на уровне L_IV-L_V и у 12 (37,5%) на уровне L_V-S_I. Во 2-й группе у 16 (19,8%) пациентов была выявлена грыжа диска на уровне L_III-L_IV, у 35 (43,2%) на уровне L_IV-L_V и у 30 (37,0%) на уровне L_V-S_I. Таким образом, диагноз формулировался как остеохондроз, спондилоартроз пояснично-крестцового отдела позвоночника, протрузия/экструзия межпозвонкового диска, мышечно-тонический и корешковый (радикулярный) синдром с указанием конкретного корешка нерва.

Учитывая тот факт, что не все клиницисты придают значение межпозвонковым суставам как одним из основных генераторов боли в спине, следует более подробно остановиться на некоторых анатомических аспектах иннервации межпозвонкового (фасеточного, дугоотрост­чатого) сустава, а также клинической картине фасеточного синдрома. Межпозвонковый, фасеточный или дугоотростчатый (art. zygapophysiales) сустав образуется верхним и нижним суставными отростками и окружен суставной капсулой, которая укрепляется по краю суставного хряща. Сустав иннервируется медиальными веточками задней (дорсальной) ветви спинномозгового нерва. Каждая медиальная веточка направляется вокруг основания верхнего суставного отростка и проходит через углубление, образованное lig. mamilloaccessory. В этом месте отходят маленькие веточки нерва к капсуле сустава. Медиальная нисходящая веточка идет каудальнее и, разделяясь на несколько частей, иннервирует мышцы, связки и частично нижележащий межпозвонковый сустав. Таким образом, иннервация каждого сустава осуществляется по меньшей мере из двух уровней (по некоторым данным - из трех). Часто начало боли бывает связано с разгибанием и ротацией позвоночника. Как правило, ограничены движения в поясничном отделе позвоночника, преимущественно разгибание. Характерно появление кратковременной утренней скованности и нарастание болевых ощущений к концу дня. Разгрузка позвоночника снижает интенсивность болевого синдрома. При физикальном обследовании можно выявить сглаженность поясничного лордоза, ротацию или искривление позвоночника в пояснично-крестцовом отделе, напряжение паравертебральных мышц на больной стороне. Характерна локальная болезненность при пальпации проекции межпозвонковых суставов. Как правило, изолированный фасеточный синдром не сопровождается чувствительными, двигательными и рефлекторными расстройствами. Все это позволяет рассматривать межпозвонковый (фасеточный) сустав как потенциальный источник боли в спине.

Предоперационная подготовка всех пациентов проводилась по стандартной методике. Пациентам 1-й группы РЧД выполнялась в условиях операционной, непосредственно перед выполнением микродискэктомии. В положении пациента лежа на животе, под местной анестезией раствором новокаина 0,5% - 10,0 мл под контролем электронно-оптического преобразователя проводилась пункция параартикулярной области в зоне нахождения нервов, идущих к суставной капсуле. Пункцию выполняли на уровне, соответствующем грыже межпозвонкового диска, с обеих сторон. Положение иглы контролировалось в двух проекциях (рис. 2).

Затем для идентификации корректного положения иглы, с помощью радиочастотного генератора Stryker Interventional spine MultiGen RF Console проводилась электростимуляция фасеточных нервов с частотой 50 Гц. Пациент должен был испытывать ощущения покалывания в области соответствующего фасеточного сустава в диапазоне 0,4 и 0,6 В. Далее частоту снижали до 2 Гц и оценивали состояние мышц конечностей. Отсутствие мышечных сокращений в конечностях указывало на корректное положение электрода. С целью анестезии в зону предполагаемой деструкции вводилось 0,5% раствора новокаина (не более 2,0 мл), после чего осуществлялась РЧД. Ни в одном случае осложнений выявлено не было. Далее пациенту проводилось анестезиологическое пособие, выполнялась микродискэктомия по стандартной методике.

Пациентам 2-й группы выполнялась только микро­дискэктомия.

Послеоперационное ведение пациентов обеих групп было идентичным. Активизация пациентов осуществлялась в поясничном полужестком корсете в 1-е сутки с опорой на обе нижние конечности. На 7-10-е сутки все пациенты переводились в отделение реабилитации, где им в течение 2 нед проводилось восстановительное лечение (лечебная гимнастика, физиотерапевтическое лечение), противовоспалительная терапия. Ношение корсета было рекомендовано в течение 2 мес, сидеть без ограничений разрешалось через 1 мес после операции. К труду пациенты выписывались через 1-1,5 мес с момента выписки из стационара.

Результаты и обсуждение

Купирование корешковой (радикулярная) боли было выявлено в раннем послеоперационном периоде у пациентов обеих групп.

Результаты лечения поясничного болевого синдрома оценивались перед выпиской пациента на работу и через 1 год после операции.

По шкале оценки эффективности лечения было установлено, что наиболее динамичными в обеих группах пациентов оказались болевой синдром и социальная адаптация. В 1-й группе пациентов имела место высокая выраженность дооперационного болевого синдрома - 66±5 баллов (32 балла приходилось на боль в поясничной области, 34 балла - на боль в нижней конечности), который к моменту выписки регрессировал до 17±4 балла (14 баллов - боль в пояснице, 3 балла - боль в нижней конечности). Через 12 мес после операции боли в позвоночнике и нижних конечностях практически не беспокоили, этот показатель по шкале не превышает 5±1 балл (4 балла - боль в пояснице, 1 балл - боль в нижней конечности). Высокий балл по блоку социальной адаптации до операции (8±2) через 12 мес составил 1 балл, что свидетельствует о практически полном возврате к прежнему уровню жизни пациентов данной группы.

В свою очередь в группе контроля до проведения хирургического лечения интенсивность болевого синдрома была оценена 68±4 балла (33 балла - боль в поясничной области, 35 баллов - боль в ниж­ней конечности), к моменту выписки - 25±3 балла (21 балл - боль в пояснице, 4 балла - боль в нижней конечности), через 1 год - 11±2 балла (10 баллов - боль в пояснице, 1 балл - боль в нижней конечности) (рис. 3).

В послеоперационном периоде пациенты отмечали регресс боли в конечности, однако сохранение боли в поясничной области. По блоку социальной адаптации средний балл до операции составлял 7±2, через 12 мес он составил 3±1.

Исследование биомеханики поясничного отдела позвоночника до операции и через 1 год после операции показало умеренное увеличение амплитуды и скорости движений в позвоночных сегментах в группе пациентов, которым была выполнена микродискэктомия в сочетании с РЧД по сравнению с пациентами, которым была выполнена только микродискэктомия.

В 1-й группе максимальный уровень сгибания в поясничном отделе позвоночника увеличился в среднем на 33° (с 25±3,4 до 58±5,1°; p<0,05), максимальный уровень разгибания увеличился в среднем на 18° (с 7±2,6 до 25±4,2°; p<0,05), скорость сгибательно-разгибательных движений увеличилась в среднем на 62° в 1 с (с 33±1,8 до 95±4,7° в 1 с; p<0,05), амплитуда боковых наклонов туловища увеличилась в среднем на 41° (с 32±1,6 до 73±3,2°; p<0,05).

Во 2-й группе максимальный уровень сгибания в поясничном отделе позвоночника увеличился в среднем на 27° (с 21±2,8 до 48±4,7°; p<0,05), максимальный уровень разгибания увеличился в среднем на 16° (с 8±1,9 до 24±3,8°; p<0,05), скорость сгибательно-разгибательных движений увеличилась в среднем на 57° в 1 с (с 29±2,8 до 86±3,9° в 1 с; p<0,05), амплитуда боковых наклонов туловища увеличилась в среднем на 38° (с 34±2,1 до 72±3,1°; p<0,05).

Улучшение кинематики позвоночника за счет устранения болевого синдрома замедляет процесс дегенерации капсулы суставов, связочного аппарата и межпозвонковых дисков [3].

Заключение

Наш опыт показывает, что методика РЧД фасеточных нервов является высокоэффективной и безопасной. Это подтверждается также материалами многочисленных существующих «клиник боли», в которых данный метод является основным в лечении хронической вертеброгенной боли. РЧД можно рассматривать как паллиативное лечение, но стойкость ее эффекта, возможность проведения повторных операций делают ее предпочтительной и для врача, и для пациента. Данный метод является эффективным при лечении вертеброгенной боли, локализованной в одном дерматоме, когда последняя не поддается консервативному лечению. Главными преимуществами РЧД являются: контролируемый размер деструкции; контроль термического воздействия за счет постоянного мониторинга нагревания и электрического сопротивления тканей на конце иглы; подтверждение правильности расположения иглы методом электростимуляции; проведение манипуляции под местной анестезией в амбулаторных условиях; короткий восстановительный период после проведения денервации; низкая частота осложнений; возможность повторного проведения деструкции.

На наш взгляд, РЧД может рассматриваться не только в качестве одной из модальностей комплексной консервативной терапии, но и как дополнение хирургического лечения корешковой боли, позволяющее улучшать исходы заболевания и пролонгировать положительный эффект.

Настоящее исследование демонстрирует, что сочетание РЧД с открытым хирургическим вмешательством позволяет добиваться регрессирования не только корешковой, но и поясничной боли, что в значительной степени ускоряет процесс реабилитации пациентов, восстановление их трудоспособности, а следовательно, и возвращение к привычному образу жизни.

Комментарий

Распространенность дегенеративных заболеваний позвоночника поистине впечатляет. Кроме того, что в структуре наиболее часто встречающихся заболеваний в поясничном отделе позвоночника устойчиво лидируют (боли в шее на четвертом месте), продолжительность суммарной нетрудоспособности из-за заболеваний позвоночника составляет 5 млн лет в масштабах страны (такой как США) или 6 дней в году для каждого жителя.

Задача, решаемая авторами настоящей статьи, весьма актуальна - повышение эффективности хирургического лечения дискогенных радикулярных синдромов - микродискэктомии в поясничном отделе позвоночника.

Проблема современного унифицированного подхода к лечению дискогенной компрессии в позвоночнике состоит в ригидности интерпретации имеющегося клинического синдрома и МРТ-картины. Уже освоенный большинством нейрохирургов aлгоритм: корешково-болевой синдром + отсутствие эффекта от консервативного лечения не менее 4 нед и наличие дискогенной компрессии соответствующего корешка, выявляемого при МРТ, - служит почти непоколебимым клиническим поводом для микро- или эндоскопической дискэктомии. Наличие болевого синдрома в позвоночнике порой недооценивается или служит поводом для проведения стабилизации оперируемого сегмента, расцениваясь как нестабильность.

При этом частота развития спондилоартроза, сопровождающего дегенеративный процесс в позвоночнике, достигает 90% и значительно превосходит частоту развития дискогенной компрессии корешка (30-40). Проявления спондилоартроза, как любого заболевания суставов, заключаются в развитии болей в спине, усиливающихся при движении, и в отношении этого заболевания существует простой, хотя и не слишком эффективный (до 70%) способ - радиочастотная деструкция медиальных ветвей в области фасеточных суставов.

Авторы проводили сравнение групп, где пациентам с комбинацией корешковых болей и люмбалгий перед операцией микродискэктомии выполнялась также РЧД. Группа, получавшая такое комбинированное лечение, естественно, имела значительно больший регресс болей в спине по сравнению с группой, где выполнялась только дискэктомия.

Проблема адекватного подхода к клинической симптоматике пациента, особенно при комбинации синдромов, всегда натыкается на препятствие административных ограничений, когда лишь одна нозология (в данном случае грыжа диска комбинируется со спондилоартрозом) может быть вылечена одной операцией. Применение простого пункционного метода РЧД в сочетании с микро­дискэктомией ставит в тупик организаторов здравоохранения и специалистов по медико-экономическим стандартам. Надо признать, что практикующие нейрохирурги вынуждены отходить от стандартов лечения для полноценного выполнения объема процедур и операций. Практика, описанная авторами статьи, является примером такого нестандартного подхода и может быть использована в качестве практического руководства к выбору оптимальной тактики лечения.

А.О. Гуща (Москва)