Понятие «сложные аневризмы» головного мозга было введено в нейрохирургическую практику для обозначения тех из них, для эффективного выключения которых из кровотока часто недостаточно таких реконструктивных методов, как микрохирургическое клипирование или эндоваскулярное вмешательство. Само понятие «сложная аневризма» несколько расплывчато, так как каждый автор, рассматривающий эту проблему, прменяет свои критерии «сложности». Основные общепринятые параметры сложных аневризм были суммированы в статье L. Sekhar и соавт. [1] и дополнены в публикации R. Hanel и R. Spetzler [2]: широкая шейка (соотношение купол/шейка менее 1,5); отсутствие шейки (фузиформные, мешотчато-фузиформные, блистерные аневризмы); выраженные атеросклеротические изменения в области шейки; тромбоз полости аневризмы; отхождение функционально значимых артерий от купола или шейки аневризмы; расслаивающие аневризмы; гигантские размеры аневризмы (более 25 мм по одному из диаметров); труднодоступная локализация аневризмы (вертебробазилярный бассейн, кавернозный отдел и офтальмический сегмент внутренней сонной артерии); недостаточность коллатерального кровообращения в зоне эфферентных ветвей; «хирургический анамнез» аневризмы.
Каждая сложная аневризма требует индивидуального выбора хирургической техники с тщательным предоперационным планированием, но чаще окончательное решение о методе выключения такой аневризмы из кровотока решается интраоперационно.
Мы представляем наблюдение успешного лечения больной со сложной разорвавшейся аневризмой правой средней мозговой артерии (СМА), для лечения которой были применены два вида реваскуляризирующих вмешательств – интра-интракраниальный анастомоз по типу конец в конец («реанастомоз», по классификации M. Lawton и N. Sanai [3]) и экстра-интракраниальный микроанастомоз (ЭИКМА) между лобной ветвью правой поверхностной височной артерии (ПВА) и корковой ветвью правой СМА.
Клинический пример. Больная К., 59 лет, переведена в отделение реанимации НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского из другого стационара. Из анамнеза известно, что в течение последних 2 лет пациентку беспокоила головная боль, лечилась консервативно без значимого эффекта. В декабре 2014 г. у больной отмечен эпизод выраженной головной боли с утратой сознания, лечилась амбулаторно у невролога по месту жительства. Настоящее ухудшение состояния произошло 2 февраля 2015 г., когда возникли резкая головная боль по типу удара и утрата сознания. При компьютерной томографии (КТ) головного мозга выявлено субарахноидально-паренхиматозно-вентрикулярное кровоизлияние, пациентка переведена в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского. При поступлении состояние пациентки расценено как тяжелое, проводилась искусственная вентиляция легких. В неврологическом статусе отмечено угнетение уровня сознания до сопора (12 баллов по Шкале исходов Глазго - ШКГ) и менингеальный синдром в виде выраженной ригидности затылочных мышц. При К.Т. и КТ-ангиографии головного мозга подтверждено субарахноидально-вентрикулярно-паренхиматозное кровоизлияние и выявлена большая аневризма сегментов М1 и М2 правой СМА (рис. 1).
Аневризма признана сложной по следующим параметрам: расположение в области бифуркации правой СМА с гипоплазией одного из М2-сегментов и отхождением его от тела аневризмы; широкая шейка аневризмы и острый угол между афферентным сегментом (М1) и основным эфферентным сегментом (М2), что препятствовало клипированию или стентированию с формированием просвета несущей артерии. Решено было выполнить выключение аневризмы из кровотока в комбинации с одним из видов реваскуляризирующего вмешательства в холодном периоде кровоизлияния, учитывая тяжесть состояния больной (Hunt-Hess IV) и большой объем планируемой реконструктивной операции.
Пациентка повторно госпитализирована в отделение неотложной нейрохирургии НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского в июле 2015 г. Состояние больной при повторной госпитализации удовлетворительное, в неврологическом статусе - сознание ясное, очаговая и менингеальная симптоматика отсутствует. Проведено обследование с учетом планируемого реконструктивного вмешательства, выполнены транскраниальная допплерография (ТКДГ), ультразвуковое исследование лучевых артерий, триплексное сканирование брахицефальных артерий, электроэнцефалография, тест Аллена на обеих руках.
Больная оперирована в плановом порядке. Первым этапом выполнили широкую диссекцию правой латеральной щели с выявлением аневризмы, был подтвержден ее сложный характер - визуализированы М1 и основной М2 сегменты правой СМА, расположенные под острым углом друг к другу на расстоянии 2-3 мм, обнаружен гипоплазированный второй М2-сегмент, исходящий из тела аневризмы (рис. 2, а).
Линейная скорость кровотока (ЛСК) по М1-сегменту, зарегистрированная при помощи контактного микродопплерографического датчика, составила 55 см/с, по основному М2-сегменту - 45 см/с, по гипоплазированному М2-сегменту - 10 см/с. С использованием превентивного временного клипирования М1 и основного М2 сегментов выполнена диссекция тела аневризмы и предпринята попытка выделения второго М2-сегмента. Обнаружено, что последний плотно спаян со стенкой аневризмы. Учитывая характер расположения афферентного и эфферентного сосудов, невозможность клипирования шейки аневризмы, было выполнено иссечение тела аневризмы с пересечением гипоплазированного М2-сегмента. После иссечения аневризмы выполнен реанастомоз между М1 и М2 сегментами правой СМА по типу конец в конец. Данный этап операции выполняли с использованием в анестезиологическом пособии умеренной гипотермии до 34,5 °С и барбитуратов с достижением эффекта «burst suppression», подтвержденного по данным BIS-мониторинга. Вторым этапом выполнен ЭИКМА между лобной ветвью правой ПВА и корковой ветвью правой СМА, расположенной на поверхности лобной доли. Объемный кровоток по ИИКА составил 30 мл/мин, ЛСК - 50 см/с, объемный кровоток и ЛСК по ЭИКМА - 7-8 мл/мин и 15 см/с соответственно (см. рис. 2, б-з).
После выхода больной из медикаментозной седации через 12 ч после окончания операции уровень бодрствования расценен как умеренное оглушение (14 баллов по ШКГ), отмечен монопарез до 4 баллов в левой руке. Через сутки после операции - сознание ясное, монопарез регрессировал.
По данным КТ головного мозга, КТ-ангиографии и КТ-перфузии головного мозга в первые сутки после операции (рис. 3, а-г), подтверждено функционирование ИИКА и ЭИКМА, выявлены ишемические изменения в правых лобной и височной долях объемом 21 см³, без поперечной и аксиальной дислокации.
По данным ультразвукового исследования, в первые сутки после операции подтверждено функционирование ЭИКМА справа с ЛСК до 25 см/с и объемным кровотоком до 35 мл/мин. По данным ТКДГ, в первые сутки после операции ЛСК в правой СМА - 96 см/с, в левой СМА - 96 см/с.
Состояние больной при выписке через месяц после хирургического вмешательства удовлетворительное, сознание ясное, очаговой и менингеальной симптоматики нет (см. рис. 3, д, е). Исход по ШИГ соответствовал V. По данным ТКДГ, на момент выписки, ЛСК по правой СМА - 83 см/с. При контрольном ультразвуковом исследовании при выписке линейная скорость кровотока по ЭИКМА составила 30 см/с, объемная скорость кровотока - 40 мл/мин.
Обсуждение
Еще в 1979 г. K. Miller и R. Spetzler и соавт. [4] выполнили анастомоз между средней менингеальной артерией и корковой ветвью СМА, который формально уже можно отнести к ИИКА. Первые публикации наблюдений, когда выполняли ИИКА, появились в 80-е годы ХХ века [5, 6], однако наиболее интенсивно данное направление начало развиваться с начала 90-х годов [7-9]. В последние годы интерес к выполнению подобных операций, несмотря на развитие эндоваскулярной хирургии, неуклонно растет [2, 10-15]. В отечественной литературе опыт выполнения подобных операций представлен двумя клиническими наблюдениями [16, 17].
Интра-интракраниальные анастомозы более соответствуют нормальной анатомии и более физиологичны по сравнению с экстра-интракраниальными высокопоточными обходными шунтами (или «широкопросветными экстра-интракраниальными анастомозами»), не требуют выполнения дополнительных разрезов на шее и в большинстве случаев забора аутотрансплантатов (лучевой артерии или большой подкожной вены). Они позволяют восстановить мозговой кровоток по путям, максимально приближенным к нормальным [3]. Однако сама техника наложения подобных анастомозов более сложна по сравнению с ЭИКА, принимая во внимание необходимость работы в условиях узкой и глубокой операционной раны и ограниченную подвижность интракраниальных сосудов.
Одним из основных показаний к выполнению ИИКА является наличие у больного церебральной аневризмы сложной конфигурации, для хирургического лечения которой в большинстве случаев, как было упомянуто выше, невозможно применение только традиционного клипирования или эндовазального вмешательства.
Общепринятой классификации ИИКА, применяемых для лечения сложных аневризм, не существует. Это обусловлено тем, что сочетание различных анатомических характеристик сложных аневризм крайне разнообразно, и каждый случай рассматривается индивидуально, подчас требуя принятия нетривиальных решений.
Некоторые нейрохирурги, обладающие большим опытом выполнения ИИКА, делают попытки создать ту или иную их классификацию, располагая большим количеством наблюдений [1, 2, 10, 11, 18]. Большинство же публикаций по данной теме содержат описание лечения лишь одного или нескольких пациентов, которым выполнили ИИКА.
Наиболее полной в настоящий момент является классификация, предложенная M. Lawton [3, 14], личный опыт которого основан на проведении реваскуляризирующих операций у 82 больных за период с 1997 по 2007 г. [3], из которых у 47 пациентов выполнили ЭИКА и у 35 - ИИКА.
На основании собственных наблюдений M. Lawton [3] выделяет четыре типа ИИКА:
1) анастомоз in situ - для выполнения такого анастомоза необходимо, чтобы артерия-донор и артерия-реципиент находились в непосредственной близости друг от друга и лежали параллельно. Автор выделяет несколько фрагментов артериального круга большого мозга, где взаиморасположение артерий отвечает вышеуказанным требованиям: билатеральные ПМА (А3 и А4 сегменты) на отрезке следования в межполушарной щели, где они огибают колено и клюв мозолистого тела; ветви СМА в латеральной щели головного мозга; ЗМА (Р2 и Р3 сегменты) и верхняя мозжечковая артерия (ВМА) в охватывающей цистерне; билатеральные ЗНМА в большой цистерне головного мозга в области, где две петли противоположных ЗНМА лежат рядом под миндаликами мозжечка впереди от продолговатого мозга. Данный вид реваскуляризирующей операции требует наложения одного анастомоза бок в бок;
2) реимплантация - отсечение функционально важной артерии, исходящей из аневризмы, с ее последующим вшиванием конец в бок в несущую или близлежащую артерию. Наиболее подходящими для такой методики считают сложные аневризмы СМА, ПМА и ЗНМА;
3) реанастомозирование - включает иссечение аневризмы с фрагментом несущей артерии и последующее воссоединение афферентного и эфферентного концов несущей артерии с помощью одного анастомоза конец в конец. Такой тип анастомозов применим для лечения небольших и средних по размеру фузиформных аневризм, когда возможно соединить концы несущей артерии без выраженного напряжения. Для сложных аневризм развилок интракраниальных артерий этот способ используется реже, учитывая наличие двух и более эфферентных артерий. В такой ситуации первую эфферентную ветвь необходимо реанастомозировать с афферентным концом несущей артерии, а вторую (и более) ветвь - реимплантировать или наложить ЭИКА;
4) анастомоз с применением короткого вставочного артериального шунта - при любом расположении аневризмы соединяются артерия-донор и артерия-реципиент; данный анастомоз можно использовать как вариант реанастомозирования, когда после иссечения аневризмы невозможно соединить афферентный и эфферентный концы несущей артерии без значимого их натяжения.
Проведение подобной операции требует наложения как минимум двух анастомозов различной конфигурации (конец в конец, конец в бок, бок в бок), данный тип анастомоза применяют при различном расположении аневризмы. В качестве шунта возможно использование ПВА [12, 13, 20], лучевой артерии [19], затылочной артерии [15] или верхней щитовидной артерии [15, 20], особенно при реимплантации функционально важных артерий малого диаметра (например, М3-сегмент СМА, ЗНМА или ПНМА).
Однако даже приведенная классификация не охватывает всех вариантов реваскуляризирующих операций, которые можно выполнять у пациентов со сложными аневризмами. Существует категория оперативных вмешательств, которые формально не являются анастомозами, однако направлены на реконструкцию интракраниальных артерий и таким образом также могут быть рассмотрены в рамках реваскуляризирующей интракраниальной хирургии. К таким вмешательствам можно отнести прямую реконструкцию дефекта стенки артерии после иссечения аневризмы при помощи первичных швов или заплаты, описанные L. Sekhar [1, 15, 19, 21].
L. Sekhar, обладающий большим опытом выполнения ИИКА [1, 10, 15, 19, 20], выделяет следующие их типы в зависимости от используемой микрохирургической техники [15]: анастомозы бок в бок (анастомозы in situ по классификации M. Lawton); прямую реконструкцию артерии (реанастомозирование по классификации M. Lawton) или реконструкцию несущей артерии с помощью вставочного сосудистого шунта (четвертый тип ИИКА по классификации M. Lawton); реимплантацию функционально значимых ветвей напрямую или с использованием вставочного сосудистого шунта (второй тип ИИКА по классификации M. Lawton); прямую реконструкцию дефекта стенки артерии после иссечения аневризмы при помощи первичных швов или заплаты.
L. Sekhar и соавт. [15, 19] также приводят случаи комбинированного использования различных типов ИИКА или сочетание ИИКА и ЭИКА, когда пациенту первым этапом выполняли широкопросветный ЭИКА, а затем накладывали ИИКА с использованием вставочного сосудистого шунта между функционально значимой артерией, исходящей из аневризмы, и первым шунтом (метод «двойного шунтирования»).
В представленном нами клиническом наблюдении при проведении предоперационного планирования сразу рассматривался вариант выключения аневризмы из кровотока путем ее иссечения и формирования реанастомоза между М1 и доминантным М2 сегментами правой СМА. В ходе предоперационной подготовки варианты выполнения анастомоза по типу конец в конец и конец в бок между ветвями СМА были отработаны на анатомических препаратах.
Однако окончательное решение о типе реваскуляризирующего вмешательства было принято интраоперационно, после ревизии аневризмы и определения ее анатомических особенностей. Принимая во внимание близкое расположение афферентного и эфферентного сосудов и отсутствие натяжения при их сопоставлении, выполнен ИИКА по типу реанастомоза. Учитывая особенности анатомии правой СМА и гипоплазию второго М2-сегмента правой СМА, а также пересечение в ходе операции функционально значимых ветвей, идущих к поверхности лобной доли, вторым этапом для предупреждения развития ишемического поражения правой лобной доли выполнен ЭИКМА между лобной ветвью правой ПВА (теменная ветвь была гипоплазирована, ее диаметр составлял 0,8 мм) и корковой ветвью правой СМА на поверхности лобной доли.
Выполнение реваскуляризирующих вмешательств является востребованным направлением в хирургии сложных аневризм головного мозга, ибо позволяет эффективно выключить аневризму из кровотока и предупредить развитие ишемических повреждений головного мозга в бассейне несущей артерии.
Конфликт интересов отсутствует.
Комментарий
Статья посвящена актуальной проблеме сосудистой нейрохирургии - лечению фузиформных аневризм средних мозговых артерий с использованием интра-интракраниальных и экстра-интракраниальных анастомозов.
Наблюдение хорошо описано и проиллюстрировано авторами, что, несомненно, должно вызвать интерес у нейрохирургической аудитории.
На наш взгляд, общая тактика лечения, описанная в данном наблюдении сложной эксцентрично-фузиформной аневризмы у пациентки 59 лет, правильная: консервативная терапия в остром периоде кровоизлияния с последующим микрохирургическим вмешательством в холодном периоде. Не совсем ясна операционная тактика: почему экстра-интракраниальный анастомоз выполнен вторым этапом, после наложения интра-интракраниального анастомоза? Возможно, именно с этим связаны неврологические симптомы в раннем послеоперационном периоде и ишемические нарушения.
Наиболее частым вариантом лечения фузиформно-эксцентричных аневризм является выключение эксцентричной части аневризмы (послужившей причиной кровоизлияния или являющейся наиболее рискованной в отношении разрыва) с последующим укреплением фузиформной части. По всей вероятности, авторами не рассматривался такой вариант лечения, поскольку с телом аневризмы был плотно сращен один из М2-сегментов.
Следует отметить, что несмотря на большой диапазон современных диагностических методик, в некоторых случаях окончательное решение о возможности и виде микрохирургического выключения аневризмы принимается только во время операции, поскольку на дооперационном этапе сложно предсказать степень поражения стенок аневризмы атеросклеротическими бляшками и наличие плотных сращений между сосудами и стенками аневризмы. Именно такая тактика продемонстрирована в представленном наблюдении.
Микрохирургические реваскуляризирующие операции непременно должны присутствовать в арсенале методов в клиниках, специализирующихся на лечении сосудистой патологии головного мозга, так как в настоящее время реконструктивные эндоваскулярные вмешательства не могут полностью решить проблему лечения сложных аневризм головного мозга, особенно при поражении средних мозговых артерий.
Ш.Ш. Элиава (Москва)