Технология быстрого восстановления (fast-track) - это направление, активно развивающееся в течение последнего десятилетия в странах Евросоюза и США и подразумевающее внедрение в ежедневную хирургическую практику высокотехнологичных малоинвазивных методик. Это позволило в ряде случаев снизить степень хирургической агрессии, повысить безопасность операций, уменьшить число интраоперационных осложнений и сократить длительность пребывания пациентов в стационаре. В этой связи возникла потребность пересмотреть существовавшие до настоящего времени требования к проведению амбулаторного этапа, предоперационной подготовки, ведению раннего и позднего послеоперационного периодов, периода реабилитации пациента в стационаре и после выписки [1]. Результаты исследований зарубежных авторов указывают на то, что сочетание всех вышеуказанных компонентов лечения пациентов может приводить к экономической выгоде [2].
Таким образом, современная мировая тенденция заключается в лечении пациентов с применением новых хирургических технологий на основе современных принципов и подходов организации лечебно-диагностического процесса. Данные принципы уже разработаны и активно внедряются в отдельных направлениях хирургии в странах Европы и США. Следует отметить, что изучение возможности применения технологии быстрого восстановления в нейрохирургии, в частности, хирургии позвоночника и спинного мозга, является крайне актуальным [3]. Это объясняется данными эпидемиологических исследований и использованием в нейрохирургических операциях малоинвазивных методик, характеризующихся высокой себестоимостью. Организация предоставления пациентам качественной и безопасной медицинской помощи и минимизация расходов представляют собой важную медико-экономическую задачу [4].
В настоящее время наибольшее распространение технологии быстрого восстановления имеют в таких хирургических отраслях, как колопроктология, ортопедия, гинекология и урология. Нами проведен поиск научных публикаций, посвященных изучению технологии быстрого восстановления после хирургических вмешательств в сети Интернет. Для этого были использованы базы Medline и Pubmed. Поиск проводился с 1997 по 2015 г. по ключевым словам «fast track» и «Enhanced Recovery After Surgery» (ERAS). Всего было найдено 4924 публикации. Результаты проанализированных исследований представлены на рис. 1. Динамика роста числа публикаций свидетельствует об увеличении интереса к технологии быстрого восстановления и ранней реабилитации. При введении дополнительного требования к публикациям (наличие ключевых слов «spine surgery») из 4924 публикаций полное соответствие требованиям показали 3 статьи.
Хирургическое лечение заболеваний позвоночника является сегодня динамично развивающимся направлением. Ежегодное увеличение числа публикаций подтверждает рост интереса к этой проблеме. По мнению аналитиков, это обусловлено рядом клинических, демографических, социально-культурных и экономических факторов. В последнее десятилетие количество операций на позвоночнике стремительно увеличивается. Хирургическое лечение сегодня позволяет максимально быстро возвращать пациентов к привычной для них жизни. Благодаря этому спинальная нейрохирургия сегодня - еще и одно из наиболее успешных коммерческих направлений медицины.
Вышесказанное обусловливает актуальность внедрения технологии быстрого восстановления после хирургических вмешательств на позвоночнике, обеспечивающей раннее восстановление функций организма после операции на основе мультимодального подхода для достижения лучших результатов лечения.
Цель исследования - внедрение и анализ применения технологии быстрого восстановления после хирургических вмешательств у пациентов с грыжами межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника.
Материал и методы
Для внедрения технологии быстрого восстановления после хирургических вмешательств на позвоночнике на базе Клинической больницы Управления делами Президента Р.Ф. (http://www.presidentclinic.ru/) и нейрохирургического отделения Клинической больницы № 1 Управления делами Президента Р.Ф. (http://www.volynka.ru/) разработан алгоритм применения данной методики (рис. 2).
Первым этапом реализации алгоритма является формирование рабочей группы, в состав которой входят нейрохирург, невролог, анестезиолог, реабилитолог, физиотерапевт и медицинские сестры. В настоящее исследование были включены 48 пациентов, которым с января по июль 2015 г. в отделении нейрохирургии Клинической больницы № 1 Управления делами Президента Р.Ф. было проведено хирургическое лечение по поводу грыж межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника. По структуре исследование было проспективным, с контрольной группой. Все пациенты были разделены на две группы.
1-я группа (контрольная) - пациенты, которым была выполнена микродискэктомия по стандартному алгоритму периоперационного ведения. Она состояла из 25 человек (11 женщин и 14 мужчин) в возрасте от 28 лет до 71 года (средний возраст 42,2 года).
2-я группа (исследуемая, или интегрированная) - пациенты, которым была выполнена микродискэктомия с применением технологии быстрого восстановления. Она состояла из 23 человек (9 женщин и 14 мужчин) в возрасте от 29 до 72 лет (средний возраст 44,3 года).
При определении показаний к хирургическому лечению применялись стандартные критерии: длительность симптомов до операции и отсутствие эффекта от консервативного лечения (6-8 нед). Перед операцией всем пациентам проводилось обследование, включающее неврологический осмотр, функциональную спондилографию и МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника. В обеих группах проведена операция «микрохирургическая дискэктомия» по стандартному протоколу. Распределение пациентов по уровню хирургического вмешательства и по каналам финансирования представлено в табл. 1 и 2. Традиционно наиболее вовлеченными были уровни LIV-LV и LV-SI. Длительность операции и объем кровопотери в обеих группах значимо не отличались. Следует отметить, что по каналам госпитализации во 2-й группе преобладали коммерческие пациенты.
Для оценки степени выраженности болевого синдрома использовалась визуальная аналоговая шкала (ВАШ), для оценки функционального статуса - индекс Освестри и шкала Роланда-Морриса. Оценка удовлетворенности лечением проводилась при помощи специальной анкеты оценки качества, разработанной в Клинической больнице и Клинической больнице № 1 Управления делами Президента Р.Ф. на основании приказа Минздрава России № 412 от 2011 г. и анкеты клиники Дж. Хопкинса. Данная анкета состоит из 8 блоков. В рамках анкеты осуществляется оценка медицинского обслуживания пациента врачами, средним и младшим медицинским персоналом, включая информированность обо всех этапах лечения (поступление, особенности операции, активизация после операции, выписка, послеоперационный режим с реабилитологом), контроль болевого синдрома, питание и условия пребывания в клинике.
Следующий этап алгоритма внедрения технологии быстрого восстановления после хирургических вмешательств на позвоночнике - разработка методического пособия и школы для пациентов. В рамках создания школы спины совместно со всеми специалистами был разработан навигатор для пациентов, который служит им памяткой (рис. 3 и 4).
Навигатор содержит информацию о наиболее часто выполняемых операциях при дегенеративных заболеваниях позвоночника и о послеоперационной реабилитации. Основной целью разработанного нами методического пособия является повышение информированности пациента и привлечение его в качестве партнера в лечении.
Логистика применения технологии быстрого восстановления была сформирована следующим образом: во время консультации нейрохирург определяет показания к хирургическому лечению и направляет пациента к анестезиологу, который на догоспитальном этапе оценивает риски по шкале Американской ассоциации анестезиологов (ASA), описывает все манипуляции, их цель, методики и кратность обезболивания. После этого нейрохирург, используя навигатор для пациентов, обсуждает все этапы лечения: поступление, особенности операции, активизацию после операции, выписку и послеоперационный режим с реабилитологом. Пациент госпитализируется в клинику утром в день операции, при этом важно накануне соблюдать режим, рекомендованный анестезиологом. Активизация пациента начинается через 2 ч после операции в палате, перевязка - на следующее утро, выписка - на 2-3-й день после операции. Дальнейший послеоперационный режим обсуждается с реабилитологом.
Результаты
Нами использовались стандартные точки контроля состояния пациентов: до операции, при выписке, через 1, 3 мес и 6 мес после операции. Сопоставление степени выраженности болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале в двух группах демонстрирует незначительное снижение (на 10%) во 2-й группе при выписке и через 1 мес после операции, в более отдаленные сроки разницы не выявлено. При анализе функционального статуса с помощью индекса Освестри и шкалы Роланда-Морриса у пациентов 2-й группы отмечалось более быстрое и качественное восстановление, функциональная активность улучшилась на 20% (p<0,05). Результаты оценки болевого синдрома и функционального статуса представлены в табл. 3.
При анализе анкет субъективной оценки качества лечения, заполнение которых регламентировано приказом Минздрава России, установлено, что во 2-й группе такие показатели, как информированность и контроль боли, были максимальными и составили 95% и выше (рис. 5).
В ходе исследования в обеих группах было зафиксировано по одному случаю неудовлетворительного заживления операционной раны. Анализ длительности пребывания пациентов в стационаре продемонстрировал сокращение пребывания в стационаре пациентов 2-й группы на 39% (табл. 4).
Из данных табл. 4 видно, что экономия во 2-й группе составила 34 койко-дня (p<0,05). Следует отметить, что во 2-й группе преобладали коммерческие пациенты, проходившие лечение по ДМС (57%) и хозрасчету (39%).
Обсуждение
Еще в середине 90-х годов XX века проф. H. Kehlet [5] из Дании будучи анестезиологом-реаниматологом, профессионально заинтересовался патофизиологической природой механизмов возникновения осложнений после плановых хирургических вмешательств. В результате проведенного системного анализа был предложен многокомпонентный комплекс мер, направленных на снижение стрессовой реакции организма на хирургическую агрессию. Нивелирование последствий стресса стало краеугольным камнем концепции, получившей название fast track surgery (быстрый путь в хирургии). H. Kehlet [5] одним из первых предложил мультимодальный подход с целью воздействия на все этапы периоперационного периода, избрав в качестве критерия эффективности лечебных мероприятий уменьшение числа осложнений и сроков пребывания пациентов на больничной койке. Причем на ранних этапах становления концепции fast track surgery акцент делался именно на ускорение выписки больного из стационара и уменьшение стоимости лечения, и сама программа имела признаки фрагментарности. Концепция оказалась удачной и не была отторгнута непосредственными участниками процесса периоперационного сопровождения пациента. Более того, она получила дальнейшее развитие на мультидисциплинарной основе, а о ее актуальности косвенно свидетельствуют терминологические дополнения. Так, в настоящее время, наряду с термином «fast track surgery» за рубежом используются иные термины для обозначения программ fast track, что связано с особенностями менталитета, уставами хирургических объединений и устоявшимися правами на название. Широкое распространение получил термин «Enhanced Recovery After Surgery» (ERAS), что можно перевести как «ускоренное восстановление после хирургических операций».
Основные положения мультимодальной концепции ускоренного восстановления хирургических больных после плановых операций в современном виде были сформулированы в начале XXI века [6, 7] (рис. 6).
Технология быстрого восстановления (fast track) подразумевает применение комплекса мер на всех периоперационных этапах: до операции, во время и в послеоперационном периоде с целью минимизации стрессового воздействия хирургического лечения на организм больного. Комплекс направленных мероприятий, в самых общих чертах, включает рациональную предоперационную подготовку, малоинвазивную хирургию, регионарную анестезию и применение анестетиков короткого действия, раннюю реабилитацию в послеоперационном периоде [8]. В итоге отмечается улучшение результатов хирургического лечения, снижение числа осложнений и стоимости лечения. Заметно возрастает качество пребывания больного в стационаре и улучшается его восприятие лечебного процесса [9, 10].
Известно, что в мире уже накоплен определенный опыт по внедрению технологии быстрого восстановления после хирургических вмешательств в колопроктологии, эндопротезировании, гинекологии и урологии, который может и должен быть взят нами на вооружение. На сегодняшний день созданы ассоциации, тиражируются протоколы для разных клинических дисциплин. В данной ситуации траектория экстраполяции технологий раннего восстановления на хирургию позвоночника следует за ортопедией. Увеличение востребованности операций на позвоночнике делает применение технологий быстрого восстановления в спинальной нейрохирургии крайне актуальным [11].
В ходе первых исследований, проведенных в этом направлении (Дания), были проанализированы результаты хирургического лечения 60 пациентов со стенозом позвоночного канала пояснично-крестцового отдела позвоночника. В интегрированную группу с применением концепции быстрого восстановления и ранней реабилитации вошли 28 пациентов и 32 проходили стандартную программу периоперационного периода. Проведя сравнительный анализ, P. Nielsen и соавт. [2] опубликовали данные о том, что концепция быстрого восстановления и ранней реабилитации в хирургии позвоночника является экономически выгодной по сравнению со стандартными программами лечения.
T. Wainwright и соавт. [12] в своей работе рассматривают актуальность применения технологии быстрого восстановления после хирургического лечения на позвоночнике. Авторы показывают, что с учетом растущих затрат на операции и уровня неудовлетворенности пациента, внедрение концепции ERAS в спинальной нейрохирургии, включая информированность пациентов, минимизацию хирургической агрессии, адекватное обезболивание, малоинвазивную хирургию, раннюю активизацию и реабилитацию в послеоперационном периоде, позволяет быстрее восстанавливать пациентов после операции на позвоночнике и улучшать отдаленные исходы лечения.
Выводы
Внедрение технологии быстрого восстановления должно, на наш взгляд, рассматриваться как медицинский технологический процесс, т. е. совокупность действий медицинского, технического, административного персонала медицинского учреждения и пациента, необходимых для реализации мероприятий как лечебно-диагностического, так и организационно-управленческого характера, осуществляемых в определенной последовательности, взаимосвязи и временных режимах с целью эффективного оказания медицинской помощи [ГОСТ 27878−88].
Наш опыт показывает, что технология быстрого восстановления не увеличивает количество отрицательных событий, снижает интенсивность болевого синдрома в краткосрочном периоде на 10% и улучшает функциональную активность на 20%, что в значительной степени ускоряет процесс реабилитации пациентов, восстановление их трудоспособности, а следовательно, и возвращение к привычному образу жизни.
Применение навигатора для пациентов и создание школы спины повышают информированность пациента о предстоящем лечении и реабилитации, а вовлечение пациента как партнера позволяет улучшить результаты его субъективной оценки качества лечения.
Концепция быстрого восстановления является успешным инструментом для достижения высокого уровня удовлетворенности пациентов и снижения затрат на лечение. Сокращение длительности пребывания пациентов в стационаре на 39% позволило сэкономить в исследуемой группе 34 койко-дня по сравнению с контрольной группой. При этом следует отметить, что во 2-й группе преобладали коммерческие пациенты, проходившие лечение по ДМС (57%) и хозрасчету (39%).
Конфликт интересов отсутствует.
Комментарий
Статья посвящена новой и крайне актуальной теме - внедрению технологии быстрого восстановления в спинальной нейрохирургии. Актуальность данного исследования складывается из ряда факторов. Прежде всего данные эпидемиологических исследований и использование в нейрохирургических операциях малоинвазивных методик свидетельствуют о стремительном увеличении количества операций на позвоночнике. В настоящее время применение современных хирургических методик позволяет максимально быстро возвращать пациентов к работе и привычному образу жизни.
Технология быстрого восстановления основана на мультимодальном подходе целенаправленного командного взаимодействия специалистов хирургических специальностей: анестезиологов-реаниматологов, неврологов, реабилитологов - с целью воздействия на все этапы периоперационного периода. При этом важная роль уделяется информированности пациента на всех этапах лечебного процесса, что позволяет снизить уровень тревожности и беспокойства, риск развития депрессии - состояний, ухудшающих исходы лечения, особенно у людей с повышенным уровнем тревожности. Это способствует ранней активизации в послеоперационном периоде. По данным зарубежной литературы, установлено, что взаимодействие врача и пациента, обучение пациента до операции, разъяснение его роли активного участника лечебного процесса приводят к достоверному сокращению сроков госпитализации.
Авторами статьи разработан и внедрен в практику алгоритм применения технологии быстрого восстановления после хирургических вмешательств у пациентов с грыжами межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника. В работе дан анализ группы пациентов, которым проведено хирургическое лечение по поводу грыж межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника. Установлено, что технология fast track является успешным инструментом для достижения более быстрого и качественного восстановления, высокого уровня удовлетворенности пациентов и снижения затрат на лечение, сокращения длительности пребывания пациентов в стационаре.
Таким образом, представленная статья является пионерской работой по внедрению технологии быстрого восстановления применительно к нейрохирургии, в частности хирургии позвоночника и спинного мозга. Крайне важно продолжить изучение возможности применения концепции быстрого восстановления и ранней реабилитации в спинальной нейрохирургии, что позволит преобразовать существующие подходы лечебного процесса, снизить величину хирургической агрессии, повысить безопасность пациентов, снизить число интраоперационных осложнений и сократить длительность пребывания пациентов в стационаре.
Статья посвящена актуальной теме, обладает признаками научной новизны, практической ценности и заслуживает опубликования в журнале.
А.А. Кулешов (Москва)