Болезнь Паркинсона (БП) или идиопатический паркинсонизм — второе по частоте (после болезни Альцгеймера) нейродегенеративное заболевание [1]. Выявляемость Б.П. среди лиц старше 65 лет составляет около 1%. Большинство случаев заболевания возникает в возрасте 60—70 лет, однако в 15% случаев БП дебютирует в возрасте до 45 лет [1] — работоспособная и социально активная категория населения.
Несмотря на то что замещающая дофаминергическая терапия эффективна, в течение 2—5 лет терапии препаратами леводопы более чем у 50% пациентов развиваются моторные флюктуации, а риск появления дискинезий увеличивается с каждым годом на 10% [2].
В связи с этим после появления осложнений дофаминергической терапии или резистентности к ней встает вопрос о применении более эффективных немедикаментозных методов коррекции симптомов паркинсонизма. Наиболее часто для этого используется нейростимуляция субталамического ядра, а также вентролатеральная таламотомия и паллидотомия.
Хирургическое лечение БП эффективно на всех стадиях болезни, однако современные тенденции заключаются в более раннем направлении пациентов на операцию, что позволяет не потерять социальную активность и возможность возвращения к трудовой деятельности [3, 4]. Основным спорным вопросом до настоящего времени остается момент, когда от медикаментозного лечения целесообразно перейти к хирургическому [4]. Обсуждается также, какой из методов предложить пациенту: стимуляционные или деструктивные вмешательства на подкорковых структурах головного мозга. Односторонняя паллидотомия и таламотомия позволяют эффективно уменьшить тяжесть тремора и ригидности на контралатеральной стороне, однако данный вид лечения имеет свои недостатки. Осложнения VL-таламотомии в виде гемипареза, латеропульсии при ходьбе, дизартрии и дисфагии (в случае операции на доминантном полушарии) возникают в первые дни после операции почти у 1% прооперированных пациентов и, как правило, в значительной степени регрессируют в течение первых недель после операции [5, 6]. Частота и тяжесть интраоперационных и послеоперационных осложнений значительно увеличиваются после второй операции на противоположной стороне. По данным D. Louw [7], дизартрия и грубые психические нарушения после двусторонних VL-таламотомий развивались в 30—60% случаев. При паллидотомии в 5—14% случаев могут возникать интраоперационные и послеоперационные осложнения в виде частичной или полной гемианопсии, преходящей афазии и пареза лицевого нерва по центральному типу [7—10]. Паллидотомия на противоположной стороне, при наличии двусторонней симптоматики, имеет достаточно высокий (до 17%) риск психических и речевых расстройств, не улучшая в значительной степени результатов первой паллидотомии [7, 11].
Двусторонняя хроническая электростимуляция (ЭС) субталамического ядра (STN) уменьшает тяжесть тремора и ригидности с обеих сторон, а также степень гипокинезии, снижает общую тяжесть двигательных расстройств, увеличивает повседневную активность у пациентов с БП, что улучшает качество жизни этих пациентов [6, 12, 13].
Таким образом, медикаментозная коррекция часто не позволяет решить проблему многих составляющих симптомокомплекса БП, а использование методов функциональной нейрохирургии, основанных на модуляции гиперактивности субталамического ядра и медиального сегмента бледного шара, является общепризнанным эффективным видом помощи пациентам с БП [12, 13].
В то же время недостаточно изучено, насколько эффективна двусторонняя ЭС STN после деструктивных вмешательств. Кроме того, нет достоверной информации о том, сопоставим ли результат этой процедуры у пациентов после деструктивных операций в сравнении с результатом у пациентов, которым не производились деструктивные вмешательства на подкорковых структурах, и дает ли деструктивная операция какие-либо преимущества пациенту в отдаленной перспективе.
Цель исследования — демонстрация собственного опыта применения билатеральной нейростимуляции субталамического ядра у пациентов с БП после предшествующей паллидотомии и VL-таламотомии, а также оценка эффективности данного метода в раннем периоде наблюдения.
Материал и методы
Объектом исследования явились больные c БП с двусторонней ЭС STN после предшествующего деструктивного вмешательства. Пациенты были прооперированы в отделении функциональной нейрохирургии ФЦН Новосибирска с 2013 по 2014 г.
В исследование включены 9 пациентов (5 мужчин, 4 женщины) с ЭС STN, которым ранее были проведены односторонние деструктивные операции на подкорковых структурах (основная группа). Из них паллидотомия выполнена у 5 пациентов, VL-таламотомия — у 4. Средний возраст больных на момент деструкции составил 54,9 года (47—64 лет), на момент ЭС STN — 55,9 года (47—65 лет). Длительность заболевания колебалась от 5 до 20 лет (средняя длительность — 12 лет). Средний срок между операциями составил 14 мес (5—26 мес).
При прогрессировании двигательных нарушений проводилась двусторонняя нейростимуляция.
В контрольную группу вошли 9 пациентов (5 мужчин, 4 женщины) с ЭС STN, которым не проводилось деструктивное вмешательство. Средний возраст в группе составил 54,9 года (48 лет — 61 год). Длительность заболевания составила 7—16 лет (средняя длительность — 12 лет).
Показания к операции и критерии отбора для ЭС STN в обеих группах не отличались. Минимальный срок наблюдения за пациентами с двусторонней нейростимуляцией составил 12 мес, максимальный — 30 мес (в среднем — 21 мес).
Клинико-неврологическое исследование с количественной оценкой двигательных нарушений проводилось до и после оперативных вмешательств по следующим шкалам:
Шкала Хен—Яра (M. Hoehn, M. Yahr, 1967) в модификации Линдвалла, Тетруда и Лангстона (O. Lindvall и соавт., 1987; J. Tetrud, J. Langston, 1987), которая включает, помимо традиционной 5-балльной классификации степени тяжести паркинсонизма, градации степени тяжести в 1,5 и 2,5 балла.
Третья версия унифицированной шкалы оценки БП (Unified Parkinson’s Disease Rating Scale — UPDRS), (S. Fahn, R. Elton, 1987) содержит 42 признака. При этом оценивались двигательная активность (III часть) и выраженность лекарственных дискинезий и моторных флюктуаций (IV часть). Каждый признак может иметь степень выраженности от 0 до 4 баллов. Уменьшение общего балла в результате лечения расценивалось как положительная динамика.
У пациентов основной и контрольной групп не было значительных различий по возрасту и длительности анамнеза.
В обеих группах проведена двусторонняя ЭС STN. Программирование нейростимулятора проводилось через 1 мес после оперативного вмешательства. Параметры нейростимуляции выбраны на основе лучшего клинического ответа по двигательным проявлениям и отсутствию побочных эффектов (диз-артрия, леводопазависимые дискинезии). В раннем послеоперационном периоде осложнения хирургического лечения у больных не отмечались.
С целью оценки суточной дозы дофаминергических препаратов были определены эквивалентные дозы леводопы, которые высчитывались по формуле: 100 мг леводопы = 130 мг препарата леводопы с контролируемым высвобождением = 70 мг леводопы + ингибитор катехол-О-метилтрансферазы = 1 мг прамипексола = 5 мг ропинирола = 50 мг пирибедила [14]. Расчет производился в основной и контрольной группах до проведения нейростимуляции STN и через 12 мес после нее.
Результаты
В основной группе улучшение двигательных функций через 12 мес составило в среднем 45% (22—50 баллов по UPDRS) (табл. 1). При этом 66,6% больных этой группы имели правостороннее расположение очага деструкции (табл. 2).
Количество баллов по UPDRS (III часть) через 6 мес после деструктивного вмешательства в этой группе уменьшилось в среднем на 17% (33−65 баллов) (см. табл. 2). Данный временной промежуток оценки связан с тем, что после 6 мес часть пациентов подверглась ЭС STN.
В контрольной группе улучшение двигательных нарушений через 12 мес составило в среднем 61% (20—42 баллов по UPDRS) (см. табл. 1).
Степень тяжести осложнений лечения (лекарственных дискинезий и моторных флюктуаций) через 12 мес уменьшилась в среднем на 75% в основной группе и на 77% — в контрольной (см. табл. 1).
Больные основной группы с двусторонней ЭС STN имели разную степень улучшения в зависимости от локализации деструкции. У пациентов с односторонней паллидотомией улучшение двигательных нарушений составило 51,9%, в группе с предшествующей VL-таламотомией — 37,5% (табл. 3).
По данным UPDRS (III часть), клиническая картина у пациентов контрольной группы до проведения ЭС отличалась большей тяжестью по сравнению с основной группой. Это связано с сохранением клинического эффекта односторонней стереотаксической деструкции в основной группе, который проявлялся в виде меньшей степени ригидности, тремора и дискинезий на контралатеральной стороне.
Через 12 мес после подключения нейростимулятора и тестирования результаты оказались сходными в обеих группах (см. табл. 1). До проведения ЭС STN основная группа имела 51 балл (35—65) по шкале UPDRS, контрольная — 74 балла (63—82). На фоне ЭС STN основная и контрольная группы имели 28 (22—50) и 29 баллов (20—42) соответственно (см. табл. 1). Эквивалентная доза леводопы после билатеральной нейростимуляции уменьшилась в основной группе на 51,39% — с 1008±346 до 490±194, в контрольной группе на 55,04% — с 963±96 до 433±160.
Обсуждение
Стереотаксическая термодеструкция глубинных структур головного мозга является технологией, которая позволяет безопасно и эффективно подавлять симптомы БП на определенной стадии заболевания [6].
Односторонняя паллидотомия (деструкция внутреннего сегмента бледного шара, GPI) эффективно воздействует на медикаментозные дискинезии в контралатеральных конечностях, в меньшей степени — ипсилатеральных, а также уменьшает колебания суточной двигательной активности [9].
Для лечения фармакорезистентного тремора при БП многие годы используется вентро-латеральная таламотомия [9, 15, 16]. При этом частота и тяжесть интраоперационных и послеоперационных осложнений значительно увеличиваются после второй операции на противоположной стороне [7].
Несмотря на отличный начальный клинический эффект при оптимальном расположении очага деструкции, у 10—15% пациентов в течение 1—2 лет после операции отмечается восстановление дооперационной симптоматики, чаще в ипсилатеральных конечностях и аксиальной мускулатуре, что связано с прогрессированием заболевания [15]. Поэтому в дальнейшем встает вопрос о необходимости повторного хирургического вмешательства. Двусторонние деструктивные вмешательства имеют высокий риск осложнений. По мнению J. Siegfried и B. Lippitz [17], хроническая ЭС подкорковых структур является методом выбора у больных с БП, подвергнутых ранее стереотаксической деструкции. При этом используются автономные имплантируемые системы, позволяющие осуществлять хроническую нейростимуляцию [18].
Среди основных преимуществ ЭС необходимо отметить минимальное повреждение мозговой ткани, происходящее в момент имплантации электрода, и обратимость эффектов нейростимуляции. Современные нейростимуляторы позволяют производить неинвазивную коррекцию программы стимуляции по многим параметрам (использовать моно- или биполярный способ стимуляции, изменять интенсивность электрического воздействия) [19]. Минимальная травматичность метода позволяет избежать стойких неврологических осложнений, свойственных деструктивным методикам [12, 20].
Малая инвазивность метода позволяет проводить одномоментные двусторонние оперативные вмешательства, в том числе у пациентов старших возрастных групп [4, 20, 21]. Результаты патолого-анатомических исследований оперированных больных, умерших от интеркуррентных заболеваний, показали, что длительное электрическое воздействие не вызывает повреждения структур вокруг активного электрода [22]. Возможность неинвазивной коррекции параметров нейростимуляции позволяет подобрать индивидуальную эффективную и комфортную программу лечения, а также устранить побочные эффекты нейростимуляции [4].
Данных по изучению эффективности применения ЭС STN у больных с предшествующими деструктивными вмешательствами в литературе мало. В проведенном исследовании G. Kleiner-Fisman и соавт. [23] показали, что предшествующая односторонняя паллидотомия не ухудшает эффективность последующей билатеральной ЭС STN. Электрофизиологические показатели в этом исследовании также не имели значимых изменений в основной и контрольной группах.
Результаты нашего исследования показали, что в группе двусторонней ЭС STN у больных с предшествующей односторонней паллидотомией и VL-таламотомией степень снижения тяжести двигательных нарушений, оцененная по шкале UPDRS, оказалась ниже, чем в контрольной группе. Это связано с сохранением клинического эффекта проведенной ранее односторонней стереотаксической деструкции, который проявлялся меньшей степенью ригидности, тремора и/или медикаментозных дискинезий на стороне, контралатеральной очагу деструкции. Подобные результаты получили в своей работе W. Ondo и соавт. [14]. В нашем исследовании двигательные нарушения на фоне ЭС STN в группе с предшествующей VL-таламотомией имели меньшую степень улучшения, чем в группе с предшествующей деструкцией GPi.
При оценке динамики осложнений медикаментозного лечения степень улучшения была сходной в основной и контрольной группах, что согласуется с ранее упомянутыми работами [14, 23]. Снижение эквивалентной дозы леводопы в основной и контрольной группах до ЭС STN и через 12 мес на фоне ЭС также значительно не различалось.
W. Ondo и соавт. [14] считают, что односторонняя VL-таламотомия может быть причиной недостаточно точного расположения электрода для ЭС STN на стороне предварительно выполненной деструкции. A. Zaidel и соавт. [24] сообщают об изменении и уменьшении нейрональной активности субталамического ядра после предшествующей паллидотомии. В связи с этим при сохранении хорошего клинического эффекта от деструктивной операции или при обширных очагах деструкции, в случае дальнейшей прогрессии заболевания и появления показаний для ЭС STN, возможно, следует рассматривать вариант односторонней ЭС STN на контралатеральной очагу деструкции стороне.
Противоречивые результаты проанализированных работ можно связать с небольшим количеством пациентов с предшествующей деструкцией подкорковых структур во всех исследованиях.
Методы функциональной нейрохирургии в настоящее время являются неотъемлемой частью лечения пациентов с БП [25, 26]. Современные тенденции заключаются в более раннем направлении пациентов на хирургическое лечение [3, 4]. У части пациентов удается значительно уменьшить двигательные расстройства односторонними стереотаксическими вмешательствами [14, 23]. Однако по мере прогрессирования заболевания и истощения резервов фармакотерапии, некоторым пациентам с ранее проведенной деструктивной операцией может потребоваться повторное оперативное вмешательство [27, 28].
Заключение
Данные литературы и результаты нашего исследования свидетельствуют о том, что двусторонняя электростимуляция STN эффективна и может быть использована у пациентов с болезнью Паркинсона, которые ранее перенесли односторонние стереотаксические деструктивные операции на подкорковых структурах.
Конфликт интересов отсутствует.
Комментарий
Статья посвящена электростимуляции (ЭС) субталамического ядра (STN) у пациентов с болезнью Паркинсона, которым ранее была проведена деструктивная операция на глубоких структурах мозга. В настоящее время в современной литературе имеется большое количество публикаций, посвященных ЭС STN и внутреннего сегмента бледного шара. Эффективность данного метода лечения в краткосрочном периоде наблюдений доказана рядом рандомизированных исследований, существует ряд публикаций, посвященных отдаленным результатам. Большое количество работ освещают вопросы влияния нейростимуляции на различные проявления болезни Паркинсона: моторные симптомы, когнитивные нарушения, расстройства равновесия и ходьбы, импульсивно-компульсивные расстройства.
В последние годы во всем мире произошел переход от деструктивных операций к нейростимуляции, которая имеет большие перспективы благодаря регулируемости своего эффекта. Тем не менее деструктивные операции в случаях преобладания односторонних проявлений болезни Паркинсона имеют право на существование в ограниченном числе случаев. В то же время пациенты, которым были проведены деструктивные операции, по мере прогрессирования заболевания могут быть направлены на нейростимуляцию.
В современных исследованиях, посвященных нейростимуляции, предварительная деструктивная операция считается критерием исключения. Однако единичные работы содержат сведения о выполнении у небольших групп пациентов с предварительно проведенной деструкцией методики НС STN и о степени ее эффективности.
В целом работа актуальна, результаты интересны и представляют важное значение для функциональной нейрохирургии болезни Паркинсона. Дальнейшие исследования позволят получить ценные данные для выработки оптимальной стратегии нейрохирургического лечения болезни Паркинсона.
А.А. Томский (Москва)