Результаты и обсуждение

При анализе результатов количественных измерений опухолевого кровотока у 111 пациентов самые высокие показатели объема (ТBV) и скорости кровотока (TBF) по сравнению с другими опухолевыми поражениями ХСО и области основания черепа были выявлены при параганглиомах пирамиды височной кости и юношеских ангиофибромах носоглотки (рис. 1). Указанные показатели гемодинамики были в несколько раз выше, чем у большинства опухолей, вошедших в исследование, составляя 30 мл/100 г, 709 мл/100 г/мин и 11 и 250 соответственно (табл. 2). Самые низкие количественные значения TBV и TBF были зарегистрированы при холестеатомах и хордомах (8,44 мл/100 г/мин, 0,89 мл/100 г).

В самой большой группе наблюдений с менингиомами были выявлены также достаточно высокие (если сравнивать с количественными показателями в белом веществе мозга) значения скорости кровотока (109,25 мл/100 г/мин) и объема кровотока (5,89 мл/100 г). При этом также отмечалось выраженное повышение проницаемости сосудов опухоли при низких величинах времени транзита контрастного препарата (PS=15,54, MTT=4,18). Чаще всего в группе менингиом встречались опухоли, локализованные в задней черепной ямке и кавернозном синусе (табл. 3).

Гистологически превалировал менинготелеоматозный вариант строения менингиом (41 случай), при этом встречались также фибробластический (2), псаммоматозный (1) и смешанный (5) подтипы. Какой-либо статистически достоверной разницы в показателях кровотока при разных гистологических типах менингиом выявлено не было. С учетом данных МР-ангиографии в большей мере повышенные гемодинамические показатели были обусловлены обильностью кровоснабжения менингиом — чем более крупные кровеносные сосуды питают опухоль и чем более выражен опухолевый сосудистый матрикс, тем выше показатели скорости и объема кровотока. Самое обильное кровоснабжение имели менингиомы крыльев основной кости, медиального края пирамиды височной кости, петрокливальной области и кавернозного синуса. Опухолями с минимальной перфузией были конвекситальные менингиомы затылочной области.

Поскольку в нашей серии наблюдений отмечались как высокая гистологическая вариабельность опухолей, так и достаточно разнообразная локализация в области основания черепа и ХСО, что затрудняло адекватное сравнение новообразований только на основе их гемодинамических характеристик (более того, в определенной степени отмечались перекрытия по отдельным показателям перфузии между опухолями и небольшое число наблюдений отдельных гистологических вариантов), то мы разделили опухоли на отдельные группы в зависимости от анатомической области и провели сопоставления с учетом данных клиники и результатов проведенной структурной нейровизуализации.

При локализации новообразований в проекции турецкого седла и околоселлярной зоне чаще всего приходится проводить дифференциальный диагноз между аденомами гипофиза и краниофарингиомами (КФ). При анализе кровотока в 8 наблюдениях с КФ нами были выявлены практически идентичные с мозгом показатели скорости кровотока (17 мл/100 г/мин) и слабо повышенные значения объема кровотока (до 1,5 мл/100 г). При этом отмечалась относительная пролонгация МТТ и увеличение абсолютных значений проницаемости. В свою очередь среди КФ СКТ-перфузия позволила дифференцировать опухоли по гистологическому типу на адамантиноподобные (6 наблюдений) и папилломатозные (2) варианты. Так, в подгруппе адамантиноподобных КФ были выявлены низкие показатели ТBF и ТBV, тогда как папилломатозные КФ демонстрировали умеренное повышение TBF и высокие значения TBV. Показатели МТТ и PS оказались схожи у обоих гистотипов — пролонгация временных значений и повышение проницаемости соответственно.

Для 8 наблюдений с аденомами гипофиза абсолютные значения скорости кровотока в опухолевой структуре были более высокими по сравнению с К.Ф. Нормированные по мозгу TBV и PS (см. табл. 2) также были достоверно выше у аденом гипофиза, что позволяет использовать перфузию в сложных диагностических случаях при атипичных росте и локализации представленных образований.

Краниофарингиомы при атипичном росте и необычной рентгенологической картине также приходилось дифференцировать с хордомами ХСО и, реже, с первичными раковыми поражениями. Сложность дифференциальной диагностики атипично растущих КФ, аденом гипофиза и хордом кроется иногда в схожести рентгеносемиотики (деструкция костных структур, наличие петрификатов (до 93% для КФ [12] и до 50% для хордом [13]) и клинической симптоматики. С применением СКТ-перфузии процесс дифференциальной диагностики стал более объективным и специфичным. Отличительной общей чертой хордом в области основания черепа, вне зависимости от локализации, обширности костной деструкции и степени контрастного усиления, являются низкие значения всех четырех измеряемых в нашем исследовании показателей, как абсолютных, так и относительных (нормированных по мозгу) (см. табл. 2).

При локализации новообразований в области кавернозного синуса чаще всего дифференциальный диагноз приходится проводить между менингиомами и невриномами, реже — между кавернозными гемангиомами и артериальными аневризмами внутренних сонных артерий. По частоте встречаемости у взрослых менингиомы выходят на первый план, и в большинстве случаев поставить правильный диагноз можно при помощи стандартных исследований КТ и МРТ (распространенность опухоли, характер контрастирования, наличие «дуральных хвостов» и т. д.). В случае возникновения проблем при постановке диагноза КТ-перфузия показала высокую чувствительность и специфичность в диагностике данных образований (рис. 1). По нашим данным, у 21 пациента с менингиомами кавернозного синуса последние характеризовались значительным повышением TBF и TBV, а также высокими значениями PS (см. табл. 2), в то время как при невриномах TBF и TBV демонстрировали достаточно умеренные или близкие к нормальному веществу мозга значения (TBF=14,45, TBV=1,63 для неврином), пролонгацию МТТ (10,46 с), а также повышение PS (5,90). В артериальных аневризмах перфузионные показатели были близкими к показателям в магистральных сосудах, а в 2 наблюдениях с кавернозными гемангиомами были выявлены низкие значения гемодинамических показателей и практически нулевые показатели PS.

Как показывает ежедневная клиническая практика, применение современных возможностей МРТ и СКТ в оценке новообразований ХСО (а это в основном внемозговые поражения) во многих случаях позволяет достаточно хорошо визуализировать объемный процесс в основании мозга, а иногда по анатомическим деталям даже предполагать гистологический диагноз новообразования. Однако это касается в основном опухолей гипофиза и в меньшей степени краниофарингиом, которые характеризуются типично срединной локализацией, возрастными отличиями и, в большинстве наблюдений, клинической картиной гормональной дисфункции. В то же время в ряде клинических случаев структурно-анатомических данных, полученных на основе стандартных МРТ- и КТ-протоколов, даже с внутривенным контрастным усилением, оказывается недостаточно для суждения о гистологическом строении опухоли и выработки дальнейшей тактики лечения. Некоторые опухоли, особенно когда они достигают больших размеров и распространенности, изменяют окружающие анатомические структуры и приобретают новые свойства строения, что существенно затрудняет их предоперационную дифференциальную диагностику. Более того, структурные методы нейровизуализации не дают очевидного ответа относительно такого важного аспекта, как степень васкуляризации опухолевой ткани, делая необходимым применение инвазивных вмешательств, таких как прямая интраартериальная ангиография. Некоторые опухоли ХСО, наоборот, даже при небольших первичных размерах изначально имеют схожие как клинические, так и диагностические (включая анатомические и рентгенологические) признаки. В этих условиях малоинвазивное СКТ-перфузионное исследование с оценкой как структурной, так и функциональной информации о гемодинамических изменениях в опухолевой ткани может считаться методом выбора неинвазивной оценки гистологии патологических процессов в области, труднодоступной как для прямой хирургии, так и для стереотаксической биопсии. Методика может быть также использована как важный дополнительный диагностический маркер в дифференциальной диагностике опухолевых и неопухолевых поражений ХСО и области основания черепа.

Чувствительность и специфичность метода СКТ-перфузии в нашем исследовании объемных образований в области основания черепа составили 100 и 81,2% соответственно.