Обсуждение

ЛН был первым нервом, на котором предпринята реиннервация с целью восстановления его функции. Этот вид вмешательства провел T. Drobnik в 1879 г. Операция заключалась в сшивании периферического отрезка ЛН с центральным отрезком двигательного нерва, где в качестве донора использовался добавочный нерв. Первым русским хирургом, осуществившим анастомоз ЛН, был В.М. Минц в 1903 г. В качестве нерва-донора он также использовал добавочный нерв [3, 5]. Вскоре для реиннервации ЛН, кроме добавочного, были использованы и другие черепные нервы: жевательный, диафрагмальный и подъязычный [3, 4, 6].

Несмотря на то что экстракраниальная реиннервация ЛН обеспечивает восстановление функции мимических мышц, она также обладает серьезными недостатками. При пересечении нерва-донора появляются дополнительные неврологические нарушения, которые снижают эффективность операций и в итоге не в полной мере удовлетворяют пациентов и хирургов [4, 6, 7].

По данным литературы, наиболее часто в качестве донора используется подъязычный нерв. Наиболее удачным местом перерезки n. hypoglossus является точка после отхождения нисходящей ветви, поскольку при этом сохраняется иннервация мышц подъязычной кости. Однако это приводит к развитию гемиатрофии языка в 100% случаев, что влечет за собой нарушение речи и функции глотания [2, 3, 8, 9]. Учитывая этот риск, в настоящее время хирурги обращаются к модифицированной операции - реиннервации ЛН подъязычным нервом с одномоментной реиннервацией подъязычного нерва его нисходящей ветвью [3-9]. М. Samii [8] провел сравнительное исследование между двумя этими способами реиннервации ЛН с использованием n. hypoglossus. Исследование показало, что между способами значительной разницы в восстановлении функции ЛН нет. Однако при одномоментной реиннервации подъязычного нерва его нисходящей ветвью значительно снижается риск развития таких осложнений, как гемиатрофия языка (с 100 до 5,8% случаев), нарушение функции глотания (с 55 до 11,7%) и расстройства речи (с 33 до 0%) [8, 9].

Реиннервация ЛН диафрагмальным нервом была предложена в 1949 г. Ф.А. Поемным и Ф.Т. Хитровым. Перерезка диафрагмального нерва обычно не влечет за собой серьезных неврологических нарушений, но сопровождается трудно корригируемыми содружественными движениями, синхронными с дыханием [3, 5, 6].

Перерезка добавочного нерва, кроме атрофических изменений в трапециевидной и грудиноключично-сосцевидной мышцах и снижения силы в плече, также приводит к содружественным движениям лицевой мускулатуры, синхронным с движением руки, устранение которых требует длительного консервативного лечения, что не всегда устраивает пациентов [3, 4, 6].

Также применяют метод поперечной пластики (cross-plastic), когда длинный трансплантат из икроножного нерва одним концом подшивается к ветвям ЛН здоровой стороны, а другим - к ветвям или стволу поврежденного нерва [3, 6]. Так как мимика лица, как правило, симметрична (особенно при улыбке), разница в степени сокращения мышц может быть практически незаметна [10]. Однако для прорастания нервных аксонов через аутотрансплантат необходимо длительное время, за которое может произойти необратимая дегенерация мимических мышц. Поэтому, по мнению А.И. Неробеева и соавт. [6, 8, 11], для оказания «скорой помощи» нерву необходима немедленная поставка новых импульсов из другого источника.

По данным зарубежной литературы [1, 4, 6, 12-14], как альтернативный метод в настоящее время в качестве нерва-донора используют жевательный нерв. В работе B. Hontanilla и соавт. [14] описаны результаты исследования с участием 23 пациентов. В результате тригеминальной невротизации в 95% случаев в течение 6-18 мес было достигнуто улучшение функции ЛН до III-IV степени по шкале House-Brackmann. При сравнении эффективности реиннервации ЛН с подъязычным и жевательным нервами авторы показали, что результаты сопоставимы. Они отметили, что при реиннервации с жевательным нервом в более краткие сроки и с лучшим эффектом достигаются симметрия и появление движений [15].

По данным анализа русской и зарубежной литературы, исследователи склоняются к мнению, что при нарушении анатомической целостности ЛН лучшие результаты операций достигаются на более ранних сроках после поражения ЛН [6, 8, 14, 16]. При анатомической целостности ЛН, но функциональной его несостоятельности (VI степень по шкале House-Brackmann) и отсутствии спонтанного восстановления его функции через 6 мес сроки реиннервации составляют до 12 мес и определяются результатами игольчатой ЭМГ лица (наличие необратимого аксонально-демиелинизирующего процесса) [17, 18].

Тригеминальная невротизация имеет некоторые преимущества за счет хирургических особенностей этих нервов. Жевательный нерв является двигательной ветвью тройничного нерва и составляет в субзигоматическом треугольнике в среднем 3 мм в диаметре, поэтому хорошо сопоставим по диаметру с экстракраниальными ветвями лицевого нерва [6, 13, 17]. По данным К. Boahene [17], главное преимущество реиннервации ЛН с жевательным нервом заключается в их хирургической доступности. Во время операции тройничный и лицевой нервы соединяются в точке их естественного пересечения на лице (рис. 4). Однако они отличаются друг от друга глубиной расположения в мягких тканях: жевательный нерв проходит ниже ЛН в толще жевательной мышцы. Анатомически эта область представлена так называемым подскуловым треугольником (рис. 5), который ограничен сверху скуловой костью, а двумя другими его сторонами являются ветвь нижней челюсти и височная ветвь ЛН (т.е. часть гусиной лапки). Биссектриса угла - жевательный нерв. В этой области накладывается невральный анастомоз [13].

Также немаловажным преимуществом является то, что мышцы лица, иннервируемые ЛН, и мышцы, иннервируемые тройничным нервом, объединяет общее эмбриональное происхождение [17]. R. Collar и соавт. [13, 15] считают, что тройничный нерв идеален для реиннервации мимической мускулатуры, потому что лицевое ядро находится во взаимосвязи с мезенцефальным ядром тройничного моторного ядра и эти черепные нервы имеют центральные связи.

По данным авторов [12, 14, 15, 17], при использовании n. massetericus в качестве донора возникает меньше послеоперационных осложнений. У части пациентов утрачивается чувствительность мочки уха в периаурикулярной зоне [12, 13, 17]. Такого рода осложнения значительно меньше влияют на индекс качества жизни пациентов по сравнению с осложнениями, которые развиваются при использовании других нервов.